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EMC-Dentisterie 1 (2004) 25–39

EMC-Dentisterie 1 (2004) 25–39 www.elsevier.com/locate/emcden Traitements chirurgicaux des poches parodontales Surgical
EMC-Dentisterie 1 (2004) 25–39 www.elsevier.com/locate/emcden Traitements chirurgicaux des poches parodontales Surgical

www.elsevier.com/locate/emcden

Traitements chirurgicaux des poches parodontales Surgical treatment of periodontal pockets

F.

Louise (Professeur des Universités) *, J. Cucchi (Assistant),

C.

Fouque-Deruelle (Attaché hospitalier), M.F. Liebart (Attaché

hospitalier)

Département de parodontologie, faculté d’odontologie, université de La Méditerranée, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille, France

MOTS CLÉS Poches parodontales ; Chirurgie parodontale ; Débridement ; Ostéoectomie ; Ostéoplastie ; Régénération

; Ostéoectomie ; Ostéoplastie ; Régénération KEYWORDS Periodontal pockets; Periodontal surgery;

KEYWORDS

Periodontal pockets;

Periodontal surgery;

Debridement;

Osteoectomy;

Osteoplasty;

Regeneration

Résumé En présence de poches parodontales résiduelles, la réévaluation qui suit la thérapeutique initiale va déterminer l’attitude du praticien. En fonction de la motivation du patient, du plan de traitement global et de la morphologie des lésions, plusieurs attitudes chirurgicales peuvent être définies. Si le débridement ou l’assainissement demeurent les techniques les plus employées, la chirurgie résectrice conserve néanmoins ses indications. Pour les lésions osseuses, la régénération – même partielle – des tissus détruits reste l’objectif que l’on peut atteindre par le développement de la chirurgie régénératrice.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract The reevaluation which follows initial therapy will determine the clinical attitude of the medical practitioner in case of residual periodontal pockets. According to the patient’s motivation, the global treatment planning and the lesion morphology, several surgical procedures can be performed. If the debridement or the stabilization are usually planed, the resective surgery keeps always its indications. For intrabony lesions, the regeneration - even if it leads to partial results - remains the final goal that we can achieve by various regenerative procedures.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

En présence de poches parodontales, la réduction ou l’élimination de ces poches constitue l’objectif principal de nos actes chirurgicaux. Si le détartrage et le surfaçage radiculaire repré- sentent le geste essentiel de la thérapeutique ini- tiale, ils ne permettent le plus souvent qu’une réduction des profondeurs de sondage, insuffisante pour stabiliser une parodontite.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : f.louise@univ-aix.fr (F. Louise).

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/S1762-5661(03)00010-2

Si nous souhaitons éliminer les poches résiduel-

les, il nous faut choisir des techniques chirurgicales permettant :

soit la suppression de ces poches et éventuel- lement des défauts osseux qui leur sont asso- ciés (ce sont les techniques de gingivectomie- gingivoplastie, de lambeau positionné apica- lement avec ou sans ostéoectomie). Si les atteintes sont trop importantes, on peut éga- lement éliminer la composante dentaire des lésions (hémisection, amputation radiculaire, extraction stratégique) ;

soit la reconstruction des tissus lésés pour ten- ter leur régénération (ce sont les techniques de

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F. Louise et al.

greffes osseuses, de régénération tissulaire guidée, d’emploi de protéines amellaires, voire d’association de ces techniques.

Objectifs du traitement chirurgical

Améliorer les résultats de la thérapeutique initiale

La chirurgie s’inscrit dans la continuité de la théra- peutique initiale quand, au moment de la réévalua- tion, chez un patient motivé et assurant un bon contrôle de plaque, le sondage parodontal met en évidence des profondeurs de poches résiduelles supérieures à 4 mm et/ou provoquant un saigne- ment. 42 Le saignement au sondage n’est pas, à lui seul, un motif suffisant pour justifier une interven- tion chirurgicale. Le saignement ponctuel au son- dage ne permet pas de déterminer l’activité du site. 33 Il ne dénote qu’un écart par rapport à l’état sain. 40 La première phase du traitement de toute mala- die parodontale consiste à éliminer le biofilm et les dépôts de tartre adhérents aux surfaces radiculai- res. Cependant, l’efficacité du surfaçage radicu- laire dépend de plusieurs paramètres. L’anatomie radiculaire, de par ses concavités et ses multiples versants, a un effet majeur sur l’efficacité du sur- façage radiculaire. En effet, le surfaçage est essen- tiellement fondé sur le sens tactile, aussi toute anomalie de surface accroît le risque de laisser des dépôts de plaque et de tartre sur les racines. 43 Bower 10 met en évidence des résultats moins bons, en termes de gain d’attache clinique et de diminu- tion de profondeur au sondage, au niveau des mo- laires par rapport aux dents monoradiculées. Pour Matia et al., 45 le traitement non chirurgical est peu efficace sur les molaires mandibulaires. La profon- deur des poches parodontales est un autre facteur de limitation de l’efficacité du surfaçage radicu- laire. Jones et O’Leary 36 montrent qu’au-delà de

5 mm de perte d’attache, 18 à 20 % de dépôts de

tartre persistent sur les surfaces radiculaires. Aussi est-il fréquent de retrouver des profondeurs de poches parodontales résiduelles supérieures à

4 mm lorsque les lésions initiales étaient plus pro-

fondes ou situées dans des zones difficiles d’accès. Dans ce contexte, l’accès direct aux surfaces radiculaires par un procédé chirurgical permet d’atteindre les dépôts tartriques résiduels, le tissu de granulation ainsi que l’épithélium de poche qui peuvent être localisés et éliminés. Des projections et/ou des perles d’émail situées à l’entrée des espaces interradiculaires, souvent responsables de lésions interradiculaires, peuvent aussi être déce-

lées et corrigées. Des corrections de restaurations sous-gingivales débordantes sont également possi- bles. Cet accès permet aussi d’apprécier la quantité de tissus mous marginaux et de la modifier si néces- saire : en effet, l’obtention d’une architecture gingivale compatible avec le maintien d’un contrôle de plaque efficace par le patient est un argument décisionnel dans la mesure où il péren- nise les résultats obtenus.

