Dentaire ThEx Valenti Agathe DUMAS

Conduite à tenir face aux déhiscences osseuses
implantaires en post opératoire

Agathe Valenti
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Agathe Valenti. Conduite à tenir face aux déhiscences osseuses implantaires en post opératoire.
Sciences du Vivant [q-bio]. 2022. �dumas-04000521�
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UNIVERSITÉ DE PARIS
FACULTÉ DE SANTÉ
UFR D'ODONTOLOGIE
Année 2022 N° D156
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 12 décembre 2022
Par
Agathe VALENTI
Conduite à tenir face aux déhiscences osseuses implantaires en post

opératoire
Dirigée par Mme le Docteur Kinz Bayet
JURY
M. le Professeur Philippe Pirnay Président

Mme le Docteur Vanessa Baaroun Assesseur
M. le Docteur Adrian Brun Assesseur
Mme le Docteur Kinz Bayet Assesseur
Mme le Docteur Mylène Dimmock Invité
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Agathe VALENTI
Tableau des enseignants de l’UFR d’Odontologie
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Mme S. VITAL Mme M. RIOU (MCU associé)
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M. C. DUNGLAS
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PARODONTOLOGIE,
BIOLOGIE ORALE Mme C. ANDRIQUE (MCU associée)
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Mme A. C. AZEVEDO (PU associée) Mme H. CHARDIN
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Mme C. CHAUSSAIN Mme A. COUDERT (MCF)
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BIOLOGIE ORALE
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M. B. GOGLY Mme S. HOUARI-MEJRI
Mme R. KOZYRAKI Mme J. ISAAC (MCF)
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Mme N NOWWAROTE (MCU
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Mme M. ZANINI
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(SUITE)
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PROFESSEURS ÉMÉRITES
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M. J.-J. LASFARGUES
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Liste mise à jour le 28 septembre 2022

Remerciements
À M. le Professeur Philippe Pirnay ; Docteur en Chirurgie dentaire ; Spécialiste qualifié en Médecine

bucco-dentaire ; Docteur de l’Université Paris Descartes ; Habilité à Diriger des Recherches ; Professeur
des Universités, UFR d'Odontologie - Université Paris Cité ; Praticien Hospitalier, Assistance Publique-
Hôpitaux de Paris ; Chef de service de l’hôpital Henri-Mondor ; Officier de l’ordre des palmes
académiques ; Lauréat de l’Académie Nationale de Chirurgie dentaire ; Lauréat de l’Académie
Nationale de Médecine ; Lauréat de l’Académie Nationale de Chirurgie.
Vous me faites l’honneur de présider ce jury de thèse d’exercice. Permettez-moi de vous

témoigner ma sincère reconnaissance pour votre investissement tout au long de mes années
d’internat. Grâce à vous, le dynamisme et la notoriété de votre service, j’ai bénéficié d’une
qualité unique d’enseignement. Je vous remercie de m’avoir aidée et ouvert d’innombrables
portes pour accéder à la meilleure formation possible. Je vous prie d’accepter toute ma
gratitude, mon profond respect et mes sincères remerciements.
À Mme le Docteur Vanessa Baaroun ; Docteur en Chirurgie dentaire ; Docteur de l’Université Paris
Diderot - Maître de Conférences des Universités associé, UFR d'Odontologie - Université Paris Cité –
Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Je suis honorée que vous ayez accepté de juger mon travail et mes compétences. Veuillez
trouver ici le témoignage de ma profonde considération et de mon plus grand respect.
À M. le Docteur Adrian Brun ; Docteur en Chirurgie dentaire ; Docteur d'Université de Paris ; Maître
de Conférences des Universités associé, UFR d'Odontologie - Université Paris Cité ; Praticien Hospitalier,
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Tu me fais un grand honneur d’avoir accepté de participer à mon jury de thèse. Merci de m’avoir
conseillée dans certains de mes choix pendant mon internat. Merci de m’avoir enseigné la
minutie et la rigueur de la chirurgie parodontale. Enfin, je te remercie chaleureusement pour ta
patience et ton implication dans ma formation, qui m’auront beaucoup aidée. Je te prie de
trouver ici le témoignage de ma plus vive et respectueuse reconnaissance.
À Mme Le docteur Kinz Bayet ; Docteur en Chirurgie dentaire, Ancien Interne des Hôpitaux, Chef de
Clinique des Universités - Assistant des Hôpitaux, UFR d'Odontologie - Université Paris Cité.
Je ne saurai jamais assez te remercier pour l’aide si précieuse que tu m’as apportée tout au long
de la rédaction de cette thèse ; merci pour ton encadrement, ta patience sans limite, et ton
soutien constant. Merci de m’avoir permis de partager ta passion pour la chirurgie ; ta
pédagogie, ta rigueur et ton implication, tout au long de ma formation, guident mes gestes
aujourd’hui. Travailler à tes cotés a été une expérience tellement enrichissante pour moi. Je
garderai toujours en mémoire les nombreuses vacations passées à tes côtés, où tout semble
facile et où aucune chirurgie ne te fait reculer !. Enfin, merci pour toute ta bonne humeur et ton
humour si communicatifs, qui rendent le travail tellement plus agréable. Je tiens à t’exprimer
mon plus profond respect, et serais honorée de poursuivre mon apprentissage à tes côtés, si tu
me le permets.
À Mme le Docteur Mylène Dimmock ; Docteur en médecine, spécialiste en Chirurgie orale.
C'est un honneur de te compter parmi les membres de mon jury. Dès mon premier semestre, tu
m’as transmis le goût de la chirurgie ; j’ai tellement appris à tes côtés, ta gentillesse et ta
bienveillance ; tout cela fait de toi une personne qui aura incontestablement marqué mon
internat. Ta sérénité́ que rien n'atteint, ton humilité, et ta dextérité resteront pour moi un
exemple à suivre. Merci de m’avoir accordé ta confiance sans laquelle je n’aurais pas pu
progresser. Et comme tu me l’as souvent demandé, c’est promis mes sutures prendront moins
de temps qu’une chanson… Une page se tourne pour toi maintenant mais j’espère pouvoir
continuer à te suivre le plus longtemps possible. Je te prie de trouver en ce travail, le témoignage
de ma grande reconnaissance.
Résumé et indexation en français et anglais
Résumé :
L’implantologie orale a connu un véritable essor ces trente dernières années et, depuis, fait partie
intégrante de notre arsenal thérapeutique. Avec l’émergence de cette discipline et l’augmentation du
nombre d’implants posés, les praticiens font face à de nombreuses complications post opératoires à
court, moyen ou long terme notamment les déhiscences osseuses. La gestion des complications
constitue un enjeu majeur des praticiens. L’objectif de cette thèse est d’établir la conduite à tenir dans
le cas de déhiscences osseuses péri-implantaires en post opératoire. Nous rappellerons, dans un
premier temps, les principes d’ostéo-intégration et les critères de santé parodontale péri-implantaire.
Puis, nous réaliserons une revue de la littérature sur le sujet. Enfin, nous proposerons un arbre
décisionnel récapitulatif pour la gestion clinique des déhiscences osseuses péri-implantaires.
Discipline ou spécialité :
Chirurgie orale
Mots clés français (fMeSH et Rameau) :

fMeSH : Transplantation osseuse ; Peri-implantite
Rameau : Implants endo-osseux (odontostomatologie) ; Implants ostéo-intégrés
(odontostomatologie)
Forme ou Genre :
fMeSH : Dissertation universitaire
Rameau : Thèses et écrits académiques
Abstract :
Oral implantology has experienced a real boom over the past thirty years and, since then, has been an
integral part of our therapeutic arsenal. With the emergence of this discipline and the increase in the
number of implants placed, practitioners face many postoperative complications in the short, medium
or long term, in particular bone dehiscences. The management of complications is a major issue for
practitioners. The objective of this thesis is to establish the action to be taken in the case of peri-
implant bone dehiscences postoperatively. We will first recall the principles of osseointegration, the
criteria of peri-implant periodontal health. Secondly, we will carry out a review of the literature on the
subject. Finally, we will propose a summary decision tree for the clinical management of peri-implant
bone dehiscences.
Branch or specialty :
Oral Surgery
English keywords (MeSH) :

Bone Transplantation ; Peri-implantitis
Publication type (MeSH) :

Academic Dissertation
Liste des abréviations
 BIC : Bone Implant Contact

 BMP : Bone Morphogenic Protein
 BOP : Bleeding On Probing (Indice de saignement )
 CAL : Clinical Attachment Loss : (Perte d’attache clinique)
 CBTC : Cone Beam Computed Tomography
 IP : Indice de plaque
 GEC : Greffe Epithélio Conjoncti
 OC : Ostéo Calcine
 PD : Probing Depth (profondeur de sondage)
 PS : Profondeur de Sondage
 ROG : Regénération Osseuse Guidée
 TG : Trans Glutaminase
 TC : Tissu Conjonctif
 TK : Tissu Kératinisé
Table des matières
Introduction ...................................................................................................................... 3
1 Rappel des principes d’ostéo-intégration, des critères de santé parodontale péri-

implantaire et définition des déhiscences péri-implantaires ............................................... 4
1.1. Rappels biologiques ....................................................................................................... 4

1.1.1 Principe d’ostéo-intégration implantaire .......................................................................................... 4
1.1.2 Critères de santé parodontale et péri-implantaire ........................................................................... 5
1.2 Déhiscences osseuses péri-implantaires ......................................................................... 6

1.2.1 Définition ........................................................................................................................................... 6
1.2.2 Étiopathogénie .................................................................................................................................. 8
1.2.3 Diagnostic .......................................................................................................................................... 9
2 Revue de la littérature sur la prise en charge des déhiscences osseuses péri-

implantaires post- opératoires ........................................................................................ 11
2.1 Introduction ................................................................................................................ 11

2.1.1 Revue de la littérature..................................................................................................................... 11
2.1.2 Problématique ................................................................................................................................. 11
2.2 Matériels et méthodes................................................................................................. 12

2.2.1 Méthode de recherche .................................................................................................................... 12
2.2.2 Critères d’inclusion et d’exclusion ................................................................................................... 12
2.3 Résultats ..................................................................................................................... 13

2.3.1 Explication des résultats .................................................................................................................. 13
2.3.2 Objectif Primaire : étiologie des déhiscences osseuses péri-implantaires post opératoires à moyen
et à long terme. ............................................................................................................................................ 14
2.3.3 Objectif secondaire : prise en charge des déhiscences osseuses péri-implantaires post-opératoires
20
2.4 Discussion ................................................................................................................... 36

2.4.1 Objectif primaire : étiologie des déhiscences osseuses implantaires post-opératoires à moyen et à
long termes. ................................................................................................................................................. 36
2.4.2 Objectif Secondaire : Prise en charge des déhiscences osseuses implantaires post- opératoires à
moyen et à long terme. ................................................................................................................................ 40
1
2.5 Conclusion ................................................................................................................... 47
3 Gestion clinique des déhiscences osseuses péri implantaires post opératoires :

proposition d’un arbre décisionnel .................................................................................. 50
3.1 Prévention des déhiscences osseuses péri-implantaires post opératoires ...................... 50

3.1.1 Planification implantaire ................................................................................................................. 50
3.1.2 Importance des tissus mous péri-implantaires ............................................................................... 51
3.2 Proposition d’un arbre décisionnel. .............................................................................. 52
Conclusion ...................................................................................................................... 54
Bibliographie .................................................................................................................. 56
Table des figures ............................................................................................................. 60
Annexes .......................................................................................................................... 61
2
Introduction
L’implantologie orale a connu un véritable essor ces trente dernières années et, depuis, fait partie
intégrante de notre arsenal thérapeutique. Avec l’émergence de cette discipline et l’augmentation du
nombre d’implants posés, les praticiens font face à des complications post-opératoires à court, moyen
ou long terme, notamment des déhiscences osseuses. La gestion de ces complications constitue un
enjeu majeur des praticiens.
Le traitement de l’édentement par une solution implantaire, a été proposé pour la première fois par
Branemark, en 1977. Le taux de succès exceptionnel de cette technique, et l’importance croissante de
l’esthétique dentaire ces dernières décennies, ont conduit à une démocratisation de l’implantologie.
Aujourd’hui, avec davantage de recul sur cet acte, les praticiens sont confrontés plus fréquemment à
des déhiscences osseuses péri-implantaires et de nombreux articles commencent à émerger sur le
sujet.
L’objectif de cette thèse est d’établir la conduite à tenir dans le cas de déhiscences osseuses péri-
implantaires en post opératoire.
Dans un premier temps, nous rappellerons les principes d’ostéo-intégration et les critères de santé
parodontale péri-implantaire.
Dans un second temps, nous présenterons une revue de la littérature à propos des déhiscences
osseuses, puis une discussion afin de confronter les différents articles.
Enfin, fort de ces éléments, nous proposerons un plan de prévention des déhiscences, ainsi qu’un arbre
décisionnel récapitulatif pour la gestion clinique des déhiscences osseuses péri implantaires.
3
1 Rappel des principes d’ostéo-intégration, des critères de
santé parodontale péri-implantaire et définition des
déhiscences péri-implantaires
1.1. Rappels biologiques
1.1.1 Principe d’ostéo-intégration implantaire
Au cours des années 1970 à 1980, l’interface décrite entre l’os et un implant était « fibreuse », appelée
depuis « fibro-intégration ». Branemark, dans ses travaux initiés dès les années 1970, définissait un
contact direct entre l’os et l’implant appelé « ostéo-intégration ». Dans cette définition l’ostéo-
intégration dépend de plusieurs facteurs, certains déterminés par l’implant lui-même (taille, rugosité,
marque…), d’autres par les conditions de sa mise en place (température, position, …)(1)
En 1991, Zarb et Albretksson proposent une nouvelle définition de l’osto-intégration : « l’ostéo-

intégration est un processus par lequel une fixation rigide asymptomatique entre un matériau
alloplastique (l’implant) et l’os est obtenue et maintenue dans le temps après la mise en charge
fonctionnelle de l’implant ».
Plus récemment, en 2019, Albretksson et Wennerberg ont mis à jour les principes d’ostéo-intégration.
Ils expliquent que ce processus n’est qu’un mécanisme de défense de l’hôte vis-à-vis d’un corps
étranger, en formant une barrière osseuse autour de celui-ci : la stabilité́ primaire de l’implant permet
à l’hôte d’induire le processus d’ostéo-intégration comme mécanisme de défense(2).
Albrektsson et Zarb ont défini plusieurs paramètres influençant le processus d’ostéo-intégration :
- Matériau implantaire (titane commercialement pur, alliages de titane, zircone, titane zircone).
- Design implantaire.
- Surface implantaire (usinée, modérément rugueuse, rugueuse).
- État du site receveur (santé osseuse, type d’os).
- Technique chirurgicale (échauffement, mauvais positionnement).
- Conditions de mise en charge (temps de cicatrisation, qualité de la prothèse) (3).
4
Au fur et à mesure des années, le concept et la connaissance de l’ostéo-intégration ont évolué et se
sont précisés. Aujourd’hui, pour notre travail de recherche, nous retiendrons cette définition
d'Albrektsson et Zarb qui fait figure de « gold standard » au moment de la rédaction de ce travail.
1.1.2 Critères de santé parodontale et péri-implantaire
En 2017, le rapport du consensus du 7e Atelier européen de parodontologie a réactualisé la

classification des « conditions parodontales et péri-implantaires » (Heitz- Mayfield, 2018).
Concernant les implants on distingue :
- La santé péri-implantaire.
- Les mucosites péri-implantaires.
- Les péri-implantites.
- Les déficiences des tissus durs et mous péri-implantaires.
Lorsqu’ils sont sains, les tissus mous péri-implantaires forment un collet autour de la jonction entre
l’implant et le pilier (ou la prothèse). Ils sont constitués d’une composante épithéliale (épithélium
sulculaire (SE), épithélium de jonction (JE)) et d’une composante conjonctive (CT) (cf. figure 1).
L’épithélium est séparé de l’os marginal péri-implantaire par 1 à 1,5mm de tissu conjonctif. La
dimension corono-apicale de l’épithélium jonctionnel est d’environ 2mm(4)
Figure 1 : Schéma illustrant les dimensions de l’espace biologique péri implantaire
OE = épithélium oral, SE = épithélium sulculaire, JE/JEP = épithélium de jonction, CT = tissu conjonctif
Source : Glauser et al, « Periimplant soft tissue barrier at experimental one-piece mini-implants with different
surface topography in humans : a light-microscopic overview and histometric analysis », 2005.
5
L’état péri-implantaire sain se caractérise par l’absence de signe clinique d’inflammation (rougeur et
saignement au sondage). Il n’est toutefois pas possible de définir une gamme de profondeurs de
sondage qui soit compatible avec l’état sain. Par ailleurs, il est tout à fait possible d’avoir un état péri-
implantaire sain autour d’implants qui bénéficient d’un soutien osseux réduit. Il est aussi parfaitement
envisageable de garantir la santé péri-implantaire sur des sites de péri-implantites qui ont été traités
avec succès(5).
Le rapport de consensus du 7è Atelier européen de parodontologie en 2017 donne une définition de

