Les lombalgies

Pr Imane El Bouchti
 Objectifs
• Savoir examiner un rachis lombaire douloureux

• Connaitre les éléments orientant vers une lombalgie symptomatique

• Connaitre les différentes étiologies de lombalgies communes et leur

présentations cliniques

• Connaitre les grandes linges de prise en charge des lombalgies communes

Plan
• Introduction
• Rappel anatomique
• Epidémiologie
• Diagnostic positif
• Diagnostic différentiel
• Diagnostic étiologique
• Traitement
Introduction
• Definition
• douleur de la région lombaire (entre la 12e cote et le pli fessier)
• pouvant irradier dans les fesses ou à la face postérieure des cuisses
• sans dépasser les genoux.

• la plus fréquente des manifestations ostéo- articulaires

• la lombalgie n'est qu'un symptôme

Classification
• on classe les lombalgies :

• selon leur durée d'évolution :

• lombalgie aiguë (< 1 mois d'évolution)
• lombalgie subaiguë (entre 1 et 3 mois)
• lombalgie chronique (> 3 mois d'évolution)

• selon les causes :

• lombalgies « symptomatiques » ou « spécifiques » <1%
• lombalgies « communes » ou « non spécifiques » +++
Rappel anatomique
 Colonne vertébrale
3 parties anatomiques:
Antérieure: Colonne disco-somatique
Moyenne: Canal rachidien
Postérieure: Arc postérieur
Ant Moy
Post

Post

Moy

Ant
 épidemiologie

• Fréquence : 80 %

• Adulte jeune (max 40 ans)

• Femme (2ème pic vers 60 ans)

• 7% des arrêts de travail

• 13% des invalidités

Diagnostic positif
1. L’interrogatoire : +++
– Âge, profession, activités physiques et sportives

– ATCD : rachidiens (lumbago, lombosciatique, chirurgie du RL) ou néoplasiques

– Date et mode de début (brutal ou progressif)

– Circonstances d’apparition : soulèvement de poids, après un effort inhabituel,

de soulèvement, un faux mouvement, un long trajet en voiture, sans facteur
déclenchant

– Siège : lombaire bas, haut ou diffus

1.L’interrogatoire : +++

- Irradiation : crète iliaque, fesses…

- Intensité : EVA et la quantité d’antalgiques consommés

- Horaire :
• mécanique (aggravée par l'effort, calmée par le repos)
• inflammatoire (réveillant le malade la nuit, dérouillage macnal prolongé)

- Évolution : intermittente, aggravation progressive

- Mode de soulagement : position, traitement AINS

- Retentissement fonctionnel et professionnel

2. Examen physique
a. Examen du rachis:
Inspection:
qTrouble statique:
• Plan sagittal:
• Hyperlordose lombaire, Perte de la lordose lombaire
(mesure L3-Toise)
• Exagération de la cyphose dorsale (mesure C7-Toise)
• Plan frontal: scoliose
qAttitude antalgique: inflexion latérale; rectitude, torsion..
qTrophicité musculaire
Scoliose lombaire Scoliose thoraco-lombaire Scoliose thoraco-lombaire
à double courbure
Palpation:
üContracture de la musculature para-vertébral
üPoints douloureux épineux, articulaire post, paravertébral, sonnette…
üEpineuses

Mobilité du rachis:
üExtension, latéroflexion, flexion antérieure, rotation externe
üIndice de shober et distance doigt –sol
üGibbosité en antéflexion = scoliose.
b-Examen clinique complet:

ØExamen neurologique

ØExamen des autres articulations notamment des hanches et des Sacri-ilaques

ØExamen somatique complet

3. Examens complémentaires Pas d ’examen “systématique »

• Imagerie :
• Radiographies : Rx. Rachis lombaire face et Profil
statique, vertèbres, disques, parties molles
• recommandées uniquement dans les cas suivants:
• en cas de suspicion de lombalgie secondaire (red flags)
• Lombalgies chroniques
• avant un geste infiltratif ou avant une chirurgie
• en cas de signes de gravité neurologiques
• Dans un deuxième temps, un scanner ou IRM peuvent être réalisés

• Autres (scanner, IRM, Scintigraphie…) :

Si justification, et jamais en première intention.

