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Photo d’identité

(ne pas agrafer)


FICHE D’INSCRIPTION A L’ASSOCIATION
SPORTIVE ANDRE MALRAUX 2007/2008
1/ Renseignements généraux :
Activités choisies : - football - basket ball - escalade - tennis de table
- volley ball

Attention, les places dans chaque activité sont limitées en nombre. Chaque élève ne peut choisir qu’un sport collectif.

Nom : ………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………...... Classe : ……………….
Date de naissance : ………….
Téléphone des parents : père : …………………..mère : ………………..tuteur : ……………
Etes- vous susceptibles d’accueillir 1 ou 2 élèves lors des rencontres sportives ? OUI NON

Catégories d’âge : -benjamins : 1995/1996 - minimes : 1993/1994


- cadets : 1991/1992 - juniors : 1989/1990

2/ Conditions d’inscription :
L’inscription sera définitive quand les conditions ci-dessous seront remplies :
• Montant annuel de l’inscription 200dhs par activité choisie
• Montant de 100dhs pour les activités ponctuellement programmées (surf, cross, meeting athlétisme, natation)
• Certificat médical ci-dessous à faire viser par votre médecin
• Autorisation parentale et attestation d’assurance
• Une photo d’identité
• Engagement sur l’honneur de l’élève

Les inscriptions se dérouleront le MERCREDI 12 SEPTEMBRE 07 de 13h00 à 14h00 en salle de permanence.

CERTIFICAT MEDICAL

Je soussigné, ………………………………………………………, docteur en médecine, certifie que l’élève ………………


…………………………………………….., ne présente aucune contre indication à la pratique sportive intensive.

Fait à : ………………………….le …………………………


Cachet et signature
En cas d’impossibilité de joindre les parents ou le tuteur.
Clinique choisie : ………………………………………………

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) Madame, Monsieur ………………………………………père, mère de l’élève ……………………………


………………, en classe de ……………….. autorise son inscription à l’association sportive dans la (les) section(s) : ……
…………………………………………………………………………..

J’atteste sur l’honneur qu’il ou elle est assuré(e) à la compagnie d’assurance …………………………………..
sous le numéro : …………………………..

Fait à : ………………………….le …………………………


Signature

ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR DE L’ELEVE

En prenant ma licence, je m’engage à être assidu(e), ponctuel(le) et à avoir une attitude exemplaire tant sur les installations
sportives du collège André Malraux, que lors des rencontres à l’extérieur.
Fait à …………………………… le ………………

Signature :
FICHE D’URGENCE
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez nous faciliter la
tâche en nous donnant les numéros de téléphone ci-dessous :

• N°de téléphone de la maison : …………………………………………………………………….


• N°de téléphone du père : …………………………………………………………………….
• N°de téléphone de la mère : …………………………………………………………………….
• Nom et numéro de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement : ……………………………
……………………………………………………………………….

En cas d’urgence, votre enfant est orienté et transporté par les services d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille
est immédiatement avertie par nos soins.
Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE


Je soussigné€ Madame, Monsieur ………………………………………………….père, mère de l’élève autorise
l’anesthésie de mon (ma) fils/fille ……………………………………………………………….. au cas où, victime d’un
accident ou d’une maladie aigue à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale.

Fait à : ………………………….le …………………………


Signature des parents :

 Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à notre connaissance (allergies, traitement en cours,
précautions particulières à prendre) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

NB : Si vous souhaitez transmettre des informations complémentaires, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à
l’intention du professeur d’EPS responsable de la sortie pédagogique.

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