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PROTEINURIE

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Published by: AssAm EzzAki on Mar 13, 2011
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PROTEINURIE La protéinurie est l'anomalie urinaire la plus fréquente au cours des maladies rénales.

Mécanisme : les protéines retrouvées dans les urines ont avant tout une origine plasmatique,
mettant en jeu la filtration glomérulaire puis la réabsorption tubulaire. Filtration glomérulaire : lors de l'utrafiltration, la paroi des capillaires glomérulaires constitue une barrière au passage des protéines circulantes.
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La paroi du capillaire glomérulaire comporte :
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La membrane basale est formée de 3 couches, sans pores, constituées d'un squelette collagène de type IV, de glyco-protéines (acide sialique) et de protéoglycans (héparansulfate)chargés négativement. La cellule endothéliale recouvre la face interne de la membrane basale. Son cytoplasme mince est perçé de fenêtres ("lamina fenestra") d'un diamètre moyen de 70nm, laissant passer les protéines. Elle est recouverte par une couche moléculaire riche en hydrate de carbone (glycocalix) de 10nm d'épaisseur, de composition anionique. La cellule épithéliale, ou podocyte, envoie des prolongements cytoplasmiques, ou pédicelles, sur la face externe de la membrane basale; deux pédicelles voisins délimitent un espace, la fente épithéliale, de 4x14nm (dimension d'une molécule d'albumine) et entre deux pédicelles est tendu un diaphragme. La membrane plasmique du podocyte et des pédicelles est également couverte d'une couche anionique.Ces charges négatives sont indispensables au maintien de l'architecture des pédicelles : l'injection à des rats de polycations induit une dédifférenciation des pédicelles identique à celle notée au cours des syndromes néphrotiques.

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Le passage sélectif des molécules protéiques dépend des 3 facteurs qui déterminent la perméabilité de la paroi capillaire
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la taille des molécules ( restriction de taille), c'est à dire leur poids moléculaire et leur encombrement stérique, dont le passage se fait au niveau de la membrane basale glomérulaire et de la membrane de filtration épithéliale.Les protéines dont le poids moléculaire est égal ou supérieur à 70.000 ne passent pas dans l'ultrafiltrat : l'hémoglobine (P.M. 68.000) passe, alors que l'albumine (P.M. 70.000) ne passe pas dans les conditions normales. Celles dont la taille est supérieure à 42 Å ne passent pas (albumine = 36Å). la charge électrique (restriction de charge) des protéines : les constituants de la paroi capillaire ont une nature polyanionique électronégative, qu'il s'agisse de la membrane basale elle-même ou des mucoprotéines qui recouvrent les cellules épithéliales ou endothéliales. Cette électronégativité va s'opposer au passage des protéines, en particulier de l'albumine, également négative.A poids moléculaire identique, le passage d'une molécule cationique est plus important que celui d'une molécule neutre; par exemple le passage l'IgG plasmatique, qui est neutre ou cationique, n'est pas limité par sa charge. l'hémodynamique intrarénale : la filtration glomérulaire dépend du débit sanguin rénal, de la pression hydrostatique dans le capillaire (variant avec la

