[~ Questionnaires sur les étapes du développement : Evaluation de enfant par les parents* ‘Deuxiéme édition | par Diane Bricker et Jane Squires | avec la collaboration de Linda Mounts, LaWanda Potter, Robert Nickel, Elizabeth Twombly et Jane Farrell ‘Traduction et adaptation par Marthe Bonin, Philippe Robaey, Sylvie Vandaele, Georges L. Bastin et Véronique Lacroix avec le stun de a Fondation invest ds Copyright © 2000 par Pau H. Brookes Publshing Co. Questionnaire +10 mois: Vous trouverez dans les pages sulvantes des questions portant sur les acti- vités des enfants. Votre petite fille ou votre petit garcon est en mesure d’en exécuter un certain nombre ; par contre, il y en a d’autres que votre enfant Ya pas encore réalisées. A chaque question, veuillez cocher la case appro- priée, selon que votre enfant fait activité souvent, parfois ou pas encore. Voici quelques points importants a retenir : ‘Assurez-vous d'essayer chaque activité avec votre enfant avant de cocher la case appropriée, Essayez de faire du questionnaire un jeu amusant pour vous et pour votre enfant. ‘Assurez-vous que votre enfant est reposé, nour et prét a jouer. Veuillez retourner le questionnaire pour le Si vous avez des questions au sujet de votre enfant ou du questionnaire | veuillez appeler : B BBB BA Prévoyez de remplir un nouveau questionnaire dans______ mois, ‘Le mascuin est utilsé pour désigner les deux sexes, sans discrimination, et dans le seul but dalléger le text. “Translated trom the English Ages & Stages Questionnaires : A Parent-Completed, ht Montoing Systm, Second Eaton Bere (© 1990 Paul H. Brookes Publishing Co. Ww.1 Questionnaires sur les étapes du développement : Evaluation de l'enfant par les parents* | Deuxiéme édition | par Diane Bricker et Jane Squires avec la collaboration de Linda Mounts, LaWanda Potter, Robert Nickel, Elizabeth Twombly et Jane Farrell, “Traduction et adaptation par Marthe Bonin, Philippe Robaey, Sylvie Vandaele, Georges L. Bastin et Véronique Lacrotx ‘avec le soutien de a Fondation imest in Kas Copyright © 2000 par Paul H. Brookes Publishing Co. Questionnaire * 10 mois « ‘Veuillez répondre aux questions suivantes. Nom de enfant : Date de naissance Date de naissance corrigée (si 'enfant est né prématurément, additionnez a la date de naissance le nombre de semaines de prématurité) : Veuillez répondre au questionnaire au plus tard I Qui rempiit le questionnaire ? Quel est le lien avec enfant ? Notre Weéphone: ew Votre adioese postale :)2 URE ee Ville Province/DépartementCanton : Code postal : Veuillez indiquer le nom des personnes qui vous aident & rempli Date & laquelle le questionnaire est rempli Responsable du programme: “Translated trom the English ‘Ages & Stages Questionnaires : A Parent-Completed, CChilé:Montoring System, Second Eaton, Brckor etal. (© 1909 Paul, Brookes Publishing Co.Ul PARFOIS PAS ENCORE COMMUNICATION Assurezvous dessayer chaque activité avec vote enfant 1. Voir bébé Somat doe wna conmme «gue, stanetabas? a Oe 2. Quand vous répéter les sons émis par votre bébé, les répete-t A nouveau? Qa a Q — 3. Votre bébé émet-il deux sons similaires comme « ba ba », « da ‘da » ou « ga ga » ? (II peut prononcer ces sons sans faire, référence A un objet ou a une personne en particulier) Qa Qa a — “4, Quand vous demandez & votre bébé de faire un jeu d'enfants fait (par exemple, « au revoir »,« les ‘marionettes », « applaudir », « coucou ») ? Q Qa Q a 5. Votre bébé obit une demande simple comme « Viens ke!» * Donnede ml!» ou = ameter en place!» sans que, ‘im Ula dee pont ? a a Qa 6. Votre bébé ait un autre mot que « maman » et « papa » ? (Par « mot » on entend un son ou un ensemble de sons que enfant utilise couramment pour désigner quelqu'un ou quelque ‘chose ; par exemple, « dodo » pour désigner le lit) a Qa a = TOTAL POUR LA COMMUNICATION MOTRICITE GLOBALE —_Assurez-vous d'essayer chaque activité avec votre enfant. 