Données télétransmises de I’avis d’arrét de travail a I'Assurance Maladie initial D de prolongation Exemploire 0 adresser lor Canter a L162, 9152 L321 She a, 328.6 376, L61520,8.3212,R DBA, 0.9232,RaKTAG,LAB, votre EMPLOYEUR OU oe d a sc scale, L. 7324 762-181 Code rare de a pche marine) ‘au POLE EMPLO! Vassuré(e) code postal : ville n*téléphone : batiment escaller appartement code d’accts & la résidence (a) cord prdaoble deve cose est OUIGATOE Varrét prescrt fait-ll suite & un accident ? non situation professionnelle: salari6(e) (MESSAGE A L/ATTENTION DE U'EMPLOYEUR: dBBréception de ce volet, merci c'étabir attestation de salaire dans le meilleur dla votre salaré(e). nom, prénom ou dénomination sociale : adresse : 1 téléphone : o etorescrit un art dete ; J na sans rapport en rappg PRologique résultant de la grossesse Jent du travail, maladie professionnelle date AT/MP : partir du: 31/05/2023 © et prescrit un temps partiel/ tra sans rapport 1 We coe os U2'arrend publ de pale frances, mend , tantra des vances nd rls 313-143 pal arise 31417. Codn dela seed) ‘A conserve por Fessur(e) ‘© Vous ates salaré{e): Votre médecin vous remet cet Fates parvenir votre caste, dis que possible, Vattgé™gtton de salaireétablie par votre employeur. ‘© Vous étes sans emplal : Votre médecin vous remetfl exernplare que vous devez adresser au POLE EMPLOI + Vous exercez une profession indépendante : Votrlédecin vous remet cet exemplalre& ttre d'information. IMPORTANT: Quelle que soit votresttuation, noubler pas ' de respecter les heures de présence 2 domicile (de 9 11 heures et de 14 8 16 heures) sauten cas de srtesautristes sans restriction chorale ou 8 occasion un temps parti pour raison médlale, ‘* dedemanderun accord Avotreorganlsme assurance maladie, avant votre dépar si vous del uiter votre département dersidence, ‘+ devous rendre aux convocatons au vous seront ventuellement adresses parle service dy contre médical, ‘© devous abstenir de toute activité non autor, [ATTENTION :n dehors des cas prvs parla églemeiation la prolongation d'un art de travalldot tre presete parle mecinprescrpteur de Fart int ouleméecntratant. Cas patellar enc arr suite au dts {Fun enfant ou dune personne charge de mols de 25 ans dans ls 13 semaines sant ledécbs, ‘auaun dla de caence ne sera appliqué pour lepremir art de trav. Pour plus informations: www.amellr/arretdetra lou scanner le QR Code