l’état péri-implantaire sain dans la pratique clinique quotidienne(5) :
- Pas de signe clinique d’inflammation.
- Pas de saignement / suppuration lors du sondage délicat.
- Pas d’augmentation de la profondeur de sondage par rapport aux examens antérieurs.
- Pas de perte osseuse.
Nous utiliserons cette dernière définition pour notre travail.
1.2 Déhiscences osseuses péri-implantaires
La modernisation des pratiques, la formation des praticiens et la demande toujours croissante des
patients de réhabilitations prothétiques fixes, font augmenter le nombre d’implants posés années
après années. En conséquence, les praticiens font face à des complications post opératoires à court,
moyen ou long terme. L’une d’elles est la perte osseuse péri-implantaire, sujet de cette thèse.
La gestion des différentes configurations des défauts osseux péri-implantaires représente donc
aujourd’hui un défi majeur du chirurgien-dentiste.
Nous présenterons ici une définition des déhiscences osseuses péri-implantaires, puis nous nous
intéresserons à leur étiopathogénie, et enfin nous détaillerons le diagnostic des déhiscences osseuses
péri-implantaires.
1.2.1 Définition
Une déhiscence osseuse péri-implantaire se définit par la perte d’une seule paroi alvéolaire autour de
l’implant(6).
6
Les pertes de parois alvéolaires pouvant se faire dans toutes les dimensions autour de l’implant et de
multiples manières. Aucune classification de ces défauts ne fait consensus dans la littérature à ce jour.
La classification établie par Schwarz et al en 2007 répertorie les différentes configurations possibles
des pertes osseuses péri-implantaires(6)(Cf. figure2). Elle est la plus utilisée et la plus citée dans la
littérature.
Nous retiendrons donc celle-ci pour caractériser les défauts osseux dans notre travail.
Figure 2 : Classification des défauts osseux péri implantaires
Classe I : a : déhiscence vestibulaire sans cratérisation vue occlusale ; b : déhiscence vestibulaire et

cratérisation partielle vue occlusale ; c : déhiscence vestibulaire et cratérisation totale vue occlusale ;
d : déhiscence vestibulaire et linguale/palatine et cratérisation totale ; e : cratérisation sans déhiscence
f : classe II vue coronale avec perte verticale
Source : Schwarz et al, « Comparison of naturally occurring and ligature-induced peri-implantitis bone defects
in humans and dogs », 2007.
Classification de Schwarz :
- La Classe I :
Cinq sous classes sont définies en fonction de l’étendue périphérique de la cratérisation :
o Classe Ia : déhiscence osseuse vestibulaire ou linguale sans atteinte proximale.
7
o Classe Ib : déhiscence osseuse vestibulaire ou linguale avec une perte osseuse
proximale. On parle alors d’un défaut semi-circulaire avec persistance d’un mur lingual
ou vestibulaire.
o Classe Ic : perte osseuse circonférentielle associée à une déhiscence vestibulaire ou

linguale. On parle alors d’un défaut à 3 parois (proximales et vestibulaire ou linguale).
o Classe Id : déhiscence osseuse vestibulaire et linguale avec une perte osseuse

proximale. On parle alors de défaut à 2 parois proximales.
o Classe Ie : Perte osseuse circonférentielle sans atteinte des parois vestibulaire et

linguale. On parle de défaut à 4 parois.
- Classe II : Perte verticale en vue coronale.
Dans cette classification Schwarz répertorie tous les types de défaut osseux péri-implantaire.
Concernant les déhiscences osseuses dans notre sujet, seules les classes Ia et Ib nous intéresseront
: il s’agit d’une perte osseuse dite mixte, verticale et horizontale (épaisseur), de la paroi vestibulaire
péri-implantaire. Ces défauts peuvent, ou non, être associés à un défaut de classe II dans la
classification de Schwarz.
1.2.2 Étiopathogénie
Il est admis, dans la littérature, qu’il existe une perte osseuse marginale de l’ordre de 1mm au cours
de la première année après mise en charge prothétique, la perte osseuse annuelle ne dépassant pas
0,2mm(7).
Les circonstances favorisant une résorption pathologique sont nombreuses et souvent décrites :
- Les techniques chirurgicales : greffe osseuse per-opératoire, degré d’enfouissement
implantaire.
- Le choix du site d’implantation : les implants placés à une trop faible distance de la corticale
osseuse vestibulaire (inférieure à 1,5 mm) entrainent une déhiscence osseuse vestibulaire
fréquente(8) suite aux remaniements osseux.
- La densité et la qualité de l’os selon la classification de Laholm& Zarb 1985.
- L’observance du patient pour l’hygiène péri-implantaire(9).
- Absence de tissu kératinisé péri-implantaire(10).
Aussi les praticiens devront sans cesse évaluer les facteurs de risque, singuliers à chaque patient et à
chaque site opératoire, afin d’assurer à long terme la stabilité du tissu osseux péri-implantaire.
8
1.2.3 Diagnostic
Le diagnostic des déhiscences osseuses péri-implantaires post-opératoires peut être fait dans
différentes situations :
- De manière fortuite, lors d’un examen radiographique en trois dimensions (CBCT), sans signe
d’inflammation.
- Au cours d’un épisode inflammatoire, infectieux, notamment une péri-implantite, pour lequel
le défaut de type déhiscence sera souvent associé à un défaut semi circulaire.
Le diagnostic est posé à partir d’un examen clinique (sondage parodontal et évaluation du
saignement/suppuration au sondage) et d’un examen radiographique rigoureux (CBCT).
1.2.3.1 Sondage parodontal
Le sondage s’effectue de manière douce (0,2 N) afin de ne pas léser le système d’attache péri-
implantaire. Une sonde en plastique moins rigide peut se révéler utile en raison de la suprastructure
prothétique qui rend parfois le sondage délicat.
La valeur de profondeur de sondage d’un implant sain dépend de la forme du col implantaire, de
l’enfouissement de l’implant, du niveau d’attache des dents adjacentes, du temps de cicatrisation, et
du protocole chirurgical (11) . Le sondage péri-implantaire doit donc être effectué régulièrement, à
chaque visite de maintenance, et au moins une fois par an, et c’est son augmentation qui constituera
un signe d’alerte.
En l’absence de données d’examen antérieure, un diagnostic de péri implantite peut être fondé sur la
combinaison des éléments suivants (5) :
- Saignement et/ou suppuration au sondage délicat,
- Profondeurs de sondage ≥ à 6mm.
1.2.3.2 Saignement et suppuration au sondage
Le saignement au sondage (BOP : bleeding on probing) est considéré́ comme un symptôme à haute
valeur prédictive négative pour le diagnostic. Par conséquent, l’absence de BOP est un bon indicateur
de santé péri-implantaire. Au contraire, la présence de BOP suggère un diagnostic de mucosite ou de
péri-implantite.
La présence de pus ou d’exsudat dans le sulcus péri-implantaire, spontanément ou après sondage,
indique la présence d’une infection et/ou d’une lésion inflammatoire(12).
9
1.2.3.3 Perte osseuse radiographique
L'utilisation de techniques radiographiques permet d'établir la morphologie des tissus osseux péri-
implantaires : soit par des radiographies bidimensionnelles comme les clichés retro-alvéolaires ou des
images panoramiques, soit par des images tridimensionnelles comme la tomographie volumique à
faisceau conique (CBCT)(8).
L'utilisation de la radiographie 2D est la plus courante en pratique quotidienne, mais elle est limitée à
deux plans et la superposition peut masquer les niveaux osseux marginaux (8).
Le CBCT, qui fournit des images 3D et plusieurs plans orthogonaux, a pour principal avantage de limiter
la distorsion géométrique rapportée dans environ 1/3 des clichés retro-alvéolaires et
panoramiques(8).
Ainsi, lors des visites de contrôle de maintenance implantaire, si une perte osseuse est objectivée, une
imagerie tridimensionnelle peut être indiquée afin de mieux appréhender le défaut osseux péri
implantaire (8) .
10
2 Revue de la littérature sur la prise en charge des
déhiscences osseuses péri-implantaires post-
opératoires
2.1 Introduction
En utilisant la survie des implants comme un indicateur de succès clinique, la majorité des études
confirment que la pose d’implant fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du praticien (13).
Depuis une quinzaine d’années, La réhabilitation prothétique implanto-portée est une procédure
courante pour le chirurgien-dentiste.
Jusqu’à présent, peu d’attention a été accordée aux complications post-opératoires à moyen ou long
terme, et plus particulièrement aux déhiscences osseuses, qui constituent une sous-configuration très
spécifique des défauts osseux péri-implantaires. Parallèlement, les complications implantaires post
opératoires deviennent de plus en plus fréquentes.
2.1.1 Revue de la littérature
2.1.2 Problématique
La revue de littérature réalisée pour ce travail analyse donc les différents articles scientifiques traitant
des déhiscences osseuses péri-implantaires post-opératoires à moyen et à long terme.
L’objectif principal de notre recherche est de répertorier les multiples étiologies des déhiscences
osseuses post-opératoires.
L’objectif secondaire est de répertorier les méthodes existantes pour la prise en charge de ces défauts
osseux complexes.
11
2.2 Matériels et méthodes
2.2.1 Méthode de recherche
La recherche documentaire a été effectuée principalement sur les bases des données bibliographiques
en ligne via les sites de références PubMed et Cochrane. Une équation de recherche a été rédigée
après avoir ciblé les mots clés décrits ci-après.
Notre équation de recherche est composée de 3 parties que nous avons croisées en incluant :
- Les termes en rapport avec les implants : Implant, mouth OR oral OR dental OR facial OR tooth OR
teeth.
- Les termes en rapport avec la perte osseuse péri implantaire : dehiscence, bone defect OR bone
loss, peri-implantitis.
- Les termes en rapport avec la régénération osseuse : bone regeneration, bone graft, management
Notre équation de recherche est la suivante :
(Implant*[TI]) AND ((dehiscence OR dehiscence [OT]) OR ((bone defect OR bone loss) AND peri-
implantitis)) AND ((bone regeneration [MH]) OR (bone graft) OR management) AND (mouth OR oral
OR dental OR facial OR tooth OR teeth)
Une recherche bibliographie portée sur la lecture d’ouvrage, est venue compléter les résultats de notre
équation de recherche : au total 682 articles ont été recensés.
2.2.2 Critères d’inclusion et d’exclusion
La première étape de notre travail a consisté en l’évaluation des titres et résumés de chaque article
retenu : seules les publications répertoriant les différentes configurations des défauts osseux et
précisant spécifiquement le terme de déhiscence, ont été incluses.
La faible disponibilité d’articles traitant strictement des déhiscences osseuses (Classe Ia, selon Schwarz,
2007) post-opératoires à moyen et à long terme, a conduit l’auteur à inclure les déhiscences associées
à un défaut semi circulaire, avec maintien de la paroi osseuse linguale ou vestibulaire (Classe Ib,
Schwarz, 2007), associées ou non à une classe II (dito définition présentée en 1.2.1).
Par la suite, ont été exclus tous les articles mentionnant :

- Des pertes osseuses péri-implantaires sans spécifier strictement le terme de déhiscence osseuse,
12
- Des déhiscences osseuses pré-opératoires,
- Des déhiscences osseuses per-opératoires,
- Les articles publiés avant 2010,
- Les séries de cas avec un nombre de patients < à 10, considérées comme étant à faible niveau de
preuve.
Enfin, les textes intégraux, de toutes les études éventuellement pertinentes, ont été étudiés.
2.3 Résultats
2.3.1 Explication des résultats
Au total, 682 articles ont été identifiés, 670 articles ont été retenus après suppression des doublons,
120 après lecture du titre et du résumé et analyse des critères d’exclusion. Nous retrouvons 17 articles
correspondant à nos critères de recherche (cf. figure 3)
13
Figure 3 : Diagramme de Flux (PRISMA ,2009)
Documents
Articles repérés dans la Articles repérés dans le
Identification
additionnels : lecture
base de données Pub Med base de données Cochrane
d’ouvrage
678 0
4
Nombre total d’articles recensés : 682
Articles après élimination des

Sélection
doublons 670
Articles exclus à la
lecture du titre et
Eligilibité
Documents sélectionnés après lecture du résumé 450

du titre et du résumé : 120
Articles exclus
après lecture
intégrale : 103
Inclusion
Articles en texte intégral répondant

aux critères : 17
Source : Auteur, 2022.
2.3.2 Objectif Primaire : étiologie des déhiscences osseuses péri-implantaires post

opératoires à moyen et à long terme.
Pour répondre à notre objectif principal, cinq articles retiennent notre attention et quatre facteurs de
risque se distinguent.
14
2.3.2.1 Le délai de pose entre l’avulsion et la pose d’implant : la résorption post avulsionelle
Schropp et al(14). (2015) ont présenté les données de tomodensitométrie à faisceau conique (TVFC)
de suivi sur 10 ans de l’os vestibulaire d’implants unitaires placés à intervalles de temps différents
après avulsion dentaire.
Soixante-trois patients ont reçu une pose implantaire unitaire (Osséotite 3i Biomet) avec hexagone
externe. Les implants ont été posés :
- à environ 10 jours post-avulsion pour le premier groupe (Groupe Ea = 22 patients)
- 3 mois post-avulsion (Groupes De= 22 patients)
- 1 an et demi post-avulsion (Groupe La = 19 patients).
Le second temps implantaire - mise en place de la vis de cicatrisation - a été réalisé 3 mois après la
pose des implants. La mise en place d’os autogène a été effectuée en cas de défaut de type déhiscence
révélé lors de ce temps opératoire. La prothèse sur implant a été réalisée 6 à 8 semaines après le
second temps opératoire.
Lors du second temps, 11 implants présentaient une déhiscence osseuse, en moyenne de 4,8mm de
profondeur, et 7 présentaient une déhiscence de profondeur supérieure à 4mm, tous appartenaient
au groupes Ea et De.
Avec un recul de 10 ans et étude par CBCT, seuls 2 implants présentaient une déhiscence osseuse
vestibulaire parmi les 44 implants inclus. L’un de ces deux implants présentait une déhiscence au
second temps implantaire, tandis que l’autre ne présentait aucun défaut.
L’auteur conclut que quel que soit le délai entre l’avulsion et la pose de l’implant celui-ci n’influe pas
de manière significative sur le niveau osseux vestibulaire péri-implantaire à long terme.
Il est néanmoins important de noter qu’aucune déhiscence n’a été observée lors du second temps
implantaire dans le Groupe Ia, pour lequel l’implant a été posé 1 an et demi après l’avulsion.
Ainsi, le délai entre l’avulsion et la pose aurait une certaine influence sur l’apparition de déhiscences
lors du second temps opératoire mais n’aurait pas d’incidence sur le taux de survie implantaire à long
terme dans cet article.
15
2.3.2.2 La technique chirurgicale : greffe per opératoire et second temps implantaire
Le travail de Esquivel et al(15) (2015) est intéressant à ce titre. Il s’agit d’un essai clinique randomisé
et contrôlé incluant 176 implants (Osseo Speed Dentisply) chez 67 participants.
Leur objectif est d’évaluer le lien de causalité entre ces complications et les techniques chirurgicales
employées : association d’une greffe osseuse per opératoire, réalisation d’un ou deux temps
chirurgicaux pour la pose de l’implant.
La pose d’implant a été réalisée sous anesthésie locale, en un ou deux temps chirurgicaux, en fonction
de la nécessité d’une greffe osseuse per opératoire. Les participants ont été convoqués en post-
opératoire à 6 mois, puis tous les ans sur une période de 5 ans.
La survie de l’implant a été jugée à l’aide des critères de l’International Congress of Oral
Implantologists (échelle de qualité des implants du congrès international des implantologues, ICOI,
2008).
L’état péri-implantaire et les complications ont été classés comme suit :
- (1) type 1 : récession gingivale avec exposition de la marge du pilier.
- (2) : type 2 : récession gingivale qui comprend la perte osseuse et l’exposition des filetages de
l’implant.
- (3) type 3 : déhiscence osseuse sans récession gingivale.
À 3 ans, les 176 implants étaient conservés. Malgré tout, onze d’entre eux présentaient des
complications tissulaires : sept de défaut 1, un de défaut 2, et trois de défaut 3.
Une différence statistiquement non significative a été trouvée entre la survenue de complications
tissulaires péri-implantaires et la technique chirurgicale implantaire (p=0,077), même si les situations
cliniques nécessitant une greffe osseuse per opératoire présentaient un taux de complications
tissulaires plus élevées. En effet, 9 des 11 implants ayant des complications tissulaires avaient fait
l’objet d’un comblement osseux.
Aucune variable liée à l’implant en lui-même (emplacement de l’implant, délai d’ostéointégration

