Universit Montpellier 1

DOSSIER DINSCRIPTION 20 ....... - 20 .......

Formation Initiale Formation Continue Finance Formation Continue non Finance
A IMPRIMER ET A RETOURNER PAR COURRIER UNIQUEMENT.
Anne scolaire d'obtention du baccalaurat :
N BEA

Srie
ou INE

Dpartement

(Si tranger 099)

Obligatoire indiquer si vous avez obtenu votre baccalaurat en 1995 et aprs. Ce numro figure sur votre relev de notes du baccalaurat.

Obligatoire fournir si vous vous tes inscrit(e) dans une facult franaise partir de 1995.

Veuillez transcrire le chiffre 0 par pour le diffrencier de la lettre O Si vous avez obtenu votre baccalaurat ou si vous vous tes inscrit en facult avant 1995, ce numro vous sera attribu automatiquement par nos services.

En quelle anne tes-vous entr(e) dans l'enseignement suprieur franais ? (univ-, BTS, IUT, ect) Prciser l'tablissement En quelle anne scolaire tes-vous entr(e) lUniversit Montpellier 1 ? N carte tudiant UM1

NOM ( de jeune fille )

Prnoms

Nom ( marital pour les femmes )

Date de naissance Ville de naissance Dpartement

Pays

Nationalit

Sexe M

ADRESSE FIXE

Code Postal
e-mail Tlphone portable

Commune

Pays

Tlphone fixe

ADRESSE DE LETUDIANT POUR LANNEE EN COURS (si diffrente) Adresse

Code Postal

Commune

Pays

Universit Montpellier 1
Catgorie Socio-Professsionnelle : Votre profession Profession du pre* Profession de la mre*
*A dfaut la ou les personnes ayant lautorit parentale

Coordonnes de votre employeur

Coordonnes de lorganisme financeur Adresse

Personne contacter e-mail de la personne contacter Service National N avant 1979 N(e) aprs 1979 Exempt Recens(e) (-18 ans) Service accompli Certificat APD (+18 ans) Attente APD

Dernier tablissement frquent

LY - Lyce 01 - BTS 02 - CPGE 14 - IUFM 00 - Universit 15 - Autre-cole 10 - Etab. Etranger denseignement suprieur 05 - Etab. priv denseignement suprieur 17 - Enseignement par correspondance 04 - Ecole dingnieur 03 - Ecole de commerce 13 - Ecole darchitecture

Nom de cet tablissement Situation au cours de l'anne prcdente

A - Enseignement secondaire B - BTS C - IUT D - CPGE E - cole d'ingnieur F - IUFM G - Enseignement par correspondance

Dpartement ou pays Dpartement ou pays

H - Universit

Anne

L - tablissement prparant aux concours paramdicaux P - tablissement tranger S - Autre T - Non scolaris et jamais entr dans l'enseignement suprieur U - Non scolaris mais dj entr dans l'enseignement suprieur V - Institut catholique

Type du dernier diplme obtenu

001 - Baccalaureat Attestation de 1re anne mdecine, pharmacie 055 - Diplme fin de 2me cycle 031 - Diplme d'Infirmier(e) 056 - Diplme de Sage-femme 034 - Autre diplme paramdicaux 040 - Licence 072 - Master 080 - Diplme de Mdecin 079 - Diplme d'universit de 3me cycle 500 / 501 - Diplme d'tablissement tranger suprieur ou secondaire 519 - Autre diplme suprieur 900 - Aucun diplme suprieur

Etablissement Dpartement Anne Scolaire

Autre tablissement frquent pour lanne en cours

Si vous tes inscrit dans un autre tablissement pour l'anne en cours, prcisez : Type d'tablissement Nom de l'tablissement
(joindre le justificatif : certificat de scolarit)

Universit

CPGE

IUFM

autre Dpartement

Universit Montpellier 1
INSCRIPTION 20.... / 20...
Nom complet du diplme prpar

Vous inscrivez-vous pour suivre la 1re anne 2me anne 3me anne Etes-vous inscrit cette mme anne dans un autre diplme de lUniversit Montpellier 1 Oui Non Si Oui, lequel :

CARTE MULTISERVICES
La carte d'tudiant vous est dlivre sous forme de "carte puce" dite "Carte multiservices". Elle vous sera ncessaire pour avoir accs la bibliothque universitaire ainsi que le jour de votre examen. Vous avez dj une carte CMS dlivre par l'Universit Montpellier 1. Celle-ci doit tre retourne avec le dossier d'inscription pour mise jour des donnes. Vous n'avez pas de carte CMS de l'Universit Montpellier 1. Joindre une photo d'identit rcente au format 35x45 mm votre dossier Cette carte est gratuite. La rdition d'une nouvelle carte en cas de perte ou de vol est la charge de l'usager. Vous devrez acquitter un montant de 6 euros. J'autorise Je n'autorise pas

le service de la scolarit et les enseignants de ma formation consulter ma photo numrise pour l'anne universitaire en cours. Mode de paiement
Chque franais remis au moment de linscription Chque ou virement bancaire ultrieur de lemployeur ou de lorganisme financeur Virement direct lAgent Comptable

Je, soussign(e) certifie exacts les renseignements ports sur ce document, et mengage signaler toute modification de ma situation intervenant en 20........... - 20........... et dclare sur l'honneur ne pas avoir pris d'inscription dans une autre universit pour le(s) mme(s) diplme(s), ni faire l'objet de sanction disciplinaire ou de mesure d'exclusion.

