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Relationship between insight and medication adherence in subjects with

psychosis

Article in L Encéphale · September 2003

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 CLINIQUE
Influence de la conscience du trouble et de la perception subjective
du traitement sur l’observance médicamenteuse
dans les troubles psychotiques
T. DROULOUT, F. LIRAUD, H. VERDOUX (1)
Résumé. L’objectif de ce travail est d’explorer le lien entre
conscience du trouble (« insight ») et observance médica-
menteuse chez des sujets présentant un trouble psychoti-
que, et d’évaluer l’impact de facteurs de confusion démo-
graphiques et cliniques sur cette association. Méthode –
Ont été inclus les sujets hospitalisés de manière consécu-
tive présentant au moins un symptôme psychotique.
L’observance médicamenteuse a été évaluée : 1) par
l’interruption ou non du traitement au moins 2 semaines
avant l’hospitalisation ; 2) par une échelle en sept points
élaborée par Kemp et al. (1996) ; 3) par un autoquestion-
naire (Drug Attitude Inventory, DAI). L’insight a été évalué
par la Scale to assess Unawareness of Mental Disorder
(SUMD). L’évaluation symptomatique a été réalisée par la
Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS),
Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS),
échelle de dépression de Calgary (CDS). Résultats –
L’étude a porté sur 42 sujets. L’interruption du traitement
avant l’hospitalisation est associée à des scores SUMD signi-
ficativement plus élevés, c’est-à-dire à un moins bon niveau
d’insight (z = – 2,6, p = 0,009). Plus le niveau d’insight est
faible, plus le niveau d’observance évalué par l’échelle de
Kemp est bas (r = – 0,64 ; p = 0,0001), et plus la perception
du traitement évaluée par la DAI est négative (r = – 0,405 ;
p = 0,009). Les analyses multivariées par régression logisti-
que montrent que ces associations sont indépendantes des
facteurs de confusion potentiels, et en particulier du diagnos-
tic catégoriel. Conclusion – Le niveau d’insight est un facteur
de risque indépendant pour une mauvaise observance médi-
camenteuse dans les troubles psychotiques. Les program-
mes psycho-éducatifs et les interventions psychothérapeuti-
ques ciblées sur la conscience du trouble doivent être
développés pour améliorer l’observance thérapeutique dans
les troubles psychotiques.
Mots clés : Insight ; Observance médicamenteuse ; Troubles psy-
chotiques.
(1) Université Victor Segalen-Bordeaux 2, CH Charles-Perrens, Centre Carreire, 121, rue de la Béchade, 33076 Bordeaux.
Travail reçu le 20 septembre 2002 et accepté le 25 février 2003.
Tirés à part : T. Droulout (à l’adresse ci-dessus).
430
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Relationships between insight and medication
adherence in subjects with psychosis
Summary. Background – Poor medication adherence in sub-
jects with psychosis has a high prevalence and a negative
impact on clinical outcome. Several studies have reported
that a poor level of insight was a strong predictor of poor medi-
cation adherence. However, few studies have investigated
whether insight was associated with medication adherence,
independently from other clinical and treatment characteris-
tics. Objective – To explore the link between insight and medi-
cation adherence in subjects with psychosis, and to assess
the impact of potential confounding factors on this associa-
tion. Method – Subjects included in the study were patients
aged 60 or less, consecutively admitted in a psychiatric ward,
and presenting with at least one psychotic symptom (delusion
or hallucination). Medication adherence was assessed
using : 1) history of total discontinuation of treatment against
medical advice over the 2 weeks before admission ; 2) the
7-point rating scale developed by Kemp et al. ; 3) the self-
report questionnaire Drug Attitude Inventory (DAI). The Scale
to assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD) was
used to measure level of insight. Assessment of symptoms
was performed using the Scale for the Assessment of Positive
Symptoms (SAPS), the Scale for the Assessment of Negative
Symptoms (SANS), and the Calgary Depression Scale
(CDS). DSM IV diagnoses were assessed using the Dia-
gnostic Interview for Psychosis (DIP). The associations
between level of insight (SUMD scores) and the three mea-
sures of medication adherence were explored using the non-
parametric Mann-Whitney and Spearman’s tests. Logistic
regression models giving Odds Ratios (ORs) and 95 % con-
fidence intervals (95 % CI) were used to examine the impact
of potential confounding variables on the associations
between level of insight and medication adherence. Results –
42 patients presenting with schizophrenia broadly defined
(n = 25) or psychotic mood disorder (n = 17) were assessed.