La technique de précipitation par l'acide sulfosalicylique et mesure néphélémétrique prend en compte toutes les classes de protéines. permettant de détecter une protéinurie entre autour de 200 mg/l.Pour l'avaluer. le pic étroit des fragments d'immunoglobulines et chaines légères monoclonales des dysglobulinémies. celles avec protéinurie abondante de type néphrotique. enfin du coefficient d'ultrafiltration de la paroi capillaire. les tracés tubulaires ( cf. Le rythme d'élimination de la protéinurie doit être précisé : alors que les protéinuries permanentes ont une signification pathologique. étant en général de moins bon pronostic. de la pression oncotique du plasma qui dépend de la concentration en protéines . plus loin)). Le dosage de la protéinurie doit être effectué sur les urines de 24 heures. mg/min. La microalbuminurie est supérieure à l'albuminurie physiologique (<30 mg/24h). et permet d'évaluer leur débit exprimé en g/24h. et elle ne détecte pas les immunoglobulines et les chaines légères caractéristiques du myélome.pression artérielle et la vasomotricité dans les artérioles afférente et efférente). surtout d'albumine. Evaluation d'une protéinurie : La détection de la protéinurie se fait par des bandelettes imprégnées de bleu de tétrabromophénol : la coloration passe du jaune au vert puis bleu en fonction de la présence de protéines. La méthode est très sensible. et sa mesure est importante pour détecter précocemment les complications rénales du diabète sucré et de l'hypertension artérielle. > 10 gr/24 h. elle ne décèle pas la "microalbuminurie" entre 30 et 200 mg/24h qui signalerait le début des lésions glomérulaires du diabète sucré. avec probablement endocytose puis dégradation lysosomiale. Les résultats "douteux" doivent conduire à répeter l'examen. notée à un . Les produits de dégradation sont libérés dans les capillaires et dans l'interstitium : il est possible qu'ils jouent un rôle dans les lésions interstitielles des glomérulonéphrites avec protéinurie importante. Mais cette méthode reste négative dans 2 cas pratiques importants : par définition. L'analyse qualitative de la protéinurie est interessante.5mg/mmol créatinine). Le dosage de la protéinurie est un paramètre important pour le pronostic de certaines glomérulopathies. Elle est le témoin de discrètes lésions glomérulaires. mais inférieure à la limite de sensibilité des bandelettes colorées (200mg/24h). le terme est utilisé pour toute albuminurie entre 30 et 300 mg/24h. ou mg/mol de créatinine pour limiter les erreurs dues aux variations de concentration des urines. on utilise volontiers le rapport microalbuminurie sur créatinine urinaire d'un échantillon d'urines recueillies le matin (< 2. car la nature de protéines urinaires est un bon reflet du type de lésion rénale.En pratique. Le ralentissement du sang dans les capillaires ou une brusque diminution de la filtration glomérulaire favorisent la diffusion des protéines Réabsorption tubulaire : la plus grande partie des protéines qui franchissent la barrière glomérulaire va être réabsorbée au niveau du tube proximal. Cette réabsorption est peu sélective et l'urine finale a à peu près la même composition protéique que l'ultra-filtrat glomérulaire. d'où la possibilité de faux positifs si l'urine est trés concentrée. une protéinurie intermittente. Les différentes techniques d'électrophorèse permettront d'identifier les protéinuries glomérulaires sélectives (>80% d'albumine) ou non sélectives (albumine < 80% + globulines).

notée au cours de l'exercice physique (marathon). 5. parfois associée à de la ß2-microglobuline suggérant une probable diminution de la réabsorption tubulaire. Pour retenir le diagnostic. voire années. à croissance rapide. Un suivi au long cours a montré que cette protéinurie était toujours présente chez 50% des . Le pronostic est en effet bénin. le plus souvent intermittente. IgD. Protéinurie par sécrétion tubulaire 2. IgA. Mais c'est surtout le cas de la protéinurie orthostatique. elle est intermittente dans 80% des cas. Absente dans l'échantillon d'urines prélevées le matin au réveil. 2. surtout longilignes. Histurie Protéinurie physiologique : chez le sujet normal. Cette modification hémodynamique expliquerait la protéinurie. Les différents types de protéinuries ORIGINE PLASMATIQUE 1. elle doit être isolée : pas d'antécédents uro-néphrologiques personnels ou familiaux. chaines légères libres d'immunoglubulines. l'urine définitive comprend une faible quantité de protéines : 80 ±25 mg/24h. une exploration radiologique est en général considérée comme inutile. survenant chez 2 à 5% des adolescents . mais peut être permanente pendant plusieurs mois.et alpha2. pas d'autre anomalie biologique.transferrine) et pour 40% de protéines d'origine rénale locale (protéine tubulaire de Tamm-Horsfall) ou uro-génitale (IgA sécrétoire de l'urètre. 3. 4. de l'exposition au froid ou à la chaleur. la protéinurie disparaissant progressivement une fois le développement pondérostatural terminé. beta2. est en général en rapport avec un trouble fonctionnel d'origine hémodynamique et de pronostic bénin. Cette protéinurie "physiologique" est composée pour 60% de protéines d'origne plasmatique (protéinurie non sélective avec à côté de l'albumine des globulines.microglobulines. de type non sélectif. Protéinurie hémodynamique : l'administration de produits vasocatifs comme l'angiotensine II ou la noradrénaline entraine une protéinurie à prédominance d'albumine en rapport avec une augmentation de la perméabilité glomérulaire. fragments Fc de chaines lourdes d'IgG. déchets tissulaires du tractus uro-génital). IgG.examen et non retrouvée ultérieurement. de la fièvre. son taux est en général < 1 gr/24h. Protéinurie physiologique Protinurie hémodynamique Protéinurie glomérulaire Protéinurie tubulaire Protéinurie par surcharge ORIGINE TISSULAIRE 1. Cette protéinurie physiologique n'est pas détectée par les techniques usuelles d'étude de la protéinurie : toute protéinurie dépistée doit être considérée comme une anomalie qu'il importe d'évaluer complètement. elle est présente en postion debout. Elle est également invoquée pour les protéinuries intermittentes de l'insuffisance cardiaque et de l'hypertension artérielle.

