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ANEMIE
DU SUJET AGE
Eric PAUTAS
Hpital Charles Foix (AP - HP)
Ivry-sur-Seine
Epidmiologie
- Lanmie est frquente chez le sujet g : prvalence
15% chez les hommes > 65 ans
10% chez les femmes > 65 ans
> 20% chez les plus de 85 ans
25 40% en institution
- Facteurs de risque institutionnalisation
faible ni veau socio-conomique
comorbidits
Epidmiologie
Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States
Blood Oct 2004
Morbi-mortalit leve de lanmie
Influence taux dHb sur la mortalit femmes > 65 ans
Culleton Blood 2006
Morbi-mortalit leve de lanmie
Anmie
Complications cardiaques
Chutes
Fractures
Dclin cognitif
Hospitalisation
Qualit de vie
Fragilit
Mortalit X 2
Accidents iatrogniques
Eisenstaedt R. Blood Rev 2006. 20;213-226
Balducci L. Crit rev Oncol Hematol 2006. 57;175-182
En rsum :
- Facteur associ
une surmortalit 3 ans
une augmentation morbidit 3 ans
une diminution autonomie fonctionnelle
- Enjeu de sant publique
- Ncessit dune prise en charge thrapeutique optimale
Morbi-mortalit leve de lanmie
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Introduction - Dfinitions
Lanmie snile nexiste pas
- Dfinition OMS reste valable Hb < 12 g/dl
- Hmatopose (et erythropose) basale normale
- Adaptabilit moindre au stress
Diminution rponse EPO (rle vieillissement rnal ?)
Diminution sensibilit lEPO des prcurseurs mdullaires
Introduction - Dfinitions
- Mcanismes physiopathologiques identiques / jeune
=> enqute tiologique (arbres diagnostiques)
- Quelques particularits signes cliniques
anmies multifactorielles
carences frquentes
mylodysplasies
anmie sans cause retrouve
Urgence potentielle = anmie aigu
Quels critres durgence ?
1) Retentissement clinique => TOLRANCE ?
Importance des pathologies associes (Cf 1+2+3)
Anciennet de lanmie ? => ENQUETE
Hypoxie cardiaque IC, coronaropathie, trouble rythme
hypoTA ortho
Hypoxie crbrale aggravation dmence , confusion
malaise et/ou chutes
ischmie fonctionnelle
Classique syndrome anmique au second plan
Quels critres durgence ?
2) lments biologiques alarmants
- Relativiser le chiffre dHb
piges hmoconcentration ou hmodilution
- Rticulocytes (et plus largement frottis) en connaissant limites
Retentissement
ou
Rgnration
=> Anmie aigu jusqu preuve du contraire
Urgence potentielle = anmie aigu
Urgence potentielle = anmie aigu
Saignement aigu Hmolyse
Coombs + : AHAI
- hmopathie lymphode : LLC, LNH
- mdicaments : antibiotiques...
- agglutinines froides, mal. auto-immune
- infection mycoplasme
Coombs - :
- CIVD
- MAT
- Destruction GR
- Anomalies corpusculaires
- Infections : palu, septicmie clostridium
Digestif
- TR obligatoire
Hmatomes
- visible
- rtropritonal
Hospit. facile
Transfusion facile
Argnrati ve - microcytaire VGM < 80
3
Bilan martial Protines de linflammation
fer srique CRP, fibrinmie, 2 globuline
coefficient de saturation (CS)
ferritinmie
Fer CS
Anmie par
carence martiale
Ferritinmie basse
si anmie ferriprive pure
Fer
CT nle ou
syd infl.
Anmie
inflammatoire
Ferritinmie
normale ou leve
thalassmies
thal mineure
trait thal
saturnisme
anmie modre
trs microcytaire
ou microcytose isole
contexte
clinique
lectro Hb
contexte
clinique
Pbmie - urie
Fer nl ou
3
Anmie ferriprive
- Hmorragie chronique :
Intrt de double endoscopie couple
Bilan tiologique : jusquo?