1. Si vous tenez les deux mains de votre bébé eS Juste assez pour lui fare garder léqullbre, ipportison propre pid ens tenant bout? o op a A 2. Longue votre bébé est ai part, ont Grot pendant quelques mints sane 8 appuyer sur feemmane’? a 0. a 3, Tout en se tenant & un meuble ou au bord de son parc, votre bébé se tient debout sans appuyer Ja potrine contre le meuble ? 4. Tout en se tenant a un meuble, votre bébé se ppenche-ti, prenil un jouet par terre, puis se remet-lI debout ? 5. Touten se tenant a un meuble, votre bébé se baisse-til sans ‘tomber ni se laisser glisser par terre ? a a a imma tgs thtoveen Bie ec Seeman eerste 5 ASQ romoisUl PARFOIS PAS ENCORE MOTRICITE GLOBALE (suite) 6 Votre bébé marche-til en se tenant & des meubles avec une seule main ? Qa a a TOTAL POUR LA MOTRICITE GLOBALE MOTRICITE FINE ——_Assurez-vous dfessayer chaque activité avec votre enfant 1. Votre bébé saisit-il des petits jouets avec ae une seule main ? + Q Q Q 2. Votre bébé réussitila salsir un petit morceau de biscuit ou un Cheerio en le faisant glsser avec le pouce et les doigts ? (Si votre bébé est deja ‘capable de saisir un petit morceau de biscult ou tun Cheario, cochez « oui ».) 3. Votre bébé saisit! un petit jouet avec le bout du ppouce et des doigts ? (Vous devriez voir un espace entre le jouet et la paume de sa main.) x Qa Qa a 4. Aprés un ou deux essais, votre bébs = saisitil un bout de fcelle entre le pouce ot index ? (La ficelle peut 6tre attachée a un jouet.) Qa Q Qa 5. Votre bébé saisitl un petit morceau de biscuit ou un Cheerio entre le pouce et le bout d'un doigt? Le bras ou la main peuvent reposer sur la table. Q a Q 6. Votre bébé pose-til un peti jouet par terre sans le laisser tomber, puis lache-tl le jouet ? a Qa Qa TOTAL POUR LA MOTRICITE FINE “Sila réponse @ fa question 5 de cette série portant ‘Surla motile fine ast oul» ou « pars», Coches = ou» la question 2 de cote sere RESOLUTION DE PROBLEMES —_Assurez-vous dessayer chaque activlé avec votre enfant. 1. Votre bébé passe-til un jouet dune main a autre ? a Qa a 2. Votre bébé saisitl deux petits jouets, un dans chaque main, et les tient-l pendant environ 1 minute? s a a a Questionnaires sur ls tapes av développement 2° itor Bricker tol (82000 Pau Ht Brookes Pubtsng C2. 4 10 moisOUI PARFOIS PAS ENCORE RESOLUTION DE PROBLEMES (suite) 8. En tenant un petit jouet dans la main, = “ote babe le cogne cone un ae : Jove suriatabie™ \ 4. En tenant un petit jouet dans chaque main, votre bébé les ccogne-ti un contre autre (comme lorsqu‘on frappe des. ‘mains en chantant une comptine) ? a a a a: 5. Votre bébé pointe-tl de lindex ou essaye-tl de prendre un pelit morceau de biscuit ou un Cheerio dans un contenant ‘transparent (comme une bouteille en plastique ou un biberon) 7 a Qa Qa — 6. Votre bébé trouve-ti un petit jouet quil vous a vu cacher sous un morceau de papier ou de tissu ? (Assurez-vous que le jouet est complétement caché.) Q Q Q — TOTAL POUR LA RESOLUTION DE PROBLEMES APTITUDES INDIVIDUELLES OU SOCIALES ——_Assurez-vous d'essayer chaque activité avec votre enfant. 1. Lorsque votre bébé est ouchs E> sure dos, se met le pied dans ee Stes eae CY a a ao _ 2. Votre bébé boi de eau, du us de fruit ou du lat & aide une tasse si vous l'aidez ? a a Q — 8. Votre bébé mange-til tout seul un craquelin ou un biscuit ? a a a — | 4. Sivous tendez la main et demandez son jouet & votre bébé, ‘yous Fofre-til, méme s'il ne le lache pas ? (Sil lache deja le Joust dans votre main, cochez « oui ».) a a Qa a 5. Loreque vous habilez votre bébé, pousse-til son bras dans la manche une fois qu'il 'a engagé dans ouverture ? Q Q Qa — 6. Sivous tendez la main et lui demandez son jouet, votre bébé le laisse-t-il tomber