C5 Chap 02

Recommandations pour la
pratique clinique des

anesthsies loco-rgionales
J.M. Malinovsky
Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

DES ANESTHSIQUES LOCAUX
J.M. MALINOVSKY (CHU Maison Blanche Reims)
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Les blocs priphriques des membres chez l'adulte

SFAR - Recommandations pour la Pratique Clinique 2002
Question 1 : Quelle est linformation du patient devant avoir une anesthsie locorgionale ?
1.1 Faut-il informer le patient ? L'information est un droit du patient destin lui permettre
dexercer son libre arbitre sur le traitement qui lui est propos, en lui fournissant les lments
qui lui permettent de laccepter ou de le refuser. Elle est un pr-requis indispensable au
consentement clair que le mdecin doit obtenir avant toute intervention sur le corps dune
personne une fin mdicale.
Hors de lurgence, le dlai rglementaire de plusieurs jours entre la consultation danesthsie et
lintervention donne au patient un temps de rflexion ncessaire un consentement libre.
1.2 Quel est le devoir dinformation du mdecin anesthsiste-ranimateur ?
1.2.1 Linformation priori : lorsque le choix existe entre une AG et une ALR, les avantages, les
inconvnients et les risques des deux types de techniques doivent tre exposs. Le mdecin
conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adapte en fonction de son exprience
personnelle et des particularits du patient. Il fournit des explications complmentaires la
demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le dossier mdical linformation
fournie et le consentement ou le refus du patient.
Si la prfrence du patient pour une technique danesthsie est compatible avec les contraintes
de lintervention et naugmente pas les risques mdicaux ou chirurgicaux, le mdecin
anesthsiste-ranimateur doit sy conformer. Si tel nest pas le cas, le devoir de conseil impose
au mdecin, qui doit privilgier la sant du patient, de lui expliquer les raisons qui lincitent
proposer une autre mthode. Sil ny parvient pas, il note dans le dossier les arguments fournis
et la rponse du patient. En cas de dsaccord persistant, il peut se rcuser, sauf cas durgence.
Le mdecin anesthsiste-ranimateur doit informer le patient des avantages et des risques dune
A.LR, incluant lchec qui peut ncessiter le recours une anesthsie gnrale. Il doit
galement informer de lventualit dun changement de la technique, justifie par la stratgie
chirurgicale, et des risques de squelles neurologiques ou daccidents graves, mme sil sagit
dvnements exceptionnels.
Lors de la consultation danesthsie, une note dinformation crite peut tre remise au patient
afin de renforcer linformation orale et den assurer la cohrence.
Le mdecin qui pratique lanesthsie peut ne pas tre celui qui a vu le patient en consultation.
Dans ce cas, il doit se conformer au choix de la technique danesthsie qui a t retenu lors de
la consultation. Ce choix peut cependant tre remis en question si le mdecin qui pratique
lanesthsie constate une contre-indication non envisage en consultation ou si le patient a
chang davis. Les raisons du changement de technique doivent tre explicitement consignes
dans le dossier.
1.2.2 Linformation posteriori : prvenir dune complication potentielle, ne dispense pas de
linformation adapte et spcifique quand elle survient. Linformation a deux objectifs: dune
part, expliquer au patient la complication survenue, son volution prvisible, les possibles
squelles, etc., et dautre part obtenir son adhsion pour les investigations et les soins que
cette complication peut engendrer.
1.3 Quelle est la preuve de linformation ?
Une tenue approprie du dossier mdical doit faire clairement apparatre la dmarche
dinformation du patient.
Question 2 : Quelle prparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie

d'association AG-bloc priphrique, AG-rachianesthsie ?
Comme pour toute anesthsie, les tapes successives encadrant la pratique dune ALR sont les
suivantes :
- la consultation danesthsie ralise plusieurs jours avant un acte programm ;
- ltablissement du programme opratoire ;
- la surveillance peropratoire clinique avec un matriel adapt ;
- la surveillance postinterventionnelle dans une salle prvue cet effet.
2.1 Consultation danesthsie
Elle permet dobtenir ladhsion du patient au protocole anesthsique propos, de vrifier
labsence de contre indication et de mettre en place le cas chant des thrapeutiques de
substitutions. C'est le cas notamment chez les patients sous anticoagulants de manire chronique
(cf. question 10), pour lesquels le rapport entre les risques d'arrt des anticoagulants et les
bnfices du bloc priphrique doit tre valu. Un traitement substitutif de courte dure
autorisant la ralisation de lALR dans une priode favorable peut tre parfois propos (E).
2.2 Lorganisation du programme opratoire doit tre tablie en tenant compte des
anesthsies prvues (consensus professionnel).
2.3 Prparation propratoire immdiate
2.3.1 La prmdication avant la ralisation dune ALR priphrique est sans particularit (D).
2.3.2 Le jene propratoire est applicable selon les normes habituelles.
2.3.3 Une voie veineuse doit tre mise en place pralablement la ralisation de lALR.
2.3.4 Il est indispensable de prter attention au confort (rchauffement) et au respect de
lintimit corporelle du patient (consensus professionnel).
2.4 Monitorage et lieu de ralisation de lanesthsie
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2.4.1 Il serait souhaitable de disposer pour la ralisation de lALR dune salle spcifique
proximit immdiate de la salle dopration (E).
2.4.2 Selon les recommandations de la Sfar et selon le dcret Scurit, toute anesthsie,
gnrale ou locorgionale doit tre pratique dans un site qui met disposition lensemble du
matriel ncessaire la ralisation des anesthsies, la surveillance du patient et au maintien
des fonctions vitales. La surveillance implique obligatoirement linstallation dun monitorage
identique celui dune AG, qui doit tre effective avant la ralisation du bloc (consensus
professionnel).
2.4.3 Les experts recommandent l'utilisation d'un chariot de matriel danesthsie spcifique
lALR.
2.5 Sdation pour la ralisation du bloc
2.5.1 Il peut exister un avantage raliser avec une sdation certains blocs considrs comme
douloureux ainsi que chez des patients particulirement "anxieux ". Les experts saccordent ne
recommander qu'une sdation lgre, avec ractivit conserve aux stimulations verbales chez
des patients cooprants.
2.5.2 Les benzodiazpines, et probablement le propofol, vitent de mmoriser la ralisation du
bloc (B) tandis que le rmifentanil vite la douleur lie au geste. Aucune des tudes concernant
lusage de la sdation lors de la ralisation dune ALR priphrique ne rapporte de complication
neurologique ni mme ne soulve ce problme.
2.6 Sdation au cours de lintervention sous ALR priphrique
Les experts saccordent ne raliser qu'une sdation peropratoire lgre, avec ractivit
conserve aux stimulations verbales, chez des patients cooprants (C).
2.7 Ralisation du bloc
2.7.1 Rasage au point de ponction
Devant labsence dtudes consacres cette question, les experts proposent les
recommandations suivantes :
Ponction unique sans cathter : pas de rasage, dsinfection en deux temps,
Mise en place dun cathter : rasage extemporan ou pilation la crme, dsinfection avec
des solutions non alcooliques de type "prparation chirurgicale" (consensus professionnel).
2.7.2 Gants, masque et calot chirurgical sont recommands dans tous les cas. Les aides et les
personnes de lentourage doivent porter masque et calot. Lors de la mise en place dun cathter
pour analgsie prolonge, lhabillage chirurgical est recommand (D).
2.7.3 La dsinfection cutane doit tre systmatique, de type chirurgical et dautant plus large
que des champs ne sont pas utiliss pour raliser l'ALR (A).
2.7.4 La crme Emla peut tre utile, car elle semble plus efficace que linfiltration par de la
lidocane.
2.7.5 Aucun test defficacit et de scurit na de valeur absolue. La recherche de passage
intraveineux par dose-test adrnaline na de valeur que positive. La disparition de la stimulation
aprs linjection de 2 3 mL na de valeur que ngative. La dose-test peut tre recommande
pour les blocs profonds (bloc du plexus lombaire par voie postrieure, par exemple) (E).
2.7.6 Les injections lentes et fractionnes sont recommandes (D).
2.8 Surveillance du bloc
Elle dbute avec lvaluation de linstallation de lefficacit du bloc et se poursuit en
peropratoire et mme en post-opratoire si un cathter prineural a t mis en place.
2.8.1 L'installation du bloc est un moment critique et doit tre surveille trs attentivement. La
toxicit systmique des AL peut se manifester de faon retarde au cours de linstallation du bloc
(E). Le bloc sensitif et moteur doit tre test avant la mise en place des champs chirurgicaux.
Une extension pridurale ou intrathcale doit toujours tre recherche lors de lvaluation dun
bloc plexique proche du rachis (ex : bloc lombaire par voie postrieure) (E).
2.8.2 Un bloc de complment peut tre ralis en cas dchec partiel (cf. question 12). Face
un chec complet, une AG avec contrle des voies ariennes est prfrable une sdation mal
contrlable, chez un patient en position inconfortable, sans avoir ventuellement un accs facile
aux voies ariennes. La dcision de conversion en A.G. doit tre prise en fonction de lvaluation
du bloc, avant le dbut de lintervention chirurgicale (consensus professionnel).
2.8.3 Si un cathter est mis en place, l'opacification nest pas recommande de manire
systmatique. Le cathter doit tre contrl radiologiquement par une opacification quand le
bloc nest pas efficace (recherche de trajet aberrant) et quand il existe un doute sur une
ventuelle position intravasculaire (E).
2.8.4 L'efficacit dun cathter maintenu pour l'analgsie postopratoire doit tre tablie avant
la sortie de salle post-interventionnelle, soit cliniquement (efficacit de lanalgsie), soit par un
contrle radiologique (consensus professionnel). Le cathter doit tre identifi de faon ne
pas tre confondu avec une voie veineuse.
2.8.5 Comme la ralisation du bloc, la mise en place du cathter et la premire injection sont du
ressort exclusif du mdecin anesthsiste. Les rinjections suivantes, la surveillance qui en rsulte
et le retrait du cathter peuvent tre confis un infirmier (Dcret 2002-194 relatif aux actes
professionnels et l'exercice de la profession d'infirmier).
2.8.6 Lvaluation de la profondeur et de la qualit du bloc, de la douleur et des problmes
techniques est pluriquotidienne (consensus professionnel). Des prcautions sont prises pour
viter les risques de chute, de lsion dun membre bloqu non immobilis
2.9 Chronologie de lassociation AG ALR.
Il peut sagir dune association programme pour des raisons de confort, notamment en raison
de la position et/ou de la dure d'intervention ou pour assurer lanalgsie postopratoire. L'AG
peut tre la solution de remplacement face l'chec d'un bloc. Lquipe chirurgicale doit,
lvidence, tre prvenue de lexistence dun bloc sensitif ou moteur postopratoire (E).
2.9.1 Il est recommand de pratiquer lALR avant le geste chirurgical afin de bnficier de
lanalgsie rgionale pendant l'intervention (A).
2.9.2 Il est recommand de raliser toute ALR chez un patient veill, ou ventuellement sous
sdation lgre (E). La neurostimulation chez un patient veill et non analgsi, calme et
cooprant est la situation idale. Lanesthsiste qui raliserait un bloc priphrique chez un
patient sous AG ou dont la zone de ponction serait anesthsie (par exemple du fait dune
rachianesthsie) se priverait des lments de scurit permettant de dtecter et de prvenir une
complication neurologique lors de la ponction (paresthsie, douleur lors de la ponction ou de
l'injection) ainsi que des signes subjectifs de toxicit systmique. Cependant, la lecture des cas
cliniques rapportant des complications survenues chez des patients sous A.G. lors de la ralisation
dune ALR priphrique ne permet pas de conclure si ces complications auraient pu tre vites
si les patients avaient t compltement veills.
Question 3 : Quelles recommandations pour l'anesthsie locorgionale intraveineuse (ALRIV) ?
3.1 L'ALRIV reprsente encore 33% des blocs effectus pour les interventions portant sur le
membre suprieur. Cest la plus simple des techniques d'ALR avec une fiabilit de plus de 85 %.
10
3.2 L'ALRIV peut tre indique pour une chirurgie brve du membre suprieur dans un contexte
d'urgence ou en pratique ambulatoire.
3.3 Pour raliser une ALRIV, le monitorage est identique celui mis en place pour toute ALR. Un
cathter est mis dans une veine de la main et rinc avec du srum sal. Un garrot double est mis
en place au bras. (A) La mise en place d'un garrot d'avant bras est possible et permet de
diminuer de moiti la dose de lidocane. La pression artrielle est mesure et la pression
d'occlusion artrielle est calcule (POA= [(PAS-PAD) x circonfrence du membre/largeur du
garrot x 3]+ PAD) (A). L'exsanguination est ralise l'aide d'une bande en vitant la bande
lastique dite bande dEsmarch. Dans l'urgence, le membre est surlev 90 pendant trois
cinq minutes (A). Le garrot infrieur puis le suprieur sont alors gonfls 50 mmHg au dessus de
la POA (A). Le garrot infrieur est dgonfl (A). Aprs vrification de l'absence de pouls
priphrique et du gonflage effectif du garrot, 3 mgkg-1 (0,5 0,6 mlkg-1) de lidocane 0,5%
sont injects en plus de 90 secondes pour viter l'hyperpression veineuse (A). En cours d'ALRIV, il
est possible de regonfler le garrot infrieur et de dgonfler le garrot suprieur pour soulager le
patient (B).
3.4 La lidocane est le seul AL recommand lheure actuelle (A). L'anesthsie s'installe en 10
minutes et la sensation de toucher disparat en 15 minutes. La prilocane, la mpivacane et
surtout la bupivacane ne doivent pas tre utilises (A). La ropivacane semble procurer une
anesthsie de bonne qualit et une analgsie post opratoire raisonnable dans cette indication.
Cependant, elle n'est pas recommande l'heure actuelle (B).
3.5 Au lcher de garrot, la sensibilit rapparat en 5 minutes. La dure minimale d'une ALRIV
est de 20 minutes et la dure maximale tolrable par le patient de 90 minutes (A). Il n'y a pas de
corrlation prcise entre la dure de garrot et la concentration systmique de lidocane au
lcher du garrot. Le dgonflage progressif du garrot avec deux trois regonflages de 30
secondes toutes les 15 secondes est recommand car il allonge le temps maximal pour obtenir la
concentration maximale (Cmax) de l'AL (A).
3.6 L'addition la lidocane, dopiacs, d'anti-inflammatoires non-strodiens, de curare et/ou
de ktamine afin de prolonger l'analgsie post opratoire n'est pas recommande (A). L'addition
de 1gkg-1 de clonidine peut tre propose (B), car elle amliore sensiblement la tolrance au
garrot et potentialise l'analgsie postopratoire.
3.7 Le membre doit tre immobilis pendant au moins trente minutes aprs le lcher du garrot
et le contrle de la rapparition du pouls radial est obligatoire (A).
3.8 Les ALRIV du membre infrieur ou les ALR. intra-artrielles ne sont pas recommandes (B).
3.9 La technique de l' ALRIV continue n'est pas recommande (B).
3.10 Une "nouvelle" ALRIV consistant en une nouvelle exsanguination 20 minutes aprs l'injection
de lidocane et un lcher pendant 5 secondes du garrot, propose en cas de gne chirurgicale
importante due au suintement local, n'est pas recommande (B).
3.11 L'ALRIV est une technique facile et efficace pour la chirurgie mineure du membre
suprieur, particulirement efficace en pratique ambulatoire. Mais la brivet de son action,
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labsence danalgsie postopratoire, l'inconfort des patients et l'incidence non ngligeable

