Public Health PLF

Formulaire de
Localisation du
Passager
Si vous envisagez de voyager en Belgique ou le
retour en Belgique après un séjour à
l'étranger, vous devez:

lire les derniers conseils de voyage.

remplir un formulaire Passenger Locator
Form (dans les 6 mois avant votre
arrivée en Belgique)

Qui doit remplir ce

formulaire ?
Le formulaire doit être complété par:

toutes les personnes se rendant en

Belgique, sauf :
si elles restent moins de 48 heures
en Belgique,
elles y reviennent à la suite d’un
séjour à l’étranger de moins de 48
heures.
Vous vous rendez en Belgique en avion ou
en bateau ? Dans ce cas, vous devez
toujours remplir le PLF, même si vous
séjournez en Belgique pour moins de 48
heures ou si vous étiez à l'étranger pour
moins de 48 heures.
Vous voyagez en train ou en bus depuis
un pays situé en dehors de l'UE ou de
l'espace Schengen ? Dans ce cas, vous
devez toujours remplir le PLF, même si
vous séjournez en Belgique pour moins
de 48 heures ou si vous étiez à l'étranger
pour moins de 48 heures.
Si vous avez séjourné dans un pays à très
haut risque au cours des 14 derniers
jours, vous devez toujours remplir le PLF,
quelle que soit la durée de votre séjour.

En cas de changement
de lieu de résidence
Si, à votre arrivée en Belgique, vous êtes
invité(e) à effectuer un test Covid-19 et si vous
venez à changer de lieu de résidence au cours
des 14 prochains jours, veuillez communiquer
ce changement à l’adresse mail
PLFBelgium@health.fgov.be.

Des informations concernant les directives en

matière de santé du Covid-19 sont disponibles
sur www.info-coronavirus.be ! .

" Vos informations

" Nom de famille *

Rappé

" Prénom *

Claude

# Sexe *
Homme Femme Autre

$ Date de naissance (dd/mm/yyyy) *

27/03/1953 3

! Nationalité *

Belgique

! Vous résidez en Belgique ? *

Oui Non

! Numéro de registre national belge ou

Numéro BCSS *

53.03.27-009.24
AA.MM.JJ-sss.NC

% Passeport ou numéro de carte

d'identité

EP677317

& Téléphone mobile *

0033680368562
0032498xxxx OU +32498xxxx

' Confirmation code *

Code de confirmation envoyé

Envoyez-moi un code de confirmation

(par SMS)

673914
Le code de confirmation est composé de 6
chiffes. Par exemple : 123456

( Téléphone fixe

+3221231212

" Téléphone de bureau

+3221231212

@ adresse e-mail *

claurapp@gmail.com

Confirmer adresse e-mail *

claurapp@gmail.com

) Arrivée en Belgique

* Date d'arrivée (dd/mm/yyyy) *

29/10/2021

+ Code QR du PLF à modifier :

Voyager par *

Avion

Complétez toutes les données avant

l'embarquement. Tout manquement à
cette obligation peut entraîner le refus
d'embarquement. À votre arrivée en
provenance de l'extérieur de l'espace
Schengen, le formulaire doit être remis à
un agent des frontières à votre point
d'entrée.

Numéro de vol *
,

OS351
ex: SN2719

- Siège occupé pendant le vol

21C

Vous appartenez à une catégorie

exceptionnelle ? *
Oui Non

Séjours précédents consécutifs au cours

des 14 derniers jours

Emplacement *

Jordanie

* De (dd/mm/yyyy) *

20/10/2021

* Au (dd/mm/yyyy) *

29/10/2021

Ajouter un autre séjour

北 Adresse de résidence

Je resterai en Belgique plus de 48 heures

*
Oui Non

Lieu de séjour en Belgique / adresse dans

le pays de destination (pour les
passagers en transit) (domicile, hôtel,
amis, parents, résidence d'étudiants, ...).

Rue *

De Normandie

Numéro *

Boite

511

Pays *

France

État/Province

Code postal *

14510
Veuillez entrer un code postal à 4 chiffres
(Belgique)

Ville *

Houlgate

/ Enfants de moins de 12 ans

0 Nombre 0
d'enfants de moins
de 12 ans *

1 Certificats

Possédez-vous l'un des certificats

suivants ? *
Certificat de vaccination
Certificat de test négatif
Certificat de récupération
Aucune de ces réponses
Pour plus d'informations sur les certificats
acceptés et sur la manière de voyager en
toute sécurité en Belgique, consultez le site :
Comment voyager en toute sécurité ? |
Coronavirus COVID-19 (info-coronavirus.be)

Un certificat de vaccination prouve

que vous êtes entièrement vacciné
contre le virus de la COVID-19. Vous
êtes complètement vacciné si votre
dernière injection remonte à au moins
deux semaines, et si le vaccin est
certifié par l'EMA.
Un certificat de rétablissement prouve
que vous avez été infecté à la COVID-
19 et que vous vous êtes rétabli. Vous
avez eu un test PCR positif datant de
moins de 180 jours et votre
quarantaine est terminée.
Un certificat de test prouve que vous
avez subi un test PCR dont le résultat
est négatif.

2 Vol en correspondance au
départ de Bruxelles

Vol de correspondance (au départ de

Bruxelles)
Oui Non

Je déclare sur l’honneur que les

informations ci-dessus sont remplies
correctement.

Formulaire enregistré dans notre base de

données avec l'identifiant "9e841767-
31a5-4f2f-8245-4ded904efacd"

PDF généré

PDF envoyé par e-mail

Pour limiter les risques, respectons les 6

règles d'or :

Respectez les règles d'hygiène

Pratiquez vos activités de
préférence à l'extérieur
Pensez aux personnes vulnérables
Gardez vos distances (1m50)
Limitez vos contacts rapprochés
Suivez les règles sur les
rassemblements

En savoir plus !

© SPF Santé publique, Sécurité de la

Chaîne alimentaire et Environnement 2021

Déclaration d'accessibilité

Conditions d'utilisation et copyrights

Legal information !

Protection des données à caractère

personnel

Politique d’utilisation des cookies

Adapter les paramètres relatifs aux cookies