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- Facult de Mdecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur
PRE-REQUIS
La brlure est une agression thermique du revtement cutan. Elle affecte 150.000
personnes par an en France dont 6 7.000 de faon grave.
La gravit d'une brlure est essentiellement lie :
- l'tendue de la surface corporelle brle 15 %,
- la profondeur. Seules sont graves les brlures profondes c'est dire qui
ne cicatriseront pas spontanment en 21 jours,
- au terrain, les ges extrmes et les problmes mtaboliques sont des
facteurs aggravants,
- aux lsions associes quand elles existent (intoxication au CO, brlures
respiratoires).
"
2) La profondeur de l'atteinte
a) Rappel anatomique
La peau comporte un piderme avasculaire de 1/10e de mm d'paisseur. La couche basale
donne ensuite les cellules pithliales qui migrent progressivement vers la surface cutane
en se chargeant de kratine et en desquamant finalement (le cycle complet est de 45 jours).
Le derme sous-jacent est un tissu extrmement solide fait d'une trame ajoure en collagne
avec des fibrilles lastiques et de nombreux vaisseaux de faible pression de perfusion. Son
paisseur varie de 1/10e de mm plusieurs mm (dos) l'tat frais hydrat. C'est le cuir de
l'organisme, et dessch, il forme une crote noire et dure (escarre). Les annexes cutanes
y sont galement contenues (follicules pilaires et glandes sudoripares) et sont tapisses
d'piderme, offrant ainsi une possibilit d'pidermisation (lente) en cas d'atteinte de la
couche basale.
L'hypoderme est une couche graisseuse mal vascularise d'paisseur
variable. Il joue deux rles importants : c'est un isolant thermique naturel et un rpartisseur
des pressions qui s'exercent sur la peau.
b) La profondeur des brlures.
Une brlure superficielle ou brlure du 1er degr est une brlure qui
affecte seulement les couches superficielles de l'piderme. La couche basale est intacte et
la brlure se prsente comme une rougeur persistante (rythme) tmoin de
l'hypervascularisation sous-jacente du derme. La cicatrisation s'effectue en 8 jours
maximum par desquamation acclre (coup de soleil).
Une brlure profonde du 3e degr est une brlure de toute l'paisseur
dermique. Le rseau vasculaire est coagul. Il y a mort tissulaire qui se traduit par un
aspect blanc ou noir plus ou moins cartonn suivant le degr de dshydratation du derme.
Les poils et vibrisses sont brls. On voit souvent le rseau vasculaire coagul par
transparence. Au toucher l'anesthsie de la zone brle est complte. Aucune cicatrisation
pidermique n'est possible sauf partir des berges saines souvent trs loignes. Au-del
du derme, l'atteinte graisseuse puis musculaire constitue le 4e degr ou carbonisation.
Les brlures du 2e degr sont traditionnellement une atteinte de tout
l'piderme jusqu' la couche basale intacte. La cicatrisation s'effectue spontanment en
moins de 12 jours. Souvent le stade de phlyctne ("bulle" contenant une srosit) est fugace
et met nu la couche basale rose et suintante. Ces brlures sont superficielles et
extrmement douloureuses.
Il existe de nombreuses brlures intermdiaires entre le 2e superficiel et le 3e degr
avec une atteinte partielle de la couche basale voire destruction subtotale. Une
cicatrisation est possible partir de l'piderme des annexes, mais va mettre 6 8 semaines
et donnera des cicatrices particulirement hypertrophiques. Une brlure intermdiaire est
caractrise par un aspect superficiel blanc plus ou moins atone l'ablation de la phlyctne
et par une hypoesthsie de la zone atteinte. On pose le diagnostic par le test du "pictouche". Avec une aiguille injection strile, on demande au patient de faire la diffrence
entre "piquer" et entre "toucher" videmment sans qu'il regarde l'opration. L'hypoesthsie
est franche si la discrimination n'est pas possible entre les deux touchers.
Le test est fait si possible ds l'admission, et refait 48 h aprs pour noter l'volution.
Si l'hypoesthsie a persist, elle signe une brlure intermdiaire profonde traiter comme
une brlure du 3e degr. Si elle a rgress, elle gurira spontanment. L'approfondissement
d'une brlure est frquent durant la 1re semaine et doit tre contrl tous les deux jours.
c) Le schma d'admission.
A l'admission du brl on fera un schma de la localisation et de la profondeur
des brlures. Des feuilles comportant des schmas corporels existent dans tous les centres
d'accueil de brls. Par convention, on dessinera les brlures profondes en rouge et les
brlures superficielles en bleu. On calculera la surface brle. On notera bien sr les
circonstances tiologiques et les antcdents du patient.
3) Le terrain
a) Les ges extrmes de la vie sont un facteur aggravant.
Le nourrisson et le petit enfant : la brlure est grave ds 10 % de surface
corporelle brle. La rgle de Wallace est corrige par d'autres tables.
le vieillard : "insuffisant potentiel", il lui faut souvent peu de chose pour
dcompenser ; 5 10 % de brlures sont souvent graves, mal vcues, trs drangeantes et
doivent entraner une hospitalisation immdiate.
b) Les tares associes.
Le diabte est un facteur aggravant trs srieux de la brlure. Une quilibration
bien adapte du diabte est souvent difficile chez le brl, mais indispensable. Les
infections sont plus frquentes et une mauvaise quilibration du diabte peut retarder la
cicatrisation.
L'insuffisance cardiaque respiratoire ou rnale aggrave les problmes immdiats
lis au choc hypovolmique.