L’Encéphale, 2003 ; XXIX : 430-7
 L’Encéphale, 2003 ; XXIX : 430-7 Influence de la conscience du trouble et de la perception subjective du traitement sur l’observance
Significant associations were found between higher SUMD
scores ( ie poorer insight) and discontinuation of treatment
before admission (z = – 2.6, p = 0.009), poor medication
adherence rated using the Kemp et al.’s scale (r = – 0.64 ;
p = 0.0001), and negative perception of treatment assessed
using the DAI (r = – 0.405 ; p = 0.009). The Kemp’scale score
and the DAI score were categorised into « poor » vs. « good »
according to the median for logistic regression analyses. Sub-
jects were 1.7 times more likely (OR = 1.7, 95 % CI 1.1-2.5,
p = 0.01) to have discontinued their treatment, 1.9 times more
likely (OR = 1.9, 95 % CI 1.3-2.8), p = 0.0003) to have poor
medication adherence rated with the Kemp’s scale, and 1.8
times (OR = 1.8, 95 % CI 1.2-2.6, p = 0.005) more likely to
have a negative perception of the treatment for one point
increase at the SUMD score ( ie lower level of insight). The
associations between SUMD score and the three measures
of medication adherence were not modified after adjustment
for demographic characteristics (age, gender, educational
level, occupational status, marital status) and categorical
diagnosis (schizophrenia broadly defined vs. psychotic mood
disorder), severity of symptoms (SANS, SAPS, CDS scores),
characteristics of the psychotropic treatment, diagnosis of
substance or alcohol use disorder, age at onset, and number
of previous admissions. Conclusion – The study demons-
trates that medication adherence is associated with the level
of insight, independently from other patient’s demographic
and clinical characteristics. The association between low
level of insight and poor medication adherence should be con-
firmed using prospective studies carried out in ambulatory
patients. These findings suggest that psycho-educational
programs aimed at improving insight should be developed in
order to improve medication adherence.
Key words : Insight ; Medication adherence ; Psychotic disorder.
INTRODUCTION
L’observance des traitements médicamenteux consti-
tue un objectif essentiel de la prise en charge des patients
souffrant de troubles psychotiques. En effet, on dispose
de traitements médicamenteux efficaces qui permettent
l’atténuation, voire la disparition des symptômes, ainsi que
l’amélioration du fonctionnement psychosocial et la dimi-
nution de la fréquence des rechutes. Celles-ci représen-
tent un problème majeur du fait de leurs conséquences
sur l’évolution de la maladie, notamment par le risque
d’aggravation du pronostic (30). Il existe un lien fort entre
observance et rechutes, la mauvaise observance théra-
peutique représentant le facteur de risque principal des
rechutes (33, 37). Pourtant on constate que l’observance
médicamenteuse est rarement de bon niveau. Même si
les définitions et les évaluations de l’observance sont très
variables d’une étude à l’autre, et qu’une catégorisation
en « bonne ou mauvaise » observance est une simplifi-
cation d’un phénomène complexe (cf. infra), la prévalence
de « mauvaise » observance est évaluée à 50 % environ
dans les troubles psychotiques (15, 19).
Les problèmes d’observance peuvent être difficiles à
objectiver et il est donc important d’identifier des facteurs
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de risque de mauvaise observance (28). Les principales
caractéristiques associées au niveau d’observance mises
en évidence dans la littérature sont les suivantes : l’inten-
sité des symptômes psychotiques (12, 15, 19, 37), l’abus
ou la dépendance aux substances psychoactives (22, 23),
les caractéristiques du traitement telles que la forme (11,
15, 30), la complexité du traitement (15, 19) ou les effets
indésirables (7, 11, 17, 24) et la perception de bénéfices
du traitement (1, 2), mais aussi la qualité de l’alliance thé-
rapeutique (16) et enfin le niveau d’insight (8, 13, 21, 24,
25, 36).
Notre intérêt s’est particulièrement porté sur ce dernier
facteur de risque, et sur les liens entre insight, perception
subjective du traitement et observance médicamenteuse.
L’insight est un phénomène complexe, multidimensionnel,
qui peut être partiel et qui peut évoluer au cours du temps.
Nous retiendrons la définition proposée par David qui
identifie 3 dimensions : la reconnaissance d’avoir un trou-
ble mental, la capacité à reconnaître les symptômes psy-
chotiques, et l’observance du traitement (14). Malgré des
méthodes d’évaluation très variables, les différentes étu-
des suggèrent qu’il existe une relation entre le niveau de
conscience du trouble des patients et leur observance du
traitement ; un faible niveau d’insight serait prédictif d’une
mauvaise observance médicamenteuse (8, 21, 24, 36).
Toutefois, ces études ont rarement exploré l’impact de fac-
teurs de confusion potentiels dans cette association, c’est-
à-dire l’hypothèse selon laquelle l’association entre insight
et observance pourrait être expliquée par des caractéris-
tiques associées de manière indépendante à ces deux
variables.
