Gyncologie

Oubli de pilule : le risque de grossesse est maximum en dbut ou en fin de plaquette

Les connaissances sur le dclenchement de lovulation aprs un oubli de pilule sont rcentes. Rien dtonnant ce que beaucoup de femmes et de mdecins se trompent sur la priode de risque maximum et sur les prcautions prendre.

e taux dchec thorique de la pilule contraceptive est de 0,1 % par an. Or, on constate quil est en pratique de 3 8 % (voire 20 % dans certains sous-groupes). Sur 10 ans, il existe donc 25 50 % de risque de grossesse non dsire sous pilule. Le responsable ? Dans 40 % des cas, des troubles gastro-intestinaux ou des interactions mdicamenteuses. Mais, dans 60 % des cas, loubli de pilule ou la pilule mal prise.

au moins un comprim dans le mois prcdent, et six sur dix en ont oubli dans les six derniers mois. Mais lerreur des mdecins sexplique : 70 % des oublieuses ne leur en parlent pas, notamment parce quelles croient souvent que loubli dun seul comprim ne fait courir aucun risque de grossesse, surtout si loubli est en dbut ou en fin de plaquette. Or, elles se trompent deux fois ! Cependant, peut-on vraiment le leur reprocher ? Linformation quelles ont reu ce sujet est souvent minime ou inexistante. Et bien souvent, parce que leurs mdecins nen savent pas beaucoup plus quelles sur un sujet qui ne semble pas avoir passionn les chercheurs. Cest lobservation du Dr Christian Jamin, qui a constat que la littrature internationale ne comptait que peu de rfrences concernant la question des oublis de pilule, alors mme que ces derniers sont en cause dans un million de grossesses non dsires chaque anne aux EtatsUnis. Ce dficit reflte un certain manque de donnes sur le mode daction exact de la pilule contraceptive. Rappelons que, dans un estroprogestatif, lestrogne est essentiellement un traitement de substitution destin viter lhypo-estrognie qui surviendrait sinon en cas de blocage de lovulation. La plus grande partie de laction anticonceptionnelle est dvolue au progestatif, qui agit par trois voies, dont limportance rela-

Pr CASTANO-OVERSEAS/CNRI

A larrt de la pilule, le taux de FSH remonte et des follicules ovariens (ci-contre) peuvent se dvelopper. Si le traitement est repris au bout dune semaine, ces folllcules involueront avec la diminution du taux de FSH. Mais partir de 8 jours darrt, lun deux peut devenir indpendant de la FSH, et une ovulation aura lieu malgr la reprise ventuelle de la pilule.

60 % des femmes sous pilule en oublient

Les donnes de la littrature indiquent que la plupart des mdecins (89 %) surestiment plus ou moins lobservance de la pilule. En fait, selon lenqute BVA-Organon, une femme sous pilule sur dix a oubli

tive varie beaucoup selon les femmes et les auteurs. Blocage du pic ovulatoire des hormones hypophysaires (FSH et LH). Cette action est favorise par lestrogne associ. Coagulation de la glaire cer-

vicale, rendue impermable aux spermatozodes. Les changements dtat de la glaire peuvent tre trs rapides. Modification de lendomtre le rendant inhospitalier . Cette action demande 3 4 jours partir du dbut de la plaquette.

PROFIL DES OUBLIEUSES

Selon lenqute BVA-Organon, le risque doubli dcrot avec lge ( lexception des mineures, relativement moins oublieuses que leurs surs de 1820 ans). Les femmes dont lemploi du temps est trs structur (par une profession notamment) oublient moins, mais les catgories socioprofessionnelles les plus favorises (hauts revenus, diplmes suprieurs) oublient davantage. En gnral, ds que la routine de vie est perturbe (voyage), loubli menace. Les insatisfaites (celles qui naiment pas la pilule en raison de ses effets secondaires, rels ou supposs) sont videmment un terrain risque doubli , de mme que les mal informes, qui ne sont pas trs sres du nombre de jours dintervalle respecter entre deux plaquettes. Enfin, il faut remarquer que lexprience ne profite pas : les femmes qui ont subi une IVG sont oublieuses !

Source
Confrence de presse organise par les Laboratoires Organon, avec le Dr Christian Jamin (endocrinologue et interniste, Paris). Enqute ralise par BVA et Organon auprs de 1 484 femmes ges de 15 39 ans et prenant la pilule de faon rgulire depuis au moins 6 mois.

N 30 1996 A.I.M.

Lefficacit contraceptive cesse au bout de 7 jours

Larrt mensuel de la pilule est apprci par les femmes sur le plan psychologique (survenue de rgles ) et par les mdecins sur le plan mtabolique (rduction de la quantit globale dhormones administre). Mais il sagit dun moment critique pour la contraception. En effet, ds la fin de la troisime semaine de contraception orale, le taux sanguin de FSH remonte progressivement, permettant un pool de follicules de commencer se dvelopper. Si larrt ne dpasse pas 7 jours, lefficacit contraceptive nest pas altre : avant le septime jour, il ny a jamais de slection dun follicule dominant, dont la croissance est indpendante de la FSH, alors que les autres vont involuer en cas de reprise de la pilule. Mais ds le huitime jour darrt, ce risque existe chez certaines femmes ! Li lallongement de lintervalle libre, ce risque est le mme quil sagisse dun oubli la fin dune plaquette ou au dbut de la suivante.

longtemps pens, si une ovulation se dclenche la suite dun oubli, cest le rapport sexuel de la veille de lovulation et non celui du lendemain qui aura le plus de chances dtre fcondant. Ces notions relativement rcentes conduisent repenser les prcautions prendre en cas doubli de pilule, trop souvent strotypes, voire inadaptes.