Hmaturie classiquement pas responsable mais
- Carences dapport : (diagnostic retenu en liminant saignement)
grandes carences alimentaires
dysabsorption : atrophie muqueuse digestive
thrapeutique pas de traitement aveugle
au moins trois mois
vrification bilan ferrique, NFS
Anmie inflammatoire
Scrtion Interleukine 1
* rsistance lrythropotine
* stimule production apolactoferrine par les PN
Fer + apolactoferrine = non utilisable pour rythropose
capt par macrophages
thrapeutique inefficacit du traitement martial
traitement de la cause
Biologiquement
* Fer srique bas, ferritine leve, syndrome inflammatoire
* Anmie argnrative normocytaire puis microcytaire
Anmies microcytaires
- Difficults quand syndrome inflammatoire + carence fer
Interprtation de la ferritinmie
< 20 g/l carence martiale > 95%
> 150 g/l carence martiale < 5%
20 45 g/l carence martiale > 50%
45 100 g/l carence martiale < 30%
Rcepteur soluble de la transferrine ?
quand carence martiale Se > 90% ; Sp 84%
Marqueurs rticulocytaires ?
Souvent empirique : ferritine / CRP ; suivi volutif
Argnrati ve - Macrocytaire VGM > 105
3
Carence
vitamine B12
et / ou folates
Dosages sriques
vitamine B12 et folates
- Syndrome mylodysplasique
- Infiltration mdullaire
hmopathie maligne
mtastase
- Hypoplasie mdullaire
Mylogramme
si non
Carence vitamine B12
Apport alimentaire
unique
3 30 mg/j (besoins 2 20 mg/j)
Estomac
Vit B12
+ protine R (cobophilline)
FI
Ilon distal
FI
Rcepteur spcifique
Jejunum
Vit B12 + FI
Enzymes pancratiques
Vit B12 + protines
protines
Secrtion
chlorhydro-peptique
Etiologies de
carence en B12
(160 adultes
ge moy. 69 ans )
Andres. Am J Med 2002
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Carence vitamine B12
tiologies particulires au sujet g
carence dapports alimentaires
gastrite atrophique
insuffisance pancratique exocrine (vieillissement, dnutrition)
gastrectomie
+ Biermer
pullulation microbienne
gastroscopie systmatique ?
=> Ac antiFI - antiestomac
Schilling? Gastrinmie?
Traitement
souvent vie
recharge 10 000 IM une fois puis 1000 IM / 3 mois
possibilit de supplmentation per os
penser aux carences associes
Carence vitamine B12
Carence en folates
Apport alimentaire unique
Absorption
Rserves tissulaires
10 mg = 100 jours
Besoins 100 g/j
Variable
Jejunum
Besoins accrus
Hmolyse
Rgnration
Tumeurs
Folates (biodisponibilit)
Pathologies gnrales
Insuffisance rnale chronique
Dnutrition
Alcoolisme
Dysthyrodie
Insuffisance anthypophysaire
Anmie
inflammatoire
Protines de linflammation
CRP, fibrinmie, 2 globuline
Clairance de la cratinine < 30 mL/mn
TSH
Marqueurs nutritionnels
albuminmie, pr-albuminmie
si non
Bilan martial
Vitamine B12 et folates
Carence
mixte
Frottis : cellules
microcytaires
+ macrocytaires
Anmies normo- macrocytaires VGM 80-105
3
- Syndrome mylodysplasique
- Infiltration mdullaire
hmopathie maligne
mtastase
- Hypoplasie mdullaire
Mylogramme
si non
Anmie de linsuffisance rnale chronique
Peut se voir pour clairance <40 50 ml/mn
Patients > 75 ans hospitaliss : 80% clairance < 50 ml/mn
Carence endogne en rythropotine
Rarement cause isole; souvent participant lanmie
Sensible au traitement par EPO
Norecormon 30 50 U/kg x 3/semaine