entre la pose d’implant et la mise en charge prothétique) n’a montré de corrélation statistique avec le
nombre de complications des tissus mous.
De même, le second temps implantaire - mise en place de la vis de cicatrisation - s'est avéré avoir une
contribution importante dans les complications péri-implantaires post-opératoires (P=0,005).
16
Une explication possible serait la nécessité de tracter le lambeau pour obtenir une fermeture en berge
à berge (cicatrisation primaire) engendrant une éventuelle perte de muqueuse kératinisée.
Cette hypothèse semble aller dans le sens d'autres études recommandant de ne pas intervenir sur les
implants pendant la phase de cicatrisation (Morton et al. 2004 ; Balshi et al. 2005 ; Wang et al en
2006).
Dans cet article, l’équipe de Esquivel et Al conclut qu’il existerait une association marginale (p =0,077)
entre les greffes osseuse per opératoire et l’apparition de déhiscences post-opératoires à moyen et
long terme. La réalisation d’un second temps implantaire est un facteur d’apparition (P=0,005) de
déhiscences post-opératoires.
Les travaux récents de Jung et al. (16) (2021) étudient la survie implantaire des implants positionnés
avec ou sans régénération osseuse guidée (ROG). Cette étude est comparée à une étude rétrospective
sur une moyenne de 24 ans, période d’observation particulièrement longue, et par conséquent plutôt
représentative.
Sur les 265 implants inclus dans l’étude, deux marques d’implants ont été utilisées (Friatec Biomed 3i
ou Nobel biocare) répertoriés en trois groupes :
- Groupe « BG » : sites présentant une déhiscence osseuse per opératoire traitée par un minéral
osseux d’origine bovine (Bio-Oss, Geistlich)) et une membrane de collagène résorbable.
- Groupe « GT » : sites présentant une déhiscence osseuse per opératoire traitée par un minéral
osseux d’origine bovine (Bio-Oss,Geistlich)), et une membrane non résorbable en
polytétrafluoréthylène expansé (PTFE))
- Groupe CT : implants placés dans de l’os natif sans thérapie régénérative.
Avec un recul de 24 ans, la survie des implants était de 89,3% dans le groupe BG, 90,7% dans le groupe
GT et de 93,8% dans le groupe CT, sans différence significative (p=0,79). L’épaisseur osseuse
vestibulaire (à 3mm du col de l’implant) évaluée après une période de 23,5 ans est de 0,9 +/-1 mm
(groupe BG), de 0,6 +/- 0,7 mm (groupe GT) et de 1,2+/-1,3 mm (groupe CT). A 7 mm du col de l’implant,
l’épaisseur osseuse vestibulaire est de 1,0+/-1,4 mm (groupe BG), de 1,4 +/- 1,1 mm (groupe GT) et de
3+/-2,7 mm (groupe CT). Le traitement implantaire avec et sans ROG a conduit à des taux de survie
favorables allant de 89,3 % à 93,8 % après 23,5 ans de mise en fonction.
17
Il résulte de cette étude que la différence de survie implantaire, après régénération osseuse guidée
(ROG) ou non, n’est pas significative. Le type de membrane utilisée lors de la ROG, c’est-à-dire
résorbable ou non résorbable, n’influe pas sur le taux de survie implantaire.
L’auteur souligne en outre dans cette étude, que les chiffres rapportés pour les implants placés dans
l’os sans régénération osseuse, présentent un meilleur taux de survie et des épaisseurs osseuses
vestibulaires significativement supérieures aux implants posés après thérapie régénératrice.
Les épaisseurs osseuses vestibulaires nous indiquent que la greffe per-opératoire constitue un facteur
de risque de déhiscence, mais n’impacte pas le taux de survie de l’implant.
2.3.2.3 Anatomie crestale pré opératoire.
L’équipe Belge de Temmerman et al.(17)(2015) s’est intéressée à la pose d’implants maxillaires ou

mandibulaires, présentant des dimensions osseuses vestibulaires étroites. Dix implants de diamètre
3,5 mm ont été posés dans des crêtes inférieures à 4,5 mm de largeur, mesurées sur la tomographie
volumique à faisceau conique (CBCT) chez 28 patients. Aucun groupe témoin n’a été constitué. Les
condensateurs osseux tels que les ostéotomes ou la piézochirurgie ont été utilisés comme outil
supplémentaire afin d’élargir l'ostéotomie, sans avoir besoin de fraises rotatives.
La quantité d'os vestibulaire péri-implantaire était inférieure à 1 mm sur chaque site d'implantation.
Chaque fois qu'une fenestration ou une déhiscence se produisait en per opératoire, une procédure de
régénération osseuse guidée (ROG) était effectuée à l’aide d’un minéral osseux d’origine bovine (Bio-
Oss, Geistlish) et d’une membrane de collagène résorbable (Bio-Guide, Geistlish). Après 3,5 mois
de cicatrisation, la prothèse sur implant était réalisée. Aucune information n’a été donnée quant à
l’unicité de l’opérateur.
Les auteurs ont comparé leurs résultats, obtenus sur des crêtes osseuses inférieures à 4,5mm de
largeur, à des références prises dans d’autres études, notamment celle de Ravald et al (2013) qui
avaient étudié la perte osseuse marginale moyenne d’implants posés dans des sites où la largeur
osseuse était supérieure ou égale à 5mm.
A 3 ans de suivi, après mesure du niveau osseux proximal à l’aide de clichés rétro alvéolaires, ils ont
conclu que les implants positionnés dans des sites aux dimensions limitées (< 4,5 mm), avaient des
valeurs de pertes osseuses comparables aux implants positionnés dans une crête large (> à 5mm),
posés 2 ans plus tôt par l’équipe de Ravald et Al.
Ainsi, les auteurs concluent que la présence d’une crête étroite ne constitue pas un facteur de risque
de perte osseuse en post opératoire. Ils ajoutent que les procédures de greffes osseuses ne sont pas
indispensables en cas de crête osseuse étroite. Les implants posés dans des sites de largeur inférieure
18
à 4,5 mm ou supérieure à 5mm présentaient des résultats similaires quant à la perte osseuse post
opératoire.
Ils expliqueraient ces résultats par la présence de micro-filetages et de surfaces rugueuses au niveau
du système implantaire, permettant de maintenir le niveau osseux marginal.
De plus, l’utilisation de condensateurs osseux et de la piezochirurgie, permettrait d’éviter la
compression osseuse et favoriserait l’apport sanguin et ainsi le remodelage osseux.
En 2021, l’équipe allemande de Wehner et al.(18) réalise une étude de cas, rétrospective, sur près de
193 implants présentant une péri-implantite. Les auteurs ont rapporté des défauts osseux péri
implantaires de type Ib plus importants dans la région antérieure maxillaire et mandibulaire qu’en
postérieur. Ils expliqueraient ce facteur par le fait que la crête alvéolaire soit physiologiquement plus
large en postérieur qu’en antérieur, cela permet généralement une mise en place plus centrale de
l’implant avec une épaisseur de paroi osseuse plus importante, réduisant l’apparition des déhiscences
osseuses.
Il est raisonnable de supposer que les implants placés dans des crêtes plus larges sont plus susceptibles
de développer des défauts avec plus de parois osseuses en cas de péri-implantite, par rapport aux
implants placés dans des crêtes plus étroites.
Ils viennent ajouter que la présence de tissu kératinisé permettrait de prévenir les défauts osseux péri-
implantaires majeurs. Bien que la hauteur de la muqueuse kératinisée n'ait pas été enregistrée dans
cette étude, les auteurs indiquent que les défauts osseux péri-implantaires dans le secteur antérieur
mandibulaire avec présence de tissu kératinisé ne représentaient que 15 % de l’ensemble des défauts
répertoriés. L'absence de muqueuse kératinisée pourrait être un facteur de risque de complications
biologiques péri-implantaires, car elle est associée à l'accumulation de plaque, encore davantage chez
les patients ayant une mauvaise hygiène orale.
2.3.2.4 Positionnement Implantaire tridimensionnel
En 2021, l’équipe allemande de Wehner et al.(18) réalise une étude de cas, rétrospective, sur près de
193 implants présentant une péri-implantite. En reprenant la classification de Schwarz de 2007 leur
travail permet de donner l’épidémiologie actuelle de différentes configurations possibles :
- Les plus fréquents, avec 25,4% des cas cliniques, sont les défauts de classe Ic : c’est-à-dire
une perte osseuse circonférentielle associée à une déhiscence vestibulaire ou linguale.
- Les défauts de classe Id sont représentés à hauteur de 23,8%
19
- La classe Ia est la plus rare avec 2% des situations cliniques
Ils concluent que les implants placés à une distance trop proche de la paroi vestibulaire de la crête le
jour de la pose, engendre à moyen terme une déhiscence osseuse vestibulaire. En effet, cette
résorption peut s'expliquer par le traumatisme chirurgical et l'établissement nécessaire d’un espace
biologique des tissus mous péri-implantaires (3mm).
Malgré le potentiel ostéogénique du périoste (Hayashi et al. 2008), il a été démontré qu'après
élévation du lambeau, le décollement du périoste de sa surface osseuse peut ne pas être capable de
déposer une nouvelle matrice osseuse minéralisée sur la surface osseuse d'origine (Melcher 1969 ;
Melcher & Accursi 1971). De plus, en décollant le périoste, l'apport sanguin de la surface osseuse
exposée sera compromis, entraînant une activité ostéoclastique et une résorption osseuse
(Wilderman 1963 ; Staffileno et al. 1966 ; Wood et al. 1972).
Le rétablissement de l’espace biologique après la pose de l'implant peut avoir contribué aux
changements dimensionnels de la crête osseuse marginale.
Les auteurs concluent qu’une mauvaise position de l’implant dans les 3 sens de l’espace et le non-
respect des largeurs osseuses péri implantaires de 2 mm minimum, constitueraient un facteur de
risque de déhiscences osseuses post-opératoires à moyen terme et long terme.
2.3.3 Objectif secondaire : prise en charge des déhiscences osseuses péri-implantaires

post-opératoires
La prise en charge des déhiscences osseuses péri-implantaires post-opératoires constitue un enjeu

important pour le chirurgien-dentiste. Treize articles étudiés répondent à cette problématique, et nous
permettent de classer les prises en charges en cinq catégories :
Les techniques :
- Osseuse régénératrice pure.
- Résectrice pure.
- Osseuse régénératrice et résectrice.
- Mixte osseuse et gestion des tissus mous péri-implantaires.
- Avec un design implantaire innovant.
2.3.3.1 Les techniques osseuses régénératrices
Schwarz et al (19). en 2010, ont comparé les résultats cliniques d’un traitement chirurgical régénératif,
en fonction du type de configuration de défauts péri-implantaires.
20
27 patients ont été inclus. Chacun présentait un implant avec un défaut de classe I combiné à une
classe II (<1mm), classé selon la classification du même auteur en 2007 (cf. figure4) :
- Classe Ib : déhiscence vestibulaire et résorption osseuse semi circulaire sous maintien de la paroi
osseuse linguale (9 patients),
- Classe Ic : déhiscence vestibulaire et résorption osseuse circonférentielle (9 patients),
- Classe Ie : défaut circulaire avec maintien des parois osseuses, linguale et vestibulaire (9 patients).
Figure 4 : Schéma des configurations des défauts osseux péri implantaires retenus dans l’étude
De gauche à droite, clase Ib, Classe Ic, Classe Ie
Source : Schwarz et al, « Impact of defect configuration on the clinical outcome following surgical regenerative
therapy of peri-implantitis », 2010.
Figure 5 : Vue per- opératoire après élimination du tissu de granulation
(a) : classe Ib + Classe II. (b) classe Ic. (c) Classe Ie.
Source : Schwarz et al, « Impact of defect configuration on the clinical outcome following surgical regenerative
therapy of peri-implantitis », 2010.
21
Tous les patients ont reçu 4 semaines avant le début de l’expérimentation, une prise en charge
parodontale non chirurgicale des implants, comprenant un enseignement à l’hygiène orale, des
débridements et l’utilisation de laser Er : YAG.
Les étapes du traitement chirurgical comprenaient la réalisation de lambeaux muco-périostés de
pleine épaisseur en vestibulaire. Le tissu de granulation était complètement éliminé (figure5) et les
surfaces des implants débridées, à l’aide d’une curette en carbone (Straumann) et d’une solution
saline stérile. Le minéral osseux avait été préalablement humidifié dans une solution saline pendant
cinq minutes (Bio Oss Geistlich de taille 0,25-1mm) puis placé au niveau du défaut.
Une membrane de collagène bio résorbable (Biogide Geistlich) a été appliquée sur l’ensemble du
défaut sans être stabilisée.
Les lambeaux muco-périostés ont été repositionnés coronairement par des sutures « matelassiers »
horizontales et verticales. Tous les traitements ont été effectués par le même chirurgien expérimenté.
En post opératoire, des bains de bouche avec de la chlorhexidine 0,2% ont été instaurés 2 fois par jour
pendant 2 semaines, sans antibiothérapie.
L’indice de plaque, la profondeur de sondage, et le niveau d’attache clinique ont été mesurés à 6 et 12
mois. Respectivement à 6 et 12 mois, les groupes de classe Ib et Ic ont montré une réduction des
différents paramètres cliniques suite à la régénération, mais ces valeurs n’ont pas démontré de
différence significative entre les groupes (p>0,001).
On peut interpréter ce résultat du par une grande imprécision des mesures réalisées (±0,7mm). On
peut toutefois noter une profondeur de sondage passant de 6,7±0,7mm à 5,1±0,7mm à 12 mois après
régénération osseuse ainsi qu’une diminution du saignement au sondage. Les défauts de classe Ie
présentaient une réduction des valeurs de profondeur de sondage et du saignement au sondage ainsi
qu’un gain du niveau d’attache clinique (CAL) significativement plus élevé par rapport à la classe Ib et
Ic (p<0,001).
Selon ces auteurs, la configuration des défauts pourrait être considérée comme un paramètre clinique
influençant le résultat après une thérapie régénérative chirurgicale des lésions péri-implantaires. Les
défauts de classe Ie semblent de meilleur pronostic en association avec un minéral osseux et une
membrane de collagène. Contrairement, aux défauts de classe Ic et Ib qui semblent moins favorables
mais présentent tout de même une amélioration des paramètres cliniques et notamment un léger gain
de l’épaisseur osseuse vestibulaire.
La ROG peut donc être proposée par le praticien dans cette classe de défaut complexe (Ib et Ic) mais
sans certitude de résultat.
22
Guler et al. (20) (2017) ont comparé l’utilisation du titane poreux ou de la xénogreffe dans le
traitement chirurgical de la péri-implantite à travers une étude clinique prospective.
Vingt-deux patients ont été inclus dans l’étude. Ils devaient présenter un défaut osseux de classe Ib, Ic
ou Id, selon la classification de Schwarz (2007). Sept systèmes d’implants différents ont été inclus dans
l’étude. Les patients ont été divisés en 2 groupes :
- Le groupe PTG, utilisation d’une brosse rotative en titane et mise en place de granules de titane
poreux (Natix, Tigran Technologies AB) et une membrane de fibrine riche en plaquette (PRF),
- Le groupe XGF, utilisation d’un substitut osseux de xénogreffe (Gen-Os, OsteoBiol de Tecnoss
Dental), une membrane de collagène (Evolution, OsteoBiol de Tecnoss Dental) et une
membrane de PRF.
Tous les patients ont reçu une prise en charge parodontale non chirurgicale des implants comprenant,
des instructions d’hygiène buccale et un débridement mécanique à l’aide d’instruments manuels.
L’indice de plaque, la profondeur de sondage, le niveau d’attache clinique, à l’aide d’une sonde
parodontale, ainsi qu’un examen radiologique (CBCT) avec mesure de la profondeur du défaut et la
localisation du défaut, ont été enregistrés en pré-opératoire et 6 mois après la chirurgie.
Après 6 mois d’observation, dans le groupe XGF, une exposition de la membrane de collagène a été
révélée chez 2 patients fumeurs (> 10 cigarettes/jour). Une diminution des valeurs d’indice gingival
(Loe et Silness 1967) a été constatée dans les deux groupes, mais sans différence statistiquement
significative.
Les valeurs de récession muqueuse avaient aussi augmenté dans les deux groupes, mais elles n’étaient
pas significatives. À l’examen radiologique, (CBCT), ils démontrent un comblement osseux plus
importants dans le groupe PTG que dans le groupe XGF (p<0,005) au 6ème mois.
Au total, les auteurs concluent que le PTG peut être plus approprié dans la chirurgie des défauts péri
implantaires en raison de sa structure inerte et de son confort d'utilisation, comparés à la xénogreffe.
Sanz Esporin et al (21). (2019), ont évalué le degré de régénération osseuse et de ré-ostéointégration
des défauts osseux péri implantaires chez les chiens, traités par la combinaison d’une greffe xénogène
et « Rhbmp2 » avec une membrane de collagène.
Les Rhbmp sont des protéines morphogénétiques osseuses recombinantes humaines. Parmi les 30
BMP identifiées, seul un petit nombre (RHBMP-2- RHBMP-4- RHBMP-7 et RHBMP9) a des propriétés
23
ostéoinductrices. Les éponges de collagène sont considérées comme vecteur de référence de cette
molécule, mais manquent de propriétés mécaniques. Comme alternative, les échafaudages en
hydroxyapatite bovine avec du collagène ont montré de bonne propriété mécanique(22).
Trente-six implants ont été inclus dans cette étude. La morphologie des défauts a été classée selon
Schwarz et al (2007). 14,71 % des défauts rapportés étaient de classe Ib.
Les défauts ont été répartis au hasard en 2 groupes de traitements :

