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RPC Diabete 2010
RPC Diabete 2010
EXTRAIT
des
Mises jour
en Gyncologie
et Obsttrique
Publi le 10 dcembre 2010
N o t a. Le texte long des recommandations pour la pratique clinique
incluant les communications des experts et les rfrences bibliographiques est
publi dans un numro spcial du Journal de gyncologie, obsttrique
et biologie de la reproduction (Vol. 39 / suppl. 2 au n8) sous la
rfrence : J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342
Recommandations
pour la pratique clinique
Le diabte gestationnel
labores par le Collge national des gyncologues
et obsttriciens franais
et par la Socit francophone du diabte
Promoteur
CNGOF (Collge national des gyncologues et obsttriciens franais)
91 boulevard de Sbastopol - 75002 Paris
Comit dorganisation
J. L EPERCQ , prsident (gyncologue obsttricien, CHU, Paris),
C. VAYSSIERE, coordonnateur (gyncologue obsttricien, CHU, Toulouse),
P. B OULOT (gyncologue obsttricien, CHU, Montpellier), I. B URDET
(Association des Mamans diabtiques), G. CRIBALLET (sage-femme, CNSF,
Collge national des sages-femmes), C. FAU (sage-femme, CHU, Paris),
H. G RANDJEAN (pidmiologiste, INSERM, Toulouse), U. S IMEONI
(nonatologiste, CHU, Marseille, SFN, Socit franaise de nonatologie,
SFMP, Socit franaise de mdecine prinatale), A. VAMBERGUE
(endocrinologue diabtologue, CHRU, Lille, SFD, Socit francophone du
diabte)
Experts du groupe de travail
G. B EUCHER (gyncologue obsttricien, CHU, Caen), A. B URGUET
(pdiatre, CHU, Dijon), E. COSSON (endocrinologue diabtologue, CHU,
Bondy), P. DERUELLE (gyncologue obsttricien, CHRU, Lille), F. GALTIER
(endocrinologue diabtologue, CHRU, Montpellier), A.-M. G UEDJ
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2- COMPLICATIONS MATERNELLES DU DG
Le DG est associ un risque accru de prclampsie et de csarienne. Ces risques sont corrls de faon positive et linaire au degr
de lhyperglycmie initiale. Le surpoids, dfini par un IMC 25 kg/m2,
et lobsit, dfinie par un IMC 30 kg/m2, sont des facteurs de risque
de prclampsie et de csarienne indpendamment de lhyperglycmie
maternelle. Leur association avec le DG augmente les risques de
prclampsie et de csarienne par rapport aux femmes diabtiques
ayant un IMC normal (grade B).
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Chez les patientes non diagnostiques pralablement, le dpistage du DG par une hyperglycmie provoque par voie orale est
recommand entre 24 et 28 SA, date laquelle la tolrance au
glucose se dtriore au cours de la grossesse (grade B).
En cas de normalit du dpistage entre 24 et 28 SA, il ny a pas
darguments pour rpter ultrieurement le dpistage titre
systmatique.
Chez les femmes ayant des facteurs de risque qui nont pas eu de
dpistage du DG, celui-ci peut tre fait au 3e trimestre, au
minimum par une glycmie jeun.
La mise en vidence de biomtries ftales suprieures au
97e percentile ou dun hydramnios chez une femme sans facteurs
de risque doit faire rechercher un DG (accord professionnel).
6- MTHODES DE DPISTAGE DU DG
Au premier trimestre, en prsence de facteurs de risque, il est
recommand de raliser une glycmie jeun (grade B). En
labsence dtudes, il nest pas recommand de raliser une
hyperglycmie provoque par voie orale (HGPO) en dbut de
grossesse (accord professionnel). La mesure de lHbA1c comme
mthode diagnostique nest pas actuellement recommande en
France. En cas de DT2 dcouvert en dbut de grossesse, cette
mesure pourrait tre utile pour prciser lquilibre glycmique
priconceptionnel (accord professionnel).
Entre 24 et 28 SA, il existe actuellement deux mthodes
diagnostiques : la mthode en deux temps (dpistage par dosage
de la glycmie une heure aprs ingestion de 50 g de glucose, puis
diagnostic par une HGPO avec 100 g de glucose) et la mthode
en un temps (HGPO avec 75 g de glucose). Chacune des
mthodes a une bonne reproductibilit, sans ncessiter de rgime
dittique pralable. Ltude HAPO apporte des informations sur
les relations entre morbidit materno-ftale et niveaux glycmiques de lHGPO avec 75 g de glucose (grade B). La mthode
a lavantage dune meilleure tolrance, dune rduction du dlai
de la prise en charge et dune meilleure observance.
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Aucune autre mthode (HbA1c, fructosamine, glycosurie, glycmie au hasard, et/ou postprandiale) ne peut tre actuellement
recommande.
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svres, la macrosomie ftale, et la prclampsie par rapport labstention thrapeutique, sans majoration des risques de csarienne (grade A).
