Public Health Passenger Locator Form

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Nom de famille: El hihi Prénom: Fouzia Sexe: Femme

Date de naissance: 1973-10-10 Nationalité: Maroc
Passeport ou numéro de carte Vous résidez en
d'identité: WM4769868 Belgique ?: Non
Téléphone mobile:
+212661112919
adresse e-mail: mgadmy@gmail.com

Date d'arrivée: 2021-11-27

Numéro de vol: 3O115

Emplacement De Au
Maroc ( MA ) 2021-11-18 2021-11-27
Cologne ( DE DEA2 ) 2021-11-12 2021-11-18

Rue: Leopoldlaan Numéro: 1930

Pays: Belgique Code postal: 1930 Ville: Brussels

Possédez-vous l'un des certificats suivants ?:

[V] Certificat de vaccination

[V] Certificat de test négatif

Vol de correspondance (au départ de Bruxelles): Non

Je déclare sur l’honneur que les informations ci-dessus sont remplies correctement.: [v]
Vous pouvez modifier le PLF jusqu'à un jour avant votre arrivée en Belgique. Cliquez ici pour modifier
votre PLF.