Le

Signature

DECLARATION SUR LHONNEUR

(Uniquement pour les formations non finances) Je soussign : (nom-prnom) Dclare ne pas avoir de prise en charge financire pour cette inscription au DU / DIU : (titre exact)

Fait Signature

Le

TSVP

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Liste des pices fournir au dossier d'inscription DU-DIU

Votre dossier devra obligatoirement comporter les pices suivantes :
Pour un candidat de nationalit franaise Autorisation du responsable de lenseignement Copie du diplme permettant linscription (voir rubrique "candidats autoriss" sur la liste des diplmes) Photocopie lisible de la carte didentit ou du passeport 1 Photo didentit si vous ntes pas dj dtenteur dune carte multi-services de lUniversit Montpellier 1 La carte multi-services de lUniversit Montpellier 1 de lanne prcdente pour mise jour 1 Enveloppe autocollante affranchie au tarif en vigueur libelle votre adresse 1 Enveloppe (175x250) autocollante affranchie au tarif en vigueur mais non libelle Rappel : tout changement dadresse en cours danne devra tre signal aux services administratifs Rglement des droits dinscription par chque bancaire ou postal lordre de Agent comptable de lUniversit Montpellier 1 ou virement bancaire (RIB tlcharger dans la rubrique "Informations Gnrales). Attention aux frais supplmentaires qui peuvent tre appliqus par certaines banques. Formation initiale Vous tes dj inscrit l'universit Montpellier 1 pour l'anne en cours : joindre uniquement au dossier l'autorisation d'inscription dlivre par l'enseignant coordonnateur du diplme, votre Carte multiservice pour mise jour ainsi que le rglement. Vous tes inscrit dans une autre universit franaise pour l'anne en cours (inscriptions autres qu' un DU, DIU) : joindre au dossier : l'autorisation d'inscription dlivre par l'enseignant coordonnateur du diplme, un certificat de scolarit 1 Photo didentit si vous ntes pas dj dtenteur dune carte multi-services de lUniversit Montpellier 1 Rglement des droits dinscription par chque bancaire ou postal lordre de Agent comptable de lUniversit Montpellier 1 ou virement bancaire (RIB tlcharger dans la rubrique "Informations Gnrales). Attention aux frais supplmentaires qui peuvent tre appliqus par certaines banques. Pour un candidat de nationalit trangre Autorisation du responsable de lenseignement Copie du diplme permettant linscription (voir rubrique "candidats autoriss" sur la liste des diplmes) : copie traduite et certifie conforme. Photocopie lisible de la carte didentit ou du passeport ou un extrait dacte de naissance 1 Photo didentit si vous ntes pas dj dtenteur dune carte multi-services de lUniversit Montpellier 1 La carte multi-services de lUniversit Montpellier 1 de lanne prcdente pour mise jour 1 Enveloppe autocollante affranchie au tarif en vigueur libelle votre adresse 1 Enveloppe (175x250) autocollante affranchie au tarif en vigueur mais non libelle Rappel : tout changement dadresse en cours danne devra tre signal aux services administratifs Rglement des droits dinscription par chque bancaire ou postal franais (les chques trangers ne sont pas accepts) lordre de "Agent comptable de lUniversit Montpellier 1" ou virement bancaire (RIB tlcharger dans la rubrique "Informations Gnrales). Attention aux frais supplmentaires qui peuvent tre appliqus par certaines banques. Formation initiale Vous tes dj inscrit l'universit Montpellier 1 pour l'anne en cours : joindre uniquement au dossier l'autorisation d'inscription dlivre par l'enseignant coordonnateur du diplme , votre Carte multiservice pour mise jour ainsi que le rglement. Vous tes inscrit dans une autre universit franaise pour l'anne en cours (inscriptions autres qu' un DU, DIU) : joindre au dossier : l'autorisation d'inscription dlivre par l'enseignant coordonnateur du diplme, un certificat de scolarit 1 Photo didentit si vous ntes pas dj dtenteur dune carte multi-services de lUniversit Montpellier 1 Rglement des droits dinscription par chque bancaire ou postal lordre de Agent comptable de lUniversit Montpellier 1 ou virement bancaire (RIB tlcharger dans la rubrique "Informations Gnrales). Attention aux frais supplmentaires qui peuvent tre appliqus par certaines banques.

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