- Groupe Test, le défaut est comblé par un minéral osseux déprotéiné d’origine bovine trempé dans
une solution de 5mL de RhBMP-2 recouverte d’une membrane de collagène,
- Groupe témoin, le même échafaudage a été imbibé d’une solution saline.
Après une période de cicatrisation de 8 semaines, puis sacrifice des animaux, des analyses
histologiques et radiographiques (rétro alvéolaires) ont été réalisées. Aucune complication n’a été
rapportée. Le groupe test a démontré une augmentation de 0,23 mm de gain osseux histologique par
rapport aux groupes témoins (8,6 % de plus) au niveau des défauts osseux vestibulaires (p > 0,05).
Ainsi les auteurs concluent que l’ajout de rhBMP2 au biomatériau bovin et à la membrane de collagène,
par rapport au biomatériau seul, n’a pas apporté de valeur ajoutée significative sur la régénération
osseuse ou de ré-ostéointégration.
Babbush et al. (23) (2015) ont évalué l’efficacité clinique du mastic de phosphosilicate de calcium (CPS)
dans diverses situations opératoires, notamment lors de déhiscences osseuses post opératoires et de
péri implantite.
Au total, 262 sites ont été sélectionnés et greffés avec le CPS. Une évaluation clinique a été réalisée
pendant 2 ans, comprenant des enregistrements, du saignement au sondage, de la profondeur de
poche et de la mobilité implantaire, sans préciser quel type de classification avait été utilisée. Elle
comprenait également une évaluation radiographique par des rétro alvéolaires, notamment afin de
diagnostiquer des pertes osseuses péri implantaires. Après 1 puis 2 ans d’évaluation, le taux de réussite
implantaire était de 98,1%.
Les auteurs concluent que le CPS constitue un matériau intéressant pour la régénération des défauts
osseux péri-implantaires. Ils insistent sur la facilité de placement du matériau de par sa consistance
visqueuse. D’un point de vue histologique, le matériau faciliterait la différenciation des cellules
ostéoprogénitrices en ostéoblastes, permettant ainsi la régénération osseuse.
24
2.3.3.2 Technique osseuse régénérative et résectrice.
Une étude animale, publiée plus tôt en 2011 par le Dr Schwarz(24) , est intéressante et s’oppose aux
résultats des travaux de Sanz Esporin et Al citée précédemment : elle étudie l’intérêt de l’utilisation
d’une protéine morphogénétique osseuse humaine recombinante (rhBMP2) combinée aux thérapies
chirurgicales régénératives et résectrices, ici l’implantoplastie. De plus, elle compare les
caractéristiques immunohistochimiques des zones osseuses regénérées (OR) et vierges (V) péri
implantaires.
Six animaux ont été inclus et 48 implants ont été posés. Des péri-implantites ont été induites par
ligature. La technique sur les animaux, consiste à ligaturer avec des fils de coton positionnées autour
de l’implant, potentialisant l’accumulation de plaque, créant ainsi des péri-implantites, six semaines
après la pose des implants. Les configurations des défauts ont été évaluées et classées selon la
classification de Schwarz (2007). Les classes Ib- Ic et Ie et II (>1mm) combinées, ont été incluses.
Une implantoplastie a été réalisée à l’aide de fraises diamantées (Zr, Diamonds) et quatre options
thérapeutiques ont été évaluées :
- Un minéral osseux naturel d’origine bovine (Bio Oss, Geistlich ), et un bloc osseux équin avec une
membrane de collagène native (EB),
- Un minéral osseux d’origine bovine (Bio Oss, Geistlich ) au niveau des défauts intra osseux, une
membrane de collagène native avec réalisation d’une implantoplastie au niveau du défaut
supracrestal (P),
- Un minéral osseux naturel d’origine bovine (Bio Oss, Geistlich ) et bloc osseux équin imbibé d’une
protéine morphogénétique osseuse humaine recombinante (RhBMP2), avec membrane de
collagène. (EB+rhBMP2),
- Un minéral osseux naturel d’origine bovine (Bio Oss, Geistlich) imbibé de RhBMP2 dans le défaut
intra-osseux et implantoplastie avec membrane de collagène (P+rhBMP2).
Une analyse radiologique à l’aide d’un CBCT, et histologique, des niveaux osseux a été menée après 12
semaines, après sacrifice des animaux.
L’analyse histologique consistait à étudier la réactivité des antigènes de l’ostéocalcine (OC) et de la

transglutaminase 2 (TG2) dans l’os regénéré et non regénéré.
En effet, l’ostéocalcine est une protéine non collagénique exprimée par les ostéoblastes. TG2 est
exprimée par les fibroblastes et les cellules endothéliales.
25
Étant donné le lien entre l’angiogenèse et la présence d’ostéoblastes pour le processus de formation
osseuse, l'évaluation de ces marqueurs permet de fournir des informations sur le schéma de
cicatrisation, associé à des approches de traitement spécifique des péri-implantites.
Dans tous les groupes étudiés, les valeurs d’ostéocalcine moyen étaient de 0,5 ± 0,4 à 1,9 ± 2,9 % dans
l’os regénéré et de 1,7 ± 2,6 à 3,5 ± 6,5 % dans l’os vierge. Les valeurs de la TG2 étaient de 0,6 ± 0,5 à
1,3 ± 1,5 % dans l’os regénéré, de de 0,5 ± 0,5 dans l’os vierge. Les valeurs d’OC et de TG2 dans l’os
regénéré ne différaient pas significativement des valeurs évaluées dans l’os vierge (P > 0,05,
respectivement).
Une exposition du site opératoire a été observée sur 9 sites. Trois sites pour le groupe EB, un site P,
trois sites EB + rhBMP2+ P+ rhBMP2. Les valeurs des niveaux osseux radiologiques et histologiques les
plus faibles étaient retrouvés dans le groupe P+ RhBMP2 par rapport aux groupe EB (p<0,005). Le BIC
était le plus élevé dans les sites traités par P+ RhBMP2 et Eb+ RhBMP2 par rapport aux groupes EB et
P mais cette différence n’est pas statistiquement significative.
Ainsi les auteurs affirment que quelque soit le type de défaut, une administration de rhbmp-2 lors de
la régénération, associée à une implantoplastie permet de potentialiser la formation osseuse. De plus,
après étude histologique, l’os regénéré avec la présence de la Rhbmp2 ne constituait pas un os de
moindre qualité, la densité osseuse n’était pas hétérogène, le taux de résorption n’était pas plus
important. Il faut néanmoins souligner, qu’il s’agissait des premières données rapportant une analyse
immunohistochimique et par conséquent aucune comparaison avec d’autres études n’a été possible.
Schwarz et al (2011) (25) ont étudié l’impact de deux méthodes de décontamination de surface sur les
résultats cliniques du traitement chirurgical combiné des péri-implantites à travers un essai clinique
randomisé et contrôlé, cette fois ci sans dépose des prothèses sur implants.
Huit systèmes implantaires ont été étudiés : Astra Tech Dental – Camlog Biotechnologies – Ksi
GMBH- Nobel Biocare-Straumann-Zimmer-Dentsply et seul un système n’a pas été identifié.
Chaque patient présentait au moins un défaut combiné intra osseux (classe I) et supra crestal (classe
II) avec une profondeur de sondage supérieure à 6mm. Le défaut intra osseux présentait soit une classe
Ib, une classe Ic ou une classe Ie selon la propre classification de l’auteur, publiée en 2007.
Dans un premier temps, une prise en charge parodontale non chirurgicale des implants comprenant
un enseignement à l’hygiène orale, des débridements à l’aide de curettes en plastique
26
conventionnelles (Straumann). Dans un second temps, au niveau des faces vestibulaires et supra
crestales exposées, une implantoplastie a été effectuée à l’aide des fraises diamantées (ZR Diamonds).
A noter que les prothèses sur implants n’ont pas été déposées. Les surfaces implantaires situées au
niveau des défauts intra osseux ont ensuite reçu, de façon aléatoire, un débridement soit avec laser
ERL, soit avec des curettes en plastique imbibées de solution saline stérile (CPS).
Le défaut intra osseux a ensuite été rempli avec du minéral osseux d’origine bovine (Bio Oss, Geistlich
 de granulométrie 0,25-1 mm) puis recouvert d’une membrane de collagène (Bio Gide, Geistlich)
(figure 6). Une antibiothérapie pré, per et post opératoire a été instaurée pendant 5 jours, sans préciser
le type de molécule.
Figure 6 : : Thérapie combinée aux composants de défaut de classe I et de classe II
(a) Situation de défaut (classe Ib + II) après élimination du tissu de granulation. (b) L'implantoplastie a
été réalisée sur les surfaces d'implant exposées vestibulairement (c.-à-d. Classes Ib et Ic) et
supracrestale. ( c ) Le débridement et la décontamination de surface des surfaces restantes de
l'implant ont été effectués au hasard par CPS ou ERL (comme démontré ici). ( d ) La membrane de
collagène (CM) a d'abord été appliquée sur la face linguale et toute la zone du défaut a été augmentée
de manière homogène avec du minéral osseux naturel (NBM). (e) Application de CM à l'aspect
vestibulaire correspondant pour stabiliser le NBM. (f) Cicatrisation lors du retrait de la suture
Source : Scwharz et al, « Impact of the method of surface debridement and decontamination on the clinical
outcome following combined surgical therapy of peri-implantitis: a randomized controlled clinical study », 2011.
27
Après une période d’observation de 6 mois, aucune complication n’a été observée. Les valeurs
moyennes de BOP ont été significativement réduites dans les 2 groupes CPS et ERL ( P<0,001). A noter
que la configuration du défaut constitue un facteur déterminant la régénération car la réduction de
l’indice de saignement (BOP) est plus marquée dans les défauts de classe Ie par rapport aux classe Ib.
Le groupe ERL a révélé les changements les plus élevés de PD et de CAL au niveau des défauts de classe
Ie, ces changements étaient les plus prononcés au niveau des défauts de classe Ib dans le groupe CPS.
Cette différence de résultats obtenus en fonction de la configuration du défaut et de la méthode de

décontamination, peut s’expliquer par la facilité d’accès du laser dans les défauts osseux moins
accessibles par les curettes (c’est-à-dire classe Ie).
Une analyse radiographique, à l’aide de clichés rétro-alvéolaires non standardisés, a été réalisée,
révélant une diminution de la radio-clarté péri-implantaire en comparaison avec les clichés initiaux .
Les auteurs ont conclu que la thérapie chirurgicale résectrice et régénérative combinée serait efficace
à court terme (6mois) et que les résultats cliniques ne seraient pas influencés par la méthode initiale
de décontamination de surface.
Schwarz et al (26). (2013) ont étudié l’impact de la décontamination de surface après implantoplastie,
sur les résultats cliniques du traitement chirurgical combiné, (figure 7) des défauts osseux péri
implantaires complexes.
Ils ont inclus 32 patients ayant déjà participé à leur précédente étude en 2011. Cette fois le suivi était
réalisé sur une période de 24 à 36 mois. Les défauts de classe Ib, Ic et Ie (classification de Schwarz
2007) et de classe II ont été inclus.
Après dépose des prothèses sur implants, des lambeaux muco périostés et une implantoplastie ont
été réalisés sur les surfaces vestibulaires et supracrestales exposées.
Les défauts intra osseux ont été décontaminés
- Soit par laser (ERL)
- Soit à l’aide de curettes en plastique
- Soit grâce à une boulette de coton imbibé d’une solution saline stérile.
28
Figure 7 : Thérapie chirurgicale combinée
(a) Situation clinique à l'inclusion évoquant une péri-implantite (BOP et Pus+). (b) Configuration du
défaut radiographique au départ. (c) Configuration des défauts cliniques (Classe Ic + II) après
élimination du tissu de granulation. (d) L'implantoplastie a été utilisée pour aplanir et lisser les surfaces
exposées de l'implant au niveau vestibulaire et supracrestal. (e) Contacter la pointe de la fibre de l'ERL
pour débrider et décontaminer les surfaces d'implant non modifiées restantes faisant face à un support
osseux. (f) Le composant de défaut intra-osseux a été rempli de manière homogène à l'aide d'un NBM
particulaire. (g) NBM a été stabilisé à l'aide d'un CM natif. (h) Situation clinique à 4 ans après une
procédure de sondage doux.
Source : Schwarz et al.,« Four-year follow-up of combined surgical therapy of advanced peri-implantitis
evaluating two methods of surface decontamination », 2013.
29
Par la suite, les défauts intra osseux des deux groupes ont été comblés par un minéral osseux et une
membrane de collagène (cf.figure 7). Entre 24 et 36 mois d’observation, 4 implants ont été retirés de
l’étude en raison de complications post opératoires infectieuses.
A cause d’un faible nombre de participants, l’étude n’a permis qu’une analyse statistique descriptive
des paramètres cliniques.
À noter, qu’après la période d’observation, la surface implantaire cible de l’implantoplastie n’était

associée qu’ à des valeurs mineures de BIC et révélait l’établissement d’une zone de tissu conjonctif
fibreux sain.
Après 24-36 mois d’observation, les auteurs concluent qu’une thérapie chirurgicale
résectrice/régénérative combinée, avec dépose des couronnes sur implant, peut être efficace pour
maintenir la stabilité à long terme des lésions de péri-implantites avancées. Cependant, le résultat
clinique n'a pas été influencé par la méthode de décontamination de surface.
Schwarz et al. (27) (2016) ont évalué les résultats cliniques à long terme (supérieur à 4 ans) des lésions
péri-implantaires complexes après un traitement combiné résecteur et régénérateur chirurgical.
Les 32 patients inclus dans l’étude sont les mêmes que ceux d’une première étude des auteurs réalisée
2011. Cette première étude visait à étudier l’impact de deux méthodes de décontamination de surface.
Le suivi de ces patients a donc été prolongé sur une plus longue période (7 ans).
Les paramètres cliniques ont été évalués immédiatement avant la chirurgie et après 7 ans à l’aide d’une
sonde parodontale. Comme précédemment, seule une analyse descriptive des paramètres cliniques a
été réalisée du fait du faible nombre de patients inclus dans l’étude.
Sur l’ensemble de la période d’observation, 13 patients ont été perdus de vue. Quatre patients ont été
exclus de l’étude en raison de l’apparition de complications post opératoires (suppuration, perte
osseuse visible sur les radiographies 2D).
À 7 ans, les valeurs moyennes de profondeur de sondage étaient nettement réduites pour les deux
groupes (CPS vs ERL). Cependant, ces changements étaient plus prononcés sur les sites traités par CPS.
Les deux procédures de traitement, ont été associées à une réduction des valeurs moyennes de
récessions muqueuses, entrainant cliniquement un gain important de la hauteur de muqueuse à 7 ans.
Cette observation semble être plus prononcée sur les sites traités par ERL, sans validation statistique.
30
Il a été enregistré un gain d’attache clinique de 2,76 mm +/-1,92 mm pour le groupe traité par CPS et
un gain de 2,06 mm +/-2,52 mm pour le groupe ERL. La profondeur de sondage a diminué, passant de
5,78±1,68mm à 3,5±1,30.
Une tendance similaire a également été notée pour l'évolution des valeurs moyennes de CAL. Alors
que le gain initial de CAL obtenu à 6 mois s'est essentiellement maintenu sur une période de 48 mois
(Schwarz et al. 2011a , 2012 , 2013a ), il s'est encore amélioré dans les deux groupes à 7 ans.
Cependant, il faut souligner que la perte de suivi relativement élevée, et l'exclusion des participants
dans les deux groupes, n'ont pas permis d'analyses statistiques robustes (c'est-à-dire des comparaisons
au sein du groupe et entre les groupes). Par conséquent, les tendances susmentionnées doivent être
interprétées avec prudence.
Dans les limites de cette étude, les auteurs ont conclu que la thérapie chirurgicale résectrice et
régénérative combinées, serait efficace à long terme (suivi de 7 ans) et que les résultats cliniques ne
seraient pas influencés par la méthode initiale de décontamination de surface.
Monje et al.(28) (2020) ont mené une étude prospective sur une série de 15 cas, évaluant l’efficacité
de la régénération osseuse guidée pour la prise en charge chirurgicale des défauts dépourvus d’os
vestibulaire de classe Ib et classe Ic (Schwarz 2007). Vingt-sept implants, présentant ce type de défauts
osseux, ainsi qu’un minimum de 2 mm de tissu kératinisé au niveau vestibulaire, ont été inclus. En
effet, il leur paraissait concevable qu’un minimum de 2 mm de tissu kératinisé puisse apporter un
bénéfice sur l’hygiène et ainsi réduire l’indice de plaque.
Une vis de couverture a été mise en place pendant tout le protocole opératoire. Une prise en charge
parodontale non chirurgicale des implants a été tout d’abord été instaurée, avec un débridement par
ultrasons et d’une curette. Pour les patients n’ayant pas répondu au traitement non chirurgical, et dans
le cas où une partie du défaut est supracrestale, une implantoplastie a été réalisée à l’aide d’une
fraise (Meisinger LLC, Nauss). Le défaut intra osseux a été comblé en utilisant de l’os autogène et de
l’os xénogène (Bio Oss, geistlich Pharma ) en quantité égale. Une membrane de collagène résorbable
a ensuite été pincée et une fermeture berge à berge a été obtenue.
31
Figure 8 : Illustrations de la réalisation d’une thérapeutique combinée
A, B, Péri-implantite diagnostiquée, saignement au sondage; C, Cicatrisation des tissus mous > 2