Évaluer les défauts osseux

Il faut évaluer leur morphologie, leur profondeur et leur environnement afin de déterminer une atti- tude thérapeutique adaptée. Si leur résection est envisagée, on doit évaluer la perte d’os de soutien consécutif à leur correction et les conséquences en termes de rapport couronne-racine. Si leur régéné- ration est tentée, il faut apprécier leur potentiel de cicatrisation pour choisir la technique la plus fia- ble. Avec Sato (2002), 65 on peut résumer ainsi les objectifs de la chirurgie parodontale (limitée au traitement des poches) :

accessibilité des instruments aux surfaces radi- culaires ;

élimination de l’inflammation ;

création d’un environnement buccal permet- tant un contrôle de plaque efficace :

C

par l’élimination des poches parodontales ;

C

par la correction des défauts gingivaux et de la morphologie osseuse pouvant entraver le contrôle de plaque ;

C

par la réalisation d’amputations radiculaires ou de traitements susceptibles de faciliter la maintenance ;

C

par la création d’embrasures accessibles à l’hygiène ;

régénération des lésions induites par la mala- die parondontale.

Principes des traitements chirurgicaux

Parmi la multitude de techniques décrites, il est difficile de définir lesquelles peuvent s’appliquer à un cas clinique donné. Des variables comme la quantité de tissu kératinisé, la présence de lésions intraosseuses, la situation plus ou moins esthétique des zones concernées ou encore la possibilité que plusieurs techniques puissent être combinées ont conduit certains auteurs à établir une « stratégie » chirurgicale en fonction de la composante tissus mous et/ou tissus durs de la lésion sur un site donné 79 .

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

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En présence d’une lésion supraosseuse – concer- nant donc les seuls tissus mous – le choix est celui d’un lambeau non déplacé (lambeau de Kirkland ou lambeau de Widman modifié) ou déplacé apicale- ment. En présence d’une lésion intraosseuse, les choix se font entre l’assainissement de ce défaut (en espérant une certaine réparation de celui-ci par remplissage osseux) ou bien l’élimination de ce défaut par ostéoectomie–ostéoplastie) ou enfin la régénération par l’application d’une technique adaptée. Les lambeaux sont alors soit déplacés apicalement en cas de résection osseuse soit visent à préserver la totalité des tissus en cas de techni- que régénératrice (lambeau esthétique d’accès ou de préservation papillaire). En fonction du type de lésion (défaut supra- osseux ou intraosseux), de la quantité de tissu kératinisé et de nos objectifs thérapeutiques, les lambeaux sont d’épaisseur totale (lambeaux muco- périostés), d’épaisseur partielle ou encore associa- tion de ces deux techniques quand on souhaite avoir un accès osseux et repositionner les lambeaux soit coronairement, soit apicalement.

Chirurgie d’accès

Dans la plupart des cas, le clinicien utilise une technique « classique » donnant accès aux lésions à traiter et la modifie si des particularités anatomi- ques (profondeur des poches, quantité de tissu kératinisé et morphologie osseuse par exemple) ou des options thérapeutiques l’exigent. Nous décri- rons donc cette chirurgie « d’accès » appelée en- core « lambeau–curetage, d’assainissement ou de débridement ». La situation la plus courante consiste à élever un lambeau d’épaisseur totale et à le repositionner dans sa situation initiale. Parmi les nombreuses techniques proposées, les plus utilisées semblent associer celle du lambeau de Kirkland 37 et du lam- beau de Widman modifié publié par Ramfjord et Nissle en 1974. 59 Dans leur conception, ces chirur- gies étaient déjà conservatrices en éliminant peu de tissu gingival et en respectant le système d’atta- che existant à la base de la poche. Pour Kirkland, 37 une incision unique intrasulcu- laire et festonnée permet l’accès aux surfaces radi- culaires. Après réclinement du lambeau et débride- ment, les lambeaux sont suturés dans leur position initiale. Aucune éviction de gencive marginale n’ayant été réalisée, l’épithélium de la poche n’est donc pas éliminé et les réductions de poches sont donc minimes. Cette technique peut encore trou- ver ses indications sur les secteurs esthétiques où ce compromis peut être adopté.

Dans le lambeau de Widman modifié, l’incision primaire à biseau interne est festonnée, située à 0,5-1 mm du rebord gingival (cette première inci- sion peut être même intrasulculaire si les poches sont inférieures à 2 mm ou si les critères esthéti- ques sont déterminants). Cette incision rejoint la crête osseuse. À ce stade, un lambeau mucopériosté est ré- cliné, donnant accès au rebord osseux qu’on expose à minima. L’incision secondaire est intrasulculaire pour atteindre le fond de la poche. Les mêmes principes sont appliqués pour les incisions palatines ou linguales. Une troisième incision, perpendiculaire aux deux premières, permet la section des fibres résiduelles et l’éviction d’une collerette gingivale qui contient l’épithélium de poche et le conjonctif infiltré (Fig. 1). En pratique, ces trois incisions sont rarement réalisées, mais le clinicien garde à l’esprit les prin- cipes de conservation tissulaire et de respect du système d’attache résiduel. En fait, en présence d’un tissu peu inflammatoire et fibreux, l’éviction gingivale est minimale (incisions à 1 mm du rebord gingival ou encore intrasulculaires) surtout si les sites concernés sont antérieurs. En revanche, sur les sites postérieurs, l’économie tissulaire est moindre surtout si le but recherché est la réduction maximale des poches existantes. La section des tissus interproximaux est faite à l’aide d’un bistouri d’Orban ou de Buck pour éviter leur dilacération. On veille également à festonner le plus possible les incisions au niveau interdentaire de façon à inclure le maximum de tissu papillaire dans les lambeaux.

1
1
inclure le maximum de tissu papillaire dans les lambeaux. 1 A 2 3 B Figure 1

A

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2

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le maximum de tissu papillaire dans les lambeaux. 1 A 2 3 B Figure 1 Les

B

Figure 1 Les trois incisions du lambeau de Widman modifié. A. Première incision à distance du rebord gingival (1 mm). B. Deuxième incision intrasulculaire et troisième incision ortho- gonale pour sectionner le tissu gingival.

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F. Louise et al.

28 F. Louise et al. Figure 2 Incision palatine avec feston amplifié permettant de réduire la

Figure 2 Incision palatine avec feston amplifié permettant de réduire la profondeur de la poche tout en assurant la fermeture interproximale du lambeau.