Lautosurveillance glycmique (ASG) permet de surveiller les
patientes et dindiquer linsulinothrapie (grade C). Lorsque les femmes
sont traites par insuline, lASG est indispensable pour adapter les doses
dinsuline. LASG est recommande entre 4 et 6 fois par jour (au moins
une fois jeun et deux heures aprs les repas selon le traitement dittique ou insuline - et lquilibre obtenu (accord professionnel).
LASG doit tre poursuivie jusque dans le post-partum immdiat. Les
appareils doivent tre talonns selon les procdures en vigueur.
Dans ltat actuel des connaissances, lobjectif actuellement valid
est dobtenir une glycmie jeun infrieure 0,95 g/l (grade A). Il ny a
pas ce jour dtude interventionnelle validant le seuil de 0,92 g/l
comme objectif thrapeutique. Il nexiste pas de donnes suggrant de
privilgier la mesure postprandiale une heure ou deux heures, ni les
seuils retenir : 1,30 g/l ou 1,40 g/l une heure ou 1,20 g/l deux
heures. Ce dernier seuil tant actuellement conseiller (grade A).
La prise en charge dittique est la pierre angulaire du traitement
du DG. Lapport calorique doit tre dtermin individuellement selon
lIMC prconceptionnel, la prise de poids gestationnelle, et les habitudes alimentaires. Lapport recommand est entre 25 et 35 kcal/kg/j.
Une restriction calorique est indique en cas dobsit ; elle ne doit pas
tre infrieure 1600 kcal/j (accord professionnel). Lapport en hydrates
de carbone doit reprsenter 40 % 50 % de lapport calorique total
(grade C). Lapport glucidique doit tre rparti en trois repas et deux
trois collations (accord professionnel). Les hydrates de carbone index
glycmique faible et les fibres pourraient avoir un intrt pour le
contrle du DG (accord professionnel).
Une activit physique rgulire, en labsence de contre-indication
obsttricale, environ 30 minutes trois cinq fois par semaine est recommande (grade C).
Linsuline doit tre envisage si les objectifs glycmiques ne sont
pas atteints aprs 7 10 jours de rgles hygino-dittiques (grade A).
Le schma dinsulinothrapie sera adapt en fonction des profils
glycmiques. Il nexiste pas de donnes valuant la pompe infusion
sous-cutane dinsuline dans le traitement du DG. Les donnes
disponibles sont rassurantes concernant la scurit et lefficacit durant
la grossesse des analogues rapides de linsuline Lispro et Aspart (grade
B). Il nexiste pas de donnes pour la Glulisine. Si une insuline daction
lente est ncessaire, il faut privilgier la NPH (accord professionnel). Les
donnes actuelles ne sont pas suffisantes pour une utilisation en routine
des analogues lents de linsuline.
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10- ACCOUCHEMENT
En cas de DG bien quilibr, par le rgime seul ou par linsuline,
et sans retentissement ftal, il ny pas dargument qui justifie une prise
en charge diffrente de celle dune grossesse normale (grade C). En cas
de DG mal quilibr ou avec retentissement ftal, il est recommand
de provoquer laccouchement un terme qui devra tenir compte de la
balance bnfice-risque materno-ftale. Le risque de dtresse respiratoire du nouveau-n, nettement diminu partir de 39 SA + 0 J, fait
de cet ge gestationnel lobjectif atteindre si possible. Il nest pas
recommand deffectuer un dosage du rapport L/S ou du phosphatidylglycrol afin dvaluer la maturit pulmonaire en cas de DG (grade
C).
Devant le risque accru de dystocie des paules et de paralysie du
plexus brachial, il parat raisonnable de proposer une csarienne en cas
de DG lorsque le poids ftal estim est suprieur une valeur seuil de
4250 ou 4500 grammes (grade C). Les donnes de la littrature sont
insuffisantes pour permettre de faire un choix entre ces deux valeurs. La
dcision sera prendre de faon individuelle aprs information de la
patiente de la balance bnfice-risque de la csarienne dans cette
situation (accord professionnel). La performance limite de lestimation
pondrale chographique est rappele. Aucune formule nest suprieure
aux autres ou la mesure du primtre abdominal pour la prdiction
de la macrosomie (grade C). La radiopelvimtrie na pas lieu dtre
ralise en cas de suspicion de disproportion ftopelvienne en raison
de sa mauvaise valeur diagnostique (grade C). En cas de DG et dantcdent de csarienne, il nest pas recommand de raliser systmatiquement une csarienne (grade C).
En cas dacceptation de la voie basse, la surveillance du travail ne
ncessite pas de surveillance spcifique (accord professionnel). Une
insulinothrapie systmatique pendant le travail peut tre responsable
dhypoglycmie maternelle et nest pas recommande (accord professionnel). Pour les patientes traites par de fortes doses dinsuline, une
concertation pralable avec le diabtologue est recommande pour
dcider de la prise en charge pendant le travail (accord professionnel).
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