Demande d ai de j uri di c t i onnel l e

(Loi n91-647du 10juillet 1991et dcret n 91-1266du 19dcembre 1991)

M adam e M onsieur
Votre nom (de naissance) :
VOUS-MME :
VOTRE CONJ OINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE DUN PACS :
VOS ENFANTS ET LES PERSONNES VOTRE CHARGE OU HABITANT HABITUELLEMENT AVEC VOUS :
Votre date de naissance : Votre lieu de naissance :
Eventuellem ent, votre nom dpoux(se)
Vos prnom s :
Son nom (de naissance):
Eventuellem ent, son nom dpoux(se)
Ses prnom s :
Votre adresse :
Votre profession ou situation actuelle :
Votre nationalit : franaise de lU nion europenne autre
Vous vivez : seul(e) en couple D epuis le :
C ode postal : C om m une :
Tlphone (facultatif):
Nom(s) et prnoms Lien de parent (ex : fils, neveu, mre) Date de naissance
Si vous manquez de pl ace, compl t ez cet t e l i st e sur une f eui l l e bl anche que vous j oi ndrez vot re demande
n 12467#01
Si la dem ande est faite au nom dun enfant m ineur (m oins de 18 ans) ou dun m ajeur protg (plac sous
tutelle, curatelle)
N om et prnom du reprsentant lgal :
Prcisez (pre, m re, tuteur, curateur, adm inistrateur lgal, adm inistrateur ad hoc) :
A dresse du reprsentant lgal :
1
C ode postal : C om m une :
Votre num ro de tlphone ou de tlcopie, le cas chant :
4
Vous souhaitez apporter des informations complmentaires sur votre situation :
Important :
Mme si vous avez obtenu laide juridictionnelle, le juge peut, dans certains cas, vous condamner
payer les frais du procs engags par votre adversaire.
Si votre action en justice est dclare abusive par le juge, ou si vos ressources ont beaucoup
augment depuis le moment o vous avez fait votre demande, ou en cas de fausse dclaration,
laide juridictionnelle peut vous tre retire. Vous devrez alors rembourser tout ou partie des dpen-
ses avances par lEtat.
Attestation sur lhonneur
J e soussign(e) certifie sur lhonneur que les renseignements ports sur cette demande daide juri-
dictionnelle sont exacts :
Date : Signature du demandeur :
Vous avez rempli votre demande daide juridictionnelle. Pour que votre dossier soit complet,
vous devez fournir les pices indiques au dos de la notice jointe.
La loi rend passible dune peine de quatre ans demprisonnement et/ou de 9000 euros damende
toute personne qui aura fourni, en connaissance de cause, des renseignements inexacts ou incomplets
dans la prsente demande daide juridictionnelle (article 22 - II de la loi n68-690 du 31 juillet 1968).
La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts vous garantit
un droit daccs et de rectification des donnes auprs des organismes destinataires de ce formu-
laire.