Au niveau palatin, l’incision primaire peut être accentuée (2 mm) en regard des faces palatines des dents de façon à pouvoir plus facilement coapter les berges interproximales lors de la fermeture des lambeaux (Fig. 2). Des incisions de décharge verticales peuvent être réalisées dans la mesure où le lambeau n’est pas déplacé. Elles ne sont pas impératives mais elles améliorent l’accès si le lambeau concerne peu de dents. Ces incisions réduisent la revascularisa- tion des lambeaux surtout si nous sommes en pré- sence de tissus fins. Elles évitent les zones papillai- res et sont placées au tiers mésial ou distal des dents adjacentes au site opératoire. Le débridement consiste en l’ablation des dépôts sous-gingivaux situés sur les racines, en l’élimina- tion du tissu de granulation ainsi qu’en la réalisa- tion du surfaçage radiculaire au moyen de curettes adaptées et/ou d’inserts ultrasoniques appliqués sans pression excessive et avec une irrigation pou- vant contenir des antiseptiques. Ce débridement mécanique à « ciel ouvert » permet un bon contrôle des sites traités et semble donner des résultats au moins égaux à ceux obtenus avec les instruments manuels. 29 Dans son esprit, cette chirurgie d’accès n’est pas entreprise pour réaliser une chirurgie osseuse ré- sectrice ou régénératrice, on préfère, pour ces indications, réaliser des lambeaux déplacés ou des techniques de préservation papillaire. Toutefois, en présence de défauts minimes, une discrète cor- rection osseuse peut être effectuée. Les sutures, discontinues, replacent les lam- beaux dans leur situation initiale. On fait en pre- mier lieu les sutures des incisions de décharge (s’il y a lieu) puis les sutures interdentaires. Il faut impérativement que les berges interproximales des lambeaux vestibulaire et palatin (ou lingual) se rejoignent au mieux dans les espaces interdentaires pour obtenir sur ces sites une bonne protection du caillot et tenter une cicatrisation par première

du caillot et tenter une cicatrisation par première Figure 3 Suture type « matelassier horizontal croisé

Figure 3 Suture type « matelassier horizontal croisé » dans l’espace 24-25.

intention. Dans ce but, des sutures en « matelas- sier » croisé permettent le bon positionnement des papilles et évitent la présence des fils de suture sous les papilles (Fig. 3).

Particularités anatomiques

Accès distal des sites édentés Il est fréquent d’observer en distal des molaires une quantité de tissus mous qui nous oblige à modifier nos tracés d’incision pour pouvoir assainir les lé- sions présentes et retrouver – après chirurgie – une anatomie plus favorable à la maintenance. C’est la technique du «distal wedge » proposée par Robin- son 62 dont plusieurs variantes permettent d’adap- ter les tracés en fonction de la profondeur des lésions et de la quantité de tissu kératinisé exis- tante.

Préservation papillaire au niveau des sites antérieurs Le lambeau esthétique d’accès 30 utilise des inci- sions intrasulculaires périradiculaires. La sépara- tion des lambeaux vestibulaire et palatin (ou lin- gual) se faisant au moyen d’une incision perpendiculaire de la gencive interdentaire dépor- tée en palatin (ou lingual). La totalité de la gencive interdentaire est alors disséquée et emportée dans le lambeau vestibulaire (Fig. 4). Ce type d’incisions permet une bonne stabilité de la plaie de par le repositionnement précis des papilles. Proposée sous d’autres noms ultérieurement, 20,75 cette tech- nique permet non seulement de réaliser un débri- dement avec un risque restreint de récession sur des sites esthétiques, mais permet aussi d’effec- tuer des chirurgies régénératrices.

Évaluation de la régénération après les chirurgies d’accès

Bien que ce type de chirurgie ne soit pas destiné au traitement des défauts intraosseux, des études ont

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

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Traitements chirurgicaux des poches parodontales 29 Figure 4 Lambeau de préservation papillaire : l’intégralité de

Figure 4 Lambeau de préservation papillaire : l’intégralité de la papille et une partie de la gencive palatine sont réclinées avec le lambeau vestibulaire.

montré qu’une certaine régénération osseuse est possible. La quantité d’os néoformé varie selon la forme du défaut (trois parois ou défaut circulaire), de sa profondeur, de la quantité de résorption osseuse crestale ainsi que du niveau de mainte- nance effectué par le praticien et le patient. 4,64,78 En aucun cas on observe une nouvelle attache conjonctive. Un long épithélium de jonction (dont les cellules les plus apicales sont situées au niveau de l’attache présente en préopératoire) s’interpose entre la racine et l’os néoformé 16,17 . En ce qui concerne la récession tissulaire margi- nale, celle-ci se développe dès la phase initiale de la cicatrisation et se poursuit pendant 6 à 12 mois (Fig. 5). Son développement varie essentiellement selon l’importance des lésions initiales, 63 mais doit être aussi corrélé avec l’épaisseur des tissus mous et la quantité de résorption osseuse crestale. 79

Chirurgie résectrice

La chirurgie résectrice permet l’élimination des excès de tissus mous et/ou de tissus durs. Elle a été la chirurgie de choix pour le traitement chirurgical des poches parodontales jusque dans les années 1990. Depuis, les exigences esthétiques ont évolué et la chirurgie résectrice, ayant toujours pour conséquence l’allongement de la couronne clini- que, a vu ses indications limitées aux secteurs postérieurs ou dans certaines situations cliniques.

Principes La chirurgie résectrice a pour but de réduire la profondeur de la poche parodontale et d’améliorer l’architecture gingivale et osseuse afin de donner au parodonte une anatomie facilitant le contrôle de plaque. 26 La chirurgie résectrice peut être réalisée au moyen d’une gingivectomie (excision de gencive) ou d’un lambeau positionné apicalement associé ou non à une résection osseuse.

Chirurgie résectrice des tissus mous La gingivectomie constitue la thérapeutique chirur- gicale la plus ancienne. Son principal objectif est de supprimer les tissus mous constituant les parois de la poche parodontale. Son indication actuelle devrait être limitée à la création d’un contour gingival physiologique harmonieux et à l’élimina- tion des poches gingivales ou « pseudo-poches » formées au cours d’un accroissement gingi-

val. 23,26,41

Nabers en 1954 51 a introduit la notion de gencive attachée positionnée apicalement, mais c’est Friedman, en 1962, 28 qui a proposé le terme de

« lambeau positionné apicalement ». Ce lambeau

de pleine épaisseur positionné au niveau de la crête alvéolaire permet d’éliminer la poche parodontale en préservant la gencive kératinisée.