Cette étude se propose d’examiner le lien entre le
niveau d’insight et le niveau d’observance médicamen-
teuse évalué de 3 manières différentes dans une popula-
tion de patients hospitalisés pour trouble psychotique, et
d’évaluer l’impact de facteurs de confusion démographi-
ques et cliniques sur cette association.
MÉTHODE
Sujets
Nous avons inclus des patients hospitalisés de manière
consécutive pendant un an dans une unité sectorielle du
service universitaire de psychiatrie adulte 33G06 (Hôpital
Charles-Perrens, Bordeaux). Les critères d’inclusion
étaient les suivants : accord pour participer à l’étude, âge
inférieur ou égal à 60 ans, hospitalisation depuis moins de
15 jours, absence de syndrome confusionnel ou organi-
que, présence d’au moins un des symptômes suivants au
cours du mois précédant l’hospitalisation : idées déliran-
tes et/ou hallucinations, quel que soit le mode sensoriel.
Recueil des données
Un entretien structuré à l’aide du Diagnostic Interview
for Psychosis (DIP) (18) dans une forme abrégée a été
431
 T. Droulout et al.
conduit par une psychologue clinicienne (FL) afin d’établir
le diagnostic catégoriel selon les critères du DSM IV (4).
Le DIP a été développé pour l’étude sur les troubles à fai-
ble prévalence (les troubles psychotiques) dans le cadre
de l’Enquête nationale australienne sur la santé mentale
et le bien-être (1997-1998) coordonnée par A. Jablensky,
qui nous a autorisés à utiliser et à traduire (HV) cet ins-
trument.
Les diagnostics catégoriels issus de la passation du DIP
étaient les suivants : schizophrénie, trouble schizophré-
niforme, trouble schizoaffectif bipolaire, trouble schizoaf-
fectif dépressif, trouble bipolaire avec caractéristiques
psychotiques, dépression majeure avec caractéristiques
psychotiques, trouble délirant, trouble psychotique bref,
trouble psychotique induit par des substances, trouble
psychotique non spécifié. Les données étaient collectées
avec le patient puis complétées et/ou vérifiées à l’aide de
toutes les autres sources d’informations disponibles (dos-
sier médical, équipe soignante…). Pendant cet entretien
était également réalisée une évaluation symptomatique
par la cotation de trois échelles : Scale for the Assessment
of Positive Symptoms (SAPS) (5), Scale for the Assess-
ment of Negative Symptoms (SANS) (6), échelle de Cal-
gary (32).
Dans un deuxième temps, un entretien semi-structuré
était réalisé par un médecin psychiatre (TD) n’intervenant
pas dans la prise en charge thérapeutique des patients de
l’unité afin de recueillir des données concernant le niveau
d’observance médicamenteuse d’une part et le niveau
d’insight d’autre part. Les évaluations du niveau d’obser-
vance ont été obtenues de 3 manières. Tout d’abord,
l’interruption ou non du traitement au moins 2 semaines
avant l’hospitalisation nous a servi d’indicateur de l’obser-
vance médicamenteuse pour la période précédant l’hos-
pitalisation. Ensuite, une échelle élaborée par Kemp et al.
(20) a permis de mesurer l’observance en cours d’hospi-
talisation. Il s’agit d’une échelle en 7 points : le score de 1
correspond à un refus complet du traitement, le score de
7 à une bonne acceptation du traitement avec participation
active et responsabilisation dans le traitement. Enfin, de
façon à évaluer l’attitude des patients par rapport au trai-
tement, nous avons utilisé la Drug Attitude Inventory (DAI)
qui est un autoquestionnaire développé par Hogan et al.
(17). La DAI apprécie l’attitude et les impressions subjec-
tives par rapport au traitement ressenties par les patients
souffrant de troubles psychotiques. La DAI-30 comporte
30 items qui sont des phrases courtes se rapportant à des
cognitions concernant le traitement. Les patients cotent
chaque item sur une échelle analogique en 6 points (le
score de 0 à 5, 0 correspond à une perception négative du
traitement, 5 à une perception positive de celui-ci, le score
total pouvant aller de 0 à 150). Les résultats de ce ques-
tionnaire apparaissent comme prédictifs de l’observance
médicamenteuse des patients. Il s’agit de l’autoquestion-
naire le plus couramment utilisé en recherche clinique pour
évaluer l’adhérence au traitement dans les troubles psy-
chotiques.
