Comment valuer la rponse au traitement des gliomes malins: les critres et leurs limites

DIU de Neuro-Oncologie 2010-2012 Paris, 7 Avril 2011

Dr. Jaime Gllego Fdration de Neurologie Mazarin Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Paris

Critres de rponse
Critres RECIST pour les tumeurs solides

Diamtre plus large (1D)

RC 100%; RP 30%; P 20%

Bonne concordance avec les mesures 2D et volumtriques

Eisenhauer EA et al. Eur J Cancer 2009; Galanis E et al. Neuro Oncol 2006 ; Sha GD et al. Neuro Oncol 2006

Critres de rponse
Critres de Macdonald pour les gliomes malins

Critres de rponse
Critres de Macdonald pour les gliomes malins
Hypertension intracrnienne Dficit focal pilepsie

tat neurologique IK

Dose de corticodes

Neuroimagerie

Effet anti-oedme traduction clinique et radiologique Rehaussement avec produit de contraste Mesure 2D (diamtres perpendiculaires plus larges) RC 100%; RP 50%; P 25% Macdonald DR et al. JCO 1990

Critres de rponse
Critres de Macdonald pour les gliomes malins
Hypertension intracrnienne Dficit focal pilepsie

tat neurologique IK

Dose de corticodes

Neuroimagerie

Effet anti-oedme traduction clinique et radiologique

Rehaussement avec produit de contraste Mesure 2D (diamtres perpendiculaires plus larges) RC 100%; RP 50%; P 25% Macdonald DR et al. JCO 1990

Critres de rponse
Critres de Macdonald pour les gliomes malins
Hypertension intracrnienne Dficit focal pilepsie

tat neurologique IK

Dose de corticodes

Neuroimagerie

Effet anti-oedme traduction clinique et radiologique

Rehaussement avec produit de contraste Mesure 2D (diamtres perpendiculaires plus larges) RC 100%; RP 50%; P 25% Macdonald DR et al. JCO 1990

Critres de rponse
Critres de Macdonald pour les gliomes malins
Hypertension intracrnienne Dficit focal pilepsie

tat neurologique IK

Dose de corticodes

Neuroimagerie

Effet anti-oedme traduction clnique et radiolgique

Rehaussement avec produit de contraste Mesure 2D (diamtres perpendiculaires plus larges) RC 100%; RP 50%; P 25% Macdonald DR et al. JCO 1990

Limites des critres de Macdonald

Difficults techniques
importante variabilit interobservateur 1

Multiples Irrgulire, non sphrique Kystique Cavit chirurgicale

Prise de contraste = tumeur ???

- Toute la tumeur ne prend pas le contraste - Tout rehaussement nest pas tumorale

Vos MJ et al. Neurology 2003

Toute la tumeur ne prend pas le contraste ...

1x

3x
Rehaussement avec contraste Hypersignal T2-FLAIR Cellules tumorales Choline NAA

Ref. 1

Burger PC et al. J Neurosurg 1988; Earnest F et al. Radiology 1988; Watanabe M et al. Neuroradiology 1992; Tovi M et al. Acta Radiol 1994; 1 Croteau D et al. Neurosurgery 2001

Toute la tumeur ne prend pas le contraste ...

Progression tumorale sans majoration de la prise de contraste

Mai 2009

Fvrier 2010

Toute prise de contraste nest pas tumorale

Causes de pseudoprogression

Infarctus 1
Mai 2010 Juin 2010

pilepsie

Hmorragie

T1 inject
1

T1 non inject

Infection 2

Rojas-Marcos I et al. J Neurol 2005; 2 Kalita O et al. J Neurooncol 2008

Limites des critres de Macdonald par rapport aux priodes spcifiques du traitement : Priode post-chirurgicale Priode post-radiothrapie - Prcoce (< 3 mois) - Tardive (> 3 mois) Priode de traitement antiangiognique

Priode post-chirurgicale
Propratoire 7 j post-chir. 3 j post-chir.

13 j post-chir.

IRM injecte dans les 72 heures !!