Chirurgie résectrice des tissus durs La chirurgie osseuse résectrice est, elle aussi, an- cienne. Elle corrige les déformations osseuses créées par la maladie parodontale. Widman, en 1918, 81 puis Neumann, en 1920, 52 ont décrit les techniques de chirurgie résectrice comportant une résection osseuse superficielle. Crane et Kaplan, en 1931, 22 considéraient que l’os environnant les dé- fauts osseux était « nécrotique » et par conséquent devait être éliminé. La résection osseuse est alors devenue plus importante dans le dessein de préve- nir l’évolution de l’atteinte parodontale. Depuis les études d’Orban en 1939 57 qui ont montré que l’os n’est ni nécrotique, ni infecté mais détruit par un processus inflammatoire, la chirurgie osseuse résectrice n’est utilisée que dans l’objectif de recréer un contour osseux physiologique

(Fig. 6). 1,14,27,46,67

En ce sens, la chirurgie osseuse résectrice est

indiquée dans les cas de défauts intraosseux et de cratères osseux peu profonds (inférieurs à 3 mm), étroits et larges. 31 En présence de tels défauts, la résection osseuse est le seul moyen d’obtenir un contour gingival physiologique et de permettre d’obtenir – à partir d’une architecture gingivale dite « négative » ou

« inversée » créée par la maladie parodontale – une

architecture gingivale dite « positive » 14,26 . Dans les cas de cratères osseux interdentaires, le remo- delage osseux d’un des sommets suffit à recréer une anatomie convexe et donc à faciliter le contrôle de plaque. L’accès aux instruments d’hy- giène étant plus facile par le côté palatin au niveau du maxillaire, le sommet palatin est réséqué et inversement à la mandibule. 56 La chirurgie osseuse résectrice doit cependant respecter un rapport couronne clinique-racine cli- nique supérieur à 1 afin de ne pas compromettre le

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F. Louise et al.

30 F. Louise et al. Figure 5 Chirurgie d’accès (de 13 à 23) sur une patiente
30 F. Louise et al. Figure 5 Chirurgie d’accès (de 13 à 23) sur une patiente
30 F. Louise et al. Figure 5 Chirurgie d’accès (de 13 à 23) sur une patiente
30 F. Louise et al. Figure 5 Chirurgie d’accès (de 13 à 23) sur une patiente
30 F. Louise et al. Figure 5 Chirurgie d’accès (de 13 à 23) sur une patiente

Figure 5 Chirurgie d’accès (de 13 à 23) sur une patiente atteinte d’une parodontite agressive. A. Réévaluation après thérapeutique initiale : sondage > 6 mm. B. Radiographie 11-21-22-23. C. Lambeau de pleine épaisseur avec incision intrasulculaire. D. Sutures discontinues. E. Cicatrisation à 1 an : aspect assaini des tissus mais la récession est patente (de 1 à 2 mm) (Dr F. Étienne).

pronostic des dents. Elle est limitée par l’exposi- tion possible des espaces interradiculaires au ni- veau des dents pluriradiculées. 14,74 La résection osseuse doit être un compromis entre la quantité d’os à éliminer pour obtenir une morphologie tissulaire physiologique et une résorp- tion intrinsèque liée à l’exposition osseuse lors du réclinement des tissus mous. 46 Dans le cas de défauts osseux interradiculaires, la chirurgie osseuse résectrice peut être associée aux techniques d’hémisection, d’amputation radi- culaire ou de tunnellisation, toujours dans le des- sein de créer des conditions plus favorables au contrôle de plaque. 14,46,54

Techniques La chirurgie résectrice, comme toute thérapeuti- que chirurgicale, nécessite une analyse préopéra-

toire. 74 Cette analyse permet d’envisager les diffé- rents éléments de décision thérapeutique tels que :

le rapport couronne clinique/racine clinique ;

la profondeur des poches parodontales ;

la quantité de gencive kératinisée et atta- chée ;

le contour gingival ;

la position de la ligne du sourire.

La possibilité de réduire ou non un excès tissu- laire par la chirurgie résectrice dépend de la possi- bilité d’allonger la couronne clinique. 9

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

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Traitements chirurgicaux des poches parodontales 31 Figure 6 Correction d’un balcon osseux par
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 31 Figure 6 Correction d’un balcon osseux par

Figure 6 Correction d’un balcon osseux par ostéoectomie-ostéoplastie (site 24-25). A. Exposition du balcon par un lambeau de pleine épaisseur. B. Remodelage par ostéoectomie (fraise boule à lames sous irrigation pour redonner une architecture déflectrice plus harmonieuse (docteur A. Santini).

La profondeur des poches parodontales et la hauteur de gencive kératinisée et attachée, appré- ciées par le sondage, permettent de déterminer la technique appropriée et de présager des résultats postopératoires. Le choix d’une chirurgie résectrice dans le sec- teur antérieur doit dépendre de la position de la ligne du sourire afin d’éviter un préjudice esthéti- que. 9,77

rette gingivale est éliminée à l’aide d’une curette, et l’accès aux surfaces radiculaires est alors créé. Des sutures en point simple permettent de réappli- quer les tissus gingivaux sur les tissus dentaires. La cicatrisation de première intention offre un confort postopératoire et les mesures d’hygiène peuvent reprendre rapidement. L’intervention est simple, rapide et sans douleur. Quelle que soit la technique utilisée, une fois les surfaces radiculaires exposées, un surfaçage radiculaire soigneux est réalisé. Une épaisseur trop importante de tissu peut être ré- duite par une gingivoplastie qui améliore le contour gingival. Après une GBE, les cellules épithéliales migrent sur la plaie cruantée de 0,5 mm par jour en direction coronaire. La cicatrisation de la plaie se fait en 7 à 14 jours. La GBI cicatrise par un épithé-

Chirurgie résectrice des tissus mous – Gingivectomie-gingivoplastie. La gingivectomie peut être utilisée lorsque la gencive kératinisée est en quantité importante (plus de 3 mm). 60 La gingivectomie à la lame 15 est la technique la plus employée car les gingivecto- mies au bistouri électrique (électrotomie) et au laser occasionnent une altération des tissus et un retard de cicatrisation. La gingivectomie peut être à biseau interne (GBI) ou à biseau externe (GBE) (Fig. 7) La GBE consiste en un marquage des poches réalisé à l’aide d’une précelle de Crane-Kaplan ; les points sanglants, qui indiquent le fond des poches, dessinent le tracé d’incision. L’incision est conti- nue en direction coronaire avec un angle de 45° par rapport à l’axe de la dent. Les bistouris d’Orban ou de Buck peuvent faciliter l’excision des tissus inter- dentaires. Le surfaçage peut alors être réalisé à « ciel ouvert ». Un pansement parodontal de type Coe-Pack ® est souvent indiqué pour protéger la zone cruantée. La cicatrisation de seconde inten- tion génère des douleurs postopératoires et une hémostase souvent difficile à contrôler. Ces incon- vénients font que les praticiens préfèrent la GBI. Le tracé d’incision de la GBI est festonné en biseau interne jusqu’au contact des tissus durs. Une colle-

Figure 7 Incisions de gingivectomies. A. Gingivectomie à biseau externe : la lame sectionne le tissu gingival pour rejoindre le fond de la poche avec une angulation voisine de 45°. B. Gingi- vectomie à biseau interne : incision à distance du rebord gingival réalisée selon le grand axe de la dent. L’économie tissulaire est évidente.

