1 001/TBP/1.2.

01/01/2023
2 002/TBP/1.2.01/01/2023
3 003/TBP/1.2.01/01/2023
4 004/TBP/1.2.01/01/2023
5 005/TBP/1.2.01/01/2023
6 006/TBP/1.2.01/01/2023
7 007/TBP/1.2.01/01/2023
8 008/TBP/1.2.01/01/2023
9 009/TBP/1.2.01/01/2023
10 010/TBP/1.2.01/01/2023
11 011/TBP/1.2.01/01/2023
12 012/TBP/1.2.01/01/2023
13 013/TBP/1.2.01/01/2023
14 014/TBP/1.2.01/01/2023
15 015/TBP/1.2.01/01/2023
16 016/TBP/1.2.01/01/2023
17 017/TBP/1.2.01/01/2023
18 018/TBP/1.2.01/01/2023
19 019/TBP/1.2.01/01/2023
20 020/TBP/1.2.01/01/2023
21 021/TBP/1.2.01/01/2023
22 022/TBP/1.2.01/01/2023
23 023/TBP/1.2.01/01/2023
24 024/TBP/1.2.01/01/2023
25 025/TBP/1.2.01/01/2023
26 026/TBP/1.2.01/01/2023
27 027/TBP/1.2.01/01/2023
28 028/TBP/1.2.01/01/2023
29 029/TBP/1.2.01/01/2023
30 030/TBP/1.2.01/01/2023
31 031/TBP/1.2.01/01/2023
32 032/TBP/1.2.01/01/2023
33 033/TBP/1.2.01/01/2023
34 034/TBP/1.2.01/01/2023
35 035/TBP/1.2.01/01/2023
36 036/TBP/1.2.01/01/2023
37 037/TBP/1.2.01/01/2023
38 038/TBP/1.2.01/01/2023
39 039/TBP/1.2.01/01/2023
40 040/TBP/1.2.01/01/2023
41 041/TBP/1.2.01/01/2023
42 042/TBP/1.2.01/01/2023
43 043/TBP/1.2.01/01/2023
44 044/TBP/1.2.01/01/2023
45 045/TBP/1.2.01/01/2023
46 046/TBP/1.2.01/01/2023
47 047/TBP/1.2.01/01/2023
48 048/TBP/1.2.01/01/2023
49 049/TBP/1.2.01/01/2023
50 050/TBP/1.2.01/01/2023
51 051/TBP/1.2.01/01/2023
52 052/TBP/1.2.01/01/2023
53 053/TBP/1.2.01/01/2023
54 054/TBP/1.2.01/01/2023
55 055/TBP/1.2.01/01/2023
56 056/TBP/1.2.01/01/2023
57 057/TBP/1.2.01/01/2023
58 058/TBP/1.2.01/01/2023
59 059/TBP/1.2.01/01/2023
60 060/TBP/1.2.01/01/2023
61 061/TBP/1.2.01/01/2023
62 062/TBP/1.2.01/01/2023
63 063/TBP/1.2.01/01/2023
64 064/TBP/1.2.01/01/2023
65 065/TBP/1.2.01/01/2023
66 066/TBP/1.2.01/01/2023
67 067/TBP/1.2.01/01/2023
68 068/TBP/1.2.01/01/2023
69 069/TBP/1.2.01/01/2023
70 070/TBP/1.2.01/01/2023
71 071/TBP/1.2.01/01/2023
72 072/TBP/1.2.01/01/2023
73 073/TBP/1.2.01/01/2023
74 074/TBP/1.2.01/01/2023
75 075/TBP/1.2.01/01/2023
76 076/TBP/1.2.01/01/2023
77 077/TBP/1.2.01/01/2023
78 078/TBP/1.2.01/01/2023
79 079/TBP/1.2.01/01/2023
 No TBP Nama desa rek 01 rek 02 rek 03 rek 04 rek 05
001/TBP/1.2.01/01/2023 Induk 90,000 60,000
002/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Torjun 55,000
003/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Krampon
004/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Br Nonggal 45,000
005/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Dulang 90,000
006/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Patarongan 20,000
Pol Pangongsean 50,000
007/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Patapan
Pol Kodak
008/TBP/1.2.01/01/2023 Pustu Kodak
Pol Kanjar
009/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Kara 30,000
Pol Tn Mera 45,000
010/TBP/1.2.01/01/2023 Pustu Tn Mera
011/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Jr Porot 60,000
485,000 - - 60,000
rek 06 rek 07 rek 08 rek 09 rek 10 rek 11 rek 12 rek 13 rek 14
10,000 25,000

