Aix In Roller Fiche d'inscription 2008/2009 Adhrent

Nom Prnom Adresse 1 Adresse 2 Code postal Ville Tel fixe Tel portable Email Date de naissance Lieu de naissance 0609706237 d_lascour@hotmail.com 22/12/1980 Marseille LASCOUR David 5 rue du Lavoir Res. la bugadire 13340 Rognac

Personne a contacter en cas d'urgence

Nom Prnom Lien Tel fixe Tel portable 0626784583 Lascour isabelle Femme

Le club
Votre licence Poste prfr Vous avez connu le club Droit l'image : Photos du joueur/joueuse sur le site Internet competition Defenseur Je faisais dj partie du club oui

Rglement
Coupon sport Montant de la cotisation non 105 payer par chque en 3 fois 1er encaissement Je paye 2me encaissement 3me encaissement 35 avant le 7 octobre 2008 35 avant le 7 novembre 2008 35 avant le 7 dcembre 2008

Vous devez donner les trois chques en mme temps au dbut de la saison.

Date et signature du joueur