d'effets secondaires mineurs en minimisent l'intrt.
Question 4 : Quelles recommandations pour les techniques de reprage des blocs plexiques
et tronculaires des membres ?
4.1 Pour la matrise des techniques de blocs plexiques et tronculaires, les connaissances
anatomiques, topographiques et fonctionnelles, sont essentielles.
4.2 Les techniques de bloc peuvent tre amliores par la prcision du reprage. La
neurostimulation est prne depuis de nombreuses annes dans les blocs profonds ou rputs
techniquement difficiles (consensus professionnel). Lobjectivit de la rponse provoque par
la neurostimulation apporte la prcision du reprage dans les blocs tronculaires et dans les blocs
plexiques en injection unique (consensus professionnel). Les techniques bases sur la
recherche de paresthsies semblent majorer le risque de complications neurologiques
postopratoires. La neurostimulation semble diminuer le risque de neuropathie postopratoire,
au vu des tudes qui portent dune manire prpondrante sur le bloc axillaire, technique de
bloc priphrique la plus utilise (D).
4.3 La comparaison de la monostimulation la multistimulation (au moins trois stimulations)
dans les blocs axillaires et ischiatique est en faveur des injections multiples (dlai dinstallation
plus rapide, meilleure tendue danesthsie et moins de blocs complmentaires), pour une
frquence identique deffets secondaires (ponctions vasculaires et paresthsies non
intentionnelles) (A).
4.4 Les caractristiques optimales des neurostimulateurs doivent tre connues : impulsions
rectangulaires, monophasiques, ngatives avec des temps de monte et de descente courts,
affichage numrique de lintensit rellement dlivre avec une variation linaire et un rglage
fin, dure de stimulation brve (50 100 s) et choix prdfini de plusieurs dures, impdance
de charge maximale leve pour le maintien dun courant constant, polarit bien dfinie,
connexions fiables, tmoins de scurit et dtrompeurs sans faille (consensus professionnel).
4.5 Le reprage doit suivre un droulement strotyp aprs vrification du fonctionnement du
neurostimulateur et de lintgrit du circuit (consensus professionnel) : mise en marche aprs
passage cutan de laiguille isole, augmentation progressive de lintensit, recherche dbute
2 mA pour 100s en labsence de rponse motrice, mobilisation de laiguille dans les trois axes
de lespace ds lobtention dune rponse, recherche de lintensit minimale de stimulation,
test daspiration prcdant linjection d1 ml danesthsique local, disparition instantane de la
rponse motrice, injection indolore et sans rsistance, rponse motrice facilement retrouve en
augmentant lintensit, injection lente et fractionne du volume danesthsique local, test
daspiration effectu chaque interruption.
4.6 Lintensit minimale de stimulation ncessaire lobtention dun bloc efficace reste
inconnue. Le seuil de stimulation en dessous duquel une rponse musculaire adapte nest plus
obtenue aprs recherche dans les 3 axes de lespace est un critre essentiel donnant une
estimation de la proximit de laiguille par rapport au nerf. Sa recherche systmatique devrait
permettre de diminuer le risque de lsion nerveuse, car linjection de la solution anesthsique
un seuil fix 0,5 mA sans recherche pralable de lintensit minimale de stimulation nest pas
sans risque. Un ensemble de critres de russite doit tre dfini pour chaque technique de bloc :
12
intensit minimale de stimulation, sensation de franchissement dun fascia (lame

aponvrotique), type de rponse musculaire, disparition de la contraction musculaire aprs
linjection d1 mL, facilit de retrouver cette contraction en augmentant nouveau lintensit,
injection indolore et sans rsistance Les conditions de la ralisation technique doivent tre
colliges, notamment le type de neurostimulateur et daiguille, les diffrents critres sus-cits
et les incidents ventuels.
4.7 Lors de la ralisation dun bloc interscalnique, lapproche doit tre latrale et superficielle
pour minimiser les risques de complications et permettre la localisation du tronc primaire
suprieur (consensus professionnel). Les rponses motrices obtenues lors de la
neurostimulation, hormis celles dpendantes des branches collatrales, ne peuvent tre que des
contractions du deltode, du biceps brachial, du brachial, du brachio-radial ou des extenseurs.
4.8 Au cours de labord supraclaviculaire, une voie latrale et une approche tangentielle au
plexus brachial permettent de minimiser les risques de ponction vasculaire et de pneumothorax
(consensus professionnel).
4.9 Lors de la ralisation dun bloc infraclaviculaire, la rponse la plus facilement obtenue est
une contraction des muscles flchisseurs de lavant-bras et/ou de la main. La contraction du
muscle biceps brachial nest pas le reflet de la localisation du plexus brachial car le nerf
musculo-cutan peut quitter le faisceau latral avant la formation du nerf mdian.
4.10 Dans la rgion axillaire et au niveau du canal brachial, le nerf mdian est recherch par la
contraction des muscles long palmaire et flchisseur radial du carpe. Le nerf ulnaire est repr
par la contraction du muscle flchisseur ulnaire du carpe (adduction de la main ou inclinaison
ulnaire).
4.11 Au cours de labord postrieur du plexus lombaire, les contractions musculaires concernent
lilio-psoas, le quadriceps fmoral, les adducteurs de cuisse, le tenseur du fascia lata, les petit
et moyen glutaux et les tibiaux antrieur et postrieur. La rponse recherche sur le
quadriceps fmoral (consensus professionnel) ne peut garantir labsence de risque de diffusion
pridurale ou intrathcale du fait de la proximit des trous de conjugaison.
4.12 Lorsque lon approche par voie antrieure les branches du plexus lombaire, linjection se
fait dans un mme espace de diffusion situ sous le fascia iliaca, quil sagisse dun bloc
fmoral, dun bloc "3 en 1" ou dun bloc ilio-fascial. La ponction latrale permet de mieux
reconnatre les fascias et le reprage prcis du nerf fmoral par neurostimulation confirme que
laiguille est bien dans cet espace. Une ponction latrale au bord mdial du muscle sartorius ne
garantit pas dtre toujours distance du nerf fmoral ; ce risque peut tre prvenu par
lutilisation de la neurostimulation. Les contractions musculaires obtenues concernent les
muscles sartorius, vastes mdial et latral et droit de la cuisse. Une ascension de la rotule
(contraction du muscle droit de la cuisse) est la meilleure rponse (consensus professionnel).
4.13 Labord du nerf sciatique dans la rgion glutale se fait au bord infrieur du muscle
piriforme, l o le nerf repose sur lischium (consensus professionnel). La recherche dune
double stimulation (tibiale et fibulaire) est plus efficace quune stimulation unique (A).
4.14 Labord poplit postrieur du nerf sciatique doit se faire par une ponction haute, 10 cm
du pli cutan de flexion, pour sassurer de la proximit des deux contingents (consensus
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professionnel). Dans labord poplit latral, une double rponse, plus efficace quune
stimulation unique, doit tre recherche (A).
Question 5 : Quels matriels (aiguilles, cathters) pour les blocs plexiques et tronculaires
des membres ?
5.1 La neurostimulation est la technique de rfrence (consensus professionnel).
5.2 Aiguille-isole ou non-isole : Seules les aiguilles isoles sont recommandes.
5.3 Forme du biseau : L'utilisation dun biseau court (20-30) est recommande (A), car il
provoque moins de lsions nerveuses qu'une aiguille biseau long (12-15) (C). Les aiguilles
biseau pointe-crayon ont le triple dsavantage d'une mauvaise pntration tissulaire, d'un
point de stimulation diffrent du point d'injection et d'une mdiocre tolrance par le patient.
5.4 Type de cathter :
Le polyamide et le polythylne sont des matriaux bien tolrs par les tissus long terme.
5.4.1 Extrmit ferme ou ouverte ? Le cathter en polyamide ou en polythylne extrmit
ferme avec guide mtallique souple, muni de 3 orifices latraux, est recommand pour la
pratique de l'analgsie prinerveuse continue (B). Le cathter extrmit ferme est dessin
pour l'incorporation d'un guide mtallique souple qui en facilite la mise en place. L'exprience
des cathters priduraux montre qu'avec les cathters dots d'orifices latraux, l'incidence des
blocs analgsiques unilatraux ou insuffisants diminue (C).
5.4.2 Cathters stimulants : la prsence d'un fil mtallique permet une stimulation continue ou
itrative. Il n'existe actuellement pas de preuve d'un quelconque avantage de ces cathters pour
l'analgsie continue prinerveuse par comparaison aux cathters conventionnels.
5.4.3 Identification : le groupe d'experts recommande qu'une couleur unique soit impose pour
la fabrication des cathters d'ALR, afin damliorer la scurit d'utilisation des cathters
prinerveux (E, avis des experts).
5.5 Canules : Les canules en tflon modifi (ETFE: thylne ttra fluorothylne), pour la
technique de "la canule autour de l'aiguille", offrent une meilleure rsistance la plicature, la
dchirure de l'extrmit et au phnomne de "chaussette" que les canules en tflon (FEP: ttra
fluorothylne hexafluoropropylne) (E, avis des experts).
5.6 Filtres : Les filtres plats disponibles pour l'analgsie continue sont en acrylique modifi, ont
des raccords verrouillables (mle-femelle), offrent une rsistance la pression proche de 10
bars et possdent une membrane pour filtration bactriologique de 0,2 micron. L'administration
de solutions au travers d'un filtre plat, en acrylique modifi, prvient le passage des particules
telles que des dbris de verre gnrs par l'ouverture de l'ampoule. En labsence de preuve
formelle de la prvention des infections bactriennes, par principe de prcaution et limage
des recommandations de la SFAR concernant les filtres sur cathters priduraux (C), les experts
recommandent l'utilisation d'un filtre sur cathter prinerveux maintenu en place pendant
plusieurs jours (E, avis des experts).
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Question 6 : Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des
membres ?
6.1 Les AL de dure daction courte intermdiaire : lidocane et mpivacane
Le dlai dinstallation et la dure du bloc sont plus longs avec la mpivacane quavec la
lidocane (C).
Le dlai dinstallation et la dure du bloc ne sont pas diffrents lorsquon compare la
mpivacane adrnaline ou non la lidocane adrnaline (B).
6.2 Les AL de dure daction longue : ropivacane et bupivacane
A dose gale, la toxicit systmique, cardiaque et neurologique, de la ropivacane est moins
importante que celle de la bupivacane (B).
Le dlai dinstallation du bloc est plus court avec la ropivacane 0,75% quavec la bupivacane
0,5% (C).
La dure du bloc est comparable aprs administration prinerveuse de ropivacane 0,75% et de
bupivacane 0,5% (C).
6.3 Les mlanges d'AL
Les rares travaux qui comparent la bupivacane lassociation lidocane/bupivacane administrs
par voie prinerveuse montrent que :
6.3.1 La toxicit neurologique des deux agents est additive (B) ;
6.3.2 La toxicit cardiaque du mlange pourrait tre moins importante que celle de la
bupivacane seule (D) ;
6.3.3 Le dlai dinstallation du bloc est plus rapide avec lassociation (C) ;
6.3.4 La dure daction de lassociation est intermdiaire entre celle de la lidocane et celle de
la bupivacane (C).
6.4 Les adjuvants
6.4.1 Ladrnaline 5 gml-1 permet de diminuer les concentrations plasmatiques de la
lidocane, de la mpivacane, de la bupivacane, de lassociation lidocane/bupivacane, mais
pas de la ropivacane (B).
6.4.2 Ladrnaline 5 gml-1 prolonge la dure du bloc la lidocane et possiblement la
mpivacane (C). Cet effet reste dmontrer avec les AL de longue dure daction (bupivacane,
ropivacane).
6.4.3 La clonidine administre par voie prinerveuse (0,5 1 gkg-1) prolonge la dure des
blocs sensitif et moteur ainsi que lanalgsie postopratoire lorsquelle est associe la
mpivacane ou la lidocane (B).
6.4.2 Laddition dopiacs aux AL apporte un bnfice analgsique minime (B), dont lorigine
peut tre priphrique ou centrale. Elle provoque une augmentation de lincidence des effets
secondaires type de nauses et de vomissements (C).
6.4.3 Lalcalinisation ne peut tre recommande du fait de l'inhomognit des rsultats
publis, qui ne permettent pas daffirmer la ralit dun effet sur linstallation ou la leve dun
bloc priphrique.
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Question 7 : Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
suprieurs ?
7.1 Pour la chirurgie de l'paule
La position semi-assise (beach chair) est indique pour l'installation en chirurgie de lpaule,
arthroscopie comprise (D). Elle vite une traction excessive sur lpaule et diminue le risque de
lsions plexiques par tirement.
7.1.1 Une incidence leve dpisodes associant hypotension et/ou bradycardie brutales est
note au cours des blocs interscalniques raliss chez les patients en position assise.
L'activation du rflexe de Bezold-Jarisch, lorigine de ce phnomne, est plus frquente
lorsque l'on utilise des solutions adrnalines qui sont donc contre-indiques (A). Le traitement
des pisodes vago-vagaux associe latropine, lphdrine et le remplissage vasculaire (consensus
professionnel).
7.1.2 Labord interscalnique du plexus brachial est la technique de rfrence. Il permet
danesthsier les branches infrieures du plexus cervical (C3,C4) ainsi que les racines
suprieures du plexus brachial (C5,C6,C7). Le territoire du bloc est le moignon de lpaule.
Labsence dextension du bloc aux racines C8-T1 est frquente (C).
7.1.3 Des blocs de complment peuvent tre ncessaires selon les voies dabord chirurgicales
(E) :
7.1.3.1 Pour la face antrieure de lpaule (abords antrieurs ou antro-suprieurs) : un bloc
du plexus cervical superficiel est ncessaire ds que la chirurgie dborde en dedans du sillon
delto-pectoral ou ncessite une traction dans ce territoire (carteurs). Il faut infiltrer le nerf
intercostobrachial (T2-T3) dans le sillon delto-pectoral pour les incisions descendant bas dans ce
sillon, vers le creux axillaire.
7.1.3.2 Pour les voies dabord tendues de lpaule et les abords postrieurs : on peut raliser
un bloc intercostal au niveau de T2, sur la ligne axillaire postrieure ou un bloc paravertbral de
T1 T4 (5 ml de solution anesthsique par niveau) pour obtenir une anesthsie complte de
lpaule. Les volumes d'A.L sont importants dans ces blocs multiples qui comportent de plus un
risque de pneumothorax. Il parat donc prfrable dassocier une anesthsie gnrale au bloc
interscalnique, a fortiori pour les voies dabord postrieures pour lesquelles le patient est en
dcubitus ventral (consensus professionnel).
7.1.3.4 Pour larthroscopie : si le territoire cutan postrieur est insuffisant, un bloc du nerf
sus-scapulaire ou une infiltration traante danesthsiques locaux sur le bord postrieur de
lpaule est utile. Pour la face antrieure, si le bloc sensitif ne descend pas assez bas, une
infiltration traante sous-cutane le long du sillon delto-pectoral est recommande.
7.1.4 Pour les fractures de lextrmit suprieure de lhumrus, la voie dabord chirurgicale
peut tre bas situe : un bloc supra claviculaire est prfrable un bloc interscalnique car il
permet de faon plus constante danesthsier la face postrieure du bras ainsi que le foyer
fracturaire grce lextension du bloc au nerf axillaire (D).
7.1.5 Le bloc interscalnique peut tre utilis en ambulatoire. Il permet une moindre
consommation postopratoire dantalgiques, une sortie prcoce et un meilleur indice de
satisfaction des patients (D).
16
7.2 Pour la chirurgie du bras partir du tiers moyen

