PRISE EN CHARGE

INITIALE DES A. V. C.
Pr. S. BOUMEDINE

Mdecine Interne CHU Bni-Mesous

INTRODUCTION- GENERALITES
AVC : vcu et peru .

: urgence diagnostique et thrapeutique; temps/ cerveau.

: 3me cause de mortalit. : OMS: dysfonction crbrale symptmes > 24h

origine vasculaire et pouvant mort !

AIT : Troubl. neurol ou oculaire Instal. Brutale:< 24H

PROBLMATIQUE
* Frquence de laffection. dure de vie * AVC :Pb familial, professionnel, humain = sant pub * Pas de structures spcifiques / AVC

* Exploration dbride, incohrente, et non

consensuelle et donc absence de capitalisation

Lourdes charges financires. Rationalisation et simplification explorations pour diminuer cots de sant.

Malgr:
- Frquence AVC Algrie ( ? ) - Gravit - Tendances aux rcidives - Complexit et cots explorations et PEC. Pas de consensus !!

Explorations Prise en charge Prventions ( Iaire et IIaire ). Absence de capitalisation. Avances thrapeutiques dont nos malades profit

Toute la stratgie rside dans:

- Rapidit - du diagnostic - du mcanisme de la lsion - Localisation, tendue, stigmates de gravit valuation gravit Mise en route de: - Mesures thrapeutiques - Prvention aggravation, des rcidives par PEC des FDR CV.

Faut il une stratgie ?

- Car absence de stratgie

- Explorations disparates et onreuses car inflationnistes irrationnelles.

Quelle utilit ?
- Mesures thrapeutiques adaptes plus rapides.

- Prvention des squelles tardives.

AVC ? QUE FAIRE ?

* Il faut l'affirmer : C'est possible par la clinique, mais avec 20 % de risque d'erreur (HSD, mningiome). * Il faut affirmer son mcanisme dont dpend le traitement : Hmorragie/ischmie : seule l'imagerie le permet +++ * Il faut trouver les causes : multiples, mais on les regroupe : - Les ischmies - Les hmorragies

Il faut traiter selon le mcanisme et la cause en urgence car tout retard aggrave le pronostic : Le traitement va dpendre du mcanisme :
-si hmorragie :

d'anticoagulants ; on doit faire la TA

- si ischmie : Fibrinolyse possible. on doit maintenir la TA

d'o l'imagerie urgente indispensable !

DIAGNOSTIC DUN A V C
Affirmation du diagnostic par:

1 - Par la Clinique : 5 signes * Dficit neurologique * Local * Brutal * Spontan * Rgressif totalement rapidement
Spcificit : 80 % Sensibilit : 50 % donc clinique insuffisante

2 - Par l'imagerie : Indispensable pour deux raisons : Si pas d'imagerie 20 % de risques de considrer un AVC, alors qu'il s'agit d'un HSD, Mningiome, SEP.
-Danger de mettre sous Aspirine ou Hparine

tout dficit aigu.

Remarque : Tout dficit neurologique aigu n'est pas synonyme d'AVC, mme si la probabilit est forte !

B - Impossibilit de diffrencier :

1 AVC hmorragique
10 % des AVC HTA Coma : 20 % des cas Cphale : 70 % des cas Faire HTA +++

1 AVC ischmique
90 % des AVC HTA Coma : 20 % des cas Cphale : 60 % des cas Respecter HTA jusqu' 210/110

Rle incontournable de l'imagerie :

C'est l'ECG du Neurologue

3 - Quelle imagerie ?
A. IRM+++ Parenchyme : - Hmorragie - Infarctus - Pnombre Vaisseaux : Artres :

- Embolie - Thrombose - Stnose - Dissection

- Thrombose

Veines :

B. Sinon Scanner :
Parenchyme : - Hmorragie - Infarctus - Autres AVC Vaisseaux : Artres : - dense embolie cardiaque Veines : - delta thrombose Autres causes que AVC : HSD Mningiome Gliome

II - On limine ce qui n'est pas un AVC :

- HSD , Tumeur. - SEP, Migraine, Hypoglycmie - Epilepsie.

- NSF + Iono + VS + Lipides + Coagulation. - ECG + ETT + ETO - Doppler cervical + Echo + Transcrnien = Neurosonologie - Imagerie complmentaire

EVOLUTION
Trois profils volutifs 1 - AIT : Attention au dlai de survenue et au nombre d'AIT.
A - AIT unique, du jour :

Hospitalisation car 25 % de rcidives sous forme d'un AVC svre dans les 48 heures. Scanner ECG ACFA ? Doppler Aspirine

B - AIT unique > 48 h.