Les patients en tat d'immuno-dpression ont galement un pronostic des plus
rservs et doivent dans la mesure du possible tre isols dans un milieu strile.
c) L'indice de Serge BAUX
C'est une manire empirique d'estimer la gravit d'une brlure chez la personne
ge. On additionne l'ge et la surface brle profondment. Si l'indice atteint 100 le
pronostic vital est compromis (= mort probable) (80 ans + 20% de brlure = 100 !).
S'il existe une tare avre on ajoutera 15 l'ge (80 ans + 5 % brl + 15 pour
diabte = 100 !).
Cet indice donne une bonne approximation du pronostic vital.
III. ETIOLOGIE
60 % des brlures sont d'origines domestiques : liquide chaud (eau, huile) renvers,
brlure par plaque lectrique ou liquides inflammables (alcool). Elles affectent beaucoup
les enfants de 2 5 ans qui dcouvrent le monde (et leurs limites). Les personnes ges
sont exposes aux brlures quand leur mobilit est diminue.
Les accidents de travail reprsentent 30 % des brlures (lectriciens notamment par
arcs lectriques). Le reste relve de catastrophe entranant souvent des lsions associes
complexes : explosion, incendie, catastrophe naturelle (qui en moyenne font 20 % de
brls).
Evolution :
Les infections point de dpart en gnral endogne, sont redouter ds les
premiers jours : septicmie, infection pulmonaire et infection urinaire seront dpistes et
traites par une antibiothrapie adapte.
Le catabolisme chez le brl est intense les premires semaines. Malgr des efforts
d'apports caloriques importants, un brl 25 % de surface corporelle pert 8 10 kg le
premier mois. Cet puisement de l'organisme est l'origine d'infections plus tardives qui
peuvent encore emporter le patient. La convalescence durera plusieurs mois.
3) Le traitement local
a) Les incisions de dcharge : impratives si la brlure affecte un membre de
manire circulaire et le dos des mains : elles sont faites au bistouri le plus rapidement
possible pour amliorer la circulation locale jusque dans la zone d'oedme. On les fait
souvent sur le thorax et le cou pour dcomprimer la circulation locale et viter
l'approfondissement des brlures.
b) La dtersion du 3e degr et du 2e degr intermdiaire profond
Les brlures graves et profondes chez le grand brl seront excises ds que possible pour
les raisons vitales (cf 4,2).
Les brlures profondes sans gravit gnrale sont excises en une ou plusieurs sances
suivant le terrain. Les bains de dtersion des brls sont abandonns pour les lsions
profondes mais sont effectus si le 2e degr est intermdiaire superficiel et dans les
mosaques, que lon hsite toujours exciser.
Le patient est dterg quand toute la ncrose est enleve et quun tissu de granulation
envahit les zones cruentes. Les pansements ont lieu sous anesthsie gnrale ou
neuroleptanalgsie tous les 3 jours en moyenne.
c) La rparation de substance fait appel aux greffes de peau mince (cf chapitre
suivant), reproductible toutes les 3 semaines partir des sites donneurs intacts. Le procd
du mesh-grafting (transforme une peau mince en "filet") permet de couvrir des surfaces
plus grandes.
Ce traitement est ralisable si la surface corporelle brle n'excde pas 40 %. Au-del
plusieurs, voire d'innombrables sances sont ncessaires pour pidermiser le brl. On fait
donc dans certains centres (Percy, Lyon, Marseille) appel aux cultures d'piderme ou
cultures de kratinocytes. Chez un brl partir de 40 ou 50 % de surface brle, on
prlve l'admission 2 cm de peau dont le traitement permet d'isoler les kratocytes
cutans et d'en ensemencer des boites de Petri. On arrive ainsi obtenir jusqu' 1 m
d'piderme 3 couches cellulaires en 4 semaines. On gagne ainsi un temps trs apprciable
chez le trs grand brl tout en amliorant beaucoup ses chances de survie. Le traitement
trs complexe sur le plan technique cote galement trs cher (1 million de francs pour 1
m d'piderme).
d) Les traitements associs : une kinsithrapie prcoce ds le dbut de la dtersion
(mobilisation passive et active douce) se poursuit aprs la prise de greffe et se complte par
des massages.
V. LES SEQUELLES
Un brl grave est en gnral en traitement pendant environ 3 ans. Aprs la
convalescence, la reprise de l'activit physique et l'indispensable prise de poids, qui durent
quelques mois, il faut lutter contre les placards cicatriciels hypertrophiques (vtement
compressif, massages, crnothrapie) et les brides cicatricielles, sans compter l'aspect
esthtique des squelles du visage, du cou et du thorax. La rougeur cicatricielle et
l'hypertrophie mettent en moyenne 3 ans pour s'amender. Les interventions de chirurgie
rparatrice (beaucoup plus qu'esthtique !) corrigent les brides et les dformations aprs la
1re anne d'volution.
Nanmoins la rinsertion sociale et professionnelle du brl grave pose souvent des
problmes insolubles.
EN CONCLUSION
La brlure est une atteinte cutane d'une grande frquence qui mrite toute
l'attention du mdecin gnraliste souvent consult en premier sur les lieux ce l'accident.
Outre le cooling faire systmatiquement, il leur faut valuer la gravit et prendre les
mesures qui s'imposent. Tout 3e degr suprieur 1 % de surface corporelle doit tre trait
dans un service de chirurgie. Une brlure des mains, de la face et du cou doit tre
hospitalise dans un service spcialis ds que le stade de la brlure trs superficielle est
dpass, afin que sa prise en charge aboutisse au meilleur traitement possible et une
diminution des squelles trs invalidantes au plan fonctionnel et esthtique.
BIBLIOGRAPHIE