Les voies supra-claviculaires sont indiques pour la chirurgie orthopdique et vasculaire du bras.
Avant le dbut de la chirurgie, les territoires des nerfs intercosto-brachial et cutan mdial du
bras sont tests et un complment ventuellement ralis.
7.3 Pour la chirurgie du coude
7.3.1 L'anesthsie du coude ncessite un blocage des quatre nerfs mixtes (radial,
musculocutan, mdian et ulnaire) et des deux nerfs sensitifs (nerfs cutans mdiaux du bras et
de lavant-bras). Lanesthsie doit toujours dborder largement le site opratoire.
7.3.2 Le bloc supra-claviculaire est adapt la chirurgie du coude. Le risque de pneumothorax
distance de la ponction le contre-indique en cas de chirurgie ambulatoire (D). La paralysie
phrnique est moins frquente que lors du bloc interscalnique. Le bloc doit souvent tre
complt par un bloc des nerfs intercostobrachial et cutan mdial du bras, grce une
infiltration sous-cutane traante la base du creux axillaire.
7.3.3 Le bloc infra-claviculaire permet danesthsier le bras sans le mobiliser. Le taux dchec
est faible quand on obtient une rponse distale en neurostimulation. La technique souscoracodienne, extrathoracique, est prfrable aux voies classiques (Raj, Winnie, Kilka) en
raison du moindre risque de pneumothorax (E).
7.3.4 Les blocs axillaire et au canal humral sont suffisants pour la chirurgie rgle. Le bloc
axillaire est efficace dans prs de 90% des cas. Une infiltration traante au bord infrieur du
deltode permet danesthsier les branches infrieures cutanes du nerf axillaire et les branches
cutanes suprieures du nerf radial ventuellement concernes par la chirurgie (E). Le bloc
axillaire avec deux stimulations a un taux de russite suprieur sur le radial et un bloc moteur
plus puissant par comparaison au bloc au canal humral. Le bloc axillaire est recommand,
condition de bloquer slectivement le nerf musculocutan qui a dj quitt la gaine ce niveau.
Le bloc axillaire limine le risque de pneumothorax et de parsie phrnique. La technique
transartrielle nest plus recommande en raison de son faible taux de succs et du risque plus
important dhmatome par comparaison la neurostimulation (consensus professionnel).
7.3.5 Le bloc au canal humral est couramment utilis pour la chirurgie du membre suprieur
(consensus professionnel). Cette technique permet de faire une anesthsie diffrentielle sur
les quatre nerfs mixtes du membre suprieur (B).
7.3.6 Le bloc interscalnique est insuffisant, car l'extension sur le nerf ulnaire et les nerfs
cutans mdial du bras et de lavant-bras est alatoire (D).
7.3.7 Pour larthroscopie du coude, il est prfrable de raliser un bloc supra-claviculaire plutt
quun bloc plus distal en raison de linstallation inconfortable de lpaule. Le bloc supraclaviculaire s'tend souvent au nerf axillaire (B) et permet de maintenir la position sans douleur.
7.4 Pour la chirurgie orthopdique et vasculaire de lavant-bras et de la main
7.4.1 La tolrance au garrot pneumatique impose de bloquer sept nerfs : mdian, ulnaire,
radial, musculocutan, cutans mdiaux du bras et de lavant-bras et intercostobrachial pour.
7.4.2 Le bloc axillaire, de prfrence par technique de multistimulation, est efficace (C).
7.4.3 Le bloc au canal humral permet de raliser un bloc diffrentiel dans les diffrents
territoires (B).
7.4.4 Les blocs au coude limitent le bloc moteur la main. Ils doivent tre rservs aux
interventions ne dpassant pas 15 30 minutes de garrot (B).
7.4.5 Un garrot de plus de 20 minutes impose un bloc axillaire ou un bloc au canal humral.
7.4.6 Toutes les interventions de courte dure sur la main, sans garrot, peuvent tre ralises
sous-blocs distaux, au coude ou au tiers infrieur de lavant-bras (consensus professionnel).
7.4.7 Les blocs distaux sont intressants en complment dun bloc proximal incomplet.
17
7.4.8 Les techniques de bloc au coude ou au poignet sont adaptes la chirurgie ambulatoire.
Elles permettent une sortie prcoce et sont mieux acceptes par les patients quun bloc
plexique. Les blocs au poignet permettent de conserver une mobilit peropratoire des doigts.
7.4.10 Lanesthsie intrathcale des doigts, dans la gaine des flchisseurs, permet une
anesthsie de courte dure ou une analgsie prolonge en chirurgie des 2e, 3e et 4e doigts. Un
garrot est pos la racine du doigt si ncessaire.
Indications retenues pour la chirurgie du membre suprieur (consensus professionnel)
Indications chirurgicales
Type de bloc
Cathter
Prothse dpaule
BIS
Rupture coiffe des rotateurs
BIS
Arthrolyse dpaule
BIS
Acromioplastie ciel ouvert
BIS
Acromioplastie arthroscopique
BIS
Bankart
BIS
(peu douloureux si
arthroscopie)
Bute dpaule
BIS
Luxation acromioclaviculaire
BIS
Luxation dpaule
BIS
BIS + Plexus cervical

superficiel
BSC
BSC ou BIC
BSC ou BIC
Complment ventuel canal
humral
BSC , BIC ou BAX
Arthroscopie du coude
BSC
Fracture de lolcrne
BSC ou BIC
BCH
BIC, BAX ou BCH
Traumatismes graves de la main
BIC, BAX
Complment ventuel canal
humral
Chirurgie rgle de la main, de

lavant-bras et du poignet
BAX, BCH
(en axillaire selon lacte)
Chirurgie de la fistule
artrioveineuse
BAX, BCH
Ostosynthse de clavicule
Ostosynthse tte humrale
Ostosynthse diaphyse humrale
Fracture de la palette humrale
Arthrolyse du coude
Epicondylite, neurolyses au coude

Fractures avant-bras, poignet
18
Question 8 : Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
infrieurs ?
8.1 Pour la chirurgie de la hanche
8.1.1 Bloc du plexus lombaire et de ses branches
Le bloc du plexus lombaire par voie postrieure, qui permet une diffusion aux troncs nerveux
(fmoral, cutan latral, obturateur) quasi-constante, est adapt. Il expose au risque
dextension primdullaire, quel que soit le niveau de ponction (B). Lopacification des
cathters placs pour l'anesthsie et/ou l'analgsie par voie lombaire postrieure est
recommande pour vrifier cette absence dextension (consensus professionnel).
Les blocs par voie antrieure (fmoral, inguinal paravasculaire ou bloc "3 en 1", ilio fascial)
exposent moins de complications, mais une diffusion trs alatoire aux trois troncs nerveux
(A). Lintroduction des cathters sur une distance de plus de 15-20 cm nest pas recommande
(E).
8.1.2 Bloc sciatique
Le bloc sciatique est ncessaire pour l'anesthsie de la chirurgie de hanche, mais certaines
branches du plexus sacr ne sont pas accessibles ce bloc tronculaire (E).
8.1.3 Choix en fonction de l'acte opratoire
Les blocs tronculaires utiliss seuls ne peuvent pas tre utiliss en premire intention pour la
chirurgie de la hanche (consensus professionnel).
Lassociation bloc lombaire-bloc sciatique ralise une anesthsie compatible avec certains actes
: vissage du col, prothse intermdiaire, ostosynthse des fractures pertrochantriennes (C).
Les blocs des nerfs de la crte pour les voies dabord latrale ou postrieure, et un blocage
complmentaire des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et gnito-fmoral pour les voies
antrieures peuvent tre associ s au bi-bloc lombaire et sciatique (C).
8.2 Recommandations pour la chirurgie de la cuisse
Lassociation des blocs du plexus lombaire et du plexus sciatique est adapte la chirurgie de la
cuisse et du fmur (E).
8.3 Pour la chirurgie du genou
8.3.1 Bloc du plexus lombaire et de ces branches
Les voies postrieures assurent une extension aux troncs nerveux plus constante que les voies
antrieures (B). Les voies antrieures sont adaptes et recommandes pour la chirurgie de
genou (A). Aucun travail ne permet de recommander une voie antrieure particulire (inguinal
paravasculaire, ilio fascial) (B).
8.3.2 Bloc sciatique
Le bloc sciatique est recommand en complment du bloc fmoral (A).
La voie parasacre et la voie postrieure la fesse assurent un bloc du nerf cutan postrieur
plus constant que les voies antrieures ou latrales. Aucun travail, ne permet de privilgier la
voie parasacre par rapport la voie postrieure classique (E).
L'association dun bloc du plexus lombaire ou de ses branches avec un bloc sciatique est
recommande pour la chirurgie de genou (prothse, ligamentoplastie, arthroscopie, lavage
articulaire) (A).
19
8.4 Pour la chirurgie de la jambe et de la cheville

8.4.1 Lanesthsie de la face interne de la jambe et de la cheville est obtenue par un bloc du
nerf fmoral ou par un bloc isol du nerf saphne. Il ny a pas davantage raliser un bloc par
voie lombaire postrieure, par rapport une voie antrieure (paravasculaire ou iliofasciale) ou
distale (nerf saphne) (B).
8.4.2 Lanesthsie de la face externe et postrieure de la jambe et de la cheville est obtenue
par un bloc du nerf sciatique (A).
Le bloc combin des branches des plexus lombaire et sacr permet une anesthsie complte de
la jambe et de la cheville (C) et autorise toute chirurgie de jambe ou de cheville (cutane,
veineuse, tendineuse, musculaire et osseuse) (A). Toute chirurgie en dcubitus ventral implique
une valuation soigneuse de lanesthsie avant incision (consensus professionnel).
8.4.4 Le risque de survenue dun syndrome des loges n'est pas une contre-indication la
ralisation d'un bloc, sous rserve d'une surveillance adapte, car la douleur n'est pas le seul
critre diagnostique dun syndrome des loges (E).
8.5 Pour la chirurgie du pied
8.5.1 Le bloc sciatique est recommand (consensus professionnel). Un bloc complmentaire du
nerf saphne permet danesthsier la face antrieure et mdiale de la jambe. Aucun travail ne
permet de recommander une voie particulire pour les voies sciatiques au dessus du genou ni au
creux poplit (B).
8.5.2 Une double stimulation (nerf fibulaire et nerf tibial) est recommande vous la voie
dabord latrale au creux poplit (B).
Le bloc de cheville est une technique simple et efficace pour la chirurgie mineure (C).
Le bloc sciatique au creux poplit est adapt toutes les chirurgies du pied avec garrot la
cheville. Le bloc du nerf saphne peut le complter pour limiter la douleur de garrot (C).
Le bloc sciatique au-dessus du genou est adapt la chirurgie avec garrot la cuisse (C)/
8.6 Recommandations spcifiques la chirurgie vasculaire du membre infrieur
La chirurgie vasculaire du membre infrieur peut tre ralise sous bloc tronculaire (C).
Le bloc fmoral associ une infiltration du trigone fmoral (Scarpa) est adapt la chirurgie
des varices. Un bloc sciatique est associ lorsque le territoire chirurgical dborde le territoire du
plexus lombaire (E).
Question 9 : Quelles recommandations pour lanalgsie postopratoire par blocs

priphriques des membres ?
9.1 Aprs chirurgie du membre suprieur
9.1.1 Aprs chirurgie arthroscopique de l'paule, le BIS en injection unique est la technique
analgsique de choix (A). Le bloc du nerf suprascapulaire est une alternative en cas de contreindication (insuffisance respiratoire) (A).
9.1.2 Aprs chirurgie ouverte de l'paule, la mise en place d'un cathter au dessus de la
clavicule est recommande (A).
9.1.3 Aprs chirurgie majeure du coude (arthrolyse), l'analgsie par cathter axillaire est une
technique sre et efficace (E). Les abords priclaviculaires (supra et infra) reprsentent une
solution en traumatologie (E).
20
9.1.4 Aprs chirurgie majeure de la main (traumatisme grave, rimplantation de doigt), la