L’évaluation de l’insight a été réalisée au moyen de
l’échelle Scale to assess Unawareness of Mental Disorder
432
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L’Encéphale, 2003 ; XXIX : 430-7
élaborée par Amador et al. (SUMD) (3, 10). Celle-ci
explore les diverses dimensions de l’insight en 2 points
distincts : la reconnaissance des signes et symptômes du
trouble d’une part, et l’attribution causale d’autre part
(capacité à reconnaître la maladie comme source des
symptômes). Les réponses sont cotées de 1 à 5 : de cons-
cient à inconscient pour la reconnaissance, de correct à
incorrect pour l’attribution. Les plus hauts scores indiquent
les plus hauts niveaux de non-conscience du trouble. Par
ailleurs, si la dimension évaluée ne fait pas partie de la
symptomatologie du patient ou si le traitement est ineffi-
cace, l’item est qualifié de non pertinent, il ne peut être
coté, ce qui correspond à une note de 0. Nous avons donc
pondéré les scores de cette échelle afin d’obtenir des
résultats ne tenant compte que des symptômes présents
et évaluables, c’est-à-dire que le score total était divisé
par le nombre d’items pertinents.
Analyse statistique
Les analyses ont été effectuées avec le logiciel STATA
7 (34). Des tests non paramétriques ont été utilisés afin
d’étudier les relations entre les scores aux échelles éva-
luant l’observance et les caractéristiques socio-démogra-
phiques et cliniques. Le test non paramétrique de Mann-
Whitney (comparaison de moyenne) a été utilisé pour les
variables catégorielles, et le test non paramétrique de
Spearman (corrélation) pour les variables continues.
L’ajustement sur les facteurs de confusion potentiels a été
effectué par des techniques de régression logistique, per-
mettant de calculer les odds ratios (OR) et les intervalles
de confiance à 95 % (95 % IC). Du fait du nombre impor-
tant de facteurs de confusion potentiels, leur impact sur
l’association entre insight et observance n’a pu être testé
au sein d’un même modèle, et cet impact a été évalué par
différents modèles successifs.
RÉSULTATS
Durant la période d’inclusion allant de février 2000 à
janvier 2001, 42 sujets ont été inclus dans notre étude.
Quatorze sujets hospitalisés durant cette période et cor-
respondant aux critères d’inclusion n’ont pas été évalués :
6 sont sortis du service avant l’évaluation, 5 n’ont pu être
évalués dans les quinze premiers jours de leur hospitali-
sation compte tenu de la sévérité de leur état clinique et
3 patients ont refusé de participer à cette étude. Les dif-
férentes caractéristiques socio-démographiques et clini-
ques de la population étudiée sont résumées dans le
tableau I.
Les diagnostics ont été a priori catégorisés pour les
analyses, en 2 groupes : « schizophrénie largement défi-
nie » (n = 25 ; 59,5 %) qui comprend les diagnostics DSM
IV de schizophrénie (n = 14 ; 33 %), trouble schizoaffectif
(n = 8 ; 19 %) et trouble délirant (n = 3 ; 7 %), et « troubles
de l’humeur » (n = 17 ; 40,5 %) regroupant les troubles
bipolaires (n = 15 ; 36 %) et les épisodes dépressifs
majeurs avec caractéristiques psychotiques (n = 2 ; 5 %).
 L’Encéphale, 2003 ; XXIX : 430-7
TABLEAU I. — Caractéristiques socio-démographiques
et cliniques des 42 sujets évalués
Caractéristiques socio-démographiques
Âge
Sexe : masculin
Pays de naissance : France
Niveau d’études : < bac
Statut professionnel : actifs
Statut conjugal : célibataires
Histoire de la maladie
Âge de la première hospitalisation
Nombre d’hospitalisations
Diagnostic
Schizophrénie largement définie
Trouble de l’humeur
Abus/dépendance alcool
Abus/dépendance alcool-toxiques
Traitement au moment de l’évaluation
Neuroleptique/antipsychotique
Antidépresseur
Thymorégulateur
Anxiolytique/hypnotique
Antiparkinsonien
Psychopathologie quantitative
Score SAPS
Score SANS
Score Calgary Depression Scale
1. Écart-type.
Niveau d’observance
Parmi les 35 patients pour lesquels un traitement était
prescrit avant l’hospitalisation, 22 (soit 63 %) avaient inter-
rompu ce traitement au moins 2 semaines avant l’hospi-
talisation actuelle. Le score moyen pour l’échelle de Kemp
est de 4,8 ce qui correspond à une acceptation passive
du traitement. Aucun patient n’a été évalué comme oppo-
sant au traitement, 24 % d’entre eux acceptaient le traite-
ment de mauvais gré. À l’inverse, 5 % des sujets mon-
traient une participation active et une responsabilisation
dans le traitement. Enfin, la majorité (55 %) acceptait faci-
lement ou de manière passive le traitement prescrit. La
DAI a été remplie par 41 des sujets de l’échantillon, un
patient a refusé d’y répondre. Le score moyen obtenu est
de 94, les extrêmes allant de 22 à 137 ; la majorité des
résultats de cette échelle est supérieure à 60.