20,000

10,000
15,000

10,000 45,000 25,000

TANGGAL PENERIMAAN
185,000
55,000
-
45,000
110,000
20,000
50,000
-
-
-
-
40,000
60,000
-
60,000
625,000
 No TBP Nama desa rek 01 rek 02 rek 03 rek 04 rek 05
012/TBP/1.2.01/01/2023 Induk 175,000 30,000
013/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Torjun 70,000
Pol Krampon
014/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Br Nonggal 45,000
015/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Dulang 105,000
016/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Patarongan 50,000
017/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Pangongsean 40,000
018/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Patapan 40,000
Pol Kodak
019/TBP/1.2.01/01/2023 Pustu Kodak 20,000
020/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Kanjar 70,000
021/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Kara 45,000
022/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Tn Mera 45,000
023/TBP/1.2.01/01/2023 Pustu Tn Mera
024/TBP/1.2.01/01/2023 Pol Jr Porot
705,000 - 30,000 -
rek 06 rek 07 rek 08 rek 09 rek 10 rek 11 rek 12 rek 13 rek 14
25,000 80,000

25,000
10,000

5,000
15,000

- 55,000 25,000 80,000

TANGGAL PENERIMAAN
310,000
70,000
-
45,000
130,000
60,000
40,000
40,000
-
20,000
70,000
50,000
60,000
-
-
895,000
No TBP Nama desa rek 01 rek 02 rek 03 rek 04 rek 05
1 Induk 140,000 40,000 30,000
2 Pol Torjun 40,000
3 Pol Krampon 140,000
4 Pol Br Nonggal
5 Pol Dulang 110,000
6 Pol Patarongan 35,000
7 Pol Pangongsean 30,000
8 Pol Patapan 60,000
9 Pol Kodak 180,000
10 Pustu Kodak 40,000
11 Pol Kanjar
12 Pol Kara 45,000
13 Pol Tn Mera
14 Pustu Tn Mera
15 Pol Jr Porot 100,000
920,000 40,000 30,000
rek 06 rek 07 rek 08 rek 09 rek 10 rek 11 rek 12 rek 13 rek 14

20,000
5,000

15,000

40,000
TANGGAL PENERIMAAN
210,000
40,000
140,000
-
130,000
40,000
30,000
60,000
180,000
40,000
-
60,000
-
-
100,000
1,030,000
No TBP Nama desa rek 01 rek 02 rek 03 rek 04 rek 05
1 Induk 170,000 80,000
2 Pol Torjun 40,000
3 Pol Krampon
4 Pol Br Nonggal 85,000
5 Pol Dulang 75,000
6 Pol Patarongan 50,000
7 Pol Pangongsean
8 Pol Patapan 40,000
9 Pol Kodak 140,000
10 Pustu Kodak 20,000
11 Pol Kanjar
12 Pol Kara
13 Pol Tn Mera 45,000
14 Pustu Tn Mera 120,000
15 Pol Jr Porot 60,000
845,000 80,000
rek 06 rek 07 rek 08 rek 09 rek 10 rek 11 rek 12 rek 13 rek 14

15,000
10,000

15,000

40,000 -
TANGGAL PENERIMAAN
250,000
40,000
-
85,000
90,000
60,000
-
40,000
140,000
20,000
-
-
60,000
120,000
60,000
965,000
No TBP Nama desa rek 01 rek 02 rek 03 rek 04 rek 05
1 Induk
2 Pol Torjun
3 Pol Krampon
4 Pol Br Nonggal
5 Pol Dulang
6 Pol Patarongan
7 Pol Pangongsean
8 Pol Patapan
9 Pol Kodak
10 Pustu Kodak
11 Pol Kanjar
12 Pol Kara
13 Pol Tn Mera
14 Pustu Tn Mera
15 Pol Jr Porot
rek 06 rek 07 rek 08 rek 09 rek 10 rek 11 rek 12 rek 13 rek 14
TANGGAL PENERIMAAN
 Rekapitulasi Penerimaan PAD
Bulan Februari 2023