semaines après le retrait de la prothèse ; D, débridement mécanique ; F, Mélange de greffon
composé d'os autogène et de minéral osseux bovin déprotéiné; G, stabilité de la membrane de
collagène ; H, cicatrisation primaire des plaies ; I, Résolution clinique de l’inflamamtion a 12 mois.
Source : Monje et al, « Reconstructive therapy for the management of peri-implantitis via submerged guided
bone regeneration: A prospective case series», 2020.
Une application de gel de chlorhexidine et une prise d’amoxicilline 750mg, 2 comprimés par jour
pendant 7 jours, ont été instaurés. Une analyse clinique mesurant le saignement au sondage (BOP),
l’index de saignement sulculaire, l’indice de plaque, la récession muqueuse, la muqueuse kératinisée
et la présence de suppuration ainsi qu’une analyse radiologique (rétro alvéolaire) a été réalisée
directement en post-opératoire, puis à 6 mois et à 12 mois sur les six sites péris implantaires.
À 12 mois, la profondeur de sondage a diminué de 3,7 mm. L’indice de plaque et l’indice de saignement
sulculaire ont été réduits de 0,5 et 1,6 mm respectivement. La muqueuse kératinisée a diminué de 0,6
mm tandis que la récession muqueuse a augmenté de 2,5 mm. De même, les paramètres
radiographiques ont varié significativement au cours de la première année. Les défauts intra osseux
ont été comblés de 2,2 mm et la perte osseuse marginale a été réduite de 2,3 mm à 12 mois.
Les auteurs concluent que cette proposition d’approche chirurgicale avec une cicatrisation enfouie,
c’est-à-dire après dépose des couronnes et mise en place d’une vis de couverture, puis réalisation
d’une implantoplastie et régénération osseuse, peut offrir une option thérapeutique. Cependant elle
32
nécessite une étude avec de meilleures évaluations statistiques, notamment un essai clinique
randomisé.
2.3.3.3 Technique régénératrice et résectrice et gestion des tissus mous péri implantaires
Toujours dans cette lignée, l’équipe du Dr Schwarz. (27) (2014) a étudié, à partir d’une série de 10
patients, les résultats cliniques d’une thérapie combinant une chirurgie de régénération osseuse et
une augmentation concomitante du volume des tissus mous. Treize implants présentant, soit un
défaut de classe Ib, soit une classe Ie (Schwarz 2007), ont été inclus. Dans un premier temps, une
chirurgie par lambeau d’accès a été réalisée, permettant une décontamination de la surface
implantaire à l’aide de curettes (Universal Implant deplaquer, Straumann). Une implantoplastie au
niveau de la partie supracrestale exposée de l’implant à l’aide de fraises diamantées (ZR Diamonds,
Geb Brasseler) a ensuite été réalisée. Concernant le défaut intra osseux, un minéral osseux naturel
d’origine bovine (Bio-Oss Geistlich) a été mis en place et recouvert d’une membrane de collagène
résorbable (Bio Gide Geistlich). Enfin, une greffe de tissu conjonctif enfoui, à partir d’un prélèvement
palatin, a été réalisée au niveau du défaut muqueux péri implantaire.
Les paramètres cliniques analysés étaient : le saignement au sondage, la profondeur de sondage, la

récession de la muqueuse et le niveau d’attache clinique. Ils ont été enregistrés avant la chirurgie puis
à 6 mois post opératoires.
À 6 mois post chirurgical, aucune complication n’a été signalée. On note une réduction significative
des valeurs moyennes de saignement au sondage (74,39 + /- 28,52 %), de la profondeur de sondage
(PD), (2,53+/-1,80 mm) et du niveau d’attache clinique (CAL) (2,07 + /- 1,93) (p=0,003). Il a été mis en
évidence une légère augmentation de la hauteur moyenne de la muqueuse (0,07 +/- 0,5 mm) au niveau
des parois alvéolaires vestibulaires après la thérapeutique régénérative(p=0,841).
Les auteurs concluent que la thérapie chirurgicale régénératrice associée à une greffe de tissu
conjonctif enfoui, permettrait de compenser le remodelage post opératoire des tissus mous et par la
suite le rétrécissement de la muqueuse péri-implantaire.
2.3.3.4 Technique régénératrice et gestion des tissus mous péri implantaires
L’équipe de Roccuzzo et al.(29), en 2016, a évalué l’efficacité d’une intervention chirurgicale

régénérative, dans le cas de défauts intra osseux simples dûs à une péri implantite. Soixante-quinze
patients présentant un défaut infra osseux correspondant à une lésion intra osseuse selon la
classification de Schwarz et al. (2007) ont été sélectionnés. Neuf implants présentaient un défaut de
classe Ia, et 22 de type Ib.
33
Une prise en charge parodontale non chirurgicale des implants, comprenant un enseignement à
l’hygiène orale et des débridements, a tout d’abord été instaurée.
Des lambeaux mucopériostés de pleine épaisseur ont été réalisés. Par la suite, tout le tissu de
granulation a été entièrement retiré de la zone du défaut et les surfaces de l’implant ont été
soigneusement débridées à l’aide de curettes ainsi que de brosses en titane.
La surface de l’implant a été traitée avec de l’acide éthylène diamine tétra acétique (l’EDTA 24%) ,
pendant 2 minutes et du gel de chlorhexidine à 1 % pendant 2 minutes, puis il a été effectué un rinçage
de l’ensemble avec une solution saline physiologique stérile. La procédure en 2 étapes (EDTA + gel de
chlorhexidine) utilisée dans cette étude a été sélectionnée car elle présente l’avantage d’un faible coût
et d’une utilisation facile.
Un minéral osseux bovin déprotéiné avec 10 % de collagène (BioOss Geistlich) a été appliqué de
manière homogène recouvrant l’ensemble du défaut. Si la zone ne présentait pas de tissu kératinisé,
une greffe de tissu conjonctif enfoui était réalisée par une gingivectomie de la zone de la tubérosité,
ensuite adapté sur l’ensemble du défaut de manière à recouvrir 2 à 3 mm de l’os alvéolaire.
Enfin, le lambeau a été repositionné coronairement et fixé par suture pour assurer une procédure de
cicatrisation non enfouie.
Immédiatement avant la chirurgie, et après 12 mois, l’examinateur a enregistré, pour chaque implant,
la profondeur de sondage, le saignement au sondage, la hauteur du tissu kératinisé, ceci pour chaque
défaut. Quatre patients ont été perdus de vue pendant la phase d’observation. La profondeur
moyenne de sondage a été significativement réduite de 2,92 +/- 1,73, passant de 7,17 +/-1,61 à 4,24
+/- 1,36 mm (p < 0,0001). Le saignement au sondage (BOP) a diminué de 71,5 +/- 34,4 % à 18,3+/28,6
% (p < 0,0001). Pour les défauts de type Ia, la profondeur de sondage a diminué de 2,28 mm +/- 0,75
(p < 0,008). Le nombre moyen de poches profondes supérieures à 6mm était de 2,22 mm +/- 0,44 (p <
0,005). La hauteur de tissu kératinisé a diminué de 1,0 mm (p < 0,02).
Les auteurs confirment que l’utilisation de minéraux osseux déprotéinés d’origine bovine, appliqués
sur les défauts de classe I, associée à une greffe de tissu conjonctif enfoui, améliore les paramètres
cliniques : indice de saignement (BOP) et profondeur de sondage. Cependant on notera un manque de
preuve empêchant de pouvoir associer ou non la résolution de la maladie péri-implantaire à la
configuration du défaut. De plus, les auteurs indiquent que des essais cliniques randomisés sont
nécessaires pour évaluer si la diminution de tissu kératinisé peut compromettre la régénération
osseuse.
34
2.3.3.5 Design implantaire
Chaushu et al. (30) (2018) se sont intéressés à une nouvelle approche thérapeutique pour favoriser
une ré-ostéointégration suite à une maladie péri-implantaire. L’idée était de commercialiser un nouvel
implant dentaire en 2 parties, comprenant un mince manchon en titane changeable. Le remplacement
d’un manchon contaminé par un manchon neuf (figure 9) résoudrait la maladie péri-implantaire en
enlevant la surface contaminée, permettant la ré-ostéointégration, et assurant la stabilité à long terme
de l’implant, sans mettre en danger la reconstruction prothétique. Ce traitement non invasif
représente aujourd’hui une simple hypothèse thérapeutique et doit faire l’objet de plusieurs études in
vitro.
Figure 9 : Illustration schématique d’un Implant dentaire en 2 parties comprenant un mince manchon
en titane remplaçable
Source : Chaushu et al, « A two-piece dental implant comprising a replaceable thin titanium sleeve may be a
new approach to re-osseointegration following peri-implant disease », 2018.
35
2.4 Discussion
L’objectif de la discussion ci-après est de pouvoir tirer des conclusions préliminaires dans le cadre de
cette revue de la littérature.
Nous allons donc apporter un regard critique aux articles sélectionnés.
2.4.1 Objectif primaire : étiologie des déhiscences osseuses implantaires post-opératoires

à moyen et à long termes.
2.4.1.1 Délai de pose implantaire : résorption post avulsionnelle vestibulaire
L’étude menée en 2015 par Schropp et son équipe (14) n’a montré aucune différence statistiquement
significative du niveau osseux vestibulaire en fonction du délai de la pose des implants après avulsion
dentaire à 10 jours (Groupe Ea), 3 mois (Groupe De) 1,5 an (Groupe La) ou après 10 ans.
L’auteur conclut que quel que soit le délai entre l’avulsion et la pose de l’implant celui-ci n’influence
pas de manière significative le niveau osseux vestibulaire péri-implantaire à long-terme.
Toutefois, il est à noter qu’aucune déhiscence n’a été observée lors du second temps implantaire dans
le Groupe Ia, pour lequel l’implant a été posé 1 an 1/2 après l’avulsion. Le délai entre l’avulsion et la
pose a tout de même un impact sur l’apparition de déhiscences lors du second temps opératoire.
Cependant l’apparition d’une déhiscence bien traitée au second temps par une greffe autogène,
n’influe pas sur le taux de survie implantaire à long terme dans cet article.
Nous pourrons aussi souligner la faible taille de l’échantillon dans cette étude ; seulement 11 implants
ont fait l’objet d’une greffe au second temps opératoire, en raison de l’apparition d’une déhiscence,
et seulement 44 implants ont été étudiés après 10 ans.
Aussi les conclusions apportées par les auteurs sont à prendre avec prudence. Le « gold standard »
reste une pose implantaire post-avulsionnelle à 6 semaines (pic de remodelage osseux) ou à 3 mois
post-opératoires(31).
36
2.4.1.2 La technique chirurgicale : greffe per opératoire et second temps implantaire
Dans notre revue de la littérature, le lien entre l’apparition d’une déhiscence osseuse en post
opératoire et la technique chirurgicale, a été étudié par deux auteurs, l’équipe d’Esquivel et l’équipe
de Jung.
Concernant l’influence d’une greffe per opératoire sur l’apparition des déhiscences, les deux études
s’opposent. En effet, l’équipe de recherche d’Esquivel et Al cherche à démontrer que la greffe per-
opératoire a une influence sur l’apparition de déhiscence péri-implantaire à long terme. Cependant le
résultat de leur étude n’est pas statistiquement significatif (p=0,077) et reste donc une association
marginale.
L’équipe de Jung et Al quant à elle, conclut l’inverse, et indique qu’il n’y aurait pas de différence
significative avec ou sans régénération osseuse per opératoire. L’équipe de Jung ne s’intéresse
cependant qu’au taux de survie après la pose implantaire mais ne détaille pas les types de
complications post opératoires survenues. Ils rapportent des épaisseurs de corticale vestibulaire
diminuées suite à une greffe per opératoire, mais sans la considérer comme étant un facteur de risque.
Un certain nombre de biais sont à noter dans ces études avant de conclure d’un lien entre greffe per-
opératoire et déhiscence osseuse. En effet pour les deux articles, le nombre de sujet est similaire (176
pour Esquivel, et 265 pour Jung) mais sur une période de suivi différente (de 5 ans pour Esquivel et 24
ans pour Jung). Plus spécifiquement dans l’article d’Esquivel et Al, le faible nombre de complications,
seulement 11 sur les 176 implants, ne nous permet pas d’apprécier pleinement les liens de cause à
effet d’une greffe per-opératoire, ni le facteur patient (tabagisme, hygiène dentaire, etc.)., sur la
survenue des complications implantaires
L’analyse radiographique n'était pas standardisée dans les travaux de Jung and al. L'évaluation des
corticales vestibulaires minces en CBCT est sujette aux artefacts causés par les implants (Vanderstuyft
et al.,2019 ). Les structures radio-opaques, comme le titane, provoquent des artefacts entrainant une
distorsion des images. Les corticales osseuses vestibulaires de moins de 0,5 mm d'épaisseur ne
pouvant pas être détectées, seraient donc enregistrées comme os manquant. De plus, aucune
information sur la taille et sur la forme des défauts osseux au moment de l’installation de l’implant,
n’a été renseignée.
37
Enfin, sur le second temps implantaire l’équipe d’Esquivel conclut qu’il existe un lien statistiquement
significatif (P=0,005) entre la réalisation d’un second temps implantaire et l’apparition de déhiscences.
En revanche, le faible nombre de complications (11) survenues dans cet échantillon nécessite que ces
résultats soient interprétés avec précaution.
Les deux études sont du même niveau de preuve (grade B, niveau 2). On ne peut donc pas discréditer
les résultats d’Esquivel et Al vis-à-vis de ceux de Jung et Al.
Ainsi, notre conclusion se rapprochera de l’analyse des travaux d ‘Esquivel et al dont les travaux
semblent mieux conduits : la technique chirurgicale, notamment la réalisation de greffe per
opératoire, et le second temps implantaire sont des facteurs de risque de déhiscences osseuses péri
implantaires à moyen et long terme.
Cependant, des études de plus haut niveau de preuve sont nécessaires pour étayer ces résultats. `
En tout état de cause, aux vues des résultats en notre possession, il sera admis que ce ne sont pas les
facteurs premiers d’apparition de déhiscences.
2.4.1.3 Anatomie crestale pré-opératoire, planification implantaire et importance des tissus

mous péri implantaires.
Les équipes de Wehner et Al et Temmerman et Al ont étudié l’influence de l’anatomie crestale