Aranesp 0,45 g/kg x 1/semaine
Ncessit de surveillance Hb pour adapter la posologie +++
Maintenir rserves en fer (ferritine > 100)
Anmie des endocrinopathies
- Hypothyrodie : 40% patients sont anmiques
anmie macro ou normocytaire
- Insuffisance andrognique : baisse quasi constante
Hb 1 g/dl lors des tts anti andrognes cancer prostate
- Insuffisance ante-hypophysaire
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Syndromes mylodysplasiques (SMD)
- SMD= Dysplasies hmatopotiques acquises
Anmies rfractaires
- Groupe de syndromes ayant en commun :
- une ou plusieurs cytopnie(s) priphriques
- dysplasie des cellules priphriques et/ou mdullaires
- tendance la transformation en LAM
- Hmopathies clonales :
expansion dune C. souche totipotente monoclonale
Physiopathologie SMD
Affection clonale des cellules souches
Trouble de maturation des prcurseurs mylodes
Prolifration
Leucmie aigu
Moelle riche
Avortement intramdullaire
Cytopnie priphrique
PRO-APOPTOSE ANTI-APOPTOSE
Classification OMS des SMD
Blastes mdullaires > 20% dfinissent la leucmie aigu
AR
CR
AREB - 1 et 2
ARS
Syndrome 5q-
Sang Moelle
Monocytes
(/mm
3
)
Blastes < 5%
Dysrythropose exclusi ve
Blastes 5-10% ou 10-20%
Blastes < 5%
Dysmylopose au moins 2 lignes
Blastes < 5%
Dysmgacaryopose
Dltion isole du 5q
< 1
< 1
< 5
< 5
< 5
Blastes
(%)
Sidroblastes
en couronne* (%)
< 15
variable
variable
15
< 15
rares
rares
rares
rares
Inclassable < 20%
Moelle pauvre
hypoplasie ou fibrose
Thrombocytose
* coloration de Perls
Epidmiologie SMD
0
10
20
30
40
50
60
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90
ans
Incidence selon lge (pour 100 000 hbts)
Mdiane dge au diagnostic
70 80 ans
Prvalence > 60 ans = 1 / 500
SMD impliqu dans 10% des anmies des SA hospitaliss
- Circonstances de dcouverte :
Asymptomatique, NFS systmatique > 90 %
Anmie 90 %
Anmie + cytopnie 50 %
Thrombopnie isole 5 %
Neutropnie isole 5 %
Complications cytopnie priphrique
LA demble
Anomalies biologiques satellites :
hyperuricmie, LDH, haptoglobine
Ig monoclonale, difficults de groupage
Dmarche diagnostique Dmarche diagnostique
Le clinicien doit y penser, le biologiste doit le reconnatre
Mylogramme +/- caryotype :
autres causes de dysplasie mdullaire (nexcluent pas Dc associ)
- dficit vit B12 et/ou folates
- OH chronique
- hpatopathie chronique
- HIV
- inflammation chronique
- cancer volutif
- toxique : chimio rcente, mtaux lourds
Biopsie ostomdullaire seulement moelle pauvre ou fibrose
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Pronostic
Peut-tre domin par pathologies associes
816 patients < 70 ans 445 patients (54 %)
> 70 ans 371 patients (46 %)
Risque
Score IPSS
Mdianes survie
des < 70 ans (annes)
Mdianes survie
des > 70 ans (annes)
Faible
(5,7)
9 3,9
Intermdiaire-1
(3,5)
4,4 2,4
Intermdiaire-2
(1,2)
1,3 1,2
Elev
(0,4)
0,4 0,4
Etiologies SMD
- Primiti ves = 90 %
- Secondaires : en augmentation rcente
- chimiothrapies alkylants, inhibiteurs topoisomrase II
dlai m. = 4 5 ans
- radiothrapie
- toxiques professionnels benzne, agricoles
dlai m. = 6m 6 ans
dure expo : 1 15 ans
Traitements des SMD
1) Traitement curatif :
- vise modifier lhistoire naturelle de la maladie en radiquant le
clone.