mise en place d'un cathter axillaire procure une analgsie de qualit et une sympathoplgie,
particulirement intressante en cas datteinte vasculaire ou de rimplantation digitale (B). La
mise en place dun cathter proximit des nerfs mdian, ulnaire et/ou radial, au niveau du
poignet est possible aprs certaines interventions spcifiques (tnolyse, tno-arthrolyse) (E).
9.2 Aprs chirurgie du membre infrieur
9.2.1 Aprs arthroplastie totale de hanche, l'analgsie par cathter fmoral est une technique
approprie (B). L'analgsie par bloc du plexus lombaire par voie postrieure est possible, mais
en cours d'valuation (E).
9.2.2 Aprs fracture du col du fmur, l'analgsie par bloc du nerf fmoral en injection unique
peut tre une technique efficace (C). La mise en place dun cathter, ds larrive en salle
durgence, pourrait tre intressante (E). Le choix entre voie antrieure et postrieure reste
dfinir.
9.2.3 Aprs chirurgie ou traumatisme de la diaphyse fmorale, l'analgsie par bloc fmoral en
injection unique est recommande, l'utilisation d'un cathter est licite (consensus
professionnel).
9.2.4 Aprs chirurgie arthroscopique mineure (diagnostique, mniscectomie) du genou,
lanalgsie intra-articulaire (A.L, morphine, clonidine) est efficace (A). En cas d'anesthsie
chirurgicale par bloc(s) nerveux priphrique(s), l'administration intra-articulaire d'A.L ne peut
pas tre recommande en raison du risque de toxicit systmique (consensus professionnel).
9.2.5 Aprs chirurgie arthroscopique lourde (ligamentoplastie), le bloc du nerf fmoral en
injection unique (patient ambulatoire) ou par cathter (patient hospitalis) est recommande
(B).
9.2.6 Aprs chirurgie ouverte du genou, l'analgsie par cathter fmoral est recommande (A).
9.2.7 Aprs chirurgie mineure du pied, le bloc sciatique en injection unique est la technique
antalgique la plus efficace (C).
9.2.8 Aprs chirurgie majeure du pied, la mise en place d'un cathter sciatique poplit est
recommande (C).
Question 10 : Quelles recommandations pour les blocs priphriques des membres en cas de
traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?
10.1 La survenue dun hmatome chez un patient sous traitement interfrant avec lhmostase
aprs un bloc priphrique, quel quil soit, est exceptionnelle (D).
10.2 Limputabilit nest pas toujours certaine.
10.3 Dans les rares cas rapports, lvolution est le plus souvent favorable.
10.4 Lhmatome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour vacuation, la transfusion
et la compression nerveuse.
10.5 Le risque pourrait intuitivement tre plus important en prsence dune anticoagulation
efficace ou dune association anticoagulant/antiagrgant et pour les blocs profonds
comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel).
21
10.6 La surveillance neurologique postopratoire doit tenir compte de la potentielle survenue

dune complication type dhmatome (D).
10.7 La mise en place dun cathter doit pouvoir tre argumente (D).
Question 11 : Quelles recommandations pour les blocs priphriques des membres chez le
malade porteur dune pathologie neurologique ?
Les complications neurologiques priphriques sont plus frquentes aprs A.G. quaprs ALR (B).
L'influence potentiellement dltre du bloc anesthsique sur une fibre nerveuse altre n'a pas
t dmontre. Aucune tude ne dpasse le niveau de preuve IV ou V. La plupart des avis sont
extrapols dtudes portant sur l'analgsie pridurale obsttricale.
11.1 Concernant les indications
11.1.1 Il n'y a pas de contre-indication absolue pratiquer un bloc priphrique chez un malade
atteint dune pathologie neurologique stable et bien tiquete (E).
11.1.2 Les experts mettent des rserves sur l'utilisation des blocs priphriques (E) en cas de
polyradiculonvrites dysimmunitaires (exemple : syndrome de Guillain-Barr), qui peuvent tre
aggraves dans le territoire de lanesthsie en raison de leur caractre volutif imprvisible (D).
11.1.3 Les atteintes diabtiques et mtaboliques ne sont pas une contre-indication aux blocs
priphriques sous rserve d'un diagnostic prcis (E).
11.1.4 Lors de dficits neurologiques dorigine traumatique ou vasculaire, stabiliss depuis
plusieurs mois, un bloc de conduction ne prsente pas de risque spcifique, mais requiert un
examen neurologique soigneusement collig dans lobservation mdicale et la discussion du
rapport bnfice/risque de lA.L.R.
11.1.5 En cas datteinte neurologique prdominance centrale, un bloc priphrique est
possible. La sclrose en plaque n'est pas une contre-indication aux blocs priphriques (D).
11.1.6 La myotoxicit des anesthsiques locaux, dcrite avec la bupivacane, doit rendre
prudent lusage des blocs en cas de myopathie mitochondriale (D). Cependant, le faible risque
d'hyperthermie maligne et le faible niveau actuel de preuves doivent faire peser
individuellement le rapport bnfice/risque de lALR (E).
En conclusion, il est difficile d'tablir un lien de causalit entre l'volution des maladies
neurologiques et la ralisation d'un bloc priphrique. Les maladies suivantes sont considres
risque potentiel d'aggravation :
- les neuropathies diabtiques svres et volutives lorsque des facteurs aggravants se
surajoutent (insuffisance rnale) (D) ;
- de mme les neuropathies lies aux chimiothrapies (vincristine, cisplatine) (E) ;
- les neuropathies hrditaires : maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropathies
hrditaires avec hypersensibilit des nerfs la pression (HNPP ou neuropathie tomaculaire) (D)
;
- les atteintes chroniques de la corne antrieure : amyotrophie spinale et squelles de
poliomylite (E) ;
les neuropathies motrices multifocales avec blocs persistants de conduction motrice.
22
11.2 Concernant la technique (E)

11.2.1 Dans le cadre de la consultation danesthsie, lavis du neurologue est recommand en
cas de maladie rare. Aucun examen complmentaire spcialis na de valeur indiscutable pour
rcuser un bloc priphrique. Lexploration lectrophysiologique propratoire na pas de valeur
pronostique mais peut servir de rfrence.
11.2.2 Les seuils de neurostimulation peuvent tre parfois plus levs, do une ncessaire
prudence dans le choix des seuils dintensit.
11.2.3 Lusage prolong (cathter) des blocs priphriques pour l'analgsie doit tre vit en
raison de la neurotoxicit locale potentielle des AL, fortiori les fortes concentrations dA.L (E).
11.2.4 La rversibilit du bloc, complte ou partielle, doit tre rapporte dans lobservation
anesthsique, laide dun schma.
11.2.5 Un avis neurologique spcialis doit tre sollicit en cas de dficit neurologique aprs un
bloc priphrique, notamment pour mettre en route des explorations lectrophysiologiques.
Question 12 : Comment grer l'chec des blocs priphriques des membres ?

La pratique des blocs priphriques des membres comprend un pourcentage imprvisible et
jamais nul d'checs. Dans ce cas, une modification de la prise en charge anesthsique complment du bloc, sdation additionnelle, conversion en AG - doit tre prvue pour
permettre le geste chirurgical. L'chec concerne les patients chez qui un bloc priphrique a
t indiqu et sa ralisation tente, sans permettre d'aboutir une anesthsie suffisante pour
permettre l'acte chirurgical. Il peut s'agir d'un chec de reprage ou d'une impossibilit
d'injection ou d'un doute (sur une lsion nerveuse, sur une injection intravasculaire)
n'autorisant pas une injection en toute scurit. Lorsque linjection est ralise, l'chec peut
tre complet ou partiel.
12.1 Diagnostic de l'chec
12.1.1 L'chec total ou partiel doit tre diagnostiqu avant le dbut de l'intervention
chirurgicale (consensus professionnel).
12.1.2 L'valuation de la qualit de l'anesthsie doit donc se faire dans chacun des territoires
nerveux susceptibles dtre bloqus (consensus professionnel), car ce diagnostic permet
ventuellement une rinjection de complment.. Plusieurs modalits peuvent tre values :
motricit, sensibilit thermo-algique, sensibilit tactile picritique, sympathique (temprature
cutane), sensibilit proprioceptive (perte du sens de position du membre concern).
12.1.3 L'valuation doit tre rpte dans un intervalle de temps correspondant au dlai
habituel d'installation du bloc, avant d'aboutir au diagnostic de succs ou d'chec partiel ou
total.
12.2 Prvention de l'chec
12.2.1 Pour le bloc d'un plexus ou de plusieurs nerfs situs proximit dans un mme espace de
diffusion, la multistimulation est suprieure la localisation d'un seul nerf ou du seul tronc du
plexus (A).
12.2.2 L'effet volume intervient dans la russite du bloc quand plus d'un tronc doit tre bloqu
par une seule injection. L'augmentation du volume amliore en effet la diffusion de la solution
d'anesthsique local et largit le territoire bloqu (A). A volume gal, l'augmentation de la
concentration amliore l'intensit du bloc mais pas son tendue (B).
23
12.3 Conduite tenir devant...

12.3.1 Un chec de reprage : la technique doit rapidement tre remise en cause lorsque la
localisation du nerf ou du plexus est impossible. Le fonctionnement du neurostimulateur doit
tre vrifi (E). Les repres anatomiques de surface et le bon positionnement du patient
doivent tre vrifis. L'chec persistant recommande de changer de technique ou de faire appel
un autre anesthsiste (E).
12.3.2 Une impossibilit d'injection : si un reflux sanguin survient lors du test d'aspiration, si
linjection des premiers millilitres ne fait pas disparatre les contractions musculaires ou si a
fortiori des prodromes de toxicit apparaissent, il faut interrompre immdiatement l'injection
(consensus professionnel). L'aiguille doit tre retire et repositionne.
12.3.3 Un chec complet du bloc : il est inutile de continuer d'attendre que le bloc s'installe
au-del dun dlai de 30 minutes (consensus professionnel). Une sdation "de complment" ne
peut masquer linsuffisance du bloc et ne peut tre considre comme un traitement substitutif
ou palliatif (E). Il est recommand soit de raliser un autre bloc par une autre voie soit de
changer de technique (conversion en AG, rachianesthsie) (E).
12.3.4 Un chec partiel du bloc : Une anesthsie incomplte peut tre suffisante pour raliser
la chirurgie si la zone chirurgicale et le garrot sont situs en territoire anesthsi. Un bloc de
complment peut tre ralis au mme site d'injection (B). La rinjection d'une dose
supplmentaire d'A.L. par le mme cathter n'apporte un bnfice net que si le bloc est
"presque complet" (tous les territoires considrs ont au moins un bloc partiel) (B). Un
complment par un ou des bloc(s) tronculaire(s) plus distal peut tre ralis avec efficacit. La
rptition des injections ne doit pas faire oublier la dose maximale ne pas dpasser, sous
peine daccident toxique.
Question 13 : Comment grer la toxicit systmique des anesthsiques locaux ?

13.1 Pharmacocintique
Le pic d'absorption dcrot selon l'ordre suivant : blocs cervical, intercostal, du plexus brachial,
fmoral, ilio-inguinal, sciatique.
L'adrnaline permet de diminuer la concentration plasmatique des AL (A).
Une diminution de clairance est observe chez les sujets gs.
Les A.L d'action courte sont absorbs beaucoup plus rapidement que les A.L d'action longue.
Pour tout acte dont la dure prvisible d1h30, il faut utiliser les A.L. de dure daction longue.
13.2 Toxicit neurologique des anesthsiques locaux
Tous les agents sont susceptibles de provoquer des accidents convulsifs (1/800 1/1500 blocs).
Les antcdents d'pilepsie ne sont pas une contre-indication l'ALR.
Le rapport de toxicit neurologique de la bupivacane, de la ropivacane et la lidocane est
respectivement d'environ 4:3:1 (A).
Le traitement dun accident convulsif d un passage systmique est le suivant: maintien de la
libert des voies ariennes et oxygnation. L'injection de faibles doses de benzodiazpines ou de
thiopental (moins de 200 mg ) est ncessaire si les convulsions ne cdent pas trs rapidement.
La succinylcholine peut tre ncessaire pour l'intubation des patients prsentant un tat de mal
subintrant (consensus professionnel).
24
13.3 Toxicit cardiaque des anesthsiques locaux

La bupivacane, l'tidocane et, dans une moindre mesure, la ropivacane peuvent induire des
accidents cardiaques graves susceptibles de provoquer le dcs. Ces accidents sont rares.
Les accidents cardiaques ne sont pas plus frquents chez la femme enceinte (A).
Les troubles de conduction auriculo-ventriculaire et linsuffisance cardiaque ne sont pas des
contre-indications l'utilisation des anesthsiques locaux (A).
La ranimation de l'arrt cardiocirculatoire fait appel aux techniques universellement
recommandes. Une ranimation prolonge peut tre ncessaire.
Les bolus d'adrnaline doivent tre limits 5-10 gkg-1 pour viter la tachycardie ventriculaire
ou la fibrillation. Aucun des mdicaments prconiss dans les arrts cardiaques dautres origines
indtermine ne doit tre utilis, tout au moins en premire intention, car la plupart d'entre
eux ont des effets qui risquent de se surajouter ceux de l'anesthsique local en cause
13.4 Toxicit mtabolique des anesthsiques locaux
13.4.1 La lidocane est contre-indique en cas de porphyrie hpatique. Seuls les esters et la
bupivacane sont utilisables.
13.4.2 Une mthmoglobinmie peut tre observe aprs administration de prilocane qui nest
prsente que dans la crme Emla. Son usage est en fait sans risque si l'on respecte la dose
prconise. Le traitement de la mthmoglobinmie repose sur l'injection intraveineuse de bleu
de mthylne (1
5 mgkg-1).
13.5 Allergie aux anesthsiques locaux, effet des adjuvants.
L'allergie aux A.L de type amide est trs rare, mais les solutions adrnalines contiennent des
conservateurs qui peuvent provoquer des ractions allergiques. Lallergie est plus frquente
avec les esters, qui ne sont plus utiliss en clinique. La plupart des ractions rapportes
notamment au cours de soins dentaires correspondent un passage intravasculaire dadrnaline,
voire une simple raction vagale.
Les solutions adrnalines ne doivent pas tre utilises dans les territoires vascularisation
terminale (bloc de la gaine des flchisseurs pour lanesthsie des doigts de la main).
13.6 Doses maximales utilisables pour la premire injection chez un adulte jeune de classe
ASA 1 (E)
Agent
Bloc au membre suprieur

(mg)
Bloc au membre infrieur

(mg)
lidocane adrnaline
500
700
mpivacane *
400
400
bupivacane adrnaline
150
180
ropivacane *
225
300
* il n'existe pas de solution adrnaline.