préopératoire sur l’apparition de déhiscences osseuses. Les deux études sont de grades C niveau 4 et
donc comparables.
L’équipe de Wehner(18) en 2021 s’est intéressée à la nature des défauts osseux les plus fréquemment
rencontrés, par l’étude de 193 implants. A travers ces résultats, ils démontrent l’importance de la
présence d’une épaisseur de paroi osseuse vestibulaire suffisante, d’au moins 2 mm, au moment de la
mise en place de l’implant (os natif ou après augmentation osseuse). Cette épaisseur suffisante
permettrait d’assurer la persistance du mur osseux après le remodelage physiologique suite à la pose
de l’implant(32).
Il faut tout de même noter qu’aucune information sur les aspects liés à la procédure chirurgicale : - la
pose implantaire en rapport avec l’augmentation osseuse, - le type de matériau de régénération, - la
pose implantaire immédiate, - le mauvais placement de l’implant, - l’échauffement de l’os pendant la
pose de l’implant, - la préparation du site, - la surcompression de l’os crestal cortical (épais), n’ont été
38
recensés. L’ensemble de ces facteurs pourraient affecter l’apparition et/ou la progression de la péri-
implantite(33). Par conséquent, aucune évaluation d’une association de ces facteurs avec la
configuration et l’étendue des défauts n’a été possible ici.
Temmerman et son équipe (17) (2015) vient s’opposer aux résultats précédemment cités, il conclut
que les implants positionnés dans des sites de dimensions limitées (< 4,5 mm) présentent des valeurs
de pertes osseuses comparables aux implants positionnés dans une crête large.
Cependant, ces résultats paraissent biaisés, car tous les implants sont placés dans des crêtes étroites,
et aucun groupe témoin n’a été constitué. Ils prennent en référence les données publiées par d’autres
auteurs, ce qui ne permet pas de réaliser une véritable comparaison des résultats. De plus, l’équipe de
Temmerman a utilisé la piézochirugie ou des ostéotomes pour élargir l’ostéotomie sans fraises
rotatives tandis que dans les études comparées nous n’avons pas de détail de la technique chirurgicale
utilisée rendant la comparaison d’autant plus compliquée.
Les auteurs supposent que des changements au niveau de l’os marginal sont principalement attendus
du côté́ vestibulaire. Les mesures ont été enregistrées uniquement en mésial et en distal, aucune
mesure n’a été enregistrée en vestibulaire. De plus, l’évaluation se faisait uniquement par des clichés
rétro-alvéolaires lors de la pose à 1 an et à 3 ans, les déhiscences ne pouvaient donc pas être visibles
car le temps de suivi de l’étude était trop court.
Enfin, tous les patients inclus dans l'étude de Temmerman et Al suivaient un protocole d’hygiène très
strict et avaient par conséquent un haut niveau d'hygiène bucco-dentaire. Cet échantillon ne
représente donc pas la population d’une pratique quotidienne d’un chirurgien-dentiste.
L’étude de Temmerman ici présentée nous semble ainsi moins pertinente que l’étude de Wehner et
Al. En effet, l’équipe de Temmerman compare leur résultat à une autre étude qui présentaient des
conditions chirurgicales différentes, l’échantillon était très sélectif et le faible temps de suivi ne nous
permet pas de suivre les conclusions de cette étude. Nous retiendrons donc ici l’importance d’une
épaisseur des parois alvéolaires supérieure à 2mm pour limiter les risques de déhiscences.
En complément, l’équipe de Whener et Al précise que l’épaisseur de crête joue également un autre
rôle crucial dans le contexte de la péri-implantite. La présence initiale d’une paroi épaisse permet
d’augmenter les chances d’obtenir une configuration de défauts osseux à 4 parois, plus favorable,
répondant mieux aux interventions reconstructives (classe Ie) (19). II est également décrit que la
présence de tissu kératinisé permettrait de prévenir les défauts osseux péri-implantaires majeurs.
39
L’absence de muqueuse kératinisée pourrait être un facteur de risque de complications biologiques
péri-implantaires car elle est associée à une accumulation de plaque.
Ainsi, nous retiendrons les conclusions de l’équipe de Wehner et al. Les crêtes étroites, notamment
dans les secteurs antérieurs mandibulaires, lorsque l’épaisseur des parois alvéolaires est inférieure à
2mm péri-implantaire, constituent un risque d’apparition de déhiscence.
Dans une moindre mesure, l’absence de tissu kératinisé constitue également un facteur de risque de
déhiscence implantaire post-opératoire.
La planification implantaire joue donc un rôle très important dans le succès d’un implant à long terme
pour permettre au praticien de garantir le maintien de l’épaisseur de paroi vestibulaire et l’épaisseur
de crête.
2.4.2 Objectif Secondaire : Prise en charge des déhiscences osseuses implantaires post-
opératoires à moyen et à long terme.
2.4.2.1 Traitement des déhiscences osseuses par régénération osseuse guidée
L’équipe de Schwarz et Al en 2011, a montré que la configuration des défauts osseux péri-implantaires
influençaient les résultats des greffes osseuses régénératrices. Le traitement des défauts de classe Ie
par l’association d’une membrane et d’un minéral osseux est probant, tandis que le traitement des
défauts de classes Ib associé ou non à une classe II dans la limite d’un défaut inférieur à 1mm avec la
même méthode, apparait moins favorable. Néanmoins, des améliorations des paramètres cliniques
(indice de saignement et profondeur de sondage) démontrent que la régénération osseuse guidée
(ROG) est une option thérapeutique efficace pour le traitement des déhiscences telles qu’étudiées
dans cet article.
La même équipe confirme ce résultat dans une seconde étude, menée cette fois en 2014, après un
suivi de 7 ans. Ils ont montré des valeurs moyennes de profondeur de sondage nettement réduites
mais sans validation statistique.
Malgré le faible niveau de preuve de ces résultats, le traitement par régénération osseuse guidée
(ROG) avec l’utilisation d’un minéral osseux naturel d’origine bovine (Bio Oss, Geistlich ) et
membranes résorbables donne de résultats encourageants dans le traitement des déhiscences
osseuses telles qu’étudiées ici (classe I pouvant être combinées à une classe II (<1mm)).
40
Même si ces résultats restent non-significatifs statistiquement, la ROG peut donc être proposée par le
praticien dans cette classe de défaut.
Les équipes de Guler et Al, Sanz et Al, et Babbush et Al partagent l’avis de l’équipe de Schwarz sur le
traitement par ROG dans le traitement de ces déhiscences, et se sont de plus intéressées à
l’importance du matériau de comblement dans le succès de la ROG.
L’équipe de Guler en 2017, a mené une étude sur l’efficacité du traitement par des granules de titane
poreux avec une fibrine riche en plaquettes. En effet, l’augmentation du comblement osseux était plus
importante à 6 mois dans le groupe ayant reçu un comblement par granules de titane poreux avec une
membrane de fibrine riche en plaquettes, par rapport au groupe ayant reçu une xénogreffe avec une
membrane de collagène. Les résultats sont significatifs (P=0,005).
Il s’agit d’une étude uniquement en simple aveugle, ce qui constitue un biais non négligeable.
Une étude animale plus récente menée en 2019 par l’équipe de Sanz a étudié la valeur ajoutée de
l’utilisation des rhbmp2 dans les techniques de régénération osseuse des défauts. Ils ont indiqué que
l’ajout de RhBMP2 au biomatériau bovin et à la membrane de collagène par rapport à l’échafaudage
seul n’apporte aucune valeur ajoutée significative à la régénération osseuse ou à la ré-ostéo-
intégration. L’étude de Schwarz et Al en 2019, contredit les conclusions et note que les RhBMP2
permettent de potentialiser la formation osseuse.
Nous retiendrons les conclusions de Schwarz sur l’utilisation de RhBMP2 car dans cette étude de Sanz
et Al, nous avons noté une inclusion majoritaire de défauts de classe Ia, et un traitement par technique
régénératrice simple. La configuration de ces défauts étant moins favorable aux régénérations,
pourrait expliquer les résultats obtenus.
En effet, l’étude de Schwarz a été menée dans le cadre d’une technique régénératrice et résectrice,
qui donne davantage satisfaction dans le traitement des déhiscences comme nous le verrons par la
suite.
L’apport de RhBMP2 à une technique régénératrice simple reste à confirmer par des études plus
poussées sur le sujet.
L’équipe de Babbush et al s’est intéressée à l'utilisation du mastic de phosphosilicate de calcium (CPS)

dans le cadre des traitements de défauts osseux péri-implantaires. Ils ont montré un effet significatif
du mastic CPS dans la simplification de la procédure de greffe.
41
Les problèmes techniques : la mise en place du greffon dans le défaut, le confinement des particules
du greffon afin qu'elles restent à l'écart des repères anatomiques sensibles, la résistance du greffon à
maintenir sa position lorsque le lambeau est suturé en position, sont faciles à surmonter lors de
l'utilisation d'une greffe de mastic par rapport à une greffe particulaire.
Il est à noter que leurs résultats ont été émis à partir de comparaisons sur des rétro alvéolaires, une
imagerie en 2 dimensions. Ce type de radiographie ne permet pas de différencier les multiples
configurations de défauts. Nous pouvons donc nous interroger sur la pertinence de cet article et leurs
conclusions qui apparaissent très biaisées.
Même si cet article présente de nombreux biais, l’utilisation du mastic CPS semble présenter des
avantages d’utilisation permettant de venir traiter plus précisément la zone ciblée. Cette piste doit
donc être davantage explorée dans la littérature pour mesurer l’apport du greffon osseux mastic dans
le traitement des déhiscences osseuses par régénération osseuse guidée.
Pour conclure, à ce jour, et pour l’ensemble des études retenues dans notre travail, les régénérations
osseuses guidées simples apportent des résultats encourageants pour le traitement des déhiscences
osseuses associées ou non à un défaut de classe II (<1mm).
Cette solution présente l’avantage pour le praticien d’éviter une dépose de la prothèse sur implant.
Des matériaux de comblement, comme l’utilisation des RhBMP2, associés aux matériaux de
régénération, les granules de titane et le mastic CPS, permettent de potentialiser la formation d’os, et
pourraient à terme, offrir de meilleurs résultats pour les techniques régénératrices osseuses guidées
dans le traitement des déhiscences. A ce jour, d’autres études doivent encore être réalisées à propos
du traitement des déhiscences osseuses en comparant les différents matériaux pour conclure à la
supériorité de l’un vis-à-vis de l’autre.
De plus, il est important de noter que l’utilisation des rhbmp2 en chirurgie orale avait été autorisée
aux Etats-Unis par la FDA en 2007, mais ne possède pas d’indication en chirurgie orale, selon le résumé
des caractéristiques du produit, en France. Leur utilisation et dosage sont encore très controversés.
Il faut veiller à la dose délivrée de rhBMP-2 au sein du site. En effet, plusieurs études, et notamment
celle de Tannoury et al., montrent des risques d’ossification ectopique, d’ostéolyse, de pathologies
neurologiques ou encore de cancer, dus à la délivrance incontrôlée, et parfois hors site, d’une dose
trop importante de rhBMP-2(34).
42
2.4.2.2 Technique régénératrice et résectrice
L’équipe de Schwarz et Al a mené une étude afin d’évaluer l’influence de la méthode de

décontamination de surface et la réalisation d’une chirurgie régénératrice et résectrice, pour le
traitement des défauts osseux péri-implantaires.
Sur la base des trois articles, Schwarz et Al concluent que la thérapie chirurgicale régénérative et
résectrice combinées, sans dépose des couronnes sur implant, est efficace pour maintenir la stabilité
à long terme des lésions de péri-implantites avancées. Les scores BOP et CAL diminuent également de
manière comparable dans les groupes ERL et CPS sur toute la période de suivi de 7 ans.
Après 7 ans de suivi, il démontre que la méthode de décontamination de surface (ERS ou CPS)
n’influence pas les résultats cliniques.
Il faut néanmoins souligner l’augmentation significative des scores moyens d’indice de plaque sur les
deux groupes à 6 mois malgré une prise en charge post-opératoire rigoureuse. A partir de 4 ans de
suivi, puis à 7 ans, ces augmentations deviennent statistiquement significatives.
Cette observation peut indiquer la nécessité de développer davantage les techniques d’hygiène orale
efficaces à domicile pour les patients souffrant de ce type de défaut, afin de limiter cette augmentation
d’indice de plaque, constatée ici par Schwarz.
La perte de suivi relativement élevée et l'exclusion des participants dans les deux groupes représentent
des biais dans cette étude de Schwarz. Ces deux points n'ont pas permis d'analyses statistiques de
haut niveau de preuve (c'est-à-dire des comparaisons au sein du groupe et entre les groupes). Les
conclusions doivent être interprétés avec prudence.
De plus, la réalisation de l’implantoplastie avec des fraises diamantées entraine des dépôts de métal
au niveau du site chirurgical, nous pouvons nous interroger sur l’effet de la stagnation de ces dépôts
pour la cicatrisation à long terme. Le recul n’est pas suffisant dans les études pour montrer ces effets,
mais c’est un élément qui pourra être étudié afin de mesurer les conséquences de ces dépôts sur la
cicatrisation. Aucun consensus scientifique n’est retrouvé dans la littérature sur ce sujet.
L’implantoplastie pourrait être considérée comme antinomique mais on note une attache conjonctive
au niveau de la partie lissée (zone de classe II) de l’implant. Le soutien osseux est donc réduit, mais
43
permet de maintenir l’implant sur l’arcade. Ses propriétés mécaniques peuvent, quant à elles, être
modifiées nécessitant un suivi régulier ainsi qu’une hygiène buccale irréprochable de la part du patient.
Ces trois études croisées du Dr Schwarz montrent que la méthode de décontamination n’a pas d’effet
sur le traitement des déhiscences et que la méthode régénératrice résectrice, quant à elle, présente
de bons résultats dans la prise en charge d’une déhiscence de classe I et classe II combinées.
L’équipe de Monje et Al, s’est intéressée à la gestion des défauts osseux, par la dépose des couronnes
sur implant, mise en place des vis de couverture et réalisation d’une greffe osseuse avec fermeture
berge à berge. Une implantoplastie du défaut supra crestal est réalisée. Ils concluent que cette
technique thérapeutique fournit des résultats favorables.
La technique de régénération osseuse décrite par Monje et Al par enfouissement des implants semble
être une technique prometteuse. L’étude démontre de très bons résultats de régénération osseuse en
déposant la prothèse sur implant mais présente deux inconvénients : la nécessité de déposer les
couronnes en secteur antérieur ce qui est peu satisfaisant d’un point de vue esthétique, et la
réalisation de prothèses scellées sur implant qui complique la dépose et donc la réalisation de cette
technique.
Il est important d’ajouter que la comparaison des résultats de Monje et Al à ceux de Schwarz n’a pas
pu être réalisée, car même s’ils présentent un échantillon avec le même type de défaut, les échantillons
ne sont pas identiques, et la durée d’évaluation n’est pas la même.
Il faudrait réaliser une étude comparative entre les deux méthodes, avec un même examinateur et les
mêmes patients, pour consolider les meilleurs résultats d’une étude vis-à-vis de l’autre.
Dans une autre étude Schwarz et Al (2011) s’intéressent à la valeur ajoutée de l’utilisation des Rhbmp2
dans la prise en charge des défauts osseux péri-implantaires. Les auteurs affirment que quelque soit le
type de défaut, l’administration de rhbmp-2 lors de la régénération, associée à une implantoplastie de
la partie supracrestale, permet de potentialiser la formation osseuse.
Nous notons que ces résultats viennent s’opposer aux conclusions émises par le Dr Sanz qui
indiquaient que le RhBMP2 ne potentialisait pas la régénération osseuse.
44
Deux points importants différencient ces études : tout d’abord, concernant le protocole chirurgical, le
Dr Schwarz et son équipe réalisent une implantoplastie avec une fraise diamantée en amont de la
réalisation de la greffe osseuse tandis que le Dr Sanz ne réalise pas d’implantoplastie.
Par ailleurs, l’évaluation des résultats diffère entre les deux études : étude de CBCT pour Dr Schwarz ;
des clichés rétro alvéolaires pour l’équipe du Dr Sanz. Le CBCT permet de donner des informations sur
le BIC en post opératoire, permettant d’obtenir des résultats plus précis.
Dans ce contexte, il est intéressant de souligner qu’il ne s’agissait encore que d’essais cliniques sur des
animaux, ne reflétant pas correctement les défauts osseux chroniques péri-implantaires chez
l’homme.
Nous conclurons de cette lecture croisée des études de Monje et Al et Schwartz et Al que la technique
régénératrice résectrice montre des résultats probants dans le traitement de déhiscences combinées
à une classe II (>1mm).
La méthode de décontamination de surface n’influe pas sur les résultats cliniques des thérapies
régénératives et résectrices, qu’il y ait eu retrait ou non de la prothèse sur implant.
La dépose des prothèses sur implants est recommandée pour faciliter l’implantoplastie de la partie
supra crestale et la réalisation de la ROG. La réalisation de prothèses transvissées est donc à privilégier
pour faciliter la dépose. Lorsque celle-ci n’est pas possible, la technique régénératrice et résectrice
sans dépose de l’implant démontre des résultats concluants sur le traitement des déhiscences. Elle
s’inscrit donc dans l’arsenal de techniques chirurgicales en fonction de la nature de l’implant, de sa
position et de son état.
En cas de défaut de classe Ia sans défaut de classe II (>1mm) combiné, il est recommandé de réaliser
une greffe osseuse avec membrane de collagène et minéral osseux d’origine bovine (Bio Oss- geistlish),
ce qui rejoint les précédentes conclusions d’une technique de régénératrice seule.
L’utilisation de protéines recombinantes (Rhbmp2), associée à une implantoplastie de la partie