- repose sur - chimiothrapie intensive
- allogreffe de moelle
- mini-allogreffe de moelle
pas (ou peu) envi sageable chez le patient g
2) Traitement symptomatique : support transfusionnel
3) Traitement palliatif : vise amliorer les paramtres
hmatologiques en utilisant des agents ayant une action
biologi que cible : EPO
- Support transfusionnel :
- importance des pathologies associes pour fixer Hb limite
- hmochromatose secondaire ferritinmie rgulire
dfroxamine
15 % des dc AR - ARSI
- vaccination HB
- CG phnotyps
- rythme transfusionnel : lment pronostique
- Gestion des infections : radication foyers
antibiotiques
Traitements des SMD
Traitement EPO : rationnel
Stimulation rythropose progniteurs mdullaires nx
Action anti apoptotique
Stimulation croissance progniteurs rythrodes clonaux
BFU-E, CFU-E; in vitro EPO x 10 20
Maturation rythropose clonale
Traitement par EPO : mta-analyse 1995
205 patients, 17 essais
Age moyen 67,5 ans (26 90)
Transfuss (84%) ou Hb< 10,5 g/dl
AR (40,5%) ARS(i) (34%) AREB (22%) AREBt (3%)
EPO par voie IV ou SC
Posologie hebdomadaire trs variable 1440 3200 U/kg IV
450 1500 U/kg SC
Taux de rponse globale : 16 %
AR : 21% ARS(i) : 7.5% AREB : 22%
Facteurs prdictifs de bonne rponse
Taux EPO endogne faibles (< 200 mU/ml)
Pas (ou peu) de besoins transfusionnels
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Rponse rythrocytaire EPO dans SMD
low grade ou intermdiaire - 1
Etude franaise multicentrique, GFM, ASH 2006
311 patients
Age moyen 74 ans
60 % de rponses rythrocytaires
dont 45 % rponses majeures
Dure moyenne de rponse : 20 mois
Influence sur la survie ?
lvolution vers une LAM ?
Rponse rythrocytaire lEPO dans les
SMD des sujets gs (Chaibi, Hematology 2005)
Srie de 75 patients conscutifs
Age > 75 ans, Age moyen : 87,7 ans (75 103 ans)
SMD avec besoins transfusionnels ou anmie < 10 g/dl
Patients transfuss : 44/75 (58 %)
Besoins transfusionnels > 2 C G / mois : 14 patients (19 %)
Dlai moyen diagnostic anmie EPO : 11 mois (4 - 48)
Traitement par EPO b par voie SC (NoRecormon

)
Posologie de 150 UI/kg x 3/semaine ; traitement 4 semaines
Augmentation 300 UI/kg x 3/semaine si chec
Rponse rythrocytaire lEPO dans les
SMD des sujets gs (Chaibi, Hematology 2005)
Rponse majeure (indpendance transfusionnelle ou + 2g/dl)
61 patients / 75 = 81 %
tous avec EPO endogne < 200 mU/ml
Patients non transfuss RT 29/31 (93%) p< 0.05
Patients transfuss RT 32/44 (72%)
Patients transfuss > 2 CG/mois RT 8/14 (57 %)
Selon Cl cratinine (Cockcroft)
Cl > 30 RT 34/39 (87%)
Cl < 30 RT 28/36 (78%) NS
- Voie SC
NoRecormon

: 150 300 UI/kg x 3/semaine

Aranesp

: 2,5 g/kg/semaine
- Augmentation progressi ve - Surveillance NFS +++
- Minimum 4 semaines
- Objectifs : - indpendance transfusionnelle
- et/ou Hb entre 11 et 12,5 g/dl
Traitement EPO en pratique
Anmie de cause inconnue
Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States:
evidence for a high rate of unexplained anemia Blood Oct 2004
Conclusions
20 30 % danmie du sujet g inexpliques car enqute
tiologique insuffisante dosage EPO
clairance cratinine
mylogramme
Anmie du sujet g souvent multifactorielle
bilan tiologique exhaustif
plusieurs cibles thrapeutiques
Importance traitement adapt qualit de vie
survie
8