13.7 Associations, recommandations de doses et prvention des accidents.
13.7.1 L'intervalle de temps entre deux injections successives ne doit pas tre infrieur au tiers
de la demi-vie de l'agent considr, soit 30 minutes pour la lidocane, la prilocane et la
mpivacane, et 45 minutes pour la bupivacane, l'tidocane et la ropivacane (consensus
professionnel).
25
13.7.2 La dose utilise pour la deuxime injection doit correspondre au plus, au tiers de la dose
initiale maximale autorise aprs le temps prcit, ou la moiti de cette dose aprs 60 et 90
minutes respectivement (consensus professionnel).
13.7.3 A partir de la troisime injection, les rgles habituelles de la pharmacocintique
s'appliquent : injection de la moiti de la dose aprs une demi-vie (90 minutes pour la lidocane
et 150 minutes pour la bupivacane), ou injection du tiers de la dose aprs la moiti d'une demivie (45 minutes pour la lidocane et 60 80 minutes pour la bupivacane) (consensus
professionnel).
13.7.4 La dose totale, mme fractionne est la dose qui doit tre prise en compte. En cas
dadministration dun mlange dA.L., le risque toxique doit prendre en compte la somme des
doses injectes.
13.7.5 La prvention des accidents passe par la pratique d'une injection lente et fractionne
(consensus professionnel) qui, cependant, ne met pas totalement l'abri d'un accident, en
particulier neurologique.
Question 14 : Comment grer les complications neurologiques des blocs priphriques des
membres ?
14.1 Agressions nerveuses lors des anesthsies locorgionales
14.1.1 Le dclenchement d'une paresthsie implique un contact de laiguille avec le tronc
nerveux et donc un risque de blessure nerveuse par laiguille. Les aiguilles biseau court et
pointe peu acre sont recommandes, car moins traumatisantes que les aiguilles biseau long
et pointe acre (B). Ces dernires exposent au risque d'injection intraneurale qui majore le
risque de neurotoxicit locale des anesthsiques locaux (B), surtout si la solution contient de
ladrnaline ou est bicarbonate.
14.1.2 La dose minimale efficace dA.L. doit tre utilise. Tous les A.L sont potentiellement
neurotoxiques quand la dose ou la concentration mise en contact des nerfs est leve (A). La
dose utilise pour raliser un bloc est le plus souvent trs suprieure celle ncessaire pour
induire les effets sensitifs et moteurs recherchs.
14.1.3 Il faut administrer des produits rputs srs, qui nont pas induit de lsions
neurotoxiques locales dans les modles exprimentaux. Parmi les nombreux adjuvants proposs
par voie prinerveuse, la clonidine nest pas neurotoxique (A).
14.2 Complications neurologiques aprs bloc des membres
14.2.1 Les complications neurologiques locales sont quatre fois moins frquentes que les
complications systmiques des anesthsiques locaux ou que les complications neurologiques des
anesthsies primdullaires (D). Le malade doit tre inform du risque avant ralisation de
lA.LR (cf. question 1).
14.2.2 Une valuation neurologique doit toujours tre ralise avant une ALR. Ce point est
capital lors danesthsies pour urgence traumatique.
14.2.3 Les extensions anormales de lanesthsie et les complications nerveuses locales, type
de paresthsies, de dysesthsies ou danesthsies et de parsies ou de paralysies peuvent tre
transitoires ou permanentes.
14.2.4 Les complications neurologiques ne sont pas exclusivement imputables aux blocs, mais
sont plus souvent en rapport avec l'acte chirurgical (incidence des complications neurologiques
lies la chirurgie : 0,1% au membre suprieur, 1% la hanche) (D).
14.2.5 Le syndrome de Claude Bernard-Horner et la parsie larynge, habituellement
transitoires, sont frquents aprs bloc interscalnique. Les extensions centrales de lanesthsie
26
sont surtout dcrites avec les blocs interscalniques, certains blocs sus-claviculaires, et les blocs
du plexus lombaire.
14.3 Lsions nerveuses aprs les blocs tronculaires
14.3.1 Des troubles sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapports lorsque des paresthsies ont
t ressenties lors de la ralisation du bloc. Leur topographie est souvent la mme que celle des
paresthsies survenues pendant la ralisation du bloc (D). Lutilisation dun neurostimulateur est
recommande : elle ne prvient pas totalement la survenue de paresthsies, mais en diminue
l'incidence (D).
14.3.2 Les injections intraneurales gnrent des douleurs importantes, immdiates et
retardes. La ralisation d'un bloc sous anesthsie gnrale, qui fait disparatre ce signal
d'alarme, nest pas recommande.
14.3.3 Certains facteurs favorisent ces complications :
- L'ge est considr comme facteur de risque de neuropathie (D).
Les compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical troit) peuvent
aggraver les neuropathies priphriques.
- Le diabte, linsuffisance rnale chronique, la dnutrition et lalcoolisme chronique sont
responsables de neuropathies (A). L'aggravation de ces pathologies par l'ALR n'est pas
dmontre.
- Des pathologies dmylinisantes, comme la neuropathie tomaculaire (HNPP ou hereditary
neuropathy with liability to pressure palsy ) et certaines chimiothrapies anticancreuses
peuvent favoriser des lsions nerveuses aprs ALR des membres (E).
14.4 Recommandations en cas de complication nerveuse
14.4.1 Un examen neurologique clinique prcis doit tre fait ds que la dure du bloc est trs
suprieure la dure prvisible. La symptomatologie neurologique guide le bilan ultrieur.
14.4.2 Un avis neurologique rapidement obtenu est recommand.
14.4.3 Un examen neurologique le plus complet possible (types de lsions et topographie) doit
tre consign par crit dans le dossier et, idalement, compar lexamen clinique
propratoire du patient.
14.4.4 Des examens radiologiques peuvent tre ncessaires, la recherche dune cause
mcanique.
14.4.5 Le bilan des lsions doit sappuyer sur les donnes lectrophysiologiques, lment capital
du bilan des lsions. Lexamen neurophysiologique, bilatral et comparatif, permet de prciser
leur topographie, leur pronostic et guide lattitude thrapeutique.
Llectromyogramme (EMG) peut tre complt par ltude des potentiels voqus sensitifs et
moteurs. Du fait du phnomne de dgnrescence wallrienne, les signes de dnervation active
dun nerf napparaissent que 3 semaines en moyenne aprs la lsion, sous la forme dactivits
spontanes (fibrillations, potentiels lents de dnervation) :
- un premier examen doit donc tre ralis le plus tt possible pour servir de rfrence (avant
le 3me jour),
- le second examen doit tre ralis entre la 3e et 4e semaines aprs la lsion.
- il est gnralement ncessaire de raliser un troisime EMG environ 3 mois aprs la lsion,
afin de juger de la progression de la r-innervation et fournir des lments pronostiques. La
rcupration nerveuse est compromise si, 18 mois aprs une lsion, aucune rcupration nest
note sur les examens lectrophysiologiques (E).
14.4.6 Quand les explorations neurophysiologiques prcoces rvlent une pathologie
prexistante (neuropathie tomaculaire par exemple), des examens plus spcifiques doivent tre
envisags.
27
Les blocs primedullaires chez l'adulte

SFAR - Recommandations pour la Pratique Clinique
Question 1 : Quelle information donner au patient devant avoir une anesthsie/une
analgsie primdullaire ?
Faut-il informer le patient ?
L'information du patient est une obligation commune toutes les activits mdicales, et donc
lanesthsie locorgionale (ALR). Elle vise permettre au patient de participer activement au
choix de la mthode propose, en lui fournissant les lments lui permettant de laccepter ou
de la refuser en connaissance de cause. Elle est un prrequis indispensable au consentement
clair qui doit tre obtenu par le mdecin avant toute intervention une fin mdicale sur le
corps dune personne. En France, en dehors de lurgence, le dlai rglementaire de plusieurs
jours entre la consultation danesthsie et lintervention donne au patient un temps de
rflexion ncessaire un consentement libre.
Quel devoir dinformation incombe au mdecin anesthsiste-ranimateur ?
* Information a priori
Lanesthsiste-ranimateur (AR) a un rle de conseil auprs du patient. A cette fin, il demande
au patient, au cours de la consultation danesthsie, tous les renseignements susceptibles de
laider tablir la meilleure stratgie thrapeutique. Lorsque le choix est possible entre une
AG et une ALR, les avantages, les inconvnients et les risques des deux techniques doivent tre
exposs. LAR conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adapte en fonction de son
exprience personnelle dune part et du patient dautre part. Il fournit des explications
complmentaires la demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le dossier
mdical linformation fournie et le consentement ou le refus du patient. Lors de la visite
pranesthsique, lAR vrifie labsence de faits nouveaux, rpond dventuelles
interrogations survenues pendant le dlai de rflexion et sassure de la constance du
consentement du patient.
LAR doit donc informer le patient des diffrentes possibilits techniques danesthsie et
danalgsie. Le patient doit avoir la facult de participer activement au choix du protocole et
de la technique danesthsie. Si la prfrence du patient est compatible avec les contraintes
de lintervention et naugmente pas les risques mdicaux ou chirurgicaux, lAR doit la
respecter. En revanche, si tel nest pas le cas, le devoir de conseil impose au mdecin, qui doit
privilgier la sant du patient, de lui expliquer les raisons qui lincitent proposer une autre
mthode. Il ne doit pas sincliner facilement devant une demande lui paraissant contraire aux
intrts du patient. Sil ny parvient pas, il note dans le dossier les arguments fournis et la
rponse du patient. En cas de dsaccord persistant, il peut se rcuser, sauf cas durgence.
Si lAR doit informer le patient des avantages lis lanesthsie primdullaire (APM), il doit
galement lui en exposer les risques, incluant celui de lchec pouvant ncessiter le recours
une AG Le patient doit tre inform de lventualit dun changement de technique justifie
par la stratgie chirurgicale, et de lventualit de squelles neurologiques ou daccidents
graves, mme sils sont exceptionnels.
Linformation doit tre personnalise ; lorsquil existe des risques particuliers pour le patient,
celui-ci doit en tre inform, ainsi que des prcautions prises pour y faire face.
Au cours de la consultation danesthsie, il faut informer le patient que, le cas chant,
lanesthsie pourrait tre pratique par un autre mdecin AR. Si tel est le cas, le mdecin qui
pratique lanesthsie doit senqurir de la ralit de linformation transmise au patient, de la
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ralit de lobtention du consentement et de sa permanence. Un changement davis du patient

doit tre consign dans le dossier mdical. Les deux mdecins sont tenus de fournir au patient
des informations conformes et cohrentes. La dcision de la technique utilise revient in fine
au mdecin qui pratique lanesthsie. Si ce dernier constate une contre-indication la
technique envisage par le mdecin qui a ralis la consultation, il en informe le patient. Il en
tient ensuite inform le premier mdecin et ils cherchent ensemble les moyens dviter des
divergences ultrieures.
Lors de la consultation danesthsie, une note dinformation crite peut tre remise au patient
afin de renforcer linformation orale et den assurer toute la cohrence. Ce document na pour
fonction que de permettre de garder en mmoire linformation orale, qui reste primordiale.
Linformation crite ne peut se substituer linformation orale donne en consultation. Si le
patient est pris en charge dans un contexte ambulatoire, il doit tre inform des prcautions
particulires que cette pratique requiert. Un document crit sur ces prcautions est
souhaitable.
La visite pranesthsique peut constituer un moment privilgi pour prciser nouveau au
patient les principaux lments de linformation donne en consultation et qui nauraient pas
t compris. Le patient peut changer davis ce moment.
* Information a posteriori
Linformation a posteriori ne trouve sa place quen cas de complication ou danomalie
survenue au cours ou au dcours de lintervention mdicale, en loccurrence lanesthsie.
Prvenir dune complication potentielle ne dispense pas de linformation adapte et spcifique
lorsquelle survient. La ncessit dinformation est ce moment imprative double titre :
expliquer le plus prcisment possible au patient la complication survenue (causes,
mcanismes possibles, imputabilit lanesthsie et/ou aux autres gestes mdicaux ou
chirurgicaux), son volution prvisible, les possibles squelles, etc., mais aussi obtenir son
adhsion pour les investigations et les soins rendus ncessaires par la survenue de cette
complication. Le secret mdical nest pas opposable au patient pour ce qui le concerne.
Comment informer le patient ?
Il faut informer le patient de tout ce qui le concerne, la raret ou la gravit dun vnement
ne constituant pas un lment autorisant ne pas le signaler. Le caractre incomplet des
informations donnes ne doit pas relever d'une ngligence et/ou, a fortiori, d'une tromperie.
Linformation doit tre donne au patient de manire approprie, claire et loyale. Lutilisation
excessive dun jargon professionnel est assimile un dfaut dinformation. La difficult
habituellement rencontre provient d'une dualit d'objectifs : clairer le patient, l'inciter la
lucidit et la rflexion et le responsabiliser mais, dans le mme temps, viter une inquitude
exagre. Il n'existe pas de formule toute faite ; lAR doit chaque fois adapter son propos au
contexte mdical, psychologique et socioculturel. Enfin, il faut rpondre toutes ses questions
de faon personnalise.
Linformation du patient doit tre un dialogue et non un expos de faits, de statistiques ou de
dcisions thrapeutiques irrvocables. Quatre dimensions doivent tre rendues explicites lors
du processus dinformation : les fondements du choix des protocoles, les alternatives possibles,
les consquences et les risques associs la thrapeutique ou la technique propose, les
diffrents pronostics.
Quelle information donner une femme enceinte devant avoir une anesthsie/analgsie
primdullaire en obsttrique ?
Linformation sur lanalgsie primdullaire doit tre dispense par lAR. Lobsttricien et la
sage-femme y contribuent au cours du suivi prnatal en indiquant la femme enceinte la
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disponibilit de cette information et les moyens dy accder (art. L.1111-2, loi 2002-303 du 4
mars 2002).
En sus des informations communes exposes aux paragraphes prcdents, linformation a priori
doit sattacher apporter des rponses aux questions suivantes, dont la liste nest pas
exhaustive :
- Quelles sont les principales caractristiques de la douleur au cours du travail ?
- Quelles sont les techniques primdullaires possibles et leur mode daction ?
- Quel bnfice attend-t-on de lanalgsie primdullaire pour la femme, pour lenfant,
et pour le travail ?
- Comment met-on en uvre ces techniques et quelles sont les contraintes qui y sont
lies pour la femme ?
- Comment se droule lanesthsie/lanalgsie et que ressent la femme ?
- Quelles sont les indications particulires et les contre-indications de lanalgsie
primdullaire ?
Les risques habituels et les risques rares mais graves de lanesthsie primdullaire doivent
tre prciss, mais bien remis dans leurs contextes (grade C).
Le risque de csarienne inhrent tout accouchement justifie dinformer galement sur
lanesthsie pour csarienne, en rpondant aux questions suivantes :
- Quelle est lalternative lALR primdullaire pour csarienne?
- Quels sont les avantages ou inconvnients respectifs des diffrentes techniques pour la
scurit et le bien-tre maternel et ftal ?
- Existe-t-il des checs ou des imperfections de lanesthsie et quels sont les recours ?
- Comment est assure lanalgsie postopratoire ?
Toute femme enceinte prsentant un risque particulier de csarienne au cours du travail doit
tre fortement incite bnficier de la mise en place prcoce dune analgsie pridurale
(grade C).
Linformation orale doit tre privilgie, car seule capable, par ladaptation du discours,
dassurer une bonne comprhension par chaque future parturiente de linformation dlivre.
Linformation peut tre dlivre lors de runions collectives, mais celles-ci ne dispensent dune
consultation danesthsie individualise. Linformation crite doit tre couple linformation
orale mais ne la remplace pas. Elle consiste en la remise aux femmes enceintes, lissue de la
consultation ou de la runion dinformation, dun document crit comportant les informations
importantes et, idalement, une rponse courte et claire aux questions prcdemment
numres (recommandations Sfar 98). En plus de noter dans le dossier danesthsie que
linformation de la patiente a t faite , on peut galement mentionner que la future
parturiente souhaite ou non la ralisation dune analgsie primdullaire, mais ce point de vue
ne doit pas tre considr comme dfinitif, la possibilit de changer davis tout moment
devant lui tre reconnue. Bien que la consultation danesthsie distance soit rglementaire,
on ne peut pas refuser de raliser une anesthsie primdullaire (APM) au seul motif que cette
consultation na pas eu lieu. Dans cette situation, il faut sefforcer de recueillir en urgence des
lments suffisants et pratiquer lanalgsie pridurale si les conditions adquates de scurit
sont remplies (grade C).
Quelle preuve conserver de linformation donne ?
En cas de contestation, il appartient au praticien dapporter la preuve quil sest acquitt de
son obligation dinformation. Cette preuve peut tre apporte par tous moyens (Art. L.1111-2,
loi 2002-303 du 4 mars 2002,), cest--dire que la signature du patient nest pas requise. Il est
mme recommand de ne pas la demander. La fonction des documents dinformation transmis
au patient est exclusivement dinformer le patient par crit. Ces documents ne sont pas
30
destins recevoir la signature du patient. Ils ne doivent tre assortis daucune formule
obligeant ou incitant le patient y apposer sa signature .
La meilleure preuve est une tenue approprie du dossier mdical, celui-ci tant tabli de telle
sorte que la dmarche dinformation du patient y apparaisse clairement dans son intgration
attentive au processus de soins et comme un lment continu de la relation du patient aux
professionnels qui lont pris en charge. Lorganisation systmatique du circuit dinformation en
gnral constitue galement un lment de preuve. En fonction des tablissements, la trace
crite de linformation fournie figure dans le dossier mdical au fur et mesure des diffrentes
consultations. Elle peut faire lobjet dune fiche particulire dinformation renseigne par
chacun en ce qui le concerne (oprateur, anesthsiste-ranimateur, radiologue
interventionnel ).
Question 2 : Quelles sont les contre-indications gnrales une anesthsie/une analgsie