supracrestale si besoin, fournit des résultats prometteurs. Cependant, les conclusions sont émises à
partir d’une étude animale, des études sur l’homme doivent confirmer ces hypothèses. Comme
indiqué précédemment, le RhBMP2 fait également encore débat dans son utilisation et ses effets
secondaires. Son utilisation et les résultats sont donc à prendre avec prudence.
45
2.4.2.3 Technique régénératrice et ou résectrice et gestion des tissus mous.
En 2014, l’équipe de Schwarz a réalisé à une série de cas, ils ont, cette fois, ajouté au protocole de
thérapie chirurgicale régénérative et résectrice, une augmentation concomitante des tissus mous péri
implantaire par une greffe de conjonctif enfoui, prélevée au palais.
A 6 mois, l'analyse au niveau du site a mis en évidence une légère augmentation de la hauteur
moyenne de la muqueuse (0,07 ± 0,5 mm) au niveau des aspects vestibulaires (c'est-à-dire mésio-
vestibulaire, vestibulaire et disto-vestibulaire). Dans les limites d’une série de cas, les résultats étaient
encourageants mais restent à confirmer par des validations statistiques de plus grande ampleur.
Six ans après, l’équipe italienne de Rocuzzo, et al en 2017, a réalisé uniquement une thérapie
chirurgicale régénérative associée à une augmentation des tissus mous, sans dépose des prothèses sur
implants et sans implantoplastie, contrairement à l’équipe du Dr Schwarz. Après étude plus
approfondie du protocole, aucun défaut supra osseux n’a été renseigné, d’où l’absence de réalisation
de l’implantoplastie.
Cependant, il est important de noter que les implants inclus dans cette étude étaient tous des implants
de la même marque, placés par le même examinateur, contrairement à l’étude menée par Schwarz en
2014. 9 implants présentaient soit un défaut de classe Ia et 22 de type Ib. En cas de défaut de tissu
kératinisé, une greffe de tissu conjonctif prélevé au niveau de la tubérosité était suturée dans le même
temps.
D'un point de vue clinique, ce résultat semble assez intéressant, même si les différences entre les
groupes n'ont pas atteint un niveau statistiquement significatif, probablement en raison de la petite
taille de l'échantillon des groupes.
Pour conclure, les deux études traitent de petits échantillons, et constituent des séries de cas,
considérés comme étant à faible niveau de preuve (Grade C niveau 4 selon la HAS). Nous observons
que dans le cas d’une classe Ia et Ib, qui peut être combinée à une classe II, la réalisation d’une ROG et
d’un conjonctif enfoui, présente des résultats prometteurs pour la gestion de ces défauts osseux
complexes, et constitue une option thérapeutique à envisager. La réalisation d’un conjonctif enfoui
peut compenser le remodelage des tissus mous en post opératoire, et par la suite le rétrécissement de
la muqueuse péri-implantaire, permettant un résultat esthétique meilleur à court terme.
46
2.5 Conclusion
A partir de cette revue de la littérature, nous cherchions à mettre en valeur l’étiologie des déhiscences
osseuses péri-implantaires et leur traitement.
L’étiologie des déhiscences osseuses péri-implantaires reste un sujet courant de discussion, toutefois,
plusieurs facteurs ont été mis en lumière par cette étude de la littérature.
- Les techniques chirurgicales, comme la réalisation de greffe per opératoire ou un second
temps implantaire, se sont révélées être des facteurs possibles de déhiscences osseuses
implantaires post-opératoires, mais sans données statistiques valables.
- L’anatomie crestale pré-opératoire et une mauvaise planification implantaire avec
épaisseur de corticale osseuse péri-implantaire insuffisante, constituent des facteurs de
risque de déhiscences osseuses implantaires.
Ces premières conclusions doivent être confirmées par des études à haut de niveau de preuve, mais
nous permettent d’ores et déjà de conclure dans le cadre de cette revue de la littérature.
Ainsi, une attention particulière devrait, à notre sens, être apportée aux patients présentant des
situations cliniques pré opératoires difficiles. Une maintenance implantaire plus rigoureuse et
rapprochée pourrait être une solution afin de prévenir les déhiscences osseuses.
Concernant les prises en charge de ces défauts osseux complexes, la configuration du défaut joue un
rôle déterminant dans le choix de la technique opératoire. Ainsi, il est reconnu par de nombreux
auteurs que le potentiel de cicatrisation des techniques de régénération osseuse seules, ou associées
à des membranes barrières résorbables, est dicté par la présence et la hauteur des parois osseuses
adjacentes.(35) Ainsi, plus le nombre de parois osseuses bordant le défaut osseux est élevé et plus les
pics osseux adjacents sont élevés, plus la régénération est prévisible.
Dans un premier temps, une thérapeutique non chirurgicale fait consensus dans la littérature ;
motivation et enseignement à l’hygiène orale, calibration des brossettes interdentaires puis
débridements manuels et élimination du tissu de granulation, sont préconisés.
Puis, deux grandes options thérapeutiques chirurgicales se dégagent de cette revue :

- Technique régénératrice seule
47
- Technique régénératrice et résectrice
Le choix entre ces deux techniques est guidé par la nature du défaut présent chez le patient.
 En cas de déhiscence de classe Ia ou Ib ou combinée a une classe II (<1mm) nous opterons
pour une technique régénératrice simple.
 Si la déhiscence est combinée à un défaut osseux de classe II (> à 1mm) (Schwarz) la technique
régénératrice et résectrice sera choisie. Dans ce cas, en fonction de la possibilité de dépose de
la couronne sur implant, ainsi que la position de l’implant et de l’impact esthétique, il sera
étudié une technique régénératrice résectrice, avec ou sans dépose de la couronne sur
implant. La possibilité de déposer la prothèse sur implant semble conduire à de meilleurs
résultats de cicatrisation, notamment par cicatrisation enfouie.
Ces deux techniques peuvent être combinées à une augmentation des tissus mous par une greffe de
conjonctif enfoui qui présente des résultats prometteurs sur la cicatrisation et l’esthétique à court
terme.
D’autres facteurs peuvent améliorer le taux de succès dans ces techniques opératoires. L’apport de
RBHMP2 en substitution du bio-oss semble potentialiser la régénération osseuse dans les études
présentées, même si cela ne fait pas encore consensus dans la littérature.
En somme, la littérature s’accorde sur la possibilité de traiter les déhiscences, cependant ces
techniques n’y sont pas encore détaillées et il manque encore des articles fournissant des données
statistiques sur de larges échantillons afin de comparer les méthodes.
Ce travail souffre de plusieurs lacunes, notamment les critères d’inclusion concernant la configuration
des défauts péri-implantaires différents d’une étude à l’autre, pouvant influencer la cicatrisation
ultérieure. Enfin, la fréquence et la qualité de la maintenance parodontale, après les procédures de
reconstruction, peuvent également influencer les résultats.(28)
Les périodes d’observation (de 5 mois à 7 ans) et les intervalles de réévaluation varient
considérablement d’une à étude à l’autre, rendant la comparaison sur une même période, impossible.
De plus, les temps d’observation courts limitent la pertinence clinique du résultat de traitement. Des
examens de suivi à long terme sont nécessaires pour une évaluation plus valable (13).
48
En ce qui concerne la régénération osseuse, la plupart des études n’ont fourni que des données
qualitatives ou semi quantitatives sur la quantité de comblement du défaut intra osseux. Les résultats
doivent donc être interprétés avec prudence.
La quantité d’os régénéré est mesurée approximativement à partir de repères, à la précision du

praticien, définis dans la plupart des études à partir de clichés rétro-alvéolaires qui ne sont pas
systématiques. Il est difficile d’apprécier le même point sur deux radiographies réalisées à plusieurs
mois d’écart, ce qui peut conduire à des mesures imprécises et des conclusions faussées. La
quantification du gain osseux vestibulaire est difficile à démontrer par les procédures de test, car le
matériau de greffe peut ne pas être distingué de l’os nouvellement formé.
Les preuves disponibles sur la thérapie reconstructive des défauts de type déhiscence sont limitées
du fait du faible nombre d’études contrôlées, l’hétérogénéité entre les études et le choix de mesures
entre les résultats (8).
Les thérapies régénératrices ou combinées semblent être une solution à privilégier dans le cas des
traitements des déhiscences osseuses dans un pourcentage significatif de cas, mais cela ne semble pas
constituer un résultat prévisible. La décision de conserver ou d'extraire un implant compromis dépend
de plusieurs facteurs, mais surtout des attentes concernant le résultat final possible non parfait.(29)
Il existe un besoin d'essais cliniques bien conçus et contrôlés, basés sur un plus grand nombre de
patients présentant des défauts de péri-implantite, autour d'implants d'un seul type, avec la même
surface, et avec des reconstructions prothétiques similaires, afin d'évaluer l'effet d'une seule variable
d'intérêt, à savoir les caractéristiques du défaut.
49
3 Gestion clinique des déhiscences osseuses péri
implantaires post opératoires : proposition d’un arbre
décisionnel
3.1 Prévention des déhiscences osseuses péri-implantaires post opératoires
A la lumière de notre travail, plusieurs axes sont développés notamment pour la prévention de ces
déhiscences osseuses péri-implantaires : une planification pré opératoire et la gestion des tissus mous
deviennent indispensables.
3.1.1 Planification implantaire
D'après Buser et al., le positionnement idéal de l'implant résulte d'un compromis entre la position
souhaitée d'un point de vue prothétique, et la faisabilité technique d'un point de vue anatomique.
3.1.1.1 Anatomie péri-implantaire
De plus, la position adéquate de l'implant est essentielle pour assurer un accès pour une hygiène
bucco-dentaire adéquate (Assche et al., 2012 ; Cooper, 2015 ; Tahmaseb, Wismeijer, Coucke, &
Derksen, 2014)
La littérature s’accorde à donner un périmètre péri implantaire de 2mm ; un positionnement trop

proche d’une corticale entraine, à moyen et long terme, une perte osseuse.
50
3.1.1.2 Technique de chirurgie guidée
La position optimale tridimensionnelle de l'implant (3D) est un facteur d'une importance cruciale pour
le succès à long terme de la thérapie implantaire(36).
Depuis une dizaine d’années des logiciels de planification implantaire représentent une aide pour le
praticien. Ils superposent les fichiers DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) de
l’imagerie tridimensionnelle issue du CBCT et les données numériques de surfaces issues d’empreintes
optiques ou de la numérisation de modèles conventionnels(37) : grâce aux logiciels, une
prévisualisation du projet prothétique et de l’emplacement idéal de l’implant est possible. Un guide
chirurgical est alors imprimé permettant de positionner les implants selon la planification virtuelle(38).
Elle est donc à privilégier le plus possible, dans le cas de crête osseuse étroite, d’espace prothétique
disponible relativement faible, bien qu’elle impose des exigences anatomiques, avec notamment une
ouverture buccale suffisante du patient (45mm).
Plus récemment, une technologie numérique avancée pour la planification implantaire préopératoire,
appelée chirurgie implantaire assistée par ordinateur statique (CAIS), permet la visualisation
simultanée de la morphologie osseuse en trois dimensions (3D), des tissus mous de la crête alvéolaire
et des dents (Ersoy, Turkyilmaz 2008).
3.1.2 Importance des tissus mous péri-implantaires
Au regard de la revue de littérature exposée précédemment, les tissus mous constituent un facteur
non négligeable dans l’évolution des déhiscences.
Nous allons donc approfondir l’influence de l’épaisseur et de la hauteur des tissus mous péri
implantaires sur l'apparition et la gestion des déhiscences osseuses post opératoires.
3.1.2.1 Épaisseur de tissus mous péri-implantaires
La nécessité d'une largeur minimale de tissu kératinisé (KT) pour maintenir la santé parodontale est
encore controversée dans la littérature(39). Certains auteurs recommandent une hauteur de 2-3 mm
de tissu kératinisé, alors que pour d’autres, un manque de tissu kératinisé n’est pas associé à une plus
grande perte osseuse, ou à une plus grande susceptibilité aux maladies péri-implantaires.
Des découvertes antérieures ont indiqué qu'une épaisseur de KT inférieure à 2 mm présente plus
fréquemment des signes cliniques d'inflammation, alors que 80 % des sites présentant ≥ 2 mm de KT
51
sont restés sains. Il a donc été conclu que pour maintenir la santé parodontale, une largeur adéquate
de KT (≥2 mm) peut être nécessaire(10).
Pour conclure, des revues systématiques récentes ont indiqué qu'une épaisseur insuffisante de tissu
kératinisé péri-implantaire est associée à une plus grande accumulation de plaque, des signes
d'inflammation, une récession des tissus mous avec une perte d'attache, et un risque accru de perte
osseuse alvéolaire péri-implantaire (39). Ainsi, la présence d’une épaisseur de tissu kératinisé de 2mm
était jugée nécessaire pour assurer un santé péri-implantaire.
3.1.2.2 Hauteur des tissus mous péri-implantaires
L’importance d’une hauteur minimale de tissu kératinisé autour des implants est aussi un sujet encore
très controversé dans la littérature.
Cependant une revue systématique et méta analyse récente publiée en 2018, démontre qu’une
hauteur de tissu kératinisé de minimum ≥ 2 mm est nécessaire pour assurer des avantages biologiques.
Ils indiquent que la réalisation d’un lambeau positionné apicalement, associé à une greffe épithélio-
conjonctive pour augmenter la hauteur de tissu kératinisé, entraine une plus grande amélioration des
indices de saignement et maintien des niveaux osseux marginaux, par rapport au lambeau positionné
apicalement seul(40).
3.2 Proposition d’un arbre décisionnel
Suite à la réalisation d’une revue de la littérature sur ce sujet, plusieurs axes de prise en charge se sont
dégagés. Nous avons choisi de proposer un arbre décisionnel pour faciliter leur approche.
52
3.2 3.2 Proposition d’un arbre décisionnel Figure 10 : Arbre décisionnel
PS > valeur de référence, perte de la corticale vestibulaire ou linguale visible au PS : Profondeur de Sondage ; BOP : Indice de
CBCT : Classe Ia ou Ib : Saignement ; PIP : Prothèse sur implants ; MHO :
Motivation à l’hygiène orale ; EHO : Enseignement à
l’hygiène orale GEC : Greffe épithélio conjonctive
Déhiscences osseuses implantaires post opératoires
OUI
Secteur antérieur/ MHO + EHO + Conjonctif enfoui /