No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek No.Rek
No Puskesmas Jumlah
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
1 Induk 575,000 - 70,000 170,000 - 10,000 - 50,000 - - 80,000 - - - 955,000
2 Pol Torjun 205,000 - - - - - - - - - - - - 205,000
3 Pol Krampon 140,000 - - - - - - - - - - - - - 140,000
4 Pol Br Nonggal 175,000 - - - - - - - - - - - - - 175,000
5 Pol Dulang 380,000 - - - - - 80,000 - - - - - - - 460,000
6 Pol Patarongan 155,000 - - - - - 25,000 - - - - - - - 180,000
7 Pol Pangongsean 120,000 - - - - - - - - - - - - - 120,000
8 Pol Patapan 140,000 - - - - - - - - - - - - - 140,000
9 Pol Kodak 320,000 - - - - - - - - - - - - - 320,000
10 Pustu Kodak 80,000 - - - - - - - - - - - - - 80,000
11 Pol Kanjar 70,000 - - - - - - - - - - - - - 70,000
12 Pol Kara 120,000 - - - - - 30,000 - - - - - - - 150,000
13 Pol Tn Mera 135,000 - - - - - 45,000 - - - - - - - 180,000
14 Pustu Tn Mera 120,000 - - - - - - - - - - - - - 120,000
15 Pol Jr Porot 220,000 - - - - - - - - - - - - - 220,000
jumlah 2,955,000 - 70,000 170,000 - 10,000 180,000 50,000 - - 80,000 - - - 3,515,000
Keterangan :
Rekening : 4.1.2.01.01 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN al,
01.  Rawat Jalan Mengetahui
02.   Rawat Inap Kepala UPT Dinas Kesehatan Bendahara Penerimaan Pembantu
03.   Unit Gawat Darurat ( UGD ) Puskesmas Torjun
04.   Poli Gigi dan Mulut
05.   Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik
06.   Laboratorium
07.   Visum et Repertum & Ambulance
08.   Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes dr Budi Setyo Wahyudi Umi Andayani
09.   PHN ( Home Care/Home Visit ) NIP 198412122010011011 NIP 198101122000122001
10.   Praktik Klinik/Manajemen
11.   Penelitian Klinik/Manajemen
12.   Studi Banding/Kunjungan Banding
13.   Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS
14.   Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TORJUN
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
BUKU PENERIMA / PENYETORAN BENDAHARA PENERIMAAN BLUD TAHUN 2023

SKPD : 1.02.01. DINAS KESEHATAN

PERIODE : FEBRUARI 2023

PENERIMAAN PENYETORAN
NOMOR TANGGAL PELAYANAN CARA
TANGGAL NO. BUKTI PEMBAYAR KODE REKENING URAIAN JUMLAH TANGGAL NO. STS JUMLAH
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 7 Maret 2023 7 Maret 2023 4.1.02.01.01.0005. Transfer 4.1.2.01.05 TERIMA PELAYANAN KESEHATAN UMUM TANGGAL : 7 Maret 2023 001/BKM/PKM TORJUN/I/2023 Rp 625,000
1 Rawat Jalan 485,000
2 Rawat Inap -
3 Unit Gawat Darurat ( UGD ) -
4 Poli Gigi dan Mulut 60,000
5 Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik -
6 Laboratorium 10,000
7 Visum et Repertum & Ambulance 45,000
8 Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes 25,000
9 PHN ( Home Care/Home Visit ) -
10 Praktik Klinik/Manajemen -
11 Penelitian Klinik/Manajemen -
12 Studi Banding/Kunjungan Banding -
13 Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS -
14 Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS -
Rp -
15 maret 2023 15 maret 2023 4.1.02.01.01.0005. Transfer 4.1.2.01.05 TERIMA PELAYANAN KESEHATAN UMUM TANGGAL : 15 maret 2023 002/BKM/PKM TORJUN/I/2023 Rp 895,000
1 Rawat Jalan Rp 705,000
2 Rawat Inap Rp -
3 Unit Gawat Darurat ( UGD ) Rp 30,000
4 Poli Gigi dan Mulut Rp -
5 Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik Rp -
6 Laboratorium Rp -
7 Visum et Repertum & Ambulance Rp 55,000
8 Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes Rp 25,000
9 PHN ( Home Care/Home Visit ) Rp -
10 Praktik Klinik/Manajemen Rp -
11 Penelitian Klinik/Manajemen Rp 80,000
12 Studi Banding/Kunjungan Banding Rp -
13 Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS Rp -
14 Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS Rp -