primdullaire ?
Quelle surveillance et quel monitorage lors dune anesthsie/dune analgsie
primdullaire ?
Quelles sont les contre-indications lanesthsie primdullaire ?
La connaissance des techniques, ladquation des moyens de surveillance et le consentement
clair du patient constituent les trois prrequis indispensables la pratique dune APM (grade
A). Le refus du patient est une contre-indication absolue (grade A), de mme que lallergie
documente lun des agents injects par voie intrathcale ou pridurale (grade C).
* Contre-indications visant prvenir le risque de lsions neurologiques
La lidocane est contre-indique de faon absolue par voie intrathcale (A)
En raison du risque de lsions par laiguille et/ou le cathter, un patient non cooprant
reprsente une contre-indication (grade C). La ralisation dune APM sous anesthsie gnrale
(AG) nest pas recommande (grade C).
* Contre-indications en raison dun risque hmodynamique
Une hypovolmie absolue et/ou relative non corrige, ainsi que les situations o
lhmodynamique nest pas stabilise (tat de choc, dcompensation cardiaque) sont des
contre-indications lAPM (grade C). La chirurgie haut risque hmorragique peropratoire
doit faire prfrer une technique anesthsique alternative (grade C).
Ainsi, chez un patient g, frquemment en hypovolmie, de statut ASA 3 ou 4,
cumulant donc des facteurs de risque dasystolie, le choix de la technique anesthsique doit
rpondre deux principes : 1) lapprciation du rapport bnfice/risque de lAPM et de lAG.
en fonction du contexte, 2) la prfrence donne, lorsque lAPM est choisie, aux techniques
dinduction lente : rachianesthsie continue, anesthsie pridurale (grade C).
* Contre-indications visant prvenir les risques septiques
Une infection localise proximit du point de ponction et/ou une infection systmique
documente sont des contre-indications aux APM (grade C).
* Contre-indications visant prvenir le risque dhmatome primdullaire
L'existence d'un trouble patent de lhmostase est une contre-indication absolue (grade
C). Le retrait dun cathter est une priode risque identique la ponction.
Le problme essentiel est celui des traitements anticoagulants et antiplaquettaires
priopratoires.
La prise daspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une APM si, pour un patient
donn, on considre que son bnfice est suprieur au risque exceptionnel dhmatome
primdullaire (Confrence dexperts SFAR 2001). Ceci implique nanmoins que le patient
nait reu aucun autre traitement anticoagulant avant la ponction et quil nexiste pas
danomalie associe de lhmostase (importance des donnes de linterrogatoire), de prfrer
31
la rachianesthsie en ponction unique lAPD ou la rachianesthsie continue et que la

surveillance neurologique postopratoire soit rigoureuse (grade C).
Avec les hparines de bas poids molculaire (HBPM), les APM ne sont pas contreindiques de faon absolue condition de respecter trois principes :
- un dlai entre la dernire injection dHPBM et lAPM et/ou lablation du cathter de 10
12 heures en cas de dose unique quotidienne, de 24 heures lorsque le patient reoit
deux doses quotidiennes ;
- un dlai entre lAPM et/ou lablation du cathter et la reprise des HBPM variant de 4
12 heures ;
- un dlai de 24 heures entre lAPM et la premire dose dHBPM en cas de difficults
techniques et/ou de ponctions traumatiques (accord professionnel).
Lors des traitements par hparine non fractionne, lAPM nest pas absolument contreindique condition de respecter trois principes (tableau 1) :
- le dlai entre larrt de lhparine et lAPM et/ou lablation du cathter ;
- le dlai entre lAPM et le dbut dune hparinothrapie
- le dlai entre lAPM et le dbut dune hparinothrapie en cas de difficults techniques
et/ou de ponctions traumatiques.
Tableau 1. Dlais de ralisation dune APM et hparinothrapie

Hparine non fractionne
voie sous-cutane
voie intraveineuse
dlai entre arrt hparine et APM ou ablation 12 heures*
4 heures
cathter
dlai entre APM et hparinothrapie
6 8 heures
6 8 heures
dlai entre hparinothrapie et ponction ?
> 8 heures
traumatique
* dlai pouvant tre raccourci sous couvert dun contrle du TCA
En labsence de recul suffisant, il nest pas recommand deffectuer une APM lorsque la
prophylaxie antithrombotique est ralise avec les molcules de dernire gnration
(fondaparinux et danaparode) (accord professionnel).
Lors des traitements par antivitamines K, les APM ne sont pas contre-indiques de
manire absolue condition dantagoniser ou darrter suffisamment lavance ce traitement
et de vrifier avant ponction que lINR est infrieur ou gal 1,5.
Les APM sont contre-indiques avec les traitements par les thinopyridines (ticlopidine,
clopidogrel) (accord professionnel).
La prise dantagonistes des glycoprotines IIb/IIIa (Ropro, Integrilin,
Aggrastat) contre-indique la ralisation de toute APM (C). Le dlai de retour la normale des
fonctions plaquettaires varie en effet de huit heures (eptifibatide : Integrilin & tirofiban :
Aggrastat) 24-48 heures pour labciximab (Ropro). En labsence de donnes spcifiques
dans la littrature, il est prudent dviter toute APM avant ces dlais (avis dexperts).
Le risque dhmatome primdullaire lors de lutilisation des inhibiteurs directs de la
thrombine (hirudine) est inconnu : le risque potentiel et labsence dantidote contre-indiquent
lAPM (accord professionnel).
Les APM sont contre-indiques en cas dutilisation propratoire de fibrinolytiques, ou
lorsque leur utilisation per ou postopratoire est probable (grade C).
32
* Contre-indications visant prvenir les risques de dpression respiratoire

La principale cause de dpression respiratoire est lie linjection intrathcale de
morphine. Il est recommand de ne pas dpasser la dose de 0,3 mg de morphine en injection
intrathcale et de mettre en place une surveillance clinique adquate jusqu la 24e heure
(grade C).
* Contre-indication selon le terrain
Chez le patient insuffisant cardiaque, lAPM est contre-indique si la chirurgie ncessite
un bloc tendu. L'HTA non contrle est galement une contre-indication. La pricardite
constrictive est une contre-indication absolue (grade C). Les APM sont contre-indiques en cas
dobstacle ljection (rtrcissement mitral serr, rtrcissement aortique serr,
cardiomyopathie hypertrophique obstructive) (grade C). Elles ne sont pas contre-indiques en
cas dinsuffisance mitrale ou aortique, ds lors que lhypotension artrielle est rapidement
traite (remplissage vasculaire et/ou vasoconstricteurs) (grade C).
La pathologie coronaire nest pas une contre-indication.
Chez linsuffisant respiratoire chronique, la rachianesthsie nest thoriquement pas
contre-indique de faon absolue condition que le bloc moteur ne dpasse pas T10 (grade C).
LAPD thoracique aux AL nest pas contre-indique chez le BPCO svre et peut-tre utilise
chez linsuffisant respiratoire chronique obstructif (grade C).
Lhypertension intracrnienne est une contre-indication absolue.
Un traumatisme crnien rcent peut compliquer le diagnostic dune ventuelle
complication neurologique au dcours dune APM. Dans le contexte de la chirurgie
traumatologique des membres infrieurs effectue en urgence sous ALR, il faut privilgier une
technique de bloc priphrique (accord professionnel).
Une pathologie neurologique chronique peut compliquer le diagnostic dune ventuelle
complication neurologique au dcours dune APM. La dcision de pratiquer une APM repose
donc sur lvaluation du rapport bnfice/risque (accord professionnel). La syringomylie est
une contre-indication la rachianesthsie (grade C).
Une pilepsie quilibre par le traitement nest pas une contre-indication (grade C).
.
Lors dune sclrose en plaques, lindication dune APM est individualise au patient en
pesant le rapport bnfice/risque. LAPD doit tre prfre la rachianesthsie (RA), en
raison de la neurotoxicit potentielle des AL (grade C).
En cas de syndrome de Guillain Barr ou dautres radiculopathies ou de neuropathies
priphriques dmylinisantes, les APM sont contre-indiques dans les formes non stabilises
(en pousse ou en cours de rcupration) (grade C).
Un bilan IRM est recommand avant de raliser une APM chez un patient prsentant une
spina bifida identifie.
Les antcdents cphalalgique ou migraineux, les antcdents de lombalgies ne sont
pas des contre-indications absolues aux APM (grade C). Lexistence reconnue dun canal
lombaire troit invite la prudence lors de la ralisation dune RA (grade C).
Anesthsie primdullaire et anomalies rachidiennes, prsence de matriel et/ou
antcdent de blood-patch ?
* Les dformations, un antcdent de chirurgie ou la prsence de matriel
chirurgical
au niveau rachidien rendent plus complexe la ralisation des anesthsies primdullaires. La
prsence de matriel dostosynthse rachidien (tiges de Harrington, de Cotrel-Dubousset)
nest pas une contre-indication absolue la ralisation dune rachianesthsie ou dune
anesthsie pridurale, mais celle-ci doit tre argumente.
* La localisation de lespace dinjection et la mise en place dun cathter pridural
peuvent tre plus difficiles, voire impossibles. Plusieurs ponctions sont souvent ncessaires
diffrents niveaux (grade C).
33
* Le risque de brche durale peut tre augment lors danesthsie pridurale (grade C).
* La diffusion de lAL peut tre anormale, avec un risque danomalies de diffusion plus
important par voie pridurale que par voie intrathcale (grade C).
* Les modalits de ralisation dune APM doivent rester prudentes en cas de
dformation rachidienne importante. Dans cette situation, une technique de titration parait
approprie (grade C).
* En cas dantcdent de chirurgie rachidienne sur la zone de ponction, la connaissance
du type exact dintervention ralise et lutilisation dexamens dimagerie sont ncessaires
avant de proposer une technique danesthsie locorgionale axiale. Le reprage de la ligne
mdiane peut tre facilit par lutilisation de lchographie (grade C). Une ponction en dehors
de la zone de fusion rachidienne est prfrable (grade C).
* Un antcdent de blood-patch ne contre-indique pas la rachianesthsie (grade C). Le
risque dextension insuffisante de lanesthsie parat plus lev en pridurale (grade C).
Question 3 : Quelles sont les modalits de ralisation de la rachianesthsie ?