Une pilule en continu pour amliorer lobservance

Il existe depuis peu en France une pilule utilisable en continu tout en assurant 7 jours darrt du traitement hormonal : cest Varnoline continu (Laboratoires Organon). Aprs les 21 comprims normaux figurent sur la plaquette 7 comprims inactifs (amidon et colorant), clairement identifis (il est donc difficile de parler de comprims de placebo). La femme passe directement du dernier comprim inactif dune plaquette au premier comprim actif de la suivante. La prsentation de Varnoline continu a elle aussi t conue pour faciliter lobservance. Chaque plaquette est insre dans un pilulier calendaire, qui permet la femme de compter les jours et de vrifier si elle a bien pris sa pilule de la veille. Enfin, lintrieur du couvercle porte un mode demploi simplifi. En matire de contraceptifs comme pour les autres mdicaments, amliorer lobservance peut tre aussi important quinventer une nouvelle molcule !

Les solutions dpendent de la date de loubli

q En cas doubli dans la troisime semaine de la plaquette, la solution la plus simple est de jeter la plaquette et de commencer la suivante aprs 7 jours dintervalle incluant la priode doubli. Les femmes utilisant une plaquette classique de 3 semaines peuvent aussi terminer la plaquette et prendre la suivante sans laisser dintervalle libre. Dans les deux cas, dautres moyens contraceptifs sont inutiles. q En cas doubli dans la premire semaine de la plaquette, ou de retard la prise dune nouvelle plaquette, il faut continuer la pilule et prendre dautres prcautions contraceptives. Deux cas de figure. Pas de rapport sexuel durant les 72 heures prcdant loubli : 7 jours de prcautions supplmentaires (abstinence ou prservatif) suffisent. Rapport sexuel dans les 72 heures avant loubli : ces prcautions sont inefficaces. Il faut prescrire une pilule du lendemain et des prcautions les 7 jours suivants. Nous sommes ici dans le cas des

femmes qui oublient de commencer une nouvelle plaquette le jour prvu, indique le Dr Jamin, et dcident darrter la pilule jusqu leurs prochaines rgles en prenant des prcautions, quelles croient suffisantes car elles pensent que la fcondation est longue rapparatre aprs la prise de la pilule. En fait, une grossesse peut tre dj en cours !
q Enfin, en cas doubli dans la deuxime semaine de la plaquette, les risques sont limits, puisquil faut au moins 8 jours darrt pour quil y ait risque dovulation. Si loubli na pas dpass 3 comprims, poursuivre simplement la plaquette. A partir de 4 comprims oublis, prendre des prcautions supplmentaires pendant 7 jours.

ne lHpital Broussais (Paris), 10 % selon un travail effectu SaintLouis (Paris) Prendre la pilule en continu pourrait amliorer lobservance en crant un automatisme de prise, mais se contenter de supprimer la pause hormonale entre deux plaquettes ne serait pas une solution satisfaisante : amnorrhes et/ou mtrorragies sont mal acceptes. Lajout de sept pilules inactives remplaant lintervalle libre (voir encadr) permet de contourner cet obstacle.En Grande-Bretagne et aux Etats-Unis, pour viter ces risques, 70 % des pilules sont dailleurs prises de cette faon. s Dr Frank Stora

Cest le rapport davant lovulation qui est fcondant

Avant denvisager les consquences dun oubli de pilule, il faut tenir compte dun lment de physiologie souvent mconnu. De 5 jours avant lovulation jusquau jour de celle-ci, un rapport fcondant est possible. Mais ds le lendemain de lovulation, cette possibilit disparat, du fait de la coagulation de la glaire. Contrairement ce que lon a

Une mauvaise information des femmes (et des mdecins) quant aux risques dune mauvaise observance est responsable de nombreuses IVG. Prs de 8 % selon une enqute me-

Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM. Se reporter au Vidal.

Pilule prise normalement 1re semaine

Pilule oublie

Jour normalement sans pilule (intervalle entre deux plaquettes) 1re semaine

Jours des rapports sexuels risque de grossesse

2me semaine

2me semaine

3me semaine

3me semaine

Semaine dinterruption du traitement

Semaine dinterruption du traitement

1re semaine

1re semaine

Oubli en fin de troisime semaine Les rapports sexuels risquant dtre fcondants se situent quelques jours aprs : cest au bout de 8 jours darrt quil peut y avoir dveloppement dun follicule menant lovulation, et les spermatozodes peuvent passer le col dans les jours prcdant ce dveloppement. Il faut donc raccourcir lintervalle entre deux plaquettes.

Oubli en dbut de premire semaine Les rapports sexuels risquant dtre fcondants sont ceux qui ont dj eu lieu, dans les trois jours prcdant loubli. Dans ce cas, une pilule du lendemain simpose.