Chambry, le 6 janvier 2014

POLE MERE-ENFANT - FEDERATION DE PEDIATRIE

Service de Nonatologie et Ranimation Nonatale

Dr Michel DEIBER Chef de service 10003081162 michel.deiber@ch-chambry.fr Dr Nathalie BOUCHON 10003133823 Dr Ccile DESBRUYERES 10002308574 Dr Ccile RYBAKOWSKI 10004076690 Dr Martine BERCHOTTEAU 10002650215 Dr Juliette GROSJEAN 10100026961 Dr Arnaud BUFFIN 10003082699 Dr Aurlie SCHMIT 10100254910

Chers Amis, chers Confrres, Comme vous avez pu le constater, le service de ranimation nonatale de Chambry fait, depuis 3 jours, la une des journaux crits et tlviss. Beaucoup de choses ont t dites, souvent incompltes et parfois mme inexactes et cest pourquoi, dans la mesure o nous sommes amens rgulirement travailler ensemble, jai souhait vous donner notre version de cette affaire. Dbut dcembre, 3 nouveau-ns (2 prmaturs et un nouveau-n terme) sont dcds dans le service (entre le 6 et le 12 dcembre) dans des circonstances identiques savoir un tableau de choc septique trs brutal conduisant au dcs en quelques heures malgr les manuvres de ranimation mises en place. Dans les 3 cas, tous les prlvements bactriologiques se sont avrs ngatifs ce qui nous a fait voquer un choc endotoxinique. A ce moment-l, nous avons pris la dcision de fermer lunit de ranimation pour procder une dsinfection des locaux et des matriels, et nous avons galement, avec laccord de la mdecine du travail propos une recherche (anonymise) de portage de staphylocoques tous les personnels intervenant dans le service suivi dun traitement en cas de positivit. Nous avions eu, en effet, 2 mois auparavant, un dcs li un choc toxinique d un staphylocoque producteur dhmolysine et nous pensions quil pouvait sagir du mme germe. Trois jours aprs la fermeture de lunit de ranimation, un enfant que nous avions gard en nonatologie a prsent dans la soire, un tat de choc similaire, mais cette fois-ci nous avons immdiatement arrt la poche de perfusion qui tait en cours, dbut un traitement par antibiotique large spectre et immunoglobulines et mis en route une ranimation cardiocirculatoire. Lenfant a fort heureusement bien volu aprs 4 jours dtat instable. La poche de perfusion a tout de suite t examine au laboratoire qui ds lexamen direct a confirm la prsence de trs nombreux bacilles gram -. Nous avons alors repris les dossiers des enfants dcds et constat qu chaque fois, ltat de choc avait dbut dans les 2 heures suivant la mise en place dune poche dalimentation parentrale (AP) et de surcroit, constat que toutes ces poches avaient t fabriques le mme jour (le 28/11/13) par le laboratoire qui nous les fournit depuis 8 ans. Ds le lendemain matin, 16/12, la pharmacie de lhpital a fait un signalement lANSM (agence de scurit du mdicament) et ce nest que le 18/12 que nous avons reu du laboratoire fabriquant, un avis de retrait des lots des poches dAP fabriques le 28/11/13. Pour notre service, ctait dj fait, mais ce mme jour, 137 poches ont t fabriques par le laboratoire dont certaines non encore utilises et priori dont la date limite dutilisation ntait pas atteinte et ce jour, il semble quaucune poche nai t renvoye au laboratoire ( ?) et quaucun effet indsirable nait t observ dans les autres units. De notre ct, nous avons fait examiner toutes les poches dAP fabriques le mme jour, par notre laboratoire de bactriologie, mais galement par un laboratoire de lhpital E. Herriot Lyon et, la demande de lANSM, par leur laboratoire rfrent situ Montpellier. Les rsultats sont les suivants :

Unit de soins : Ra : 04 79 96 51 50 Nonat : 04 56 80 82 62 Cadres de sant : Madame CROZET Madame BRISA

Secrtariat :
Tl : 04 79 96 58 20 Fax : 04 79 96 58 19 rea.neonat@ch-chambery.fr

Hpital de Jour
Tel : Unit de soins : 04 79 96 51 46 Secrtariat : 04 19 96 50 89

Centre Hospitalier BP 1125 73011 CHAMBERY CEDEX - Tl : 04 79 96 50 50 www .ch-chambery.fr

 6 poches sont contamines par un bacille gram ngatif (en attente de confirmation sur le germe) et ont galement un taux d'endotoxines trs important ce qui, si lon suppose que les 3 poches qui on provoqu les dcs, taient galement contamines, reprsente 9 poches contamines sur les 35 fabriques le 28/11/13 et livres au CH de Chambry. A ce jour, lidentification formelle du germe nest pas confirme, les souches isoles Chambry, Lyon, et Montpellier ont t envoyes lInstitut Pasteur qui devrait rendre rponse dans la semaine. A partir du moment o nous avons identifi la cause probable des 3 dcs survenus dans le service, les autorits nous ont souponns de mauvaises pratiques dans lutilisation de ces poches. Il a fallu que nous prouvions que nous ne rajoutons ni ne retirons jamais rien des poches dAP avant de les perfuser, que la chaine du froid nest jamais interrompue entre la pharmacie, le service et jusqu ladministration, et il a mme fallu que la pharmacie fasse des prlvements bactriologiques sur les tagres de sa chambre froide la recherche de bactries identiques (recherche ngative) et procde une dsinfection de celle-ci. Concernant, la responsabilit ventuelle du laboratoire fabriquant, une inspection a t ralise par lANSM qui na pas mis en vidence de dfaut dans les processus de fabrication et de contrle et considre de fait le laboratoire dcharg de toute responsabilit. Or, lheure actuelle, personne nexplique comment des bactries ont pu pntrer et se dvelopper dans des poches dAP closes de faon hermtique au dpart du laboratoire, places sous un double emballage et transportes et stockes dans des conditions de scurit thermique prouve et de surcroit, pour certaines poches qui ont pouss, restes la pharmacie et donc totalement intactes. Ceci, en tous les cas, innocente totalement le service de ranimation nonatale et cest pourquoi, nous avons repris depuis le 20/12/13 notre activit en supprimant bien entendu lutilisation de toute poche dAP provenant de ce laboratoire. A lheure actuelle, lenqute continue et sy rajoute une enqute judiciaire suite la plainte dpose par les parents des 3 enfants dcds que nous avions informs de la suspicion que nous avions quant lorigine du choc septique survenu chez leurs enfants. Voil le rsum actuel de ce qui sest pass et qui, comme pouvez limaginer, constitue pour tous les soignants du service un vritable traumatisme. Nous souhaitons ardemment que lorigine de la contamination de ces poches soit recherche de faon srieuse et sans priori afin de pouvoir apporter une rponse aux parents et surtout que de tels accidents ne puissent se reproduire. Meilleurs vux toutes et tous !

Dr Michel DEIBER

Centre Hospitalier BP 1125 73011 CHAMBERY CEDEX - Tl : 04 79 96 50 50 www .ch-chambery.fr