La rachianesthsie est une anesthsie locorgionale primdullaire qui consiste en
linterruption temporaire de la transmission nerveuse au sein de lespace sous-arachnodien
produite, via une ponction lombaire, par linjection dune solution dAL dans le LCR (tableaux
2 et 3).
* La ralisation pratique dune rachianesthsie ne se conoit que dans un site danesthsie
quip, selon les recommandations de la Sfar, chez un patient perfus et oxygn, avec
disposition tous les lments ncessaires la ralisation dune AG. Dans tous les cas, une
asepsie "chirurgicale" est la rgle. Il est recommand de pratiquer avec des mesures dhygine
strictes : lavage des mains, dsinfection cutane, ports de calot, gants, masque par loprateur
et dun masque facial pour tout le personnel de la salle dintervention.
* Plusieurs techniques de ponction sont possibles. Le patient est install soit en position
assise, soit en dcubitus latral. La ponction peut tre mdiane, paramdiane ou selon la
mthode de Taylor. Un reprage chographique de lespace intervertbral peut faciliter le
geste. En raison dune variabilit anatomique interindividuelle marque et de limprcision des
repres cutans, la prdiction du niveau de ponction est mdiocre. Le risque de ponction
mdullaire nest donc jamais nul et ncessite de prendre un certain nombre de prcautions. Il
est recommand de raliser la ponction lombaire chez un patient conscient, dans lespace
interpineux le plus bas situ parmi ceux qui sont identifis en dessous de la ligne de Tuffier
(grade C).
* Le choix du matriel : Laiguille de rachianesthsie idale runirait les qualits suivantes :
un diamtre externe aussi faible que possible, une extrmit qui dilacre les fibres duremriennes et ne les coupe pas, des matriaux qui supportent les contraintes exerces sans
subir ni dformation ni dflexion, un orifice assurant une distribution homogne des AL et
permet une identification rapide du reflux de LCR, sans fragiliser lextrmit de laiguille. Une
telle aiguille nexiste pas encore, mais une aiguille de 26 ou 27 Gauge pointe conique (type
Sprotte ou Whitacre) constitue une solution tout fait acceptable. Le choix entre aiguille de
Sprotte, de Whitacre ou toute autre aiguille pointe conique peut tre guid par des
considrations de cot puisque leurs performances sont en tous points comparables (grade B).
Il nest pas conseill dutiliser des aiguilles dun diamtre suprieur 24 Gauge en raison du
risque de cphales. Il ny a pas davantage utiliser des aiguilles plus fines que 27 Gauge.
Aucune tude na dmontr la supriorit des aiguilles de 27G par rapport celles de 25G et le
gain potentiel de rduction de la taille de la brche est contrebalanc par le risque de
ponctions multiples avec laiguille de 27G, de maniement plus difficile (grade B).
34
* La progression de laiguille doit tre lente de faon percevoir les diffrentes structures
anatomiques traverses et interrompre cette progression ds que le passage de la dure-mre
est peru (C).
* La ropivacane, la bupivacane et la lvobupivacane sont les seuls anesthsiques locaux
bnficier de lAMM pour linjection intrathcale (grade A).
* La lidocane 5% na plus lAMM dans cette indication en raison du risque de syndrome
dirritation radiculaire transitoire et de syndrome de la queue de cheval (grade A). Les formes
moins concentres sont galement contre-indiques (grade A).
* Lextension du bloc anesthsique est peu prvisible (grade A) car la distribution des AL
dans le LCR dpend de nombreux facteurs : caractristiques du patient (ge, poids, taille,
sexe, pression intra-abdominale, position, anatomie rachidienne), technique dinjection (site,
direction de laiguille et du biseau, barbotage, vitesse dinjection), caractristiques du LCR
(volume, pression, densit), caractristiques de la solution (densit, concentration,
temprature, volume, vasoconstricteurs associs) (grade A). En pratique, lextension de
lanesthsie dpend essentiellement de la dose administre dAL et du volume du LCR (non
estimable en pratique clinique) (A), tandis que le volume et la concentration modifient peu
ltendue du bloc (grade B).
* La densit du LCR varie de 1,003 1,010. La baricit dune solution est le rapport de la
densit de cette solution celle du LCR. Les solutions sont dites hypobares si le rapport de
densit est < 0,999 et hyperbare si ce rapport est >1,010. Avec les solutions hyperbares,
lextension du bloc dpend de la position du patient (A) et sa rgression est plus rapide. Avec
ces solutions le niveau de blocage sensitivo-moteur est plus reproductible quavec les solutions
normobares (A). Cependant, la quantit de glucose ajoute pour rendre les solutions
hyperbares est gnralement trop importante (grade B).
* Pour obtenir un mme niveau dextension, la dose doit tre rduite avec lge, et dans les
situations o la pression intra-abdominale est leve (grossesse, obsit, ascite) (grade A).
* La vitesse dinstallation, lintensit et la dure du bloc dpendent de la dose totale
administre (rapport du volume par la concentration) (grade A).
* Lvaluation du bloc anesthsique est systmatiquement ralise. Le paramtre le plus
fiable, mal adapt la pratique clinique quotidienne, serait la stimulation lectrique
transcutane. Bien que peu prcis, lvaluation du niveau sensitif du bloc rachidien fait appel
la discrimination chaud/froid tandis que la perte du toucher lger correspond au niveau
danesthsie chirurgicale. Le bloc moteur est valu laide du score de Bromage (ou Bromage
modifi). La connaissance du niveau mtamrique atteindre en fonction de lacte chirurgical
est imprative.
35
Tableau 2.
rachianesthsie
Principaux facteurs dterminant les caractristiques du bloc en
Facteur
Extension
Dure
Dose
++++
++++
Volume et concentration
Densit
++
Niveau de ponction
(sol. hyperbare)
Vitesse dinjection
Pression
abdominale
(grossesse
obsit)
Position du patient
++
(sol. Hyperbare)
Volume du LCR
+++
Age
++
Orientation de lorifice de laiguille
36
Tableau 3. Pharmacodynamie compare des AL en solution isobare en rachianesthsie lors

dune ponction en L4-L5 ( titre indicatif)
Molcule
Niveau
suprieur
( la piqre)
bupivacane 4 mg
T8 (T6- T12)
bupivacane
8
T5 (T4-T10)
mg
T5 (T3-T10)
bupivacane 12 mg
T4 (T3-T11)
bupivacane
15
mg
lvobupivacane 4
T10
((T7T12)
mg
T5 (T3-T7)
lvobupivacane 8
T5 (T3-T7)
mg
T4 (T3-T8)
lvobupivacane 12
mg
lvobupivacane 15
mg
ropivacane
T8 (T4-L1)
4 mg
T8 (T3-L1)
ropivacane
8
T8 (T4-L2)
mg
T6 (T11-C7)
ropivacane
12
T3 (T11-C2)
mg
ropivacane
14
mg
ropivacane
20
mg
Dure du bloc
Dure du bloc
Leve
moteur (min)
sensitif :
complte du
(score
de rgression de 2 bloc
sensitif
Bromage 3)
dermatomes (min)
(S2) en min
NA
115 42
21 4
49 44
198 33
60 15
70 37
220 63
65 32
180 (120-210)
255
(15080 40
420)
NA
39 23
55 35
180 (100-210)
24
50
60
80
7
12
30
40
NA
NA
60
90 (45-150)
120 (23-150)
40
75
85
95
95
30
21
18
32
32
102
175
165
200
52
46
59
70
81 44
130 27
150 44
175 42
200
(180345)
* Laddition de morphiniques ne modifie pas la pharmacocintique des AL. Le sufentanil (2,5

5g) prolonge la dure danalgsie de 25 50 %. La morphine (<0,3 mg) procure une analgsie
prolonge de 6 24 heures.
* La limitation unilatrale ou caudale du bloc est favorise par linjection de faibles doses,
par linjection lente, et par le maintien en position latrale ou assise. Une extension
secondaire retarde, lors de la mobilisation du patient est toujours possible (grade A).
* Les indications prfrentielles de la rachianesthsie procdent la fois du terrain (estomac
plein, intubation difficile prvue, insuffisance respiratoire, artriopathie des membres
infrieurs) et du type dintervention (uro-gnitale, abdominale basse, orthopdique,
traumatologique et vasculaire des membres infrieurs, obsttricale).
* La rachianesthsie continue permet dune part une bonne stabilit hmodynamique (par
comparaison la rachianesthsie conventionnelle en injection unique) grce la titration de la
dose dAL et dautre part la prolongation du bloc grce des rinjections itratives. Des
prcautions techniques doivent tre respectes afin dviter les complications type de
syndrome de la queue de cheval, dirritation radiculaire transitoire ou de mningite
infectieuse,
37
* La rachianesthsie unilatrale est une technique possible pour la chirurgie dun membre
infrieur, car elle permet de rduire lincidence de lhypotension artrielle et de la rtention
vsicale, en limitant ltendue du bloc sympathique. Elle est particulirement adapte au sujet
g et la chirurgie ambulatoire.
Question 4 : Quelles sont les modalits de ralisation de lanesthsie pridurale ?

* Lanesthsie pridurale doit tre ralise sous couvert de mesures dhygine
strictes : dsinfection cutane, lavage des mains, ports de calot, gants et masque facial et
habillage chirurgical de loprateur en cas de mise en place dun cathter, port de calot et
masque facial pour tout le personnel de la salle dintervention (grade C).
* La technique de reprage de lespace pridural lombaire repose sur lutilisation dun
mandrin liquidien. Lutilisation du mandrin gazeux ne peut tre recommande.
* La pratique de la dose-test (association lAL de 15 g dadrnaline) est
recommande en dehors du travail obsttrical. Cependant, sa ngativit ne garantit pas
labsence de risque dinjection erratique. Linjection de la dose anesthsique doit tre lente et
fractionne.
*
Positions et abord (tableau 4)
* La lidocane, la ropivacane, la bupivacane, la lvobupivacane et la mpivacane
ont lAMM pour linjection pridurale.
* Le dlai dinstallation du bloc (ou latence), la dure daction et lintensit du bloc
dpendent de la dose administre (grade A). Le niveau dextension et la vitesse de rgression
du bloc sensitif et moteur en dpendent galement. La vitesse dinjection influence le niveau
suprieur (grade B). Les adjuvants morphiniques ne modifient pas la pharmacocintique des
AL, mais prolongent la dure danalgsie.
* Le bloc diffrentiel (sensitivo-moteur) est dautant plus marqu que les concentrations
utilises sont faibles : lidocane 1 %, ropivacane 0,2 %, bupivacane 0, 25 % (grade A).
* La lidocane et la mpivacane ont un dlai daction rapide, pour une dure limite
danesthsie et/ou danalgsie (grade A).
* La ropivacane, la bupivacane et la lvobupivacane ont un dlai daction long, pour
une dure danesthsie et danalgsie prolonge. A dose quivalente, bupivacane et
lvobupivacane ont une pharmacodynamie quivalente. Le rapport de puissance entre la
ropivacane dune part et la bupivacane et la lvobupivacane est de lordre de 3 : 2 (grade
A).
* Les rinjections pridurales dAL doivent tenir compte de la dose initiale injecte et
de la demi-vie dlimination de lAL pour limiter le risque dintoxication aux AL
* Lge augmente lextension et rduit la dure du bloc (grade A).
* Au cours de la grossesse, lespace pridural est rduit et accentue lextension du
bloc pour un volume dAL donn (grade A).
* A ltage thoracique (espace pridural rduit, faible densit de graisse), de faibles
doses dAL (4-5 ml) entranent une extension de plus de 4 5 dermatomes par comparaison
ltage lombaire.
38
Tableau 4. Pharmacodynamie compare des AL en anesthsie pridurale
lidocane
Concentration Doses maximales Dlai

Dure du bloc Rgression de 2
dinstallation
%
(mg)
moteur (min) segments
(bloc de 4
segments)
2 DS (min)
(min)
1-2
400 (6-10 mg/kg) 5-15
60
100 80
mpivacane
1 -2
400 (6-10 mg/kg) 6-17
60
115 15
bupivacane
0,5
150 (2-3 mg/kg)
5-17
180
150 200
lvobupivacane 0,5
150 (2-3 mg/kg)
10-20
150-200
ropivacane
0,5
225300(3-4
10-20
138
168 60
0,75
mg/kg)
180
180 30
300
180 30
Question 5 : Blocs primdullaires et anesthsie gnrale. Chronologie et surveillance

peropratoire
Lanalyse de la littrature ne permet pas de conclure sur lexistence dune relation
entre le moment de ralisation dune anesthsie primdullaire par rapport linduction dune
anesthsie gnrale et le risque de survenue dune complication neurologique.
* Un monitorage par lectrocardioscope, pression artrielle non invasive et oxymtre de
pouls est obligatoire. Le matriel dintubation ainsi quun plateau dagents injectables
permettant linduction dune AG et/ou le maintien de la pression artrielle doivent tre prts
et immdiatement disponibles ds le dbut de la procdure et pendant toute la dure du bloc
anesthsique (consensus professionnel).
* LAPD doit tre ralise chez un sujet veill, ventuellement sous sdation lgre.
Chez ladulte, la ralisation sous AG doit rester exceptionnelle, et ce dautant quelle est
ralise un niveau mtamrique suprieur L3 et comporte donc un risque de lsion
mdullaire (grade C).
* Ladministration doxygne est recommande lors de la ralisation de lanesthsie
pridurale (grade C).
* Le risque darrt cardiocirculatoire persiste pendant toute la dure du bloc
sympathique. La survenue dune bradycardie doit tre considre comme un signe dalerte
pouvant prcder un arrt cardiocirculatoire (grade C).
* Lassociation peropratoire dune APD et dune AG peut tre responsable dune
hypotension artrielle svre (grade C).
* Le risque de complication neurologique mdullaire est favoris en cas dartriopathie
svre prexistante, dhyperlordose ou de canal lombaire troit (grade C).
39
Question 6 : Quels blocs primdullaires pour le travail obsttrical ?