Demande d ai de j uri di c t i onnel l e

(Loi n91-647du 10juillet 1991et dcret n 91-1266du 19dcembre 1991)
N 12467*01
Demande d ai de j uri di c t i onnel l e
(Loi n91-647du 10juillet 1991et dcret n 91-1266du 19dcembre 1991)
Demande d ai de j uri di c t i onnel l e
(Loi n91-647du 10juillet 1991et dcret n 91-1266du 19dcembre 1991)
VOTRE AFFAIRE :
NOM PRENOMS ADRESSE
Votre ou vos adversaire(s) : ( com plter dans la m esure o vous possdez ces inform ations)
Si vous m anquez de place, com pltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre dem ande
Dcrivez laccord amiable que vous souhaitez conclure ou exposez votre affaire :
Avez vous dj bnfici dune aide juridictionnelle dans cette affaire ? Oui Non
C ette aide concernait-elle une transaction ? (cest--dire un accord am iable avec votre adversaire) O ui N on
Avez-vous une assurance prenant en charge les frais du procs (facultatif) ? Oui Non
(Exem ple : tribunal de grande instance de N anterre)
Un juge a-t-il dj t saisi dans cette affaire ? Oui Non
Si oui, prcisez la juridiction :
Souhaitez-vous faire excuter une dcision de justice dj rendue ? Oui Non
Si oui, quel endroit doit-elle tre excute?
Souhaitez-vous exercer un recours contre une dcision de justice ? Oui Non
et la date laquelle vous tes convoqu(e) :
Vous avez choisi :
VOUS CHOISISSEZ OU DEMANDEZ LASSISTANCE DE :
un avocat un avou un huissier de justice
M atre : ....................................................................................................
A dresse : .................................................................................................
Tlphone : .............................................................................................
Vous demandez la dsignation :
dun avocat dun avou dun huissier de justice
Des honoraires ont-ils dj t verss ? Oui (joignez la copie de la facture paye) Non
ou
2 3
Dclaration de ressources
QUELLE EST LA PRIODE PRISE EN COMPTE POUR LE CALCUL DE VOS RESSOURCES ?
Si, au m om ent de votre dem ande, vos ressources nont pas chang depuis lanne dernire, les ressources prises en
com pte seront celles que vous avez dclares pour la priode du 1
er
janvier au 31 dcembre de lanne dernire.
Si votre situation financire a chang ( la suite dun licenciem ent ou inversem ent dune reprise dactivit,
dune sparation ou dune nouvelle union,...),ce sont vos ressources actuelles qui seront prises en com pte, partir
du 1
er
janvier de cette anne et jusqu la date de votre dem ande.
Si vous tes allocataire du RMI, du fonds national de solidarit ou de lallocation dinsertion, ou si vous tes
victime dun des crimes considrs comme tant les plus graves ou ayant droit dune victime de tels actes
(meurtre, actes de torture ou de barbarie, viol), ou si votre action est engage devant le tribunal dparte-
mental des pensions militaires ou la cour rgionale des pensions, vous navez pas remplir cette dclaration;
il vous suffit de produire le justificatif de votre situation.
Vos ressources
Aucun revenu
Allocations de chmage
Pensions, retraites,
rentes et prretraites
Indemnits journalires
(m aladie, m aternit ,m aladie
professionnelle, accident du travail)
Autres ressources
(ex : loyers que vous avez perus,
revenus des capitaux,
revenus des valeurs m obilires...)
Pensions alimentaires (m ontant
qui vous a t effectivem ent vers)
Ressources imposables ltranger
converties en euros
Salaires, traitements nets imposables
(figurant sur vos fiches de paye)
Revenus non-salaris
(revenus agricoles, industriels ou
com m erciaux ou non com m erciaux)
Les ressources
de vot re
conj oi nt (e),
concubi n(e)
ou part enai re
de PACS
Les ressources
d une aut re personne
vi vant habi t uel l ement
au f oyer (enf ant ou
personne charge)
prci sez : .................
Les ressources
d une aut re personne
vi vant habi t uel l ement
au f oyer (enf ant ou
personne charge)
prci sez : ...................
Indiquez :
les pensions alimentaires que vous versez des tiers :
la nature et la valeur des biens mobiliers (actions, obligations, capitaux)et ladresse et la valeur des
biens immobiliers (m aison, terrain)mme non productifs de revenus dont vous disposez :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Si vous m anquez de place, com pltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre dem ande
Demande d ai de j uri di c t i onnel l e
(Loi n91-647du 10juillet 1991et dcret n 91-1266du 19dcembre 1991)
Demande d ai de j uri di c t i onnel l e
(Loi n91-647du 10juillet 1991et dcret n 91-1266du 19dcembre 1991)
VOTRE AFFAIRE :
NOM PRENOMS ADRESSE
Votre ou vos adversaire(s) : ( com plter dans la m esure o vous possdez ces inform ations)
Si vous m anquez de place, com pltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre dem ande
Dcrivez laccord amiable que vous souhaitez conclure ou exposez votre affaire :
Avez vous dj bnfici dune aide juridictionnelle dans cette affaire ? Oui Non
C ette aide concernait-elle une transaction ? (cest--dire un accord am iable avec votre adversaire) O ui N on
Avez-vous une assurance prenant en charge les frais du procs (facultatif) ? Oui Non
(Exem ple : tribunal de grande instance de N anterre)
Un juge a-t-il dj t saisi dans cette affaire ? Oui Non
Si oui, prcisez la juridiction :
Souhaitez-vous faire excuter une dcision de justice dj rendue ? Oui Non
Si oui, quel endroit doit-elle tre excute?
Souhaitez-vous exercer un recours contre une dcision de justice ? Oui Non
et la date laquelle vous tes convoqu(e) :
Vous avez choisi :
VOUS CHOISISSEZ OU DEMANDEZ LASSISTANCE DE :
un avocat un avou un huissier de justice
M atre : ....................................................................................................
A dresse : .................................................................................................
Tlphone : .............................................................................................
Vous demandez la dsignation :
dun avocat dun avou dun huissier de justice
Des honoraires ont-ils dj t verss ? Oui (joignez la copie de la facture paye) Non
ou
2 3
Dclaration de ressources
QUELLE EST LA PRIODE PRISE EN COMPTE POUR LE CALCUL DE VOS RESSOURCES ?
Si, au m om ent de votre dem ande, vos ressources nont pas chang depuis lanne dernire, les ressources prises en
com pte seront celles que vous avez dclares pour la priode du 1
er
janvier au 31 dcembre de lanne dernire.
Si votre situation financire a chang ( la suite dun licenciem ent ou inversem ent dune reprise dactivit,
dune sparation ou dune nouvelle union,...),ce sont vos ressources actuelles qui seront prises en com pte, partir
du 1
er
janvier de cette anne et jusqu la date de votre dem ande.
Si vous tes allocataire du RMI, du fonds national de solidarit ou de lallocation dinsertion, ou si vous tes
victime dun des crimes considrs comme tant les plus graves ou ayant droit dune victime de tels actes
(meurtre, actes de torture ou de barbarie, viol), ou si votre action est engage devant le tribunal dparte-
mental des pensions militaires ou la cour rgionale des pensions, vous navez pas remplir cette dclaration;
il vous suffit de produire le justificatif de votre situation.
Vos ressources
Aucun revenu
Allocations de chmage
Pensions, retraites,
rentes et prretraites
Indemnits journalires
(m aladie, m aternit ,m aladie
professionnelle, accident du travail)
Autres ressources
(ex : loyers que vous avez perus,
revenus des capitaux,
revenus des valeurs m obilires...)
Pensions alimentaires (m ontant
qui vous a t effectivem ent vers)
Ressources imposables ltranger
converties en euros
Salaires, traitements nets imposables
(figurant sur vos fiches de paye)
Revenus non-salaris
(revenus agricoles, industriels ou
com m erciaux ou non com m erciaux)
Les ressources
de vot re
conj oi nt (e),
concubi n(e)
ou part enai re
de PACS
Les ressources
d une aut re personne
vi vant habi t uel l ement
au f oyer (enf ant ou
personne charge)
prci sez : .................
Les ressources
d une aut re personne
vi vant habi t uel l ement
au f oyer (enf ant ou
personne charge)
prci sez : ...................
Indiquez :
les pensions alimentaires que vous versez des tiers :
la nature et la valeur des biens mobiliers (actions, obligations, capitaux)et ladresse et la valeur des
biens immobiliers (m aison, terrain)mme non productifs de revenus dont vous disposez :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Si vous m anquez de place, com pltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre dem ande
Demande d ai de j uri di c t i onnel l e
(Loi n91-647du 10juillet 1991et dcret n 91-1266du 19dcembre 1991)
M adam e M onsieur
Votre nom (de naissance) :
VOUS-MME :
VOTRE CONJ OINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE DUN PACS :
VOS ENFANTS ET LES PERSONNES VOTRE CHARGE OU HABITANT HABITUELLEMENT AVEC VOUS :
Votre date de naissance : Votre lieu de naissance :
Eventuellem ent, votre nom dpoux(se)
Vos prnom s :
Son nom (de naissance):
Eventuellem ent, son nom dpoux(se)
Ses prnom s :
Votre adresse :
Votre profession ou situation actuelle :
Votre nationalit : franaise de lU nion europenne autre
Vous vivez : seul(e) en couple D epuis le :
C ode postal : C om m une :
Tlphone (facultatif):
Nom(s) et prnoms Lien de parent (ex : fils, neveu, mre) Date de naissance
Si vous manquez de pl ace, compl t ez cet t e l i st e sur une f eui l l e bl anche que vous j oi ndrez vot re demande
n 12467#01
Si la dem ande est faite au nom dun enfant m ineur (m oins de 18 ans) ou dun m ajeur protg (plac sous
tutelle, curatelle)
N om et prnom du reprsentant lgal :
Prcisez (pre, m re, tuteur, curateur, adm inistrateur lgal, adm inistrateur ad hoc) :
A dresse du reprsentant lgal :
1
C ode postal : C om m une :
Votre num ro de tlphone ou de tlcopie, le cas chant :
4
Vous souhaitez apporter des informations complmentaires sur votre situation :
Important :
Mme si vous avez obtenu laide juridictionnelle, le juge peut, dans certains cas, vous condamner
payer les frais du procs engags par votre adversaire.
Si votre action en justice est dclare abusive par le juge, ou si vos ressources ont beaucoup
augment depuis le moment o vous avez fait votre demande, ou en cas de fausse dclaration,
laide juridictionnelle peut vous tre retire. Vous devrez alors rembourser tout ou partie des dpen-
ses avances par lEtat.
Attestation sur lhonneur
J e soussign(e) certifie sur lhonneur que les renseignements ports sur cette demande daide juri-
dictionnelle sont exacts :
Date : Signature du demandeur :
Vous avez rempli votre demande daide juridictionnelle. Pour que votre dossier soit complet,
vous devez fournir les pices indiques au dos de la notice jointe.
La loi rend passible dune peine de quatre ans demprisonnement et/ou de 9000 euros damende
toute personne qui aura fourni, en connaissance de cause, des renseignements inexacts ou incomplets
dans la prsente demande daide juridictionnelle (article 22 - II de la loi n68-690 du 31 juillet 1968).
La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts vous garantit
un droit daccs et de rectification des donnes auprs des organismes destinataires de ce formu-
laire.

Demande d ai de j uri di c t i onnel l e

(Loi n91-647du 10juillet 1991et dcret n 91-1266du 19dcembre 1991)