•
• Biologie

• n’est pas systématique

• éliminer une cause secondaire

• Nécessaire en cas de persistance des symptômes ou de présence des red flags.

• La NFS, VS, CRP et l’EPP sont les premiers examens à demander

Diagnostic différentiel Causes non vertébrales de lombalgies
Diagnostic étiologique
 Signes d’alerte rouge
Est ce que la douleur provient du rachis?

Non Oui
Fausse lombalgie Vraie lombalgie
Diagnostic differentiel

Signes d’alerte rouge

Lombalgie Lombalgie
symptomatique commune
 Étiologies

Lombalgies symptomatiques Lombalgies communes

Causes traumatiques Hernie discale

Cause infectieuses Arthrose

Causes malignes Spondylolisthésis

Causes rhumatismales Canal lombaire rétréci

 Les lombalgies symptomatiques

• le début insidieux et l'évolution progressivement croissante

• le rythme inflammatoire insomniant

• le caractère rebelle aux traitements symptomatiques et l'intensité des douleurs

• les localisations multiples ou atypiques ;

• le contexte et les antécédents (tumoraux et infectieux notamment).

• Bilan radiologique et IRM

• Bilan biologique
a. Infections disco-vertébrales (spondylites, spondylodiscites, épidurites):

• Germes : staphylococque, BK +++ brucella

• hématogène ou par inoculation directe (chirurgie ou infiltration rachidienne)
• Urgence diagnostique et thérapeutique +++
• clinique: douleur aigue, raideur et fièvre
• Biologie : VS et CRP accélérés , hyperleucocytose

• Cas de tuberculeuse
• Lombalgies subaigues ou chroniques, installation insidieuse
• Signes d’imprégnation tuberculeuse: anorexie, amaigrissement
• Notion de contage tuberculeux
• Inflammation peu marquée, voire absente
• Bilan phtysiologique: IDR à la tuberculine , BK crachats
• Rx thorax
• Mise en évidence du germe :
– Hémocultures, culture porte d’entrée ou autre foyer (cutanée, pleuro-pulmonaire, génito-urinaire, ORL, ou digestive)
BK crâchats

– Ponction-biopsie disco-vertébrale
qRadioguidée: scopie, scanner

qSi doute diagnostique

qExamen bactériologique: Coloration de Ziehl Nelson, Culture sur milieu de

Lowenstein

qExamen anatomopathologique à la recherche du granulome épithélio-giganto-

cellulaire avec nécrose caséeuse
 Imagerie :
– Rx normales au début (IRM+++) IRM+++:
–Tardivement:
• Examen de choix
• Flou des plateaux vertébraux
• Érosions, géodes (en miroir) • Diagnostic précoce
• Pincement discal
• Image de fuseau paravertébral (abcès du • Hyposignal T1 Hypersignal T2
psoas)
Réhaussement après injection du
produit de contraste
 L3
L3 - volumineuses macrogéodes en
miroir en L3-L4

L4
L4
- Pincement discal L3-L4
L5
L5
prédominant à droite.

radiographie simples face + profil : Tuberculose ostéoarticulaire : mal de Pott

Spondylodiscite bactérienne.
hypersignal du disque intervertébral (prise de
contraste par le gadolinium) avec abcès dans les
parties molles prévertébrales et dans l'espace
péridural.

Aspect IRM
séquence pondérée en T1 après injection intraveineuse
de gadolinium
b. Pathologie tumorale :
• Maligne : sujet âgé, altération de l’état général
–Myélome multiple
ü–Métastases osseuses d’un néo ostéophile
• Image condensante: Prostate
• Lytique: Poumon, sein, thyroïde, prostate, tube digestif, rein..
• Mixte: Thyroïde, rein..