Relation entre les diverses évaluations
de l’observance
Les scores de la DAI et les scores d’observance de
l’échelle de Kemp sont significativement corrélés (test de
Spearman : r = 0,64 ; p = 0,0001), c’est-à-dire que plus le
niveau d’observance est élevé, plus la perception des
effets du traitement est positive. Le score moyen de la DAI
pour les patients ayant interrompu leur traitement est de
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Influence de la conscience du trouble et de la perception subjective du traitement sur l’observance
89,1 (ET : 29,1) ; il est de 102,5 (ET : 25,5) pour les sujets
ayant poursuivi leur traitement ; la différence entre les
deux groupes (arrêt ou non du traitement) n’est pas signi-
N (%), Moyenne ficative pour les scores de la DAI (z = 1,4 ; p = 0,15). Le
(ET1)
score moyen pour l’échelle d’observance est de 4,2 (ET :
1,2) pour le groupe des sujets qui avaient interrompu leur
34 (11,4) traitement, il est de 5,8 (ET : 0,9) pour le groupe qui avait
26 (62 %) poursuivi le traitement prescrit avant l’hospitalisation ; la
39 (93 %) différence entre les deux groupes est significative, les
22 (52 %) patients qui n’ont pas interrompu leur traitement ont un
14 (34 %) meilleur niveau d’observance (z = 3,4 ; p = 0,0007).
27 (64 %)
26 (8,7) Relation entre niveau d’insight
6 (7,6)
et niveau d’observance
25 (59,5 %) Les résultats de la SUMD ont été obtenus pour les
17 (40,5 %) 42 patients ; le score pondéré moyen est de 4,9 (déviation
9 (23 %) standard de 2), les scores pondérés pour cette échelle
13 (33 %) vont de 1,75 pour le meilleur niveau d’insight à 8,5 pour
le plus faible.
42 (100 %)
5 (12 %) Nous avons examiné les relations qui pouvaient exister
20 (48 %) entre les différentes mesures de l’observance et le niveau
25 (60 %) d’insight. Les patients qui avaient interrompu leur traite-
12 (29 %) ment au moins quinze jours avant l’hospitalisation ont des
scores pondérés pour la SUMD significativement plus éle-
28 (17) vés, c’est-à-dire un moins bon niveau d’insight que les
20 (16,8) sujets qui avaient poursuivi leur traitement de manière
4,7 (5,8) régulière (z = – 2,6, p = 0,009). De même, nous retrou-
vons une très forte corrélation négative entre les scores
de l’échelle d’évaluation de l’observance de Kemp et les
scores de la SUMD (r = – 0,64 ; p = 0,0001). Cela signifie
que plus le niveau d’insight est faible, plus le niveau
d’observance est bas. Nous retrouvons aussi une forte
corrélation négative entre les scores de la DAI et de la
SUMD (r = – 0,405 ; p = 0,009) c’est-à-dire que plus le
niveau d’insight est faible plus la perception du traitement
est négative.
La SUMD incluant 2 questions sur le traitement psy-
chotrope, ces associations pourraient donc être liées au
fait que les mesures de l’insight et de l’observance ne sont
pas indépendantes. Nous avons ainsi calculé un score
pondéré de la SUMD après exclusion de ces deux items.
L’association entre score à la SUMD et interruption du trai-
tement (z = – 2,5, p = 0,01), et les corrélations entre score
à la SUMD et échelle de Kemp (r = – 0,56, p = 0,0001) et
score à la DAI (r = – 0,35, p = 0,02) restent significatives,
indiquant que ces associations ne sont pas expliquées
uniquement par la redondance des items entre l’échelle
évaluant l’insight et les mesures de l’observance.
Évaluation de l’impact de facteurs potentiels
de confusion sur l’association entre niveau
d’observance et niveau d’insight
Nous avons évalué par analyses multivariées si la rela-
tion entre observance et insight pouvait être en partie
expliquée par les autres variables socio-démographiques
et cliniques (tableau II). L’association entre arrêt du trai-
433
 T. Droulout et al.
TABLEAU II. — Relations entre les scores SUMD et observance avant et après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels.
