SERVICE QUALITE, HYGIENE, SECURITE ET

ENVIRONNEMENT

FICHE DE DECLARATION
DACCIDENT
IDENTIFICATION
DE LACCIDENTE
NOM

FONCTION

PRENOM

DEPARTEMENT
JOUR

DATE DE
LACCIDENT
LIEU
LACCIDENT

MOIS

ANNEE

HEURE

MINUTES

DE

DESCRIPTION DE LACCIDENT
(Dcrire clairement la srie dvnements qui ont entran laccident. Donner des prcisions sur les facteurs qui ont
contribu laccident soit le Moment, lquipement, le Lieu, lIndividu, la Tche, lOrganisation.)

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PREMIERS SOINS
AU LIEU DE TRAVAIL

AU CENTRE HOSPITALIER

A LA

CLINIQUE MEDICALE

TEMOINS(s) (sil y a lieu) :

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DATE

DE

LA

DECLARATION

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MESURES CORRECTIVES PRISES SUITE A LACCIDENT

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NOM & SIGNATURE DU SUPERVISEUR (DECLARANT):