- Ambulatoire, sauf si ACFA - Scanner - Doppler - ECG + ETT Aspirine

C - AIT en salves - Claudication artrielle - Hospitalisation - Hparine aprs scanner

AVC progressif - 25 % des AVC - Claudication artrielle - AVC grave en devenir - Hospitalisation - Hparine aprs scanner

AVC stable 75 % DC
2 progrs majeurs : UNV Fibrinolyse Importance du dlai accs aux soins - Si < 3 heures : - < 80 ans - scanner = normal - Pas de diabte - Fibrinolyse (rt-pa) 0,9 mg/kg 10 % en bolus et 90 % sur 1 heure Faire diminuer la TA < 160/90

Diminution handicap de 20 %
(NINDS 1995)

Si > 3 heures 10 mesures gnrales dans le cadre d'une surveillance continue +++ 1. HTA mdicalement contrle : 210/110 2. Glycmie < 1,50 g/l ( Pas de G 5 %) 3. O2 : 3l/min 4. Tronc : 30 5. Prvention fausses routes 6. Prvention infection urinaire 7. Prvention T > 38 8. Prvention phlbite par HBPM 9. Prvention escarres 10. Aspirine car diminution mortalit 3 mois (IST 1997)

Survie
1 0,8

UNV Neurologie Ailleurs

0,5 0,3

1 an

Kolpa, 2002

Mdicaments actifs en phase aigu d'un AIC

1 - Aspirine :

Tout AIC non fibrinolysable sans indication d'hparine AIC lacunaire

75 % des AIC

mortalit et handicap 3 mois (IST. 1997)

Mdicaments actifs en phase aigu d'un AIC (suite)

2 - HBPM :

Tout AIC non fibrinolysable sans indication d'hparine

75 % des AIC

phlbite et mortalit par AIC

Mdicaments actifs en phase aigu d'un AIC (suite)

3 - Hparine :
6

indications
AIT en salve AIC progressif Dissection AIC du tronc basilaire Phlbite crbrale AIC + ACFA

25

% des cas

Mdicaments actifs en phase aigu d'un AIC (suite)

4 - Fibrinolyse :

<3h < 80 ans AIC Pas de diabte

TA abaisse < 140 / 85

- 5 % des cas

Chercher la cause
AVC
Hmorragique 10 % HTA +++ AVK + Anti Agrgants MAV Ischmique 90 % Infarctus cardioemboliques = 20 %

Infarctus par athrome des gros troncs = 30 %

Infarctus par athrome des petites artres : ? lacunes = 25 % = 20 % Autres causes : =5%

CAS CLINIQUE
B.G. 62 ans, photographe, mari, se plaint depuis 15 j Quelques pisodes vertigineux, surtout matinaux, avec impression de lourdeur de lhmicorps droit quil met sur le compte de la fatigue lie son travail en laboratoire photo. Un matin il a les mmes symptmes et manque de tomber. Sa femme constate quil semble confus et a des difficults trouver ses mots. Bien que lensemble de ses troubles disparaisse en 10, sa femme appelle les pompiers qui le transportent lhpital malgr les rticences de son mari.

A larrive lhpital, lexamen neurologique est normal alors que lexamen somatique retrouve: - Poids: 85 Kg / 175 cm. -TA: 190 / 100 mm Hg aux deux bras. -Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalie. - Complter lexamen !

Antcdents: - Tabagisme : 30 pq /an - Diabte type 2 - Iatrognie: Glibenclamide 2,5 X 2 / j. Tnormine: 100 mg / j - Auscultation des vaisseaux.. Discret ss carotidien gauche - Sdentarit ? Critiquez la qualit de la PEC antrieure !

BIOLOGIE
- Hmogramme; CRP; TP; TCA; Glycmie; cratinmie;
- Ionogramme sang. - Quels examens manquent dans ce bilan ? - Chimie urinaire (microalbuminurie, ctonurie). - Troponine ou CPK - MB - Bilan diffr ? - MORPHOLOGIE ?

1 ECG

2- Radiographie thorax
3- TDM 4- Echo Cur 5- Echo-Doppler des TSA ..

SYNTHESE DU TABLEAU CLINIQUE

-Evoque un trouble focal hmisphrique gauche

- Installation brutale: trouble du langage - SS carotidien gauche - Spontanment rgressif (10). - TDM normale.

Diagnostic voqu ?

A I T carotidien gauche sur plaque

dathrome stnose (90 %) lorigine de la CIG.

QUE FAIRE ?

CHIRURGIE C.V: - Angiographie propratoire - Endartriectomie sous A.L. - Bonnes suites opratoires
ORDONNANCE DE SORTIE - Prescription antihypertenseur - antiagrgant plaquettaire - Arrt impratif du tabac - Maigrir - Reprise activit professionnelle - Insuline puis rvaluation aprs 3 mois

CONTROLE A 3 MOIS - Poids ; BMI - TA: 135 / 85 - Auscultation CV - Bilan lipidique maintenant seulement ! - EchoDoppler des TSA

BIOLOGIE
-CT: 2,02 g/l- TG: 1,56 g/l HDL: 0,35g/l LDL: 1,64g/l - Fibrinogne: 6,35 g/l- Microalbuminurie: 45 mg/l - CRP: 7 mg /l HbA1c: 6,1 %. Cratinmie + . - Cycles glycmiques

CONFECTIONNEZ ORDONNANCE
- HTA: IEC ou encore mieux ARA II. - Diabte 2: Insuline lente + 3 ajouts dIO ou 2 Ins intermdiaires + Lettre OPH - Si hypertriglycridmie Arrt Tnormine et rgime (6mois) Si chec: Fibrate - Si pas dhypercholestrolmie: Que faire?

Statine quand mme ! !