NOTE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS

Joindre OBLIGATOIREMENT les justificatifs pour tous les frais, ainsi que l’autorisation de l’ASBL pour les frais engages.

Demandeur Période ou date :

Véhicule (puiss fisc / imma / cout kms) : 0.33 €

TRANSPORT TOTAL
Description des Autres
Date des frais Repas Compteur Compteu Montant
frais engagés frais LIGNE
km initial r km final total km

TOTAL
COLONNES : 0.00 € 0.00 € 0.00 0.00 € 0.00 €
Vérification du Président de Vérification de la trésorière de
Signature du demandeur :
l’ASBL l’ASBL
Nom : Nom : Nom :

Prénom : Prénom : Prénom :

Date : Date : Date :

Signature : Signature : Signature :