24 maret 2023 24 maret 2023 4.1.02.01.01.0005. Transfer 4.1.2.01.05 TERIMA PELAYANAN KESEHATAN UMUM TANGGAL : 24 maret 2023 Rp 1,030,000
1 Rawat Jalan Rp 920,000
2 Rawat Inap Rp -
3 Unit Gawat Darurat ( UGD ) Rp 40,000
4 Poli Gigi dan Mulut Rp 30,000
5 Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik Rp -
6 Laboratorium Rp -
7 Visum et Repertum & Ambulance Rp 40,000
8 Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes Rp -
9 PHN ( Home Care/Home Visit ) Rp -
10 Praktik Klinik/Manajemen Rp -
11 Penelitian Klinik/Manajemen Rp -
12 Studi Banding/Kunjungan Banding Rp -
13 Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS Rp -
14 Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS

31 maret 2023 31 maret 2023 4.1.02.01.01.0005. Transfer 4.1.2.01.05 TERIMA PELAYANAN KESEHATAN UMUM TANGGAL : 31 maret 2023 Rp 965,000
1 Rawat Jalan Rp 845,000
2 Rawat Inap Rp -
3 Unit Gawat Darurat ( UGD ) Rp -
4 Poli Gigi dan Mulut Rp 80,000
5 Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik Rp -
6 Laboratorium Rp -
7 Visum et Repertum & Ambulance Rp 40,000
8 Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes Rp -
9 PHN ( Home Care/Home Visit ) Rp -
10 Praktik Klinik/Manajemen Rp -
11 Penelitian Klinik/Manajemen Rp -
12 Studi Banding/Kunjungan Banding Rp -
13 Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS Rp -
14 Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS

JUMLAH BULAN INI Rp 3,515,000.00 Rp 3,515,000.00

Kas di Bendahara Penerimaan

Saldo Awal 0
Jumlah Penerimaan Rp 3,515,000
Jumlah yang Disetorkan Rp 3,515,000
Saldo Akhir Rp 3,515,000

Terdiri atas :
a. Tunai Sebesar Rp -
b. Bank Sebesar Rp 3,515,000.00
- Jasa Giro

Keterangan Kode Rek. Jenis Retribusi Pelayanan Kesehatan:

Kode Rek. 4.1.2.01.0 : Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Rawat Jalan Mengetahui Sampang, Januari 2023
2 Rawat Inap KEPALA PUSKESMAS Bendahara Penerima BLUD
3 Unit Gawat Darurat ( UGD )
4 Poli Gigi dan Mulut
5 Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik
6 Laboratorium dr Budi Setyo Wahyudi Umi Andayani
7 Visum et Repertum & Ambulance NIP 198412122010011011 NIP 198101122000122001
8 Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes
9 PHN ( Home Care/Home Visit )
10 Praktik Klinik/Manajemen
11 Penelitian Klinik/Manajemen
12 Studi Banding/Kunjungan Banding
13 Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS
14 Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS

No No. STS
1 2
1 003/BKM/PKM TORJUN/II/2023
2 004/BKM/PKM TORJUN/II/2023
3 005/BKM/PKM TORJUN/II/2023
4 006/BKM/PKM TORJUN/II/2023
Jumlah
Mengetahui,
Pengguna Anggaran
dr Budi Setyo Wahyudi
NIP 198412122010011011
_x001C_PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
REGISTER STS S/D Maret 2023
SKPD : 1.02.2.14.0.00.01. DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN ANGGARAN 2023
Tanggal Kode Rekening Uraian Jumlah Penyetor Keterangan
3 4 5 6 7 8
7 Maret 2023 4.1.02.01.01.0005. PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN 625,000.00 PKM TORJUN Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan PUSKESMAS
15 maret 2023 4.1.02.01.01.0005. PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN 895,000.00 PKM TORJUN Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan PUSKESMAS
24 maret 2023 4.1.02.01.01.0005. PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN 1,030,000.00 PKM TORJUN Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan PUSKESMAS
31 maret 2023 4.1.02.01.01.0005. PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN 965,000.00 PKM TORJUN Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan PUSKESMAS
3,515,000.00
Sampang, februari 2023
Bendahara Penerimaan
Umi Andayani
NIP 198101122000122001
 LAPORAN PENYETORAN PAD BULAN MARET 2023