à distance du rebord gingival réalisée selon le grand axe de la dent. L’économie tissulaire est
à distance du rebord gingival réalisée selon le grand axe de la dent. L’économie tissulaire est

A

à distance du rebord gingival réalisée selon le grand axe de la dent. L’économie tissulaire est
à distance du rebord gingival réalisée selon le grand axe de la dent. L’économie tissulaire est

B

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À retenir La GBE est indiquée en présence de pseudo-poches et s’il existe une quantité suffisante de gencive kératinisée. La GBI est indiquée seule ou associée à un lambeau pour réduire la quantité de tissus mous. Quelle que soit la technique, lorsque le sourire est gingival, les considérations esthétiques doivent être prises en compte.

lium jonctionnel long qui migre le long de la surface radiculaire en direction apicale. La cicatrisation complète intervient en4à5 semaines. 26,77 – Lambeau positionné apicalement (LPA). L’objectif du LPA est de repositionner la totalité de la gencive kératinisée dans une situation plus apicale. Il est indiqué lorsque la hauteur de gencive kératinisée est égale ou inférieure à 3 mm et lors- que les poches parodontales sont peu profondes. 77 L’intervention comporte trois incisions : une in- cision intrasulculaire festonnée et deux incisions de décharge verticales. Le lambeau est décollé en épaisseur totale jusqu’au rebord osseux crestal puis disséqué en épaisseur partielle afin de permettre le repositionnement apical au moyen de sutures pé- riostées de type matelassier vertical. La distance entre le bord libre gingival et l’os crestal doit être d’environ 3 mm dans le dessein de restaurer un espace biologique. 24,39,61 Les décharges sont sutu- rées par des points simples. Le LPA cicatrise par deuxième intention au niveau interproximal du fait du repositionnement apical. Histologiquement, on retrouve un long épithélium de jonction. Le décol- lement du lambeau exposant l’os alvéolaire en- traîne une légère résorption osseuse suivie d’une réparation. Une controverse existe quant à la posi- tion du bord libre gingival après complète cicatri- sation. Bragger et al., en 1992, 12 décrivent une migration coronaire ou «creeping » de la gencive alors que Kois, en 1994 38 , décrit une migration apicale de cette gencive. Un déplacement de la gencive est observé mais la position des tissus mous après cicatrisation diffère très peu de celle du lambeau au moment des sutures si la distance bord libre gingival-rebord crestal de 3 mm a été respec- tée. Le niveau d’attache clinique est stable à 6 mois postopératoires. 14,24,26 Du fait du déplacement apical du lambeau, le LPA ne peut être réalisé en palatin mais dans cette zone, la gencive étant entièrement kératinisée, l’indication ne se pose pas.

Chirurgie résectrice des tissus durs La chirurgie résectrice des tissus durs comprend l’ostéoectomie et l’ostéoplastie. L’ostéoectomie permet un remodelage des procès alvéolaires en éliminant de l’os de soutien contrairement à l’os- téoplastie qui ne nécessite pas l’élimination de l’os de soutien. 27

L’ostéoplastie permet une harmonisation des contours (irrégularités, épaisseur) en restant éco- nome de tissu osseux. 46 La quantité d’os à éliminer ne peut être décidée que pendant l’intervention après l’élévation du lambeau et l’élimination du tissu granulomateux, lorsque l’on a un accès visuel de l’os et des défauts. La réalisation de la chirurgie osseuse résectrice se fait à l’aide de fraises boules à lames, en carbure de tungstène, à vitesse lente et sous irrigation. Autour des surfaces radiculaires, le remodelage osseux peut être amélioré grâce aux ciseaux à os d’Oschenbein. L’architecture osseuse doit refléter l’architecture gingivale souhaitée. 24 L’os éliminé peut être conservé à l’aide d’un récupérateur d’os de type OCT ® (osseous coagulum trap) ou Bone-Trap ® afin de combiner cette chirur- gie résectrice à une chirurgie régénératrice en comblant un défaut avec cet os autogène. Une résorption osseuse de 0,2 à 1 mm, indépen- dante de la quantité d’os éliminé, est observée. Plus l’os est fin, plus la résorption est importante. Elle a pour cause une nécrose superficielle pendant 2 à 3 semaines suivie d’une phase d’apposition osseuse à 4 semaines. 14,46

Chirurgie résectrice des tissus mous et des tissus durs

Le tracé de la GBI dépend de la profondeur des poches mais également de la présence de lésions osseuses. La GBI permet de réaliser les lambeaux d’accès sur ces lésions osseuses avec une perte plus ou moins significative de tissu kératinisé. Le LPA est un lambeau d’accès repositionné apicalement qui permet de traiter les défauts intra-osseux en conservant le tissu kératinisé. En présence de lésions osseuses et dans le cas de poches parodontales profondes, le LPA peut être associé à une GBI. L’incision se fait plus ou moins à distance du rebord gingival en fonction de la pro- fondeur des poches et des sites considérés si un compromis doit être trouvé dans les secteurs esthé- tiques. 10 L’ostéoplastie combinée à un LPA permet une meilleure adaptation des lambeaux mucopé- riostés au moment des sutures, l’objectif étant de reproduire une anatomie osseuse idéale en situant les tissus gingivaux plus apicalement. 14,46,54

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

33

La chirurgie résectrice, dans le traitement de la maladie parodontale, est une procédure chirurgi- cale ancienne qui a pour objectifs :

de supprimer la poche parodontale ; de créer une architecture gingivale harmo- nieuse et un contour physiologique de la gen- cive dans une situation plus apicale ; d’établir une situation clinique stable en faci- litant le contrôle de plaque. La chirurgie résectrice perturbe la flore micro- bienne en modifiant l’environnement et la compo- sition du biofilm sous-gingival. Elle permet ainsi de réduire de façon efficace et fiable à long terme la poche parodontale à condition que la maintenance soit respectée. 46 Les techniques de chirurgie résectrice sont la gingivectomie ou le lambeau positionné apicale- ment associés ou non à une résection osseuse. Le traitement de la maladie parodontale par la chirurgie osseuse résectrice diminue le support pa- rodontal des dents, crée des sensibilités dentinai- res et génère souvent un préjudice esthétique. De ce fait, les indications de la chirurgie résectrice sont limitées à des défauts osseux peu profonds. Les défauts osseux supérieurs à 3 mm sont traités par des thérapeutiques régénératrices si leur mor- phologie le permet.

