INTRODUCTION :

Dfinition :
La tuberculose est une maladie infectieuse du poumon et de ses membranes.
Contagieuse, elle est la consquence directe de l'infection par le bacille de
Koch, mais seul un porteur de ce bacille sur dix finit par dvelopper la
maladie. Les conditions de vie prcaires sont favorables l'mergence de la
maladie. Dans les pays dvelopps, la tuberculose touche principalement les
personnes vivant dans des logements surpeupls, les foyers pour sans-abri et
les tablissements correctionnels. En France, comme dans les autres pays
dEurope de lOuest, la morbidit et la mortalit dues la tuberculose ont
considrablement baiss, mais la tuberculose na pas disparu (environ 5.000
cas par an). A lchelle mondiale, elle reste lune des maladies les plus
meurtrires : selon l'Organisation mondiale de la sant, une personne meurt
de la maladie toutes les 17 secondes. En 2013, 9 millions de personnes ont
dvelopp la tuberculose et 1,5 million en sont mortes.

Symptmes :
Les symptmes de la tuberculose sont facilement reconnaissables : une toux qui
entrane des expectorations, parfois mme avec du sang, des douleurs
thoraciques, une dtresse respiratoire, des pousses de fivre, un manque
d'apptit, une perte de poids et des sueurs. Ds l'apparition des premiers
symptmes, il est prfrable de consulter rapidement un mdecin afin de
bnficier d'un traitement adquat

Diagnostique bactriologique :
Prlvement :
Dans les formes pulmonaires, on privilgie les produits de l'expectoration
spontane.
En effet, quand la toux est productive, l'expectoration est prfrable au
tubage gastrique. Les prlvements d'aspect salivaire ne conviennent pas.
Les prlvements doivent tre faits dans de bonnes conditions d'hygine
(rcipient large, fermeture hermtique), afin d'assurer la scurit du
personnel (port de masques de protection respiratoire).
Comme les missions de bacilles de la tuberculose sont intermittentes, les
examens bactriologiques doivent tre rpts. Le nombre optimal de
prlvements est de 3 (1 par jour, 3 jours conscutifs), raliser avant la
mise en route du traitement antituberculeux.
S'il est difficile d'obtenir une expectoration ou si la recherche de bacilles
acido-alcoolo-rsistants (BAAR) dans l'expectoration est ngative, malgr

un contexte clinique vocateur, deux autres mthodes de prlvement

sont proposes

le prlvement du contenu gastrique par tubage , ralis le

matin au rveil, jeun, avant le lever du patient, ce qui ncessite une
hospitalisation ; elle peut durer trois jours si les premiers prlvements
sont ngatifs. Il est plus volontiers effectu en milieu pdiatrique et
griatrique ;

l'aspiration des scrtions bronchiques au cours d'une fibroscopie

bronchique et, ventuellement, la biopsie d'une lsion endobronchique. En
l'absence de scrtions, on procde un lavage bronchoalvolaire avec un
faible volume (20 ml) d'eau distille de prfrence. Le recours la
fibroscopie bronchique n'est justifi qu'aprs 3 prlvements par tubage
ngatifs. Chez l'enfant, il permet de reprer une adnopathie fistulise ou
une volumineuse adnopathie latro-trachale droite pouvant faire courir
un risque vital. Il est contre-indiqu en cas d'images vocatrices de
tuberculose la radiographie pulmonaire en raison des risques de
contagion pour l'oprateur et les difficults pour dcontaminer le
fibroscope.
Formes extra-pulmonaires
En cas de suspicion de tuberculose rnale, les urines sont prleves 3
jours de suite, si possible aprs restriction hydrique.
Pour le diagnostic de mningite tuberculeuse, le liquide cphalorachidien
(LCR) est prlev par ponction lombaire. Afin d'optimiser la dcouverte de
bacilles de la tuberculose l'examen microscopique et en culture, il est
souhaitable de prlever au moins 2 ml de LCR et de signaler au laboratoire
la suspicion de tuberculose.
En cas d'adnopathies, l'exrse est prfrable la ponction-aspiration.
Dans les formes dissmines, frquentes chez les immunodprims,
notamment les patients sropositifs pour le VIH, M. tuberculosis peut tre
cherch par hmoculture. Le prlvement est ralis sur tube spcial pour
centrifugation-lyse, soit sur flacon spcial contenant un milieu de culture
lytique radioactif ou froid. Le prlvement de sang sur tube conventionnel
n'est pas recommand.
En cas de biopsie (plvre, pritoine, bronche, os, pricarde, foie, ganglion
lymphatique, etc.), il convient de fractionner le prlvement

