b

ATTESTATION

A compléter uniquement si vous effectuez un stage à l’étranger

A envoyer conjointement à la fiche de renseignements, à la Cellule Stages

Je soussigné(e),

Nom : Prénom :

Atteste avoir contacté la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) concernant la possibilité du
maintien des droits aux prestations françaises dans le pays d’accueil du stage.
(https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/europe-international/protection-sociale-
etranger/etudes-etranger)

Renseignez-vous sur les conseils aux voyageurs sur le site : https://www.diplomatie.gouv.fr/fr/

Fait à Valenciennes, le

Le stagiaire

NB : En cas de non-maintien et de non prise en charge de la couverture sociale par l’entreprise d’accueil,
souscrire un complément d’assurance

INSA Hauts-de-France
Bâtiment Abel de Pujol 1
Campus Mont-Houy
59313 Valenciennes Cedex 9
France
www.insa-hautsdefrance.fr
L’INSA Hauts-de-France, établissement-
composante de l’établissement expérimental
Université Polytechnique Hauts-de-France, est issu
de la fusion de l’ISTV, de l’ENSIAME et de la FSMS.