venant se fixer aux sites anioniques de la paroi. retinol-binding-protein. surtout la protéinurie du myélome. où il existerait une anomalie génétique à l'origine d'une synthèse anormale en protéoglycans anioniques. elle serait la conséquence de troubles hémodynamiques entrainés par une plicature d'une veine rénale ou la compression entre aorte et artère mésentérique supérieure. réalisant un type mixte. rejet de greffe). myoglobinurie en cas de rhabdomyolyses . chez 17% à la vingtième année.000. Dans ce dernier cas. Protéinurie de surcharge : les reins sont normaux. avec passage sélectif d'albumine : la cellule épithéliale du capillaire serait altérée. en général < 30.C'est également le cas des syndromes néphrotiques congénitaux. Son taux est variable. chaines légères d'immunoglobulines.sujets 10 ans après la première constatation. la protéinurie orthostatique serait en rapport avec de très discrètes lésions glomérulaires. la sélectivité due à la taille des molécules est à peu près préservée. avec diminution de la synthèse du recouvrement polyanionique. anticorps et complexes immuns circulants cationiques est alors important. peut être due à la présence de lésions glomérulaires associées ( néphropathies tubulointerstitielles. pour la majorité. soit à une diminution de la barrière règlant le passage des molécules selon leur taille : des lésions structurelles de la paroi avec de larges pores ou cavités dans la paroi permettent le passage non sélectif de protéines de grande taille. L'association des ces protéines tubulaires avec de l'albumine. En cas d'atteinte tubulaire. les chaines légères d'immunoglobulines kappa et lambda excèdent la capacité de réabsorption des tubes. alors qu'une protéinurie non sélective suggère une altération structurelle des capillaires. Protéinurie glomérulaire : l'autmentation de la filtration des macromolécules à travers la paroi des capillaires glomérulaires est à l'origine de la plupart des protéinuries. sont nettement décelées sur les tracés électrophorétiques : post-gammaglobulines. mais une protéinurie > 2gr/24h suggère une atteinte glomérulaire. mais les tubes ne peuvent plus réabsorber les protéines de faible poids moléculaire présentes en grande quantité dans le plasma et qui ont été normalement filtrées par les glomérules : hémoglobinurie en cas d'hémolyse. c'est à dire comportant > 80% d'albumine est caractéristique du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes. C'est le cas du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes. favorisant la diminution de . cette microalbuminurie a une très grande valeur pour détecter les lésions précoces de la néphropathie diabétique et de l'hypertension artérielle. ß2microglobuline. ces protéines. elles ont également une toxicité tubulaire. Sous le nom de "microalbuminurie". on entend un taux de protéinurie entre 30 mg/24h et 300 mg/24h.Le rôle des antigènes. Ces protéinuries glomérulaires peuvent être dues : y y soit à une diminution de la barrière due aux charges électronégatives. comme l'IgG. c'est à dire au delà de la protéinurie physiologique mais en deçà du taux détecté par les bandelettes colorées. Dosée en pratique courante par radioimmunonologie. sont filtrées par le glomérule et sont réabsorbées en presque totalité par le tube proximal. Protéinurie tubulaire : les protéines de faible poids moléculaire.Pour certains auterus. Une protéinurie sélective. qui ne sont pas décelées par les bandelettes colorées.

Protéinurie tissulaire : l'urine contient normalement 30mg/24h de protéines d'origine tissulaire : y y la protéine de Tamm et Horsfall (25mg/24h) est une glycoprotéine (PM 80. .Une lysozymurie. est notée en cas de leucémie aigue monocytaire ou myélocytaire.000) sécrétée par les cellules épithéliales de l'anse de Henlé.la réabsorption.On l'a incriminé dans la pathogénie autoimmune des pyélonéphrites. Elle constitue l'essentiel des cylindres urinaires et pourrait jouer un rôle dans la constitution des lithiases. qui peut être détectée par les bandelettes colorées. "histurie" : cette dénomination correspond à l'élimination urinaire des déchets des tissus protéolysés ou d'enzymes en provenance du parenchyme rénale ou des voies urinaires. du tube contourné distal et du tube collecteur.

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