Traitements intra opratoires
Lsion non opre Lsion opre

Priode post-chirurgicale
Intrt des squences de diffusion
Postopratoire immdiate 1 mois aprs chirurgie

IRM injecte + diffusion dans les 72 heures

Priode post-radiothrapie prcoce

RT (60 Gy 30 fr)

Pseudoprogression

25 jours post-chirurgie

1 mois post-RT

2 mois post-RT

4 mois post-RT

5 mois post-RT

7 mois post-RT

8 mois post-RT

22 mois post-RT

Priode post-radiothrapie prcoce

n = 103

(< 3 mois)

Pseudoprogression
pseudoprogression progression

Aggravation clinique

34%

56%

Si changements en imagerie compatibles avec une pseudoprogression:

- Traitement par corticodes si symptmes - Surveillance clinique et radiologique rapproche - Rvaluation radiologique dans 4 semaines - IRM multimodale (spectroscopie, perfusion...) - Continuer le traitement par Temozolomide !!! Brandes AA et al. JCO 2008; Brandsma AA et al. Lancet Oncol 2008

Priode post-radiothrapie tardive (> 3 mois)

Radioncrose

Priode post-radiothrapie tardive (> 3 mois)

Radioncrose Rcidive tumorale

foyers mixtes le plus souvent ...

Cho NAA

Spectroscopie

Perfusion
rCBV>0.71

PET

11C-MET

11C-MET

Rock et al, Neurosur 2004; Hu et al, AJNR 2009; Terakawa et al, J Nucl Med 2008; Omuro AM et al, Lancet Neurol 2006

Priode post-radiothrapie tardive

Progression atypique
Progression distance Ventriculite / mningite

Mtastase

Priode de traitement antiangiognique

SSP 6 mois: 30-50% Taux de rponse: 30-60%
14 cures

3 cures

Vredenburgh JJ et al. JCO 2007 Friedman HS et al. JCO 2009; Kreisl TN et al. JCO 2009; Prados et al. Neuro-oncol 2011

Priode de traitement antiangiognique

La diminution du rehaussement, reflte-t-elle une vraie activit antitumorale ???

Rponse

Pseudo-rponse

14 cures de Bevacizumab/Irinotecan

4 cures de Bevacizumab/Irinotecan

Effets de la thrapie antiangiognique

Patron de rcidive: modification de lhistoire naturelle
Locale distance / multifocale Infiltration diffuse

47%

17%

36%

Norden AD et al. Neurology 2008 ; Iwamoto FM et al. Neurology 2009

Patron de rcidive infiltrante en FLAIR

Infiltration diffuse Effet de masse
Effacement sillons Compression ventriculaire largissement CC

Infiltration corticale Hors limites RT

Trombose

Diagnostics diffrentiels

Encphalite VHS-1

Aspergillose

Critres de rponse
Critres de Macdonald adapts (RANO)
RPONSE COMPLTE CLINIQUE Stable / amlioration RPONSE PARTIELLE Stable / amlioration PROGRESSION Aggravation

+
CORTICODES O mg

+
Stable / diminution

ou
Stable / augmentation

+
T1 + GADO Disparition de la pdc

+
Rduction > 50%

+
Nouvelle pdc / majoration > 25% *

+
Stable / amlioration

ou Majoration **

T2 / FLAIR

Stable / amlioration

* partir du 3me mois aprs la fin de la RT / hors du champ dirradiation ** Non attribuable dautres co-morbidits

Wen PY et al. JCO 2010

Conclusions
Facteurs non tumoraux pouvant entraner des modifications de limagerie
pilepsie, infection, hmorragie, infarctus, - Priode post-chirurgie effets geste chirurgicale - Priode post-radiothrapie prcoce pseudoprogression - Priode post-radiothrapie tardive radioncrose
IRM GADO + DWI 72 h Continuer TMZ !!! Foyers mixtes

Y penser

Le rehaussement avec gadolinium ne reflte quune partie de la tumeur

- Priode antiangiognique progression infiltrante

T2 / FLAIR

Les outils actuellement disponibles ne permettent Les combiner pas une valuation prcise par eux mmes
Spectroscopie, perfusion, PET,