un premier fragment est plac dans un tube sec, destin la

bactriologie. Si le fragment est trs petit et si l'analyse ne peut tre
effectue rapidement, on ajoute quelques gouttes d'eau distille strile (et
non de srum sal isotonique) pour l'examen bactriologique. La culture
positive apportera la preuve formelle du diagnostic de tuberculose ;

un second fragment est destin l'examen anatomopathologique. Il

peut tre plac dans le formol, mais pas dans le liquide de Bouin qui
altre l'acido-alcoolo-rsistance. La prsence de granulomes pithliauxgigantaux cellulaires est un argument prsomptif dans un contexte
clinique vocateur. La ncrose caseuse constitue la lsion spcifique.
Il faut viter la contamination des prlvements par l'eau de distribution
du rseau ou d'autres liquides qui peuvent contenir des mycobactries de
l'environnement. Le rinage de bouche avant expectoration est dconseill
et l'usage de rcipients rincs l'eau du robinet est proscrit.
N'ajouter ni conservateur ni agents fixateurs aux prlvements. Les
prlvements sont rapidement transports au laboratoire pour viter la
multiplication d'autres bactries ou champignons. Les prlvements sont
conservs au froid (+ 4 C) en attendant leur manipulation.

Examen direct :
L'examen microscopique :
Les mycobactries ne se colorent bien qu'avec des mthodes spcifiques
mettant en vidence leur acido-alcoolo-rsistance : mthode de ZiehlNielsen chaud ou de Kinyoun froid ; coloration fluorescente de
Dgommer l'auramide. La recherche bacilles acido-alcoolo-rsistants
(BAAR) ncessite un examen minutieux des lames, soit celui de 300
champs, ce qui impose un temps de lecture allant jusqu' 15 minutes par
lame, lorsqu'on utilise la coloration de Ziehl. La microscopie fluorescence
permet de rduire le temps de lecture 2 ou 3 minutes.
L'examen microscopique est peu sensible et son seuil est de 104-105
bacilles par ml. La spcificit est trs bonne pour la dtection des
mycobactries dans leur ensemble (complexe tuberculoses et
mycobactries
atypiques).
Les
bactries
des
genres Nocardia et Rhodococcus prsentent des degrs variables d'acidoalcoolo-rsistance, mais posent, en pratique, peu de problmes
d'interfrence.
La matrise technique de la coloration et de l'examen microscopique
dpend de l'entranement des quipes de microbiologie. Une bonne
matrise requiert des examens rguliers d'au moins 10 15 frottis par
semaine.
Les infections respiratoires mycobactries atypiques tant rares en
dehors du cas des sujets atteints de SIDA, la dtection de BAAR
l'examen microscopique constitue un lment prsomptif de tuberculose
de toute premire importance. C'est pourquoi l'examen microscopique est
une tape essentielle qui doit tre effectue au plus vite, le jour du
prlvement de prfrence. Les rsultats, exprims de manire semiquantitative, doivent tre communiqus.

La culture

Comme la culture des mycobactries est longue et qu'il n'existe pas de

milieu slectif pour ces bactries, il est ncessaire de dcontaminer les
prlvements non striles pour en liminer la flore commensale. Les
mthodes de dcontamination mettent gnralement en jeu de la soude
ou un tensioactif pour assurer galement la fluidification, ce qui est trs
utile pour les expectorations. Plusieurs mthodes de dcontamination
peuvent tre utilises en vue des cultures sur milieu solide l'oeuf de
Lwenstein-Jensen, mais seule la mthode associant soude et N-actylcystine est compatible avec les cultures sur milieu liquide ou sur milieu
solide glos. Les prlvements considrs comme striles tels que le
LCR, le sang et les lsions fermes (ponctions ou biopsies) sont
directement mis en culture sans dcontamination pralable. Les bacilles
de la tuberculose, bien que plus rsistants que les autres bactries aux
procdures de dcontamination, sont en partie dtruits et des
dcontaminations trop prolonges ou effectues dans de mauvaises
conditions. C'est pourquoi : (a) on ne dcontamine pas les prlvements
striles (LCR, pus chirurgicaux) et (b) la dcontamination des
prlvements non striles doit tre contrle. Pour cela, les laboratoires
surveillent leur taux de cultures souilles. Un taux infrieur 3 % suggre
des mthodes de dcontamination trop drastiques et un taux de 3 5 %
est considr comme convenable. noter que les prlvements de
patients atteints de mucoviscidose exposent des taux de souillure levs
cause de l'incidence leve de colonisation des expectorations par des
bacilles Gram-ngatif de type Pseudomonas , difficiles dtruire.
Les cultures sont habituellement effectues sur milieux solides, le plus
souvent sur milieux l'oeuf de Lwenstein-Jensen et de Coletsos, ce
dernier contenant du pyruvate de sodium pour favoriser la croissance
de M. bovis et M. africanum . On peut y associer un milieu liquide
radioactif ou froid, contenant des antibiotiques pour limiter les souillures.

