Cardiologie

Le clopidogrel permet
de diminuer significativement %
le pourcentage de dcs,
de rcidive dIDM et dAVC
par rapport au groupe placebo

12

Placebo
Clopidogrel

p = 0,02
10

p = 0,03
8

Le clopidogrel se place
la phase aigu de
linfarctus du myocarde

inhibition de lagrgation
plaquettaire par laspirine a
prouv son efficacit la
phase aigu de linfarctus du myocarde
(IDM) ds 1988 avec ltude ISIS-2.
Comparativement au groupe placebo,
la mortalit un mois est diminue de
25 % environ tandis que la frquence
des rcidives dIDM et dAVC est rduite de moiti. Mais cette inhibition
qui implique un blocage de la voie du
thromboxane est incomplte. Aussi,
dautres antiagrgants ont-ils t dvelopps et notamment le clopidogrel
(Plavix) qui inhibe la voie de lADP
et a une action pouvant tre complmentaire celle de laspirine.
Cette molcule, associe laspirine a dmontr son efficacit, compare laspirine seule, dans plusieurs essais randomiss, notamment chez les
malades bnficiant dune angioplastie et chez ceux ayant un syndrome coronarien sans lvation du segment ST.
Faute de puissance statistique suffisante,
les rsultats sur la morbi-mortalit du
clopidogrel la phase aigu des IDM
avec lvation du segment ST sont
moins bien valus bien que ltude
CLARITY-TIMI 28 ait dmontr trs
rcemment la supriorit du clopidogrel sur le placebo dans cette indication
(rduction significative portant sur un
index clinique composite regroupant
dcs de cause cardiovasculaire, rcidive dIDM et ncessit dune revascularisation dans les 30 jours).

45 852 infarctus recruts

dans 1 250 hpitaux
Pour mieux prciser le bnfice
clinique supplmentaire par rapport
laspirine du clopidogrel, il fallait un
essai dune puissance statistique
ingale. Avec sa population dun milliard deux cents millions dhabitants
et sa culture du centralisme, la
Chine est apparue comme un terrain
idal. Cest donc dans ce pays, avec
la collaboration de 1 250 hpitaux,
qua t conduite ltude COMMIT
(ClOpidogrel and Metoprolol in
Myocardial Infarction Trial).
Dans cet essai (1), 45852 malades
sans contre-indication aux antiagrgants plaquettaires ou aux bta-bloLes produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

quants souffrant dun IDM diagnostiqu dans les 24 heures (avec

sus dcalage de ST, bloc de branche
gauche ou sous-dcalage de ST) ont
t randomiss entre un traitement
par aspirine seule (162 mg/j) + placebo ou aspirine + clopidogrel
(75 mg/j). Etaient exclus de ltude
les patients devant bnficier dune
angioplastie, le clopidogrel ayant dmontr son intrt dans cette indication. Les antiagrgants devaient tre
poursuivis jusqu la sortie de lhpital ou jusqu la quatrime semaine
en cas dhospitalisation prolonge.
Dans le mme temps une randomisation entre traitement par mtoprolol ou placebo tait ralise (ses rsultats sont publis sparment).
En dehors de ces deux traitements
ltude, les patients bnficiaient
dune prise en charge standard laisse la discrtion des praticiens comportant notamment et si besoin une
fibrinolyse (54 % des cas) et divers
autres thrapeutiques vise cardiologique, y compris une angioplastie
si elle savrait ncessaire.
Sans doute en raison du pays
dorigine de cet essai, le taux de perdus de vue ou de sujets pour lesquels
on ne disposait pas des rsultats du

10,1
9,2

8,1
7

4
2
0

Dcs + rcidive IDM + AVC

suivi au 28e jour a t unique dans les

annales : 2 perdus de vue sur les
deux groupes seulement et aucun
dossier incomplet !
Aucune augmentation significative des accidents hmorragiques
graves na t constate dans le
groupe clopidogrel (0,58 % contre
0,55 % sous aspirine seule; p = 0,59).
En terme defficacit, le clopidogrel a confirm son intrt sur des paramtres cliniques durant la priode
de traitement programm :
- 10,1 % des patients sous placebo
sont dcds ou ont prsent une
rcidive dIDM ou un AVC contre
9,2 % sous clopidogrel soit une diminution en valeur relative de 9 %
(intervalle de confiance 95 % [IC95]
entre 3 et 14 % ; p = 0,002).
- 8,1 % des malades sous placebo
sont morts contre 7,5 % sous clopidogrel soit une diminution en valeur
relative de 7 % (IC95 entre 1 et 13 %;
p = 0,03).
Cet effet favorable, modeste dans
labsolu (ncessit de traiter 1 000
malades pour diminuer de 9 le
nombre dvnements graves), mais
significatif, a t observ sur diffrents sous groupes pr-spcifis et notamment quil y ait eu ou non traite-

