Données télétransmises de I’avis d’arrét de travail a I'Assurance Maladie intial de prolongation Exemploie 8 adresser (et L164 a L36244, 3152 L322.1 She a, L326 1.3764, 1 61200. 901-2,R33-144,0,9237,R44L30,L4834, 2 VOtre EMPLOYEUR OU hasis 0.60018 ne lsc sil 73-4 76-184 Cera et de pce marina ‘ou POLE EMPLOI Vassurélel numer nom et adresse oli le malade peut & Wosresse uy code postal : ville n° téléphone batiment: escaleg appartement : code d'accts la réluned (a) vacerdprtabbie dor Poses as deve sparen eden. Varrét prescrit faite 8 situation profes MESSAGE A UAMBNTION DE U'EMPLO) bexption de ce Vogt Pig piiour deta afin de perad nom, pr adresse| nt télép US'otrend psa de pats tranches, de teeter dobten des avaniages norte 313-14 3 ‘© Vous étessalaré{e): Votre médecin vous rem ‘votre employeur. Faltes parvenir votre calsse, dés que possible, Wika I votre employeur. ‘© Vous étes sans emplal : Votre médecin vous remelummexerpplare QUIRON adresser au POLE EMPLOL + Vous exercez une profession Indépendante : Votrdggetcin vous retet Ihplare& ttre d'information. IMPORTANT: Quelle quesolt votresttuation, noubler pas ' de reapecter les heures de présence 2 domicle (de 9 11 heures et occasion un temps parti pour raison médlale, ‘* dedemanderun accord Avotreorganlsme assurance maladie avant votre dépar mmm devir uiter votre département dersidence, ‘+ devous rendre aux convocatons qu vous seront ventellement adresses parle se contre médical, ‘© devous abstenir de toute activité non autor, [ATTENTION : En dehors des cas prtvss pa a églementation la prolongation én art d¥Whwaldt ttre prescite parle mdecin prescrpteur de Fart int ouleméecntratant. Cas patellar enc arr suite au dts {Fun enfant ou dune personne charge de mols de 25 ans dans ls 13 semaines sant ledécbs, ‘auaun dla de caence ne sera appliqué pour lepremir art de trav. 16.3 A sour on cas ce sores autoristes sans restriction chore ou 8 our plus informations: www.amellr/arret-de-travallou scannez le GR Code