dans votre main ? Q Qa a TOTAL POUR LES APTITUDES INDIVIDUELLES OU SOCIALES __ EVALUATION GLOBALE —_Les parents et es responsables du programme peuvent ajouter des commentaires ‘en utlisant espace qui se trouve c-dessous ou le verso de cette fei. 1. Pensez-vous que votre enfant entend normalement ? oul =NON() Sinon, veuillez expliquer : 2. Votre bébé utlise-til les deux mains aussi bien Tune que Fautre ? oul = Non) Sinon, veuillez expliquer : at Er eee Re coir saemace ! GASQ some JEVALUATION GLOBALE (suite) 3. Quand vous aidez votre bébé & se tenir debout, ses pieds sontis bien & plat sur le sol la plupart du temps ? Sinon, veuillez expliquer : ¥un des parents ail des antécédents familiaux de surditéinfantle, partielle ou totale ? ‘Si oui, voulez expliquer Pensez-vous que votre enfant voit normalement ? ‘Sinon, veullez expliquer tll eu des problémes de santé au cours des derniers mois ? |. veuillez expliquer : ‘Quelque chose chez votre enfant vous inquidte-til ‘Si oui, vouilez expliquer Seeman GASQ romsASQ 10 mois : Sommaire des résultats Nom de enfant: _______________________pate de naissance de rentant Personne ayant remplile questionnaire: _________ Date de nsissance corrigée sn avec fanfant ‘Adresse posto ra ‘Téléphone |; —________roviggsépartement/Canton Code postal Date & laquelle le questionnaire est ampli: ____________ Personne ayant aidé & remplirle questionnaire EVALUATION GLOBALE : Veuillez reporter ls réponees insertes dane la parte inttulée « Evaluation global» en encercant = oul» ou « non = ton rapporant les commentaires des parents. 1. Auction conecte 7 OUl NON 4. Antéoéens famiiux de suc ? ‘oul NON Commentaires Commentaires 5. Vision corecte ? ‘oul NON 2. Utisation équivalente des mains ? oul NON Camere eee 6. Probidmes méelcaux récents? ‘oul NON Commentaires 3. Peds du bébé a pat sure sol? Ul NON 7, Autres questions ou probiemes ? ‘oul NON ‘Commentaires Commentaires COTATION DES REPONSES 1. Assurez-vous que toutes les questions comportent une réponse. Sil rest pas possible de réponce & une question, veullez vous reporter au mode {de calcul des rapport de coation dans The ASQ Users Guide 2. Cotez chaque réponse en devant a valeur qui lui cortespond su a lgne appropriée. oul=10 PARFOIS = 5 PAS ENCORE = 0 ‘Adaonnez los cotes attibuées aux réponses pour chaque sphere de développement et note le total sul gne prévue & cet eet Incique® la cote ttale pour chaque sphare de développement en norissant le crc appropri dans ie tableau c-dessous. Par exemple, sila cote totale pour la sphere de développement relate la communication est de 50, noicssez le cerclestué sous le chitre 50 dans la premire rangée. Total Os i sk me ll Communication Motcté globale Mote tne a) bso. de problémes| Apt indi ou soe. 4s Oo Oo oO OmniO: Oo Oo O_O oO oO O_O oO oO Ono! oO 0 Total OPT GPa 0 beets) cro Toles au 45 55 Examinez les corles nos pour chaque sphére de développement dans le tableau ci-dessous, 5. Sila cote se trowe dans la zone la performance de Fenian pour oe type dactvtés est normale & cette étape de son développement 6. Silacote se trowe dans la zone I, veuilez consuler un professionnel dela sant. Un examen plus approtond peut tre nécessalre, OPTIONNEL : Les réponses comesponcant a chaque item du questionnaire peuvent étrenotées dans le tableau ci-dessous, a ho a a i em commneain [| |rs0] ‘OOIO] O11) +fOO[O] +[OO[O) +{O[O/O) =) 2(0|0|0} 2|O10|O) 20/0 2|O1O|O| 2/O\O/O) gunmtoome | 1759) sIOIOIO] IOC] s{OlOIO) =[OIO|O! »|O\OlO) jg morcmme | (250) «|OIOIO) «[O|O/O] «|O|OlO) +(O/O/O| +|O|O|O) Fésol. do probes. 250/ s\OlIOO) s|OlIOlO) s\OOlO| s\OlO|O) s|OlIO|O mmomose | |250| * OOO) s[OO[O) *O[O[O) s|O}OO) «[O/OO) Responsable du programme ‘Questonraes sur ls stapos av développement, 2° ctor, Brcko tol (82000 Pau H. Brookes Pubeting Co, 7 10 mois