– Tumeur primitive : lymphome, plasmocytome,

chondrosarcome,
sarcome d’Ewing….
Métastase osseuse :
métastases osseuses, lyse
pédiculaire de L2
(métastase).

Métastase condensante
d’un néo de prostate
Métastases osseuses
rachidiennes (cancer
pancréas) : IRM.
• Bénigne :
– Rachidienne :
»Ostéome ostéoïde : douleur calmée par l’aspirine, scinti
et TDM/IRM
» Kyste anévrysmal, tumeur à cellules géantes…

– Intra-rachidienne :
» Neurinome : douleur nocturne intense, IRM+++
» épendymome

Neurinome
c. Pathologies rhumatismales
qSpondylarthropathies:

• Sujet jeune, sexe masculin

• Rechercher des signes associés:
• Fessalgies inflammatoires
• Atteintes articulaires périphériques et enthésiques
• Manifestations extra-articulaires: psoriasis, MICI…
• Sensibilité aux AINS

Sacroiliite bilatérale, syndesmophytes

• Chondrocalcinose articulaire:
• Femme, cinquantaine
• Étage le plus fréquemment touché = Rachis cervical, mais atteinte possible du rachis
lombaire
• ATCD de crises aigues fluxionnaires articulaires périphériques: genoux, épaules,
poignets..
• Rx:
• liseré calcique au niveau des articulations périphériques
• Calcifications discales
• Enquête étiologique: primaire ou secondaire (Hyperparathyroïdie+++)

• Goutte: Atteinte rachidienne exceptionnelle

d. Fractures au cours d’ostéopathies fragilisantes bénignes
q Ostéoporose fracturaire:
• Sujet âgé, Femme ménopausée ++
• Douleur aigue brutale intense faisant suite à un traumatisme minime (chute
de sa
hauteur) ou à un effort minime
• Impotence fonctionnelle majeure
• Évolution favorable en quelques mois
• Rx:
• Déminéralisation osseuse diffuse
• Degré de la fracture: enfoncement du plateau vertèbre en galette
• Souvent multiples, symétriques
• Respect du mur post, et des pédicules

q Ostéomalacie:
• Douleurs diffuses
• Fractures biconcaves en « aile de poisson »
• Bilan phospho-calcique et dosage 25OHvitamineD à Diagnostic positif
 Lombalgies communes
• Les plus fréquentes

• Étiologies bénignes

• Aigues: lumbago par hernie discale: bon pronostic guérison dans 90 % des cas

• Chroniques > 3mois: Lésions dégénératives de différentes structures du rachis

lombaire

• Diagnostic positif clinique

• Imagerie non systématique: En l’absence de drapeau rouge

• La plupart des lombalgies (70 %) guérissent en moins de 1 mois,
• 20 % en moins de 2 mois
• et environ 10 % durent plus de 6 mois.
• 2 situations :

– Lombalgies aiguës ++ : évolution favorable

– Lombalgies chroniques : >3 mois

 Lombalgie aigue

Aspects cliniques

• Le + souvent : lumbago aigu

• Soulèvement ou faux mouvement…

• Sensation blocage rachidien

• Douleur mécanique, impulsive

• Raideur segmentaire + “cassure“

• Points douloureux + contracture paravertébrale

Examens complémentaires

• < 50 ans : si la clinique ne laisse aucun doute : aucun examen

complémentaire n’est utile

• > 50 ans : radiographies standards

(éliminer un tassement vertébral++)

Evolution

• Guérison : majorité des patients : < 1 sem.