Jumlah penerimaan dan penyetoran Retribusi Pelayanan Kesehatan bulan lalu Jml.total hasil
Visum & Rujukan Penelitian Studi Paket
No Puskesmas Rawat Jalan Rawat Inap UGD Poli Gigi Radiodiagnosis Laboratorium Persalinanan PHN Praktek klinik RITP pungutan
ambulance klinik Banding persalinan
No Rek 01 No Rek 02 No Rek 13 No Rek 03 No Rek 04 No Rek 06 No Rek 07 No Rek 07 No. Rek 08 No. Rek 14 No. Rek 09 No. Rek 10 No. Rek 11 No. Rek 12 No. Rek 13 No. Rek 14
No Rek 05 Umum bln.lalu
Umum Umum BPJS umum Umum Umum Umum BPJS Umum BPJS Umum Umum Umum Umum Umum Umum
1 Induk 3,300,000 375,000 845,000 380,000 405,000 150,600 480,000 5,935,600
2 Pol Torjun 675,000 - - - - - - 675,000
3 Pol Krampon 385,000 - - - - 15,000 - 400,000
4 Pol Br Nonggal 320,000 - - - - 15,000 - 335,000
5 Pol Dulang 615,000 - - - - 95,000 - 710,000
6 Pol Patarongan 515,000 - - - - 90,000 - 605,000
7 Pol Pangongsean 220,000 - - - - - - 220,000
8 Pol Patapan 340,000 - - - - - - 340,000
9 Pol Kodak 400,000 - - - - - - 400,000
10 Pustu Kodak 145,000 - - - - - - 145,000
11 Pol Kanjar 175,000 - - - - - - 175,000
12 Pol Kara 635,000 - - - - 155,000 - 790,000
13 Pol Tn Mera 285,000 - - - - 30,000 - 315,000
14 Pustu Tn Mera 540,000 - - - - - - 540,000
15 Pol Jr Porot 420,000 - - - - - - 420,000
JUMLAH 8,970,000 375,000 845,000 380,000 405,000 550,600 480,000 12,005,600
Keterangan :
Rekening : 4.1.2.01.01 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN al : Mengetahui
01.  Rawat Jalan Kepala UPTD Puskesmas Torjun
02.   Rawat Inap
03.   Unit Gawat Darurat ( UGD )
04.   Poli Gigi dan Mulut
05.   Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik dr Budi Setyo Wahyudi
06.   Laboratorium NIP 198412122010011011
07.   Visum et Repertum & Ambulance
08.   Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes
09.   PHN
10.   Praktik Klinik/Manajemen
11.   Penelitian Klinik/Manajemen
12.   Studi Banding/Kunjungan Banding
13.   Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS
14.   Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS
 LAPORAN PENYETORAN PAD BULAN MARET 2023