Chirurgie régénératrice

Les principes de la chirurgie régénératrice ont consisté dans un premier temps à placer au sein de la lésion un matériau osseux, de façon à favoriser une reconstruction osseuse et la formation d’une nouvelle attache. 58 Ensuite, le principe de l’exclu- sion épithéliale et conjonctive pour privilégier la colonisation du site par les cellules desmodontales et osseuses a permis le développement de la régé- nération tissulaire guidée. 32 Plus récemment, l’em- ploi de protéines amellaires a aussi permis la régé- nération de telles lésions. En fait, tous ces principes ont prouvé leur effica- cité clinique pour parvenir à une régénération paro- dontale, même si celle-ci est partielle dans la plu- part des cas.

Indications Les techniques régénératrices ne s’adressent qu’aux lésions intraosseuses angulaires ou circonfé- rentielles égales ou supérieures à 3 mm. Indépen- damment de la profondeur et de la largeur de la lésion, le nombre de parois osseuses résiduelles ainsi que leur morphologie et leur situation vont être déterminantes pour l’application de ces tech- niques. Les lésions intraosseuses à une, deux ou trois parois (Fig. 8) ainsi que les lésions interradiculaires

pourront être traitées par ces thérapeutiques en sachant que la prévisibilité des résultats est fonc- tion des caractéristiques de la lésion. Un défaut intraosseux étroit, profond à trois parois (ou com- biné deux-trois parois) offre un pronostic favora- ble. De plus, il est nécessaire de corréler ces don- nées à d’autres facteurs tels que le rapport couronne-racine, l’état pulpaire (en présence d’une lésion endoparodontale, il faut réaliser préa- lablement le traitement endodontique) l’environ- nement osseux des dents adjacentes ou encore la situation stratégique de cette dent si la lésion est peu favorable à l’application d’une technique régé- nératrice. Pour les lésions interradiculaires, c’est essentiel- lement les classes II mandibulaires qui offrent un pronostic raisonnable de régénération.

Techniques et résultats

Greffes osseuses Matériaux : un matériau de comblement doit être biocompatible, ostéogénique (ostéoconducteur et/ou ostéo-inducteur) résorbable, et être disponi- ble en quantité suffisante. De plus, il doit pouvoir se manipuler aisément. Parmi les matériaux utilisa-

se manipuler aisément. Parmi les matériaux utilisa- B C D Figure 8 Morphologie des lésions intraosseuses.
B
B

Cse manipuler aisément. Parmi les matériaux utilisa- B D Figure 8 Morphologie des lésions intraosseuses. A.

D
D

Figure 8 Morphologie des lésions intraosseuses. A. Lésion à deux parois en mésial d’une 21. Les parois vestibulaire et mésiale sont détruites. B. Lésion à une paroi peu favorable à une régénéra- tion. C. Lésion à deux parois. D. Lésion à trois parois très favorable.

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F. Louise et al.

bles, on distingue les matériaux osseux et non osseux (alloplastiques). – Autogreffes. Extraorales. Introduites par Schallhorn et Hiatt en 1970 66 à partir de moelle de crête iliaque, elles sont ostéo-inductrices mais peuvent entraîner des résorptions radiculaires ou des ankyloses même après congélation du matériau. Ces complications, ajoutées au geste chirurgical du prélèvement, ont fait abandonner cette technique en chirurgie paro- dontale. Ces autogreffes intraorales seraient les maté- riaux de choix pour le traitement des lésions in- traosseuses. Pour certains auteurs 11,25 elles se- raient à l’origine d’une véritable régénération du parodonte, avec néoformation osseuse et présence d’une nouvelle attache. L’obligation d’un deuxième site chirurgical et la faible quantité d’os disponible sont les inconvénients de cette techni- que. Les sites donneurs sont nombreux (crêtes édentées, tubérosités, symphyse mentonnière, si- tes d’extraction récents – 8 à 12 semaines –, ramus, exostoses) et sont choisis en fonction du cas clini- que, de la qualité et de la quantité d’os nécessaire. Les protocoles de prélèvement varient du « coa- gulum osseux », récupéré avec une fraise boule, au «bone-blend » prélevé à l’aide d’un trépan ou

au « bone-blend » prélevé à l’aide d’un trépan ou encore avec un filtre à os
au « bone-blend » prélevé à l’aide d’un trépan ou encore avec un filtre à os

encore avec un filtre à os monté sur la canule d’aspiration. Toutes ces techniques sont efficaces, la commercialisation de filtres (Praxis ® , Astra ® ou OCT ® ) a rendu la technique plus fiable en amélio- rant la quantité d’os prélevé. – Allogreffes (Fig. 9). Il s’agit d’os d’origine humaine. Ce matériau est distribué par des banques d’os qui prélèvent sur un donneur sélectionné et selon des conditions stériles dans les 24 heures qui suivent le décès. En dépit du traitement rigoureux de cet os, il ne faut pas oublier qu’il pourrait exister un risque potentiel de contamination même si, à ce jour, aucune preuve de transmission virale n’a été signalée en dépit d’une large utilisation de ce matériau. 2 À l’heure actuelle, le risque de transmission d’agents non conventionnels (Creutzfeldt-Jakob) ne peut pas être totalement écarté 3 . Ces allogreffes sont constituées d’os lyophilisé, congelé et déminéralisé (demineralized freeze dried bone allograft ou DFDBA) ou non déminéralisé (freeze dried bone allograft ou FDBA). Ces maté- riaux seraient, selon Mellonig, 48 biocompatibles et résorbables. Pour certains auteurs, 11 l’emploi du DFDBA permet une régénération importante des lésions de par ses propriétés ostéo-inductrices, pour d’autres, 6 le pouvoir ostéo-inducteur de ces

pour d’autres, 6 le pouvoir ostéo-inducteur de ces Figure 9 Allogreffe osseuse (DFDBA) site 21. A.
pour d’autres, 6 le pouvoir ostéo-inducteur de ces Figure 9 Allogreffe osseuse (DFDBA) site 21. A.