Biotype fin
Postérieur GEC
BOP+ BOP-
Biotype épais MHO + EHO + suivi régulier 6 mois
Classe II > 1mm associée Classe II <1mm associée MHO + EHO + Débridement + Technique de régénération osseuse guidée +/- conjonctif
enfoui ou GEC
OUI MHO + EHO + Débridement + Dépose PIP + Technique combinée enfouie : régénératrice et résectrice (partie supra crestale)+ /- Conjonctif enfoui ou GEC
Dépose
EGCGEC)))Conjonctif enfoui ou GEC Conjonctif enfoui ou GEC
PIP
MHO + EHO + Débridement + Technique combinée : régénératrice et résectrice (partie supra crestale) +/- Conjonctif enfoui ou GEC
Source : Auteur,2022.
53
Conclusion
Au cours des dernières décennies, la recherche s'est attachée à comprendre les maladies péri-
implantaires et leur prévention. Elle a également grandement progressé en parallèle sur les défauts
osseux liés à ces maladies, notamment les déhiscences osseuses. Néanmoins, il y a encore peu de
données avec un haut de niveau de preuve sur l'efficacité des différentes options thérapeutiques, pour
la prise en charge des déhiscences osseuses péri-implantaires.
Ces maladies péri-implantaires représentent aujourd'hui une préoccupation certaine pour les
praticiens du monde entier compte tenu de leur prévalence alarmante (41).
L’objectif de cette thèse était de proposer une prise en charge après une étude de la littérature, sur le
sujet. Ainsi il en découle, dans un premier temps, que ces défauts peuvent être anticipés, en partie par
le praticien. Bien évidemment, l’hygiène buccale du patient reste un premier élément d’influence sur
l’apparition de déhiscences osseuses.
D’un point de vue chirurgical, nous avons pu constater que la planification implantaire, l’anatomie
osseuse pré-opératoire et la position tridimensionnelle correcte de l’implant, jouent un rôle clé dans
l’apparition des déhiscences. La chirurgie guidée est un outil d’amélioration pour la pose d’implant :
des résultats statistiques confirment une meilleure précision de pose des implants via cette technique,
et donc l’amélioration de la survie de l’implant à long terme. La quantité et la qualité des tissus mous
péri implantaires a également un rôle dans l’apparition de déhiscences. Ces critères peuvent donc être
suivis par le praticien pour détecter les signes précoces d’apparition de déhiscences osseuses.
L’objectif secondaire de notre travail était de proposer un arbre décisionnel de traitement des
déhiscences à la lumière des éléments de la littérature en notre possession. En synthèse, nous avons
pu tirer de ce travail de revue qu’en cas d’absence d’inflammation péri-implantaire après une analyse
de la localisation de l’implant et du biotype gingival, un traitement par un enseignement à l’hygiène
orale et la réalisation d’un conjonctif enfoui pour épaissir la muqueuse péri implantaire, peut être
proposé.
Dans le cas de saignement au sondage, la configuration du défaut guide le choix de la technique
chirurgicale. En effet, de nos lectures, en cas de défaut de classe Ia ou Ib sans association à une classe
54
II, une technique régénératrice simple sera proposée pour résoudre la déhiscence. Dans le cas où une
classe II serait associée, alors une technique combinée, régénératrice et résectrice, sera plutôt
proposée.
Au cours de la rédaction de notre thèse, un article a été publié en 2022 par les deux auteurs cités dans
notre travail, Dr Schwarz et Dr Monje, confirmant un protocole de prise en charge similaire à celui que
nous avons proposé.
Enfin, pour systématiser cette prise en charge il manque encore des études plus approfondies avec des
niveaux de preuve plus importants. Cette première approche permet d’orienter le praticien et de
faciliter sa réflexion sur la prise en charge de ces défauts complexes dans l’attente de ces études.
55
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59
Table des figures
Figure 1 : Schéma illustrant les dimensions de l’espace biologique péri implantaire. ........................... 5
Figure 2 : Classification des défauts osseux péri implantaires ................................................................ 7
Figure 3 :Diagramme de Flux (PRISMA ,2009)....................................................................................... 14
Figure 4 : Schéma des configurations des défauts osseux péri implantaires retenus dans l’étude. .... 21
Figure 5 : Vue per- opératoire après élimination du tissu de granulation. ........................................... 21
Figure 6 : : Thérapie combinée aux composants de défaut de classe I et de classe II. ......................... 27
Figure 7 : Thérapie chirurgicale combinée ............................................................................................ 29
Figure 8 : Illustrations de réalisation d’une thérapeutique combinée. ................................................ 32
Figure 9 : Illustration schématique d’un Implant dentaire en 2 parties comprenant un mince manchon
en titane remplaçable. .......................................................................................................................... 35
Figure 10. : Arbre decisionnel ............................................................................................................... 53
60
Annexes
61
Critère de jugement
Auteurs Titre Année Puisssance Objectifs conclusions
principal
Le délai entre l’avulsion et la pose a tout
Grade B niveau Étude du devenir de l’os de même une conséquence sur
Fate of the Buccal Bone at
2 : étude vestibulaire au niveau d’implants l’apparition de déhiscences lors du
Implants Placed Early, Delayed,
Schropp et al 2015 clinique unitaires placés à intervalles de CONE BEAM second temps opératoire mais
or Late after Tooth Extraction
randomisée et temps différents après n’influence pas le taux de survie
Analyzed by Cone Beam CT
contrôlée extraction implantaire à long terme dans cet
article.
Clinical and Radiographical
Performance of Implants
Évaluation clinique a 22 et 24
Placed with Simultaneous Grade B Niveau Les épaisseurs osseuses vestibulaire
ans, des implants placés avec
Guided Bone Regeneration 2 : étude nous indiquent que la greffe per -
une régénération osseuse
Jung et al Using Resorbable and 2021 clinique CONE BEAM opératoire constitue un facteur de
guidée (ROG) simultanés par
Nonresorbable Membranes randomisée et risque de déhiscence mais n’impacte pas
rapports aux implants placés
after 22-24 Years, a contrôlée le taux de survie de l’implant.
dans de l’os vierge
Prospective, Controlled Clinical
Trial
Peri-Implant Complications for Grade B niveau Recherche des preuves Il existerait une association marginale (p
Esquivel et al 2015 Retro - alvéolaires
Posterior Endosteal Implants 2 : étude d’associations entre le nombre =0,077) entre les greffes osseuses per
62
clinique de complications tissulaires péri opératoires et l’apparition de
randomisée et implantaires, l’emplacement de déhiscences post-opératoires à moyen
contrôlée l’implant, la technique et long terme.
chirurgicale utilisée
Évaluation clinique des poses
The Outcome of Oral Implants Les auteurs concluent que la présence
d’implants, maxillaire ou
Temmerman Placed in Bone with Limited Grade C niveau d’une crête étroite ne constitue pas un
2015 mandibulaire, présentant des Rétro alvéolaires
et al Bucco-Oral Dimensions: a 3- 4 : séries de cas facteur de risque de perte osseuse en
dimensions osseuses
year follow-up study post opératoire
vestibulaires étroites
Les auteurs concluent qu’une mauvaise
position de l’implant dans les 3 sens de
Characteristics and Frequency Évaluation de l’influence de
Différents paramètres l’espace et le non respect des largeurs
Distribution of Bone Defect C niveau 4 : l'anatomie crestale pré
étudiés : la position de osseuses péri implantaires de 2 mm
Wehner et al Configurations in Peri- 2021 Étude opératoire sur l'apparition des
l'implant, la région du minimum constitueraient des facteurs
Implantitis Lesions—A Series rétrospective déhiscences péri implantaire
défaut de risque de déhiscences osseuses post
of 193 Cases post opératoire
opératoires à moyen terme et long
terme.
Évaluation de l’impact de la
Impact of defect configuration La ROG peut être proposé par le
Grade B niveau configuration des défauts osseux
on the clinical outcome praticien dans cette classe de défauts
Schwarz et al 2010 2 étude per-implantaires sur les résultats IP, PS , clinique
following surgical regenerative complexes (Ib et Ic) mais sans certitude
prospective de la thérapie chirurgicale
therapy of peri-implantitis de réussite.
régénérative
63
Comparaison de l’utilisation de
les auteurs concluent que le PTG peut
The Comparison of Porous titane poreux (PTG) ou de la
Grade C niveau être plus approprié pour la chirurgie des
Titanium Granule and xénogreffe (XGF) dans le
Guler et Al 2017 4 : études IP, PS et cône beam défauts péri implantaires que la
Xenograft in the Surgical traitement chirurgical de la péri
comparatives xénogreffe en raison de sa structure
Treatment of Peri-Implantitis implantite à travers une étude
inerte et du confort d'utilisation du PTG
clinique prospective
évaluation du degré de
régénération osseuse et de ré- L’ajout de rhBMP2 au biomatériau bovin
The Adjunctive Effect of Grade B niveau
ostéointégration des défauts et à la membrane de collagène par
rhbmp-2 on the Regeneration 2 : essai analyse histologique et
Sanz esporin osseux péri implantaires chez les rapport au biomatériau seul, n’a pas
of Peri-Implant Bone Defects 2019 controlé radiographique avec
et al chiens, traités par la apporté de valeur ajoutée significative
after Experimental Peri- randomisé pré des rétro alvéolaire (2D
combinaison d’une greffe en termes de régénération osseuses ou
Implantitis clinique
xénogène et « Rhbmp2 » avec de ré-ostéointégration.
une membrane de collagène
Le CPS constituent un matériau
intéressant pour la régénération des
clinical Evaluation of 262 Évaluation de l’efficacité clinique défauts osseux péri-implantaires. Ils
Grade C niveau
Osseointegrated Implants du mastic de phosphosilicate de IP, PS et le niveau insistent sur la facilité de placement du
Babbush et aL 2015 4 étude
Placed in Sites Grafted with calcium lors de déhiscences post d’attache clinique matériau de par sa consistance
rétrospective
Calcium Phosphosilicate Putty opératoire et péri implantite visqueuse. D’un point de vue
histologique, le matériau faciliterai la
différenciation des cellules
64
ostéoprogénitrices en ostéoblastes,
permettant ainsi la régénération osseuse
Intérêt de l’utilisation de la Quelque soit le type de défaut, une
Surgical Therapy of Advanced Rhbmp2 combiné aux thérapies administration de rhbmp-2 lors de la
Grade C niveau CONE BEAM + analyse
Schwarz et al Ligature-Induced Peri- 2011 chirurgicales régénérative et régénération associée à une
4 série de cas histologique
Implantitis Defects réséctrice sur les résultats implantoplastie permet de potentialiser
radiologiques et histologiques la formation osseuse
une thérapie chirurgicale
IP (Löe 1967), (BOP), réséctrice/régénérative combinée avec
L’impact de la décontamination
Four year follow up of PS , récession dépose des couronnes sur implant peut
de surface après implantoplastie
combined surgical therapy of muqueuse (MR) et (v) être efficace pour maintenir la stabilité à
Grade C niveau sur les résultats cliniques du
Schwarz et al advanced peri implantitis 2013 niveau d'attache long terme des lésions de péri-
4 série de cas traitement chirurgical combiné
evaluating twho methods of clinique (CAL) (c'est-à- implantite avancées. Cependant, le
des défauts osseux péri
surface decontamination dire PS+MR) + rétro résultat clinique n'a pas été influencé
implantaires complexes
alvéolaire (2D) par la méthode de décontamination de
surface.
Impact of the method of La thérapie chirurgicale résectrice et
Évaluation de l'impact de la
surface debridement and Grade B niveau régénérative combinée serait efficace à
décontamination de surface
decontamination on the 2 essai clinique Rétro alvéolaire (2D), court terme (6mois) et les résultats
Schwarz et al 2011 suite à un traitement combiné
clinical outcome following randomisé et BOP cliniques ne seraient pas influencés par
par régénération et resection
combined surgical therapy of contrôlé la méthode initiale de décontamination
(sans dépose des couronnes)
peri implantitis de surface
65
évaluations des résultats la thérapie chirurgicale résectrice et
Combined surgical therapy of
cliniques à long terme (supérieur régénérative combinée serait efficace à
advanced peri implantitis
Grade C niveau à 4 ans) des lésions péri BOP, PS et niveau long terme (période de suivi de 7ans) et
Schwarz et al evaluating two methods of 2016
4 série de cas implantaires complexes après un d'attache clinique que les résultats cliniques ne seraient
surface decontamination : a 7-
traitement combiné résecteur et pas influencés par la méthode initiale de
year follow-up observation
régénérateur chirurgical. décontamination de surface.
BOP, l’index de Cette proposition d’approche
Évaluation de l’efficacité de la saignement sulculaire, chirurgicale avec une cicatrisation
Reconstructive Therapy for the
régénération osseuse guidée IP , la récession enfouie, c’est-à-dire après dépose des
Management of Peri- Grade C niveau
Monje et al 2020 pour les prises en charge muqueuse, TK et la couronnes et mise en place d’une vise
Implantitis via Submerged 4 série de cas
chirurgicales des défauts de présence de de couverture, puis réalisation d’une
Guided Bone Regeneration
classe Ib et classe Ic suppuration et rétro implantoplastie et régénération osseuse
alvéolaires peut offrir une option thérapeutique.
Évaluation des résultats La thérapie chirurgicale régénératrice
Combined surgical therapy of
cliniques d’une thérapie associée à une greffe de tissu conjonctif
advanced peri implantitis BOP, PS, récession de la
Grade C niveau combinant une chirurgie de enfoui permettrait de compenser le
Schwarz et al lesions with concomitant soft 2014 muqueuse et le niveau
4 série de cas régénération osseuse et une remodelage post opératoire des tissus
tissue volume augmentation. A d’attache clinique
augmentation concomitante du mous, et par la suite le rétrécissement
case series
volume des tissus mous de la muqueuse péri-implantaire
Surgical therapy of single peri Efficacité d'une intervention L’utilisation de minéraux osseux
Roccuza et Grade C niveau PS, BOP et la hauteur du
implantitis intrabony defects , 2016 chirurgicale régénérative et déprotéinés d’origine bovine appliqués
al 4 série de cas tissu kératinisé
by means of deproteinized gestion des tissus mous dans le sur les défauts de classe I, associée à une
66
bovine bone mineral with 10% traitement des défauts de classe greffe de tissu conjonctif enfoui,
collagen Ia et Ib. améliore les paramètres cliniques
A two piece dental implant
comprising a replaceable thin Cette thérapeutique non invasive est
Étude d'un nouveau design
titanium sleeve may be a new aujourd’hui une simple hypothèse
Chaushu et al 2018 _ implantaire pour le traitement Non renseigné
approach to re- thérapeutique et doit faire l’objet de
des péri- implantites
osseointegration following peri plusieurs études in vitro
implant disease
67
68
Vu, le Directeur de thèse Vu, le Doyen de l’UFR d’Odontologie
Docteur Kinz BAYET Professeur Vianney DESCROIX
Vu, le Président d’Université Paris Cité

Professeur Christine CLERICI
Pour le Président et par délégation,
Le Doyen Vianney DESCROIX

Conduite à tenir face aux déhiscences osseuses implantaires en post
opératoire
Agathe Valenti. Conduite à tenir face aux déhiscences osseuses implantaires en post
opératoire. 2022. 68 p. : ill., graph., tabl. Réf. bibliographiques p. 56-59.
Sous la direction de Mme le Docteur Kinz Bayet
Université Paris Cité

UFR d'Odontologie
1, rue Maurice Arnoux - 92120 Montrouge
5, rue Garancière - 75006 Paris

Dentaire ThEx Valenti Agathe DUMAS

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Conduite à tenir face aux déhiscences osseuses

implantaires en post opératoire

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Année 2022 N° D156

Conduite à tenir face aux déhiscences osseuses implantaires en post

Dirigée par Mme le Docteur Kinz Bayet

M. le Professeur Philippe Pirnay Président

M. P.-J. BERAT (MCU associé)

Mme A.-C. BAS

Liste mise à jour le 28 septembre 2022

À M. le Professeur Philippe Pirnay ; Docteur en Chirurgie dentaire ; Spécialiste qualifié en Médecine

Vous me faites l’honneur de présider ce jury de thèse d’exercice. Permettez-moi de vous

À Mme le Docteur Mylène Dimmock ; Docteur en médecine, spécialiste en Chirurgie orale.

Mots clés français (fMeSH et Rameau) :

English keywords (MeSH) :

Publication type (MeSH) :

 BIC : Bone Implant Contact

1 Rappel des principes d’ostéo-intégration, des critères de santé parodontale péri-

1.1. Rappels biologiques ....................................................................................................... 4

1.2 Déhiscences osseuses péri-implantaires ......................................................................... 6

2 Revue de la littérature sur la prise en charge des déhiscences osseuses péri-

2.1 Introduction ................................................................................................................ 11

2.2 Matériels et méthodes................................................................................................. 12

2.3 Résultats ..................................................................................................................... 13

2.4 Discussion ................................................................................................................... 36

3 Gestion clinique des déhiscences osseuses péri implantaires post opératoires :

3.1 Prévention des déhiscences osseuses péri-implantaires post opératoires ...................... 50

3.2 Proposition d’un arbre décisionnel. .............................................................................. 52

Table des figures ............................................................................................................. 60

1.1. Rappels biologiques

1.1.1 Principe d’ostéo-intégration implantaire

En 1991, Zarb et Albretksson proposent une nouvelle définition de l’osto-intégration : « l’ostéo-

Albrektsson et Zarb ont défini plusieurs paramètres influençant le processus d’ostéo-intégration :

- Surface implantaire (usinée, modérément rugueuse, rugueuse).

- État du site receveur (santé osseuse, type d’os).

- Technique chirurgicale (échauffement, mauvais positionnement).

- Conditions de mise en charge (temps de cicatrisation, qualité de la prothèse) (3).

1.1.2 Critères de santé parodontale et péri-implantaire

En 2017, le rapport du consensus du 7e Atelier européen de parodontologie a réactualisé la

Figure 1 : Schéma illustrant les dimensions de l’espace biologique péri implantaire

OE = épithélium oral, SE = épithélium sulculaire, JE/JEP = épithélium de jonction, CT = tissu conjonctif

Le rapport de consensus du 7è Atelier européen de parodontologie en 2017 donne une définition de

Nous utiliserons cette dernière définition pour notre travail.

1.2 Déhiscences osseuses péri-implantaires

Figure 2 : Classification des défauts osseux péri implantaires

Classe I : a : déhiscence vestibulaire sans cratérisation vue occlusale ; b : déhiscence vestibulaire et

Cinq sous classes sont définies en fonction de l’étendue périphérique de la cratérisation :

o Classe Ia : déhiscence osseuse vestibulaire ou linguale sans atteinte proximale.

o Classe Ic : perte osseuse circonférentielle associée à une déhiscence vestibulaire ou

o Classe Id : déhiscence osseuse vestibulaire et linguale avec une perte osseuse

o Classe Ie : Perte osseuse circonférentielle sans atteinte des parois vestibulaire et

- Classe II : Perte verticale en vue coronale.

1.2.3.1 Sondage parodontal

- Saignement et/ou suppuration au sondage délicat,

- Profondeurs de sondage ≥ à 6mm.

1.2.3.2 Saignement et suppuration au sondage