• Arrêt de travail :
75-90% pts reprennent le travail < 4ème semaine
• Récidives=1/3 pts (parfois plusieurs/an..)
gène vie quotidienne…
• Tolérance : liée + aux facteurs psychosociaux et professionnels qu ’aux
facteurs anatomiques…(identifiables < 20% des cas)
 Lombalgies chroniques
Facteurs de risques de passage à la
chronicité
 II- Lombalgies chroniques
Les étiologies

1. Discarthrose :
• Métier ou sport à risque
• ATCD de lumbago ou sciatique
• Douleur mecanique non specifique
• Rx : discopathie :
– pincement discal
– condensation des plateaux vertebraux
– ostéophytose
– vide discal possible
 2. Arthrose interapophysaire postérieure

• Syndrome trophostatique post-

ménopausique
– Hyperlordose lombaire
– Relâchement de la sangle abdominale
• Absence d’impulsivité à la toux
• Douleur latéralisée en hyperextension
• Rx : arthrose IAP
 3. Spondylolisthésis :

glissement antérieur d’une vertèbre / vertèbre sous jacente

– Lyse isthmique :
• Favorisée par certains sports à l’adolescence(gymnaste,
plongeon, judo, saut en hauteur)
• Symptomatique chez l’adulte jeune

– Spondylolisthésis dégénératif :
• Sujet âgé
• Favorisé par l’arthrose IAP
 4.Canal lombaire étroit
• Congénital: Canal lombaire étroit
• Acquis: CLR : secondaire à:
Ø AIAP
Ø Spondylolisthésis
Ø Discarthrose
• Sujet âgé

• Douleur avec majoration des symptômes en position debout et leur

amélioration en position penchée en avant

• claudication intermittente , diminution du périmètre de marche

• Diagnostic Rx + scanner (mesure du canal rachidien) : diamètre sagittal

antéropostérieur < à 12 mm (la normale > 15 mm )
5. Arthrose interépineuse (Sd de
Baastrup)

• Contact interépineux

• Dc : Rx
6. Scolioses Sévères et évolutives

7. Syndrome de Maigne :
– irritation de la branche postérieure du 12ème nerf intercostal
– Douleurs à la crête iliaque
Traitement

traitement spécifique á
symptomatique
l’étiologie

lombalgie
Traitement
Commune médicamenteux et non
médicamenteux
 Traitement non médicamenteux
• Informer et rassurer le malade
• Port d’une ceinture lombaire élastique lors d’efforts
• Reprise des activités quotidiennes y compris activité professionnelle si possible
• Activités physiques adaptées et activités sportives
• Techniques manuelles (manipulaltions, mobilisations)

Traitement médicamenteux
Antalgiques
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
+/-myorelaxants : courte durée
Infiltration cortisonique
 TRAITEMENT
* Lombalgie aiguë
– prise en charge “minimale“ bon pronostic
– Antalgiques (niveau 1 ou 2), AINS
- Myorelaxants: courte durée
– Pas de rééducation, manipulations à ce stade
– Poursuite activités habituelles dans la limite des douleurs
– ceinture lombaire
• Infiltration cortisonique
• arthrose inter-apophysaire postérieure (poussée congestive++)
• canal lombaire rétréci
* lombalgies chroniques :

• Traitement préventif : éducation personnes exposées, conditions de travail…

Sport, renforcement musculaire,

lombostat systématique = pas d ’effet protecteur

• Traitement symptomatique : antalgiques, anti-dépresseurs.

• Masso-kinésithérapie ++ : verrouillage lombo-sacré, renforcement abdominal,

étirements des muscles sous-pelviens.

Programmes de réadaptation intensive : physique et psychologique

• arthrose inter-apophysaire postérieure (poussée congestive++)
• canal lombaire rétréci
• onclusion
• La lombalgie est une pathologie rencontrée très fréquem- ment. Le plus
important dans la démarche diagnostique est de rechercher des signes
d’alerte devant faire évoquer une lombal- gie symptomatique imposant la
réalisation d’examens d’imagerie (radiographies et souvent IRM) afin de
faire un diagnostic et une prise en charge étiologique rapide. La lombalgie
commune nécessite une prise en charge globale alliant un traitement
symp- tomatique, une rééducation en cas de lombalgie subaiguë ou
chronique. En cas d’échec de cette première ligne thérapeutique et en
fonction de la symptomatologie, une prise en charge spé- cialisée pourra
être proposée pour discuter la réalisation de gestes infiltratifs puis en cas
d’échec discuter une prise en charge chirur- gicale.