Les dlais des cultures dpendent de la richesse en bacilles et sont

en moyenne, respectivement pour les milieux solides et liquides, de
3 et 1 semaines pour les prlvements positifs l'examen
microscopique et de 4 et 2 semaines pour les prlvements ngatifs
l'examen microscopique. Il faut souligner que l'utilisation
gnralise des milieux liquides contribue gnrer des arosols
qui exposent un risque de contamination croise entre
prlvements rapidement.

Lidentification :
Lidentification de lespce mycobactrienne qui a cultiv peut se
faire
partir des tests biochimiques (Niacine, nitrate rductase,
catalase), des tests capillaires (qui dtecte un antigne spcifique
au complexe tuberculosis MPT64) ou par des test molculaires
(hybridation des sondes spcifiques) LADN mycobactries est
prpar par chauffage en vue dune identification molculaire par le
test Hain. On choisit le kit MTBDRplus en cas dorientation vers

une tuberculose ou le kit CM en cas de suspicion de

mycobactrie atypique.

Test de sensibilit aux antituberculeux :

Dans le cas de mycobactries du complexe M.tuberculosis, le test
MTBDRplus indique la sensibilit la Rifampicine et lIsoniazide,
Dtectant ainsi la multi-rsistance. La sensibilit aux
antituberculeux est complte par un antibiogramme avec la
mthode de rfrence, des proportions, en milieu solide, qui value
la sensibilit de la souche lIsoniazide, la Rifampicine, la
Streptomycine et lEthambutol, pour chaque nouveau malade. Sa
lecture impose un dlai de 21 jours au moins. Lantibiogramme en
milieu liquide est aussi dvelopp permettant une lecture plus
rapide et automatise. Le test MTBFRsl de Haine peut renseigner
sur la sensibilit aux antibiotiques de seconde ligne.

Traitement et Prvention :
Comme il s'agit d'une infection bactrienne, des antibiotiques sont
administrs afin de traiter la tuberculose. Il se peut qu'on hospitalise
le patient ou qu'on lui demande d'viter les contacts jusqu' ce que les
tests confirment qu'il n'est plus contagieux.
Au cours des deux premiers mois du traitement, trois ou quatre
antibiotiques sont administrs en association, deux d'entre eux doivent
tre pris pendant un autre 4 7 mois, tout dpend du nombre et du type
d'antibiotiques utiliss ainsi que de la sensibilit de la bactrie de TB
identifie chez la personne. Certaines personnes doivent parfois prendre
des antibiotiques pendant 12 mois.
Parmi les antibiotiques les plus souvent utiliss, on retrouve l'isoniazide, la
rifampine, le pyrazinamide et l'thambutol. La plupart des personnes
prennent leurs mdicaments tous les jours pendant les 2 premiers mois
puis quelques fois par semaine pour le reste du traitement. Il importe de
prendre les mdicaments conformment aux instructions du mdecin,
pendant toute la dure du traitement. Il est ainsi plus facile d'liminer les
types de bactries de la tuberculose qui rsistent aux antibiotiques, et qui
exigent plus de temps et sont plus difficiles traiter.
Si un type d'infection tuberculeuse en particulier rsiste au traitement
antibiotique courant (une affection connue sous le nom de rsistance aux
antituberculeux), on doit prendre une combinaison de plusieurs
mdicaments pendant une priode pouvant aller jusqu' 18 24 mois.

Conclusion :
Le diagnostic de tuberculose suspect sur les donnes
cliniques et radiologiques reste fond sur les observations
bactriologiques que l'on souhaiterait obtenir plus
rapidement. La dtection et l'identification peuvent tre
acclres par de nouvelles techniques qui font appel la
biologie molculaire, la Chromatographie, la
radiometrie. La valeur de ces mthodes doit tre value
dans la pratique mdicale courante. Les mutations du
matriel gntique responsables de la rsistance aux
principaux antituberculeux sont chaque jour mieux
inventories, et dans un avenir proche il sera
probablement possible de dtecter prcocement les
souches rsistantes aux antituberculeux, ce qui
reprsentera un progrs manifeste dans la prise en charge
des tuberculeux.