Données télétransmises de I’avis d’arrét de travail a I'Assurance Maladie ® initial Ode prolongation Exemploie d adresser art, L162-4-1-Ler al .162-4-4, 315-2, L32L-1-Séme al, 329-6 L, 3764, L 613-20, R 321-2, R 323-111, D, 323-2, RAMT-AO, L433, 4 votre EMPLOYEUR ou (apis nO 623d cade se sil. 73-4 76-184 Gu Cece de phe maine) cu POLE EMPLOI assuré{e) numérod'immatriculation: 1990525056360 10 nom et prénom : CHINKARENKO EMMANUEL adresse ol le malade peut étre visité (i cifrente de votre adresse habtule) (1) code postal: ville wi téléphone batiment: scaler: étage appartement : code d’accts & a résidence (avocado coe BUEATORE sete aese sho devote Sgoemet ese. \Varrét prescrit fait suite & un accident causé par un tiers ? oui) date: non ‘situation professionnelle: salaiéfe) (MESSAGE A L/ATTENTION DE U'EMPLOYEUR:: dés réception de ce volet, merci e'étabir attestation de salaire dans le meilleur dla afin de permettre a Forganisme de calculer les indemnités journallares de votre salarié(e)- ‘Vempioyeur ‘nom, prénom ou dénomination sociale ; email: Ea is ies renseignements médicaux Je, soussigné{e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : CHINKARENKO EMMANUEL aie + mardi 19 juin 2028, is + et prescrit un arrét de travail jusau’au | — Yy0@/2023 sans rapport @) enrapport(} _avecun état pathologique résultant dela grossesse sans rapport enrapport(] avecun accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP : sorties autorisées: out & partir du :31/05/2023 non 0 sorties sans restriction : non oui B® apartirdu:: 91/05/2023 activité(s) autorisée(s) : oui 1 a partir du: non © et prescrit un temps partiel / travail aménagé pour raison médicale du aur sansrapportC] ——enrapport)_avecun accident du travail, maladie prof Identification du praticien (nom et prénom) Date : 31/08 | FRONTCZAK CLEMENGE. Identifiant : sighalifeRisey Sac Cenortvent ou Rigen eopan 28/67) 7 wt 201 0a ewer tet Sr re fpr fn it act {Srecinerdon au oracr never ups de oe eine date ald J pNOMD TSG es cone mewdore shu rarnon err eleanor roman hers OM 3871010 1468873 US'ctrend pestle de ponelsfrancas, amends aouarptsonnenentguconaue ured coup de aden au de unos Stretors en we Faber ov de tantra des Indi rses 310710 313, 88-15 aal-et lar Cade pr ale 3857-10 Code de sou sce ‘A conserve por Fessur(e) ‘Vous étes salaré(e): Votre médecin vous remet cet exemplaire que vous devez adresser & votre employeur.. Fates parvenir votre caste, dds que possible, attestation de salaire établie par votre employeur. ‘© Vous étes sans emplal : Votre médecin vous remet cet exernplare que vous devez adresser au POLE EMPLOI + Vous exercez une profession Indépendante : Votre médecin vous remet cet exemplare& ttre d'information. IMPORTANT: Quelle ue sot votre situation, nobler pas. ' de respecter les heures de présence 2 domicile (de 9 11 heures et de 14 8 16 heures) sauten cas de srtesautristes sans restriction chorale ou 8 Tocraion ¢un tempe parti pour rison médlale, ‘+ dedemanderun accord Avotreorganlsme assurance maladie, avant votre dépar si vous devlr uiter votre département derisidence, ‘+ devous rendre aux convocatons qu vous sero éventuelleentadresées parle service du contrtle médical, ‘© devous abstenir de toute activité non autor, ATTENTION: ner dsc pir agement, rlogton don at etal ok repre fe Bark rden racour ean atloutemeaech Vantin rar nce arate Soe ‘nett Ge pononne gs doi Ges drs itunes hat des, ‘ain dicen ns tpl ara premier on Gra = Pour plus d'informations : www.emelit/arret-de-travall ou scannez le QR Code Bl