Jumlah penerimaan dan penyetoran Retribusi Pelayanan Kesehatan bulan ini Jml.total hasil
Paket
Visum & Rujukan Penelitian Studi
No Puskesmas Rawat Jalan Rawat Inap UGD Poli Gigi Radiodiagnosis Laboratorium Persalinanan PHN Praktek klinik RITP persalina pungutan
ambulance klinik Banding
n
No. Rek
No Rek 01 No Rek 02 No Rek 13 No Rek 03 No Rek 04 No Rek 06 No Rek 07 No Rek 07 No. Rek 08 No. Rek 14 No. Rek 09 No. Rek 10 No. Rek 11 No. Rek 12 No. Rek 13
No Rek 05 Umum 14 bln ini
Umum Umum BPJS umum Umum Umum Umum BPJS Umum BPJS Umum Umum Umum Umum Umum
Umum
1 Induk 575,000 - 70,000 170,000 10,000 - 50,000 80,000 955,000
2 Pol Torjun 205,000 - - 205,000
3 Pol Krampon 140,000 - - 140,000
4 Pol Br Nonggal 175,000 - - 175,000
5 Pol Dulang 380,000 - 80,000 460,000
6 Pol Patarongan 155,000 - 25,000 180,000
7 Pol Pangongsean 120,000 - - 120,000
8 Pol Patapan 140,000 - - 140,000
9 Pol Kodak 320,000 - - 320,000
10 Pustu Kodak 80,000 - - 80,000
11 Pol Kanjar 70,000 - - 70,000
12 Pol Kara 120,000 - 30,000 150,000
13 Pol Tn Mera 135,000 - 45,000 180,000
14 Pustu Tn Mera 120,000 - - 120,000
15 Pol Jr Porot 220,000 - - 220,000
JUMLAH 2,955,000 - - 70,000 170,000 - 10,000 180,000 - 50,000 - - - 80,000 - - - 3,515,000
Keterangan :
Rekening : 4.1.2.01.01 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN al : Mengetahui
01.  Rawat Jalan Kepala UPTD Puskesmas Torjun
02.   Rawat Inap
03.   Unit Gawat Darurat ( UGD )
04.   Poli Gigi dan Mulut
05.   Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik dr Budi Setyo Wahyudi
06.   Laboratorium NIP 198412122010011011
07.   Visum et Repertum & Ambulance
08.   Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes
09.   PHN
10.   Praktik Klinik/Manajemen
11.   Penelitian Klinik/Manajemen
12.   Studi Banding/Kunjungan Banding
13.   Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS
14.   Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS
 LAPORAN PENYETORAN PAD BULAN MARET 2023

Jumlah penerimaan dan penyetoran Retribusi Pelayanan Kesehatan s/d bulan Ini Jml.total hasil
Paket
Radiodiagnosi Visum & Rujukan Penelitian Studi
No Puskesmas Rawat Jalan Rawat Inap UGD Poli Gigi Laboratorium Persalinanan PHN Praktek klinik RITP persalina pungutan
s ambulance klinik Banding
n
No. Rek
No Rek 02 No Rek 13 No Rek 07 No Rek 07 No. Rek 08 No. Rek 14 No. Rek 09 No. Rek 10 No. Rek 11 No. Rek 12 No. Rek 13
No Rek 01 No Rek 03 No Rek 04 No Rek 05 No Rek 06 14 s/d bln ini
Umum BPJS Umum BPJS Umum BPJS Umum Umum Umum Umum Umum
Umum
1 Induk 3,875,000 375,000 915,000 550,000 415,000 150,600 50,000 560,000 6,890,600
2 Pol Torjun 880,000 - - - - - - 880,000
3 Pol Krampon 525,000 - - - - 15,000 - 540,000
4 Pol Br Nonggal 495,000 - - - - 15,000 - 510,000
5 Pol Dulang 995,000 - - - - 175,000 - 1,170,000
6 Pol Patarongan 670,000 - - - - 115,000 - 785,000
7 Pol Pangongsean 340,000 - - - - - - 340,000
8 Pol Patapan 480,000 - - - - - - 480,000
9 Pol Kodak 720,000 - - - - - - 720,000
10 Pustu Kodak 225,000 - - - - - - 225,000
11 Pol Kanjar 245,000 - - - - - - 245,000
12 Pol Kara 755,000 - - - - 185,000 - 940,000
13 Pol Tn Mera 420,000 - - - - 75,000 - 495,000
14 Pustu Tn Mera 660,000 - - - - - - 660,000
15 Pol Jr Porot 640,000 - - - - - - 640,000
JUMLAH 11,925,000 375,000 915,000 550,000 415,000 730,600 50,000 560,000 15,520,600
TARGET 930,000,000
Persentase 1.7%
Keterangan :
Rekening : 4.1.2.01.01 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN al : Mengetahui
01.  Rawat Jalan Kepala UPTD Puskesmas Torjun
02.   Rawat Inap
03.   Unit Gawat Darurat ( UGD )
04.   Poli Gigi dan Mulut
05.   Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik dr Budi Setyo Wahyudi
06.   Laboratorium NIP 198412122010011011
07.   Visum et Repertum & Ambulance
08.   Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes
09.   PHN
10.   Praktik Klinik/Manajemen
11.   Penelitian Klinik/Manajemen
12.   Studi Banding/Kunjungan Banding
13.   Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS
14.   Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS