ORTHODONTIE

et
DYSFONCTIONS ORO-FACIALES
Dr Caroline TRIOLLIER
Orthodontiste spcialiste
2 rue Victor Hugo
69740 GENAS
Le 14 mars 2011
PLAN:
INTRODUCTION
1) Les dysfonctions de la sphre orofaciale
2) Thrapeutiques : ostopathique,
kinsithrapique/orthophonique, orthodontique et
chirurgicale
3) Le SAOS
CONCLUSION
Dfinitions :
Orthodontie : cest lart daligner les dents, au sens
tymologique du terme : de les redresser
- ortho : mettre droit
- odonte : la dent
En ralit : cette discipline regroupe lorthodontie, lorthopdie,
lorthodontie fonctionnelle, lortho-chirurgie.
Cest la seule spcialit de lart dentaire acquise au bout de
4 ans dtudes la suite des annes de chirurgie dentaire
et valide par un diplme : le CECSMO
Les dysfonctions oro-faciales:
Ce sont des Dysfonctionnement, dviation ou hypersollicitation
des fonctions de la sphre oro-faciale
En troite relation avec : anomalies de la posture.
Ce sont principalement :
- les anomalies de la ventilation
- de la dglutition
- de la mastication
- de la phonation
- le bruxisme et autres parafonctions
Intrts
Aujourdhui : un consensus :
la mcanique orthodontique est apprhende au sein
de lquilibre linguo-labio-jugal et postural.
lorthodontiste a compris que
la russite de son traitement est assure et prennise travers
lquilibre des postures et des fonctions.
Pour lorthodontiste:
Historiquement 2 coles dorthodontie :
- les mcanistes
- les fonctionnalistes
Intrts pour le patient :
- la mastication et la dglutition:
avec leurs rpercussions sur la digestion ont galement
un rle primordial dans la physiologie de lindividu.
- la posture mandibulaire et linguale :
En inter-relation avec toutes les fonctions et parafonctions oro-
faciales ont des rpercussions sur toute la chane musculaire
vertbrale et donc avec tout lquilibre postural de lindividu.
- la ventilation :
a des rpercussions videntes sur la sant gnrale
de lindividu, la fatigue et le sommeil.
1) DYSFONCTIONS de la sphre OF
1-1) LA POSTURE LINGUALE
Selon Maryvonne FOURNIER : normalement :
- la pointe de la langue doit tre : au contact de la
papille rtro-incisive
- le dos de la langue affleure la concavit du palais
- les bords sont tals contre les collets des dents
latrales
POUR :
Libration du carrefour arien suprieur et facilitation de
la respiration nasale
Stimulation de la croissance sagittal et transversal du
palais
Posture correcte de la mandibule
1-2) LA LANGUE ET LA FONCTION VENTILATOIRE
Mcanisme ventilatoire normal:
Passage de lair vers les voies ariennes :
par le nez et accessoirement par la bouche.
N.B. : La langue n'intervient pas dans ces
mcanismes!
Ventilation perturbe:
En raison dObstacles : la respiration devient buccale.
Le respirateur buccal a un visage caractristique:
le facis dyspnique
- teint ple, yeux cerns, nez pinc
- bouche entrouverte, lvres sches et craqueles
- langue projete vers l'avant ou au contraire attirant la
mandibule vers l'arrire
- hyperdivergence facial
- hypotonicit gnralise (SOULET)
Consquences de la respiration buccale :
Ouverture buccale constante
Dsquilibre : lvateurs / abaisseurs
=> de l'tage infrieur de la face : ouverture de l'angle goniaque.
Troubles de la statique cphalo-vertbrale :
lindividu parait vot, les paules sont rentres, le thorax creux, et il prsente
souvent des dformations de la colonne vertbrale.
Scheresse buccale : caries, gingivites, non filtrage des germes de lair.
Conclusion:
Ce sont les exigences de la ventilation qui, afin dassurer la survie,
dterminent la posture linguale.
Ces mmes contraintes retentissent sur la croissance
et conditionnent tout l'quilibre osto-musculaire.
Des ordres sont transmis (via le SNC) aux effecteurs
afin de rajuster la posture linguale pour permettre le
passage de l'air.
1- 3) LA DEGLUTITION
Dfinition / Description:
Acte par lequel le contenu buccal est propuls de la bouche vers l'estomac:
(KAYSER). Frquence : 500 1200 fois par jour, dure : 1 seconde environ.
Divers termes ont t utiliss :
-dglutition adulte, mature, typique, secondaire
-dglutition infantile, immature, atypique, primaire, ou de succion-dglutition .
Classification de ROMETTE : dglutition fonctionnelle, dysfonctionnelle.
Dglutition ftale
La fonction de dglutition existe ds la 12
me
semaine de la vie intra-utrine :
par dglutition rflexe du liquide amniotique.
Dglutition du nouveau-n
La langue occupe la totalit de la cavit orale:
l'piglotte vient au contact de la luette, ce qui
permet au nourrisson de tter et de ventiler en
mme temps.
Cest la succion-dglutition : la cavit
buccale se comporte comme une pompe vide o
la langue joue le rle d'un piston.
La dglutition du nouveau n s'effectue : arcades
spares, la musculature oro-labiale assurant
l'tanchit du joint.
Dglutition de lenfant
En denture temporaire
Apparition de la mastication : inversion de la dynamique linguale
- la base de la langue s'immobilise et la pointe devient mobile
- l'orbiculaire perd son rle de joint puissant => contraction modre.
- avec lapparition des dents, lenfant intgre de nouvelles sensibilits
proprioceptives issues des ligaments alvolo-dentaires : transmission
de mouvements plus prcis.
Cependant, la projection linguale cesse rarement ce stade.
En denture mixte
Agrandissement de la boite langue : ruption des
molaires.
Parfois la projection linguale persiste et lors de la perte des
incisives : on a une rgression vers une dglutition
immature, la langue venant s'engouffrer dans la brche.
Dglutition fonctionnelle
La mise en fonction des incisives et surtout des canines ainsi que la descente de
l'os hyode au cours de la croissance contribuent parachever la maturation de la
dglutition.
C'est alors quon lobserve normalement :
les muscles faciaux au repos
les lvres jointes mais non contractes
les arcades serres : molaires en occlusion
la pointe de la langue en appui palatin antrieur
la langue contenue l'intrieur des arcades.
La dglutition fonctionnelle permet
une morphogense quilibre des
arcades maxillo-mandibulaires et
retentit sur lquilibre musculaire
manducateur.
Photos :
JM LANDOUZY
Dglutition dysfonctionnelle
Des perturbations peuvent survenir dans le
fonctionnement musculaire :
- une absence de contacts dentaires
- une contraction exagre des lvres et des
muscles faciaux
- une projection linguale antrieure ou latrale ou
les 2 associes, l'interposition entre les arcades
pouvant tre uni ou bilatrale.
- Forme : ovode, arrondie et large, pointue base triangulaire, bifide,
daspect festonn au niveau de ses bords: signe dune interposition
habituelle entre les arcades.
- Volume : microglossie, macroglossie relative (anomalie de position) ou
vraie : li des troubles d'ordre gnraux (rare 1% des cas)
Diffrents niveaux dapparition de ces dysfonctions :
I- Au niveau de la langue
- Posture : - par rapport la ligne d'occlusion,
- trop antrieure ou trop postrieure,
- langue trop troite ou trop large s'talant entre les arcades.
Avec influence d'autres facteurs comme : gnes respiratoires hautes
ou basses, frein lingual court, hypertonie ou hypotonie linguale, dquilibre postural
(sujet vot, en hyperextension).
II- Au niveau des lvres et des muscles faciaux
a) Malposition des lvres : position trop haute (sourire gingival), une
inoclusion habituelle au repos, une aspiration des joues entre les arcades
b) Tonicit des lvres:
Proportionnalit inverse leur volume :
=> lvres minces et fines sont gnralement hypertoniques,
=> lvres volumineuses sont souvent hypotoniques.
c) Dynamique faciale: ex :participation exagre de l'orbiculaire (succion),
une interposition labiale infrieure entre les incisives, une contraction visible des
autres muscles faciaux, une aspiration des joues entre les arcades.
III- Au niveau de l'quilibre musculaire oro-facial
Le contact dentaire reprsente la meilleure stabilisation :
labsence de contact dentaire constitue une dysfonction.
Dglutition dysfonctionnelle et dysmorphoses
Forme et Fonction sont troitement lies.
Toute dysfonction va retentir sur la morphognse.
Cette dysfonction cre des dformations volutives et peut aboutir
l'apparition d'un syndrome algodysfonctionnel et la mobilisation des dents.
A l'inverse, un dcalage sagittal important, une bance, rendent impossible
lexcution correcte de la fonction.
De tous les lments qui participent la dysfonction:
la langue est un facteur dterminant !
De faon schmatique :
une position trop haute de la langue sur le maxillaire dtermine:
une anomalie de distoclusion mandibulaire : Classe 2 :
- Classe 2/1(avec version vers lavant des incisives suprieures): si l'appui
de la pointe de la langue est rtro-incisif et l'orbiculaire suprieur est
faible.
- Classe 2/2 (avec version des incisives suprieures en arrire) :
si l'appui de la pointe de la langue est distal et si les orbiculaires sont trs
actifs.
une position trop basse dtermine :
- une dysmorphie de Classe 3 (prognathisme) si l'appui de la
langue s'effectue en position basse et antrieure.
- une dysmorphie transversale avec occlusion croise, uni ou bilatral,
latro-dviation mandibulaire pouvant se fixer en latrognathie chez ladulte.
une anomalie de fonction de la sangle musculaire antrieure:
- comme une hypoactivit labiale avec projection linguale antrieure
dtermine : une vestibulo-version incisive associe ou non une classe 2.
- une hyperactivit labiale avec interposition latrale, arcades spares dtermine :
une classe 2/2 et une rtroalvolie.
- une hypoactivit labiale, une projection linguale, une absence de contact occlusal
entrane : une biproalvolie avec ou sans diastmes.
une interposition entre les arcades: va tre lorigine danomalies verticales ou
bances
1-4) LANGUE ET PHONATION
La langue joue un rle prpondrant au cours de la phonation.
La phonation rsulte en fait de la superposition de :
conduites phonatoires produisant la voix
conduites articulatoires permettant la fabrication de consonnes et de voyelles.
Le triptyque dune bonne posture linguale selon FOURNIER inclut :
- au repos : la pointe linguale au palais, la langue rtrusive et non tale
- une dglutition adulte
- une bonne prononciation des palatales, sifflantes, chuintantes...
Ainsi, selon FOURNIER, on ne trouve jamais un lment perturb sans les
deux autres.
1-5) ANOMALIES de la MASTICATION
Il existe deux types de mastication :
- Mastication en ouverture fermeture qui correspond la mastication daliments
mous ainsi qu la section des aliments par le secteur incisif.
- Mastication latralit qui va broyer les segments pour en faire une pte.
PLANAS a particulirement tudi la mastication :
- une mastication bilatrale normale est rendue possible par les guides
canins ou groupe permettant des diductions mandibulaires droite et
gauche.
-les forces masticatrices doivent tre gales des deux cts.
Il sera donc important de vrifier et de corriger cette fonction :
=> La mastication joue un rle important dans la croissance crnio-faciale et
dans lquilibre des ATM.
1-6) Les PARAFONCTIONS:
Le bruxisme (grincement de dents) et autres parafonctions telles que :
les succions, lonycophagie, .vont galement retentir sur la croissance
faciale, sur lquilibre des arcades dentaires et de la sphre oro-faciale.
Elles devront donc tre dpister et corriger car elles saccompagnent souvent
danomalies des autres fonctions :
NB: les suceurs de pouce (et autres doigts) prsentent pratiquement
toujours une dglutition dysfonctionnelle!
2) THERAPEUTIQUES
2-1) Ostopathie:
Pour JM. LANDOUZY: lostopathie trouve une place primordiale
dans le diagnostic et le traitement des dysfonctions OF
1. Corrections des troubles posturaux purs, pouvant agir sur
lquilibre mandibulaire :
Ingalit anatomique des membres pelviens.
Lsions ostopathiques du pelvis et du rachis
2. Corrections des dysfonctions oro-faciales :
Dglutition Ventilation Mastication
Les manipulations ostopathiques ont pour but de repositionner la
langue dans la cavit buccale par une action sur les insertions
postrieures et infrieures des muscles de la langue; les os
temporaux et loccipital pour les insertions postrieures et los
hyode pour les insertions infrieures. Aprs correction de la
fonction, il procde une libration des sutures des os concerns.
2-2 Kinsithrapie et orthophonie
Lducation neuro-musculaire (ENM) active ou
myothrapie fonctionnelle:
Modification dune activit motrice habituelle
Prise de conscience puis action sur la commande nerveuse.
Schmatiquement :
1 - mouvement volontaire rpt consciemment
2 - cration d'un automatisme
Pour Maryvonne FOURNIER (CEKCB):
- Modification du musculaire lingual dans sa posture et ses praxies
- Redonner force, souplesse et mobilit lenvironnement (lvres, joues)
- Redonner de la mobilit aux ATM, supprimer les mouvements
anormaux, les craquements et les douleurs.
- Rduquer la ventilation : naso-nasale de faon habituelle
- Raliser la rducation des problmes posturaux.
- Supprimer les habitudes nocives.
2- 3 Orthodontie/Orthopdie
Il sagira de :
- lENM passive par appareillage orthodontique fonctionnel
- la correction des dysmorphoses par appareillage
LELN de BONNET, lactivateur avec tunnel lingual, la plaque perle de Tucat,
les appareils de ROBIN, BALTERS, FRNKEL, MACARY, les plaques avec
plan de surlvation, mais aussi tous les appareils orthodontiques
qui vont modifier le volume de la bote langue et la pression des diffrents
muscles sur les procs alvolaires et les dents vont agir sur la normalisation des
fonctions OF.
2-4 Ortho-chirurgie
Ces traitements sont effectus en fin de croissance:
- Classe 3 : Lefort I davance maxillaire => de la boite langue
- Classe 2 : recul maxillaire, avance mandibulaire
- Bance : Impaction postrieure du maxillaire
- Endomaxillie : Disjonction chirurgicale => de la boite langue
- Kinsithrapie post-chirurgicale de toute la musculature
- Chirurgie dallongement des muscles
>amliorations des dysfonctions par modification des volumes :
normalisation de la forme responsable dune normalisation de la fonction.
3) Le SAOS
1) Dfinition:
Le syndrome dapnes obstructives du sommeil se dfinit par
la survenue au cours du sommeil, de faon rptitive, dobstructions compltes
ou partielles du pharynx, responsables dapnes ou dhypopnes.
Le pharynx nest constitu daucune structure rigide: il offre donc une
grande susceptibilit la dformation!
On peut constater aucun trouble le jour : systmes compensateurs dont la perte
pendant le sommeil favorise lapparition dapnes.
Syndrome de Picwick 2 4% de la population adulte
2) Origine/Prvalence:
Les anomalies des VAS comme:
- une micrognathie, une rtrognathie
- une hypertrophie de la base de la langue y sont frquemment associes.
Avec : une inflammation de la muqueuse des VAS chez les sujets apniques.
Lhypothse actuelle semble tre des irrgularits de ventilation : alternance
dhypo et dhyperventilation. Reste lucider : lorigine de
cette instabilit respiratoire .
Le SAOS est lorigine de :
- 43 59% des consultations pour somnolence diurne
- 6 29% des consultations pour insomnie chronique
La prvalence du SAOS augmente avec lge (++ aprs 60 ans), prdominance
masculine, lien avec : lobsit, les ronflements, la consommation dalcool,
le tabagisme, la prise de benzodiazpines et un facteur gntique plus que probable.