Interruption du traitement1
Variables d’ajustement
(OR, IC 95 %)
Non ajusté 1,7 (1,1-2,5) p = 0,01
Âge, sexe, niveau d’études, statut
professionnel, statut marital,
diagnostic 3,7 (1,2-11,3) p = 0,02
Nombre hospitalisations
Âge première hospitalisation 2 (1,2-3,3) p = 0,009
Abus/dépendance alcool
Abus/dépendance toxiques 1,7 (1,1-2,6) p = 0,02
Traitement psychotrope4 2,6 (1,2-5,7) p = 0,02
Score total SANS
Score total SAPS
Score total CDS 1,6 (1,01-2,7) p = 0,05
1. Analyses restreintes aux 35 sujets recevant un traitement avant l’hospitalisation.
2. Score à l’échelle de Kemp catégorisé en « bonne » (score < 5) versus « mauvaise » (score ≥ 5) observance.
3. Score à la Drug Attitude Inventory catégorisé en perception « négative » (score < 93) versus « positive » du traitement (score > = 93).
4. Antidépresseur, neuroleptique, thymorégulateur, anxiolytique, correcteur.
tement avant l’hospitalisation et insight indique que la pro-
babilité d’avoir arrêté le traitement est multipliée par 1,7
(OR = 1,7) chaque fois que le score de la SUMD augmente
d’un point (donc lorsque l’insight est plus faible). La force
de l’association n’est pas modifiée ou est augmentée
après ajustement sur les différents facteurs de confusion
potentiels. Le score d’observance a été catégorisé en
fonction de la médiane (score = 5) en « bonne » (score
< 5) versus « mauvaise » (score ≥ 5) observance. Avant
ajustement, la probabilité de présenter une « mauvaise »
observance est multipliée par près de 2 (OR = 1.9) chaque
fois que le score à la SUMD augmente d’un point, et cette
association reste présente et significative après ajuste-
ment sur ces mêmes facteurs de confusion potentiels.
Nous notons que, dans ce dernier modèle, une associa-
tion significative est mise en évidence entre abus d’alcool
et mauvaise observance (OR = 14, 95 % CI 1,03-190,6,
p = 0,05). En d’autres termes, l’abus d’alcool et un bas
niveau d’insight prédisent de manière indépendante une
mauvaise observance.
Aucune autre variable clinique et démographique n’est
associée à l’observance de manière indépendante de
l’insight. Ces résultats indiquent donc que l’association
entre insight et observance n’est pas liée à un tiers facteur,
et est donc indépendante des autres caractéristiques
socio-démographiques et cliniques. De même, le score de
la DAI (perception subjective des effets du traitement) a
été catégorisé selon la médiane (score de 93) en percep-
tion négative du traitement (score < 93) versus positive
(score > = 93). La probabilité d’avoir une évaluation
« négative » du traitement est multipliée par 1,8 chaque
fois que le score de la SUMD augmente d’un point, c’est-
à-dire quand l’insight est plus faible. De la même façon
que pour l’échelle d’observance, cette association reste
présente et significative après ajustement sur les facteurs
de confusion potentiels.
434
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L’Encéphale, 2003 ; XXIX : 430-7
Score d’observance2 Score DAI3
(OR, IC 95 %) (OR, IC 95 %)
1,9 (1,3-2,8) p = 0,003 1,8 (1,2-2,6) p = 0,005
2,1 (1,3-3,4) p = 0,004 1,8 (1,2-2,8) p = 0,007
2,2 (1,3-3,7) p = 0,004 1,8 (1,2-2,8) p = 0,006
2,5 (1,3-4,8) p = 0,007 1,8 (1,1-2,9) p = 0,012
2,1 (1,3-3,3) p = 0,002 1,9 (1,1-3) p = 0,003
1,8 (1,1-2,9) p = 0,017 1,9 (1,1-3,2) p = 0,013
DISCUSSION
Nos résultats mettent en évidence une association forte
entre ces différentes évaluations de l’observance médi-
camenteuse et le niveau d’insight, ce dernier s’avérant
être la principale variable associée significativement au
niveau d’observance et à la perception subjective du trai-
tement, et ce indépendamment des autres caractéristi-
ques démographiques et cliniques.
Limites méthodologiques
Dans cette étude, nous avons choisi comme indicateur
du niveau d’observance pour la période précédant l’hos-
pitalisation « l’arrêt ou non du traitement prescrit ». Les
patients ont été classés en 2 catégories distinctes, le cri-
tère de mauvaise observance étant la rupture de traite-
ment au moins 15 jours avant l’hospitalisation. Nous pou-
vons faire deux remarques concernant cette évaluation.