Figure 9 Allogreffe osseuse (DFDBA) site 21. A. Lésion ciconférentielle en mésio-palato-distal en cours de débridement. B. Mise en place de la greffe osseuse sans surcomblement. C. Situation clinique à 2 ans. D. Radiographie de départ (gauche) et contrôle à 2 ans (droite).

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

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matériaux est faible. Il est probable que la variabi- lité des résultats peut être expliquée par la nature de l’allogreffe utilisée. 68

– Xénogreffes.

Essentiellement d’origine bovine, elles sont constituées d’une trame minérale osseuse dépro- téinée par un traitement à l’ammoniaque et une cuisson entre 250 °C et 600 °C. Une étude de Wenz

et al. 80 analyse les risques de transmission de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) par les greffes osseuses d’origine bovine, et confirme la sécurité du matériau notamment par l’absence de protéines dans le Bio-Oss ® et par le pouvoir d’inac- tivation des prions éventuels lors du traitement alcalin. Le Bio-Oss ® est commercialisé sous trois formes :

cortical, spongieux et spongieux associé à du colla- gène. Ces matériaux sont très proches de l’os spon- gieux humain. 73 Ils possèdent une excellente conductivité et se résorbent lentement. 15,68 Ces matériaux peuvent être utilisés en remplacement des allogreffes et/ou pour pallier le manque de disponibilité d’os autogène intraoral. Les résultats cliniques sont encourageants et les études histolo- giques chez l’homme 15,49,53 ont montré un certain degré de régénération sur des lésions intraosseuses.

– Greffes alloplastiques.

Ce sont pour la plupart des matériaux synthéti-

ques ou organiques utilisés pour pallier aux incon- vénients des autres matériaux d’origine animale ou humaine. Depuis une vingtaine d’années, nombre de ces matériaux ont été testés (carbonates de calcium, phosphates tricalciques, hydroxyapatites,

La plupart de ces matériaux présen-

tent une bonne biocompatibilité et sont ostéocon- ducteurs. Cliniquement, une réduction significative des profondeurs de poches, un gain d’attache clini- que et un maintien de ces résultats ont été mon- trés 50,82 mais l’histologie n’a jamais pu démontrer de réelle régénération avec ces matériaux alloplas- tiques. Dans l’avenir, ces matériaux pourraient servir de support pour véhiculer in situ des protéines mor- phogénétiques osseuses (rhBMP-2) qui auraient un rôle dans la régénération des lésions intraosseu- ses. 8 Les techniques de lambeaux utilisés pour ces greffes osseuses sont superposables et vont inclure des tracés d’incision visant à conserver la quasi- totalité des tissus mous pour favoriser la cicatrisa- tion des plaies par première intention. L’incision intrasulculaire est festonnée et res- pecte les papilles. Dans les zones antérieures où l’esthétique est déterminante, nous réalisons un lambeau esthétique d’accès ou de préservation pa- pillaire.

bioverres

).

Les incisions de décharge (non impératives si les incisions initiales donnent un accès suffisant au site) sont biseautées. Le débridement de la lésion est méticuleux et il est suivi du surfaçage des racines concernées. La mise en place de la greffe osseuse se fait graduellement à l’aide de fouloirs jusqu’au remplissage de la lésion sans réaliser de surcomblement qui pourrait entraîner une mau- vaise coaptation des berges des lambeaux lors de la fermeture du site, ce qui retarderait la cicatrisa- tion et entraînerait une fuite du matériau. Les sutures seront les plus hermétiques possibles (points de matelassier) afin d’éviter toute exposi- tion du matériau et tenter une cicatrisation par première intention. Les soins postopératoires com- prennent une antibiothérapie (6 jours) et des bains de bouche à la chlorhexidine (0,12 %). Après dépose des sutures, une reprise progressive de l’hygiène est instaurée.

Régénération tissulaire guidée (RTG) Les travaux de Melcher 47 puis de Nyman 55 sont à la base du concept de la RTG. 32 Le principe consiste à promouvoir les cellules desmodontales et osseuses lors de la cicatrisation en retardant la migration des cellules épithéliales et conjonctives au moyen d’une membrane (Fig. 10). Des études cliniques 5,7,18,32 et histologiques 13 ont montré qu’une régénération parodontale était patente au niveau de lésions intraosseuses et inter- radiculaires (essentiellement les classes II mandi- bulaires). Pour cela, la membrane doit respecter plusieurs impératifs. Parmi ceux-ci, le maintien d’un espace sous la membrane et la protection du caillot constitué dans cet espace de cicatrisation sont déterminants.

dans cet espace de cicatrisation sont déterminants. Figure 10 Principe de l’exclusion épithéliale et

Figure 10 Principe de l’exclusion épithéliale et conjonctive au niveau d’une lésion intraosseuse par interposition d’une mem- brane.

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F. Louise et al.

Les membranes peuvent se classer en deux gran-

des catégories : non résorbables et résorbables.

– Membranes non résorbables.

Constituées de polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) et commercialisées par la firme Gore ® ,

elles présentent une partie occlusive aux cellules (mais pas aux fluides) qui se termine, dans leur portion coronaire, par un étroit bandeau semi- perméable. Ces membranes présentent différentes formes adaptées à plusieurs types de lésions en fonction des dents concernées. Pour éviter leur affaissement dans l’espace cicatriciel, ces mem- branes peuvent aussi être armées de lamelles en titane. L’inconvénient de ces membranes est la nécessité d’une deuxième intervention afin de les déposer (28 jours).

– Membranes résorbables.