Dcs

ment fibrinolytique, avec ou sans traitement bta-bloqueur et quel que soit

lge des patients.
Pour lditorialiste du Lancet (2),
il sagit l de la premire innovation dimportance depuis 10 ans
dans la revascularisation pharmacologique des IDM avec sus-dcalage du segment ST. Il semble bien
que le clopidogrel, dont le cot reste
modeste par rapport dautres types
dintervention, doive donc tre intgr, sauf contre-indications, dans la
prise en charge standard de lIDM
dans sa phase aigu.
Dr Anastasia Roublev

Rfrences
1 - COMMIT collaborative group:
Addition of clopidogrel to aspirin in
45 852 patients with acute myocardial
infarction : randomised placebocontrolled trial. Lancet 2005 ; 366 :
1607-21.
2 - Sabatine M : Something old,
something new: beta blockers and clopidogrel in acute myocardial infarction. Lancet 2005 ; 366 : 1587-89.

...Mais lassociation clopidogrel-aspirine nest pas indique

en premire intention dans la fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA), pathologie trs prvalente,
surtout aprs 70 ans, est un facteur de risque confirm
pour les AVC et autres accidents emboliques. Le traitement anticoagulant par AVK rduit significativement le
risque mais son utilisation est souvent dlicate, surtout
chez les patients gs, et la tolrance nest pas toujours
correcte ; il peut se compliquer dhmorragies et se rvler plus dangereux que la pathologie vise. Lassociation
aspirine (acide actyl salicylique, ASA) clopidogrel pouvait donc apparatre comme une proposition intressante.
Ltude ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with
Irbesartan for the Prevention of Vascular Events), a t prsente ce mois-ci au congrs de lAHA : elle compare lassociation aspirine (75-100 mg/j) + clopidogrel (75 mg)
au traitement AVK (warfarine, dosage titr pour obtenir
un INR entre 2,0 et 3,0) sur le critre principal combin :
survenue dAVC, dembolie systmique (non crbrale),
dIDM, de dcs vasculaire, et sur la scurit : survenue
dhmorragies graves.
6 706 patients ont t recruts dans 522 centres venant de 31 pays, mais lessai a du tre arrt prmaturment en raison dune supriorit manifeste du traitement
par AVK. Il est apparu une diffrence sur le critre principal lavantage du groupe AVK progressant au fil du temps,
avec apparition dun sur-risque de 45 % dans le groupe
clopidogrel + ASA 1,5 ans (p = 0,0002) : incidence de
5,64 % par an, contre 3,93 %. Le risque hmorragique na
pas diffr entre les deux groupes. En dtaillant les composantes du critre principal, on note un sur-risque dAVC
de 75 % (p = 0,0006), dembolie systmique de 413 % (RR

5,13, p = 0,0028), toutefois, la mortalit a t identique (3,8

par 100 patients anne) et il na pas t not de diffrence pour les IDM.
Les 3/4 des patients taient initalement sous AVK avant
le dbut de ltude. Ces derniers ont eu un meilleur maintien de leur INR par la suite lorsquils ont t randomiss
dans le groupe AVK (64,8 % contre 60,4 %, p = 0,001), et
fait important, ils ont prsent plus daccidents volutifs
quand ils ont t randomiss dans le groupe clopidogrel
+ ASA. Au contraire, pour les patients qui ntaient pas
sous traitement anti-coagulant linclusion, lvolution a
t sensiblement la mme, quel que soit leur groupe de
randomisation.
Les auteurs tirent les conclusions suivantes :
- Le traitement anticoagulant oral par AVK est suprieur lassociation clopidogrel + aspirine dans la
prvention des accidents vasculaires. Le bnfice de
lAVK est cependant incertain pour les patients ntant
pas sous AVK linclusion.
- Le taux dhmorragies graves est similaire
- Pour les patients nobtenant pas un contrle correct
de lINR, le traitement par AVK offre un bnfice rduit par
rapport lassociation clopidogrel aspirine
Ainsi, il ne faut pas priver dAVK les bons candidats
ce traitement : si lquilibre de lINR est atteint et maintenu,
mieux vaut ne pas changer de stratgie. Dans les autres
cas, lassociation aspirine petites doses clopidogrel
75 mg/jour obtient des rsultats quivalents.
Dr A. Marquand

A.I.M. - 2005 - N 110