D’une part, elle ne tient pas compte des divers degrés
d’observance, certains patients peuvent n’être que par-
tiellement observants pour leur traitement. D’autre part,
cette information a été recueillie dans la majorité des cas
uniquement par l’interrogatoire du patient et n’a pas été
contrôlée auprès d’autres informants. Il serait intéressant
d’obtenir cette information de sources supplémentaires
comme l’entourage du patient, le médecin prescripteur
habituel ou encore les infirmiers de secteur afin de con-
firmer et de préciser le comportement du patient par rap-
port à son traitement. De plus, dans certains cas le patient
surévalue son niveau d’observance ou réfute le fait d’avoir
interrompu son traitement. Enfin, pour les sujets qui rece-
vaient un traitement régulateur de l’humeur avant l’hospi-
talisation, nous n’avons pas utilisé de dosages médica-
menteux plasmatiques pour confirmer leur observance
thérapeutique.
 L’Encéphale, 2003 ; XXIX : 430-7 Influence de la conscience du trouble et de la perception subjective du traitement sur l’observance
Il nous a paru intéressant de réaliser plusieurs évalua-
tions de l’observance au moyen de 3 outils différents,
l’objectif étant d’une part de voir si les résultats des diffé-
rentes mesures concordaient et, d’autre part, d’obtenir
une estimation du niveau d’observance à des temps dif-
férents : la rupture ou non du traitement pour la période
précédant l’hospitalisation, l’échelle d’observance de
Kemp et al. (20) pour l’observance durant l’hospitalisation,
et la DAI qui représente un indicateur de l’observance
future (17) même si certains auteurs considèrent qu’elle
mesure plus l’attitude par rapport au traitement que le
comportement d’observance en lui-même (35).
Il apparaît effectivement, comme nous l’avons décrit
précédemment dans nos résultats, une forte association
entre ces différentes mesures de l’observance. Cepen-
dant, nous pouvons nous demander si ces différentes éva-
luations mesurent bien l’observance à des temps diffé-
rents car elles ont été réalisées au cours d’un même
entretien. Dans cette perspective, il serait intéressant de
suivre les patients après leur sortie de l’hôpital pour avoir
des données à plus long terme en ambulatoire, où l’obser-
vance n’est plus soumise au contrôle des équipes soi-
gnantes. Une étude longitudinale permettrait de réaliser
des mesures de l’observance à des temps différents et
d’examiner si l’association que nous avons retrouvée
entre observance et insight est stable dans le temps. En
effet, les résultats de la littérature sont en revanche plus
contradictoires quant à la valeur prédictive de l’insight sur
l’observance médicamenteuse à long terme (13, 25, 26).
Ainsi, Cuffel et al. (13) ont montré une association entre
le niveau d’insight et l’observance lorsque les deux phé-
nomènes étaient mesurés simultanément. Cependant,
cette association n’était plus valable lorsque l’observance
était réévaluée six mois plus tard.
Nous avons utilisé dans notre étude 3 échelles d’éva-
luations quantitatives de l’observance. Certains auteurs
ont reproché à ce type de mesure de surestimer l’obser-
vance (1, 35). Toutefois, nous remarquons qu’en utilisant
3 évaluations différentes dans leur forme, nos résultats
sont concordants. Nous pouvons donc penser que nos
évaluations représentent une assez bonne estimation du
niveau d’observance des sujets de notre population.
Nous pouvons nous interroger sur l’existence d’un biais
de déclaration. En effet, nous pouvons nous questionner
sur l’authenticité des réponses apportées par les patients
concernant leur niveau d’observance antérieur à l’hospi-
talisation ainsi que sur leurs croyances et attitudes par rap-
port au traitement. On peut penser que certains patients
ont tendance à craindre des répercussions sur leur traite-
ment ou sur leur hospitalisation de leurs réponses aux
questionnaires. Ils pourront donc avoir tendance à calquer
leur discours et à donner les « bonnes » réponses (c’est-
à-dire qui vont dans le sens d’une bonne acceptation du
traitement) plutôt que donner leur appréciation person-
nelle. Pour minimiser ce type de réponse, nous avons tou-
jours présenté cette étude aux patients en expliquant qu’il
s’agissait d’évaluations indépendantes de leur hospitali-
sation, sans conséquence et réalisées par un intervenant
extérieur au service. Nous avons remarqué que de
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manière générale les patients participaient plutôt volon-
tiers à ces entretiens et qu’ils présentaient une certaine
satisfaction à exprimer au moyen de l’autoquestionnaire
de la DAI leur perception personnelle du traitement. Cette
évaluation a été l’occasion à plusieurs reprises d’un ques-
tionnement de la part des patients sur leur traitement, les
effets secondaires et même leur maladie. On peut donc
penser que ce type d’outil peut être un support en pratique
clinique non seulement d’évaluation de l’observance mais
aussi d’informations et d’échanges ciblés autour du trai-
tement à partir de la perception subjective propre du
patient.