IAH : Index Apne/Hypopne = (Nb dA+ Nb dH)/ dure de sommeil (min)
X 60
La mortalit des SAOS est essentiellement dorigine vasculaire.
Au niveau de la morbidit : les risques sont :
- 2 x plus dHTA
- 3 x plus dinsuffisance coronarienne
- 4 x plus dAVC
Les nombreux micro-rveils nocturnes entranent une fragmentation
importante du sommeil et de profonds troubles de la vigilance diurne qui
dtriore de manire importante la qualit de vie des sujets tous les niveaux.
Signes diurnes:
- Cphales matinales
- Hypersomnolence
- Accs de sommeil non rparateur
- Troubles de la mmoire
- difficult de concentration
- Syndrome dpressif
- Trouble de la libido, impuissance
- Accidents de la circulation, professionnels
Signes nocturnes:
- Ronflements
- Apnes, dyspne paroxystique N
- Sommeil agit, sueurs
- veil en sursaut avec touffement
- Somnambulisme
- nursie
- Hypersialorrhe
- Nycturie
3) Traitements du SAOS
1) La PPC : Pression positive continue
Mthode de rfrence actuelle
Peu agressive par rapport la chirurgie
Pression dair suprieure la pression atmosphrique (voie nasale ou
naso-faciale)
Pas de contre-indications
Peu deffets secondaires : part
- Irritation possible li au masque
- Hyperscrtion nasale/rhinite
- Conjonctivites si fuites du masque
- Asschement de la muqueuse oro-pharynge
INDICATION : les formes svres de SAOS (IAH< ou gal 30)
2) Les orthses endobuccales
Prise en charge des formes peu svres et modres des SAOS
Le but de ces orthses est dagrandir ou de stabiliser les VAS.
Lavancement mandibulaire et la protrusion de la langue montrent
une efficacit clinique (cependant les orthses de protrusion linguale
sont moins bien tolres : algies de la langue.).
INDICATION : les formes peu svres modre de SAOS
Les orthses avancent la mandibule de 5 mm environ pour agrandir la filire
arienne postrieure.
Lorthse monobloc ou bibloc solidarise la mandibule (mobile) au maxillaire
70% environ de russite chez les ronfleurs
70% des patients vient leur IAH diminu de 50%
Effets secondaires:
- Hypersialorrhe
- Inconfort dentaire aprs le rveil
- Scheresse buccal
- Douleurs possibles aux ATM
Contre-indications dentaires formelles :
- Edentements complet (sauf si prothse stabilise), ou dentement partiel
: moins de 3 dents (maxillaire) ou 4(mandibule) ou implants par hmi-
arcade partir de la canine.
- Parodontopathies
- Propulsion mandibulaire totale infrieure 5 mm (surplomb inclus).
- Troubles psychiatriques.
- Epilepsie morphique.
- Allergies connues au silicone et/ou lpoxy.
Contre-indications dentaires temporaires chez ladulte :
- SADAM en phase aigu.
- Soins dentaires et/ou prothtiques prvus, ou en cours.
- Gingivite, lsions buccales bnignes, foyers infectieux (dcouverts sur
la radio panoramique).
- Traitement orthodontique : attendre le feu vert de lorthodontiste
Prise en charge des ORM
La DEP complte par le mdecin
prescripteur :
Orthse type O.R.M, code LPP 2497884
Index dApnes Hypopnes :IAH
Refus ou intolrance de PPC
Degr de somnolence
Examen dentaire pour liminer les
contre-indications dentaires et articulaires
Envoi DEP par le patient la CPAM
Contrle defficacit par polygraphie ventilatoire
ou polysomnographie
Suivi de lappareil manducateur recommand tous les 6 mois
Renouvellement de lorthse tous les 2 ans si efficacit objective
(amlioration des symptmes et diminution de lIAH 50%)
et respect du suivi odontologique.