Elles sont constituées principalement de copoly- mères d’acide polylactique et d’acide polyglycoli- que (Resolut ® ) ou de collagène d’origine bovine ou porcine (Bio-Gide ® ). Ces membranes se résorbent lentement (cycle de Kreps : de 15 à 120 jours) sans signes inflammatoires. 80 La technique chirurgicale comprend des incisions intrasulculaires et de décharges qui permettent l’élévation de lambeaux mucopériostés, donnant un large accès à la lésion afin que la membrane la recouvre largement (3-4 mm). Après débridement soigneux de la lésion, des pertuis sont aménagés

dans les parois du défaut si celui-ci est corticalisé de façon à favoriser la formation d’un caillot. La membrane la mieux adaptée est ajustée puis suturée autour de la dent par un point suspendu pour assurer sa tenue et la meilleure sertissure possible autour du collet de la dent. Le lambeau est ensuite repositionné sur le site de façon à recouvrir de façon parfaite la membrane, il est souvent posi- tionné coronairement de façon à recouvrir parfai- tement la membrane, ce qui limite les risques d’exposition donc de contamination bactérienne génératrice de mauvais résultats. La prescription d’antibiotiques par voie systémi- que et d’antiseptiques locaux à la chlorhexidine (0,12 %) est de rigueur. Les sutures sont déposées à 10-12 jours puis un nettoyage professionnel hebdo- madaire est instauré pendant4à6 semaines date à laquelle une deuxième intervention est program- mée si une membrane non résorbable a été choisie.

– Résultats.

Le nombre de parois osseuses délimitant la lésion semble être un facteur déterminant dans la prévi- sibilité du comblement osseux et du gain d’attache bien que les résultats ne semblent pas forcément liés à ces critères. 21,76 En ce qui concerne les lésions interradiculaires, la RTG apparaît prédicti- ble pour les lésions de classe II mandibulaires si la

« cellularité » des lésions (composante verticale ; présence d’os interproximal ; hauteur du tronc

radiculaire

membrane et le maintien d’un espace de cicatrisa- tion. C’est cependant une technique difficile dans laquelle l’indication et la rigueur opératoire sont de mise. Les résultats en termes de régénération sont semblables, que les membranes soient résorbables ou non. 4,19

permet la bonne mise en place de la

)

Association membrane – greffe osseuse Cette association a pour but d’empêcher l’effon- drement de la membrane dans la lésion, elle contri- bue donc au maintien d’un espace cicatriciel consé- quent. De plus, selon les propriétés du matériau mis en place, la néoformation osseuse pourrait être améliorée. Les auteurs rapportent des résultats variables. Ainsi, Nevins 53 assure que la prédictiblité des traitements des lésions intraosseuses profondes s’en trouve améliorée alors que pour Luepke et al. 44 cette association n’améliore pas les résultats de l’une des deux techniques utilisée seule. D’autres auteurs comme Sato 65 limitent cette tech- nique aux lésions pour lesquelles l’espace sous la membrane ne peut être maintenu du fait de la morphologie de la lésion.

Protéines dérivées de la matrice de l’émail C’est un concept récent dans lequel ni un apport osseux ni une exclusion épithéliale ne sont impli- qués pour obtenir une régénération. Embryologi- quement, les protéines de l’émail ont un rôle clé dans le développement des tissus de soutien des dents en induisant la cémentogenèse. L’application d’amélogénines sur la(ou les) paroi(s) radiculaire(s) décontaminée(s) d’une lésion intraosseuse peut permettre la régénération de cette lésion. 34,35,69 Elles sont commercialisées sous le nom d’Emdo- gain ® . Bien qu’étant d’origine porcine, ces protéi- nes sont reconnues par l’organisme. – Technique. Elle comporte une chirurgie d’accès convention- nelle ; les incisions intrasulculaires respectent les papilles pour favoriser la coaptation intime des berges lors de la fermeture de la plaie. Un lambeau de pleine épaisseur est décollé des surfaces vesti- bulaire et palatine (ou linguale) des dents concer- nées. Les incisions de décharge se font à distance du site. La lésion est soigneusement débridée puis les racines sont mordancées avec un gel neutre d’éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) pendant 2 minutes. Après rinçage abondant, Emdogain ® peut être appliqué à l’aide d’une seringue munie d’une aiguille mousse sur les racines concernées et dans la lésion. Les lambeaux sont ensuite suturés

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

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Traitements chirurgicaux des poches parodontales 37 Figure 11 Traitement d’une lésion intra-osseuse par Emdogain ®
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 37 Figure 11 Traitement d’une lésion intra-osseuse par Emdogain ®
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 37 Figure 11 Traitement d’une lésion intra-osseuse par Emdogain ®
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 37 Figure 11 Traitement d’une lésion intra-osseuse par Emdogain ®
Traitements chirurgicaux des poches parodontales 37 Figure 11 Traitement d’une lésion intra-osseuse par Emdogain ®

Figure 11 Traitement d’une lésion intra-osseuse par Emdogain ® . A. Vue initiale, sondage 9 mm en distal de 21. B. Après débridement de la lésion, application d’Emdogain ® gel sur la surface radiculaire. C. Radiographie initiale de la 21. D. Vue clinique à 3 ans. E. Radiographie de contrôle à 3 ans.

soigneusement. Les soins postopératoires compren- nent des bains de bouche à la chlorhexidine (0,12 %). Les sutures sont déposées à 10-12 jours. Le résultat clinique (profondeur de sondage) et radiographique s’observe à long terme (Fig. 11). – Résultats. Les études cliniques et histologiques ont montré que le traitement des lésions intraosseuses par amélogénines donnait des résultats superposables à ceux obtenus par RTG, 70 cependant, cette régéné- ration demande de longs mois et peut être entravée par l’affaissement du lambeau dans des lésions peu favorables à une et à deux parois. 72 Pour pallier ce problème, certains auteurs ont proposé d’associer à ce traitement des greffes osseuses dans le dessein de maintenir l’espace de cicatrisation mais les ré- sultats ne semblent pas montrer un résultat signifi- catif versus une greffe osseuse seule. 71,72 En présence d’une lésion intraosseuse, diverses techniques permettent l’obtention d’une régénéra- tion plus ou moins significative. Pour les lésions angulaires sur les monoradiculées, le pronostic dé- pend avant tout de la morphologie des lésions et de

l’appréciation de leur potentiel de cicatrisation. Pour les lésions interradiculaires – moins favorables – les techniques de RTG semblent plus prédictibles.

Conclusions

Face à une parodontite, l’élimination des facteurs étiologiques effectuée par le praticien et le patient constitue la base de nos traitements. Lors de la réévaluation, la réduction ou la suppression chirur- gicale des poches résiduelles doit être réalisée au moyen de techniques adaptées permettant la sta- bilisation de la maladie parodontale.

Pour les lésions intraosseuses, la chirurgie régé- nératrice est appliquée après avoir précisé les pa- ramètres cliniques et techniques permettant d’ob- tenir des résultats fiables.

Dans tous les cas, la maintenance des sites trai- tés est incontournable pour valider à long terme nos traitements chirurgicaux.

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F. Louise et al.

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