En accord avec une stratégie d’analyse que nous avons
déjà exposée (22, 37), l’objectif de notre étude était d’éva-
luer les relations entre insight et observance médicamen-
teuse chez des patients souffrant de troubles psychoti-
ques, définis par la présence d’au moins un symptôme
psychotique positif, indépendamment du diagnostic caté-
goriel. Ces critères d’inclusion ont eu pour conséquence
que le groupe de patients étudiés est hétérogène sur un
plan diagnostique. De ce fait, nous avons considéré le dia-
gnostic catégoriel comme un possible facteur de confu-
sion, et ajusté de manière systématique toutes les asso-
ciations testées sur cette variable. Du fait du petit nombre
de sujets dans chaque catégorie diagnostique, nous
avons procédé à un regroupement entre 2 groupes dia-
gnostiques. Ce type de regroupement est arbitraire, mais
l’est au même titre que les frontières actuellement définies
dans les classifications internationales entre les différen-
tes catégories diagnostiques des troubles psychotiques.
Interprétation des résultats
Les résultats de la littérature sont très hétérogènes,
avec des taux de non-observance allant de 24 à 88 %
selon les auteurs (15), la moyenne se situant à 55 %. Nos
résultats concernant l’interruption du traitement avant
l’hospitalisation montrent que 63 % des patients qui rece-
vaient un traitement l’avaient interrompu au moins
2 semaines auparavant, ce qui est en accord avec les chif-
fres précédemment cités.
Notre principal résultat, qui confirme notre hypothèse
de départ, est une forte association entre le niveau
d’observance quel que soit le type d’évaluation effectué
et le niveau d’insight. Nous retrouvons donc le même
résultat que celui rapporté par certains auteurs (21, 36),
à savoir qu’un faible niveau d’insight est associé à une
mauvaise observance médicamenteuse. Ainsi, Lin et al.
(21) ont évalué l’insight chez des patients souffrant de
schizophrénie durant une hospitalisation, puis ils ont exa-
miné leur niveau d’observance en ambulatoire 6 mois
après leur sortie. Il apparaissait que les sujets évalués
comme ayant un bon niveau d’insight pendant l’hospitali-
sation étaient plus observants pour le traitement et per-
cevaient davantage les bénéfices du traitement. Par
ailleurs, Trauer et Sacks (36) ont étudié la relation entre
l’insight, estimé par une autoévaluation chez 218 patients
présentant des troubles psychotiques [échelle de Bir-
435
 T. Droulout et al.
chwood, autoévaluation des 3 dimensions de l’insight en
8 items (9)] et l’observance thérapeutique évaluée d’une
part par les patients [échelle analogique allant de 0 à
100 % (2)], et d’autre part par un clinicien [échelle d’obser-
vance de MacEvoy (25)]. Ils ont constaté une association
significative entre le niveau d’insight et l’adhérence au trai-
tement évaluée par le clinicien, et cela de manière indé-
pendante pour les trois dimensions de l’insight (36).
L’apport de notre étude a été de montrer que cette asso-
ciation entre insight et observance thérapeutique est indé-
pendante des autres caractéristiques démographiques et
cliniques, et en particulier du diagnostic catégoriel.
CONCLUSION
Nos résultats posent la question des moyens à mettre
en œuvre pour améliorer l’observance thérapeutique, pre-
nant en compte le fait que l’insight est un facteur fortement
associé à l’observance. Il est au préalable essentiel de
prescrire, lorsque cela est possible, les traitements les
mieux tolérés par les patients lors de la mise en place d’un
traitement neuroleptique au long cours (29). L’autoappré-
ciation par les patients des perceptions subjectives du trai-
tement, de la qualité de vie ressentie avec ce traitement,
entre en jeu dans l’acceptation de celui-ci et influence de
manière non négligeable leur observance médicamen-
teuse. Concernant des interventions plus spécifiquement
ciblées sur l’insight, nous soulignerons l’intérêt du déve-
loppement des programmes psychoéducatifs et des inter-
ventions psychothérapeutiques ciblées sur le traitement.
Ces prises en charge peuvent présenter des modalités dif-
férentes selon le type de programme proposé mais sont
le plus souvent basées sur les modèles comportementaux
et cognitifs. On retrouve de manière générale des points
communs tels que : une information sur la maladie, une
information sur le traitement (indication, effets secondai-
res…) et un travail sur l’observance thérapeutique. L’effi-
cacité de certains programmes a été évaluée. Ils ont pu
démontrer leur efficacité par rapport aux objectifs fixés, à
savoir une amélioration des connaissances sur les traite-
ments, une amélioration des compétences sociales en
situation médicale (le patient est capable de discuter et
de demander des renseignements concernant son traite-
ment, d’être plus actif et affirmé dans sa prise en charge)
ainsi qu’une amélioration de l’observance (27, 31).
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