Quelle prparation pour la parturiente ? Quelle surveillance ?
Il existe un cadre rglementaire fixant les modalits de la prparation et de la
surveillance des patients bnficiant dune anesthsie locorgionale (Dcret 94-1050 du 8
dcembre 1994). Ceci sapplique aux parturientes. Les conditions dasepsie devant entourer la
ralisation dune analgsie obsttricale sont identiques celles requises au bloc opratoire.
Les modalits de certains aspects de la prparation et de la surveillance des parturientes
bnficiant dune ALR. sont rglementaires.
Lvaluation pranesthsique de la femme enceinte a t rendue obligatoire lors dune
consultation par deux textes rglementaires : le dcret 94-1050 du 5 dcembre 1994 Art. D
712-40 et D 712-41, et le dcret 98-900 du 9 octobre 1998 Art. D. 712-75. La consultation doit
tre faite par un mdecin anesthsiste ranimateur, ou sous sa responsabilit (Art D 712-41).
Elle comporte deux parties : linterrogatoire et lexamen physique. Au cours de
linterrogatoire, on peut saider dun questionnaire pralablement rempli par la femme,
permettant de faire prciser tous ses antcdents importants et ses traitements ventuels.
Lexamen clinique doit, au minimum, sattacher valuer la fonction cardio-respiratoire de la
parturiente, le risque dintubation difficile, lexistence et limportance dune dformation du
rachis, lexistence dune pathologie cutane et la ncessit dun traitement dermatologique
avant laccouchement. La numration plaquettaire ralise du sixime mois de grossesse, et la
position du placenta (risque hmorragique) sur la dernire chographie doivent tre
consignes. Au terme de cette valuation, des consultations spcialises et des examens
complmentaires peuvent tre prescrits.
Aucune donne ne permet ce jour de recommander un bilan dhmostase
systmatique chez une femme enceinte, bien portante, sans antcdents pathologiques
particuliers, ayant men une grossesse normale. Par contre, ce bilan peut tre recommand
quand il existe une pathologie comportant un risque hmorragique ou de CIVD, comme par
exemple la prclampsie svre, le dcollement prmatur du placenta ou un hmatome
rtroplacentaire, ou un purpura thrombopnique idiopoathique. Lorsquun bilan dhmostase
est ralis, linterprtation des rsultats de ce bilan doit tre effectue dans une perspective
danalyse bnfice risque (Recommandations Sfar 1994). Au-dessus dun seuil de 75000
plaquettes/mL il est admis quon peut raliser une pridurale sans risque hmorragique
particulier (consensus professionnel).
Lenvironnement au sein duquel est pratique lanesthsie primdullaire est prcis
par des textes rglementaires (Dcret 98-900 Art. D. 712-80, et arrt du 25 avril 2000,
Recommandations SFAR 1992). Chaque salle de travail doit tre quipe de dispositifs
mdicaux permettant la surveillance automatise de la pression artrielle et du trac
lectrocardioscopique, la perfusion intraveineuse, loxygnothrapie et la ventilation manuelle
maternelle ainsi que la surveillance et lenregistrement des contractions utrines et de
lactivit cardiaque ftale.
La prmdication na pas de place dans la prparation de la femme enceinte
lanalgsie obsttricale (grade C). Les donnes actuelles montrent que le remplissage
vasculaire pralable la ralisation dune APM chez la parturiente ASA I est inutile (grade B).
Nanmoins, ce remplissage reste parfois utile dans des situations pathologiques responsables
dhypovolmie, comme la prclampsie (grade C).
Les modalits de surveillance dcoulent des effets secondaires et incidents potentiels. Il
est recommand de mesurer la pression artrielle avant linduction de lanalgsie, puis de
manire rapproche pendant les 20 30 premires minutes danalgsie, afin de dpister
lhypotension qui peut avoir des consquences ftales (grade C). Cette surveillance
rapproche doit galement tre mise en oeuvre chaque fois quune rinjection est effectue
40
(grade C). La surveillance continue lectrocardioscopique et de la SaO2 par oxymtrie de pouls

ne sont pas ncessaires en routine (grade C). Les modalits de surveillance du rythme
cardiaque ftal incombent lquipe obsttricale (arrt du 11 octobre 2004, arrt du 31
mai 2002, et consensus professionnel Sfar-CNGOF de septembre 2000).
Le jene de la femme enceinte est remis en question. La femme en travail bnficiant
dune analgsie primdullaire peut tre autorise absorber des liquides non particulaires
(grade B), sauf en cas de diabte, dobsit morbide ou de csarienne prvisible.
Quelles recommandations pour les techniques de reprage des blocs primdullaires ?
La distance entre la peau et lespace pridural augmente avec le poids et lindex de
masse corporelle de la parturiente, mais ne peut tre prdite de faon individuelle. La position
de la femme, assise ou en dcubitus latral, lors de la ralisation de lanalgsie pridurale a
peu dinfluence sur la facilit dinsertion et sur le risque de ponction vasculaire linsertion du
cathter pridural. Il est recommand dutiliser des aiguilles de type Tuohy dun calibre
infrieur ou gal 18 G pour le reprage de lespace pridural (grade C).
Lutilisation du mandrin gazeux pour le reprage de lespace pridural nest pas
conseille (grade C). Cette mthode peut tre responsable dembolies veineuses, de
pneumencphalies avec cphales, demphysme sous-cutan. Le risque de brche durale est
lgrement plus lev et les cphales sont surtout plus intenses avec lutilisation du mandrin
gazeux compar au mandrin liquide (grade C).
Lorsque le biseau de laiguille pridurale a une orientation cphalique, linsertion du
cathter est plus facile et permet une meilleure analgsie (grade B). Bien que des cas cliniques
suggrent un risque plus important de brche durale en cas de rotation de laiguille, ceci na
pas t confirm par une tude contrle. Les cathters arms avec un orifice distal unique
permettent une analgsie quivalente en qualit et tendue celle obtenue avec des cathters
orifice multiples. Cependant, les cathters rigides sont plus faciles insrer, provoquent
moins de paresthsies, moins de ponctions veineuses et ncessitent moins de rinsertion du fait
dun dplacement secondaire que les cathters multiperfors. Lors du passage de la position
assise dos flchi la position allonge, le cathter pridural peut se mobiliser. La fixation
cutane du cathter au niveau de lorifice de ponction et la fixation du filtre antimicrobien au
niveau de lpaule permettent de diminuer les mouvements du cathter pridural au cours du
travail (grade C).
Linjection directe dAL par laiguille nest pas recommande : le bloc li cette
premire dose gne lvaluation ultrieure de la position du cathter (grade C).
Linstallation de la parturiente en dcubitus dorsal avec une inclinaison de 30
gauche lors de linduction dune pridurale analgsique permet une meilleure analgsie et
ncessite moins dinjections additionnelles danalgsiques que lorsque lanalgsie est ralise
en dcubitus latral gauche complet (grade B).
Le retrait du cathter pridural se fait dans la position dans laquelle il a t mis en
place ou en dcubitus latral afin de diminuer la rsistance du cathter au retrait (grade C).
Quels agents utiliser pour les blocs primdullaires en obsttrique ?
! Les mdicaments administrables par voie pridurale
Les anesthsiques locaux (AL)
La lidocane est inadapte au travail obsttrical car elle possde un diffrentiel
sensitivo-moteur faible qui favorise le bloc moteur (grade B). Sa courte dure daction
impose des injections rptes ou continues qui induisent une tachyphylaxie. Son
utilisation actuelle doit tre limite la dose-test et au renforcement dune analgsie
en cas de manuvre instrumentale ou dune csarienne (grade C).
41
La bupivacane, la ropivacane, la lvobupivacane sont les trois AL actuellement

proposs pour lanalgsie obsttricale. Chacun dentre eux, fortes concentrations ou
en utilisation prolonge, peut induire un bloc moteur indsirable en fin de travail, raison
pour laquelle les concentrations utilises ont diminu au fil des ans. Pour la mme dose,
la ropivacane entrane moins de bloc moteur que la bupivacane et la lvobupivacane.
Les donnes du potentiel analgsique valu par lED50 (technique de la Minimal Local
Anesthetic Concentration ) des trois anesthsiques locaux restent contradictoires. Ce
potentiel analgsique na t valu que quand lanesthsique local est inject seul en
pridurale. La moyenne des rapports de MLAC entre ropivacane et bupivacane est 0,6 ;
entre lvobupivacane et bupivacane est 0,98 ; entre ropivacane et lvobupivacane est
de 0,81 0,98 (grade C). Actuellement, aucun AL ne peut tre recommand de faon
prfrentielle pour lanalgsie obsttricale (grade B).
Les opiacs
La morphine na pas dintrt au cours du travail car son dlai dinstallation est long et
de ses effets secondaires importants.
Il ny a pas de donnes concernant lutilisation de lalfentanil dans cette indication.
Le fentanyl et le sufentanil sont des agents liposolubles permettant une rduction
denviron 50 % de la concentration de la solution danesthsique local inject en
pridural pour obtenir une efficacit quivalente. A doses quipotentes, les scores
neurosensoriels (NACS) sont trs faiblement altrs avec le fentanyl et non modifis
avec le sufentanil. En bolus unique, la dose optimale de fentanyl pridural est de 25 g,
avec un maximum de 50 g (grade C). Celle du sufentanil est de 7,5 g (grade C). En
perfusion continue et en PCEA, la concentration optimale de fentanyl est 2 g/mL
(grade B), et celle de sufentanil est de 0,25 g 0,5 g/mL (grade C).
Les autres adjuvants

Laddition dadrnaline aux anesthsiques locaux majore le bloc moteur avec un
bnfice analgsique modeste (grade C). Son utilisation nest donc pas conseille.
En raison de la sdation importante quelle peut induire, lutilisation de routine de la
clonidine ne parat pas justifie (grade C). Les doses suprieures 1g/kg sont
susceptibles de modifier la variabilit du RCF. En revanche, son utilisation en dose
unique de 75 g comme alternative des solutions plus concentres dAL parat
intressante en fin de travail (grade C).
La nostigmine nest pas utilise en routine. Des travaux rcents suggrent une bonne
tolrance par voie pridurale et un effet potentialisateur du sufentanil, mme en
labsence AL.
! Les mdicaments administrables par voie intrathcale

Les opiacs sont les principaux agents utiliss pour la rachianalgsie au cours du travail
(contrairement lAPD qui privilgie les AL).
Les opiacs
La morphine ne doit pas tre utilise seule, du fait dun risque potentiel de dpression
respiratoire aux doses efficaces (grade C). En adjonction avec un morphinique
liposoluble, la morphine plus faibles doses (100-150 g) a des effets variables sur la
dure et la qualit danalgsie ainsi que sur les effets secondaires (prurit & nauses).
Elle nest pas recommande en routine (consensus professionnel).
La dose optimale de fentanyl est comprise entre 15 et 25 g (grade B).
42
Le sufentanil une dure daction lgrement plus longue que le fentanyl, mais entrane
une incidence de prurit plus leve. La dose optimale de sufentanil est comprise entre
2,5 et 5 g (grade B).
Les anesthsiques locaux ne sont utiliss que pour potentialiser les morphiniques
liposolubles.
La bupivacane est lAL de rfrence. Sa dose maximale est de 2,5 mg, afin de prvenir
le bloc moteur (grade A).
La ropivacane est une alternative la bupivacane. Sa dose maximale est de 4 mg. Le
bnfice de la ropivacane, en comparaison avec la bupivacane, reste controvers en
termes de rapport dure danalgsie apparition dun bloc moteur (grade C).
La dose utilise de lvobupivacane administrer est identique celle de la
bupivacane (2,5 mg). Le bnfice de la lvobupivacane, en comparaison avec la
bupivacane, reste controvers en termes de rapport dure danalgsie apparition dun
bloc moteur (grade C).
Les autres adjuvants
Ladrnaline prolonge lanalgsie induite par un AL, mais la dose de 200 g ou plus
elle peut entraner un bloc moteur et/ou des spasmes musculaires. Lutilisation nen est
pas recommande (grade C).
La clonidine prolonge lanalgsie mais avec un risque dhypotension maternelle, mme
faible dose. Lutilisation nen est pas recommande en routine. La dose doit tre
limite 15 g (grade C).
Lutilisation de la nostigmine est dconseille par voie intrathcale car elle induit des
nauses importantes et difficilement accessibles aux thrapeutiques habituelles (grade
A).
Quelles techniques dinduction et dentretien pour lanalgsie primdullaire obsttricale ?
Analgsie pridurale
Linjection initiale est toujours ralise par le mdecin anesthsiste (dcret n 91-779
du 8 aot 1991). Les modalits dadministration peuvent tre : injections discontinues,
injection continue la seringue lectrique, ou mode contrl par la patiente (PCEA). Le choix
de la technique dpend de lorganisation des soins et du souhait de la parturiente (grade C).
! Injections discontinues
Dans ce type dadministration, lanalgsie est moins stable quavec les autres
dispositifs. Les rinjections sont effectues la demande de la parturiente. La dose
administre chaque bolus expose un risque potentiel de passage intrathcal ou intraveineux
par dplacement du cathter. Cependant, la dose totale danesthsique local inject au cours
du travail reste infrieure celle utilise dans linjection continue par pousse seringue
lectrique et infrieure ou gale celle injecte avec la technique de PCEA.
! Injections continues par pousse seringue lectrique
Cette technique doit tre mise en route aprs linjection de la premire dose
pridurale. Dans cette technique dadministration, la dose totale administre est leve et le
risque de voir apparatre un bloc moteur plus important quavec les autres techniques. Elle
permet dobtenir une analgsie stable et confortable pour la patiente, et elle est pratique
dutilisation.
! Injections pridurales autocontrles (PCEA)
Dans cette technique, les rinjections sont ralises par la parturiente. Le principe de
la perfusion de base reste controvers (absence de consensus). Elle semble diminuer
lincidence de rapparition des sensations douloureuses, et donc le taux de rinterventions de
43
lquipe danesthsie. Elle induit frquemment, pour certains auteurs, un bloc moteur. Le
choix du volume des bolus et celui de la concentration danesthsiques locaux administrer ne
font pas encore lobjet dun consensus. Dans tous les cas, il est important que la dose
danesthsique local dlivre soit limite une dose non dangereuse en cas de risque de
passage intrathcal (exemple : bupivacane 5-6 mg, ropivacane 7-8 mg) (C). Compte tenu
de la cintique des anesthsiques locaux administrs par voie pridurale, la limite de dose
maximale injecte doit tre horaire et non pas calcule sur 4 heures.
Technique de prirachianalgsie combine (PRC)
La technique consiste induire une rachianalgsie, puis poursuivre lanalgsie par voie
pridurale. Son principal inconvnient est de ne pas pouvoir assurer la fonctionnalit du
cathter pridural durant la priode deffet de rachianalgsie.
! Injection intrathcale initiale
En dbut de travail (phase de latence), son utilisation en lieu et place de la pridurale
est controverse (pas de consensus). Le sufentanil (2,5 5 g) ou le fentanyl (15 25 g) sont
rapidement efficaces seuls, et la dure de l'analgsie est de 1,5 2 h en moyenne. Cette dure
peut tre prolonge par l'adjonction de bupivacane intrathcale (1 2,5 mg).
Le travail avanc (> 5-6 cm de dilatation, rapide et hyperalgique) reprsente
actuellement lindication privilgie de la PRC (grade C). Elle permet dobtenir rapidement
une analgsie de qualit. Dans cette situation, le morphinique liposoluble utilis seul peut tre
insuffisant. Laddition dune minidose dAL (bupivacane 2,5 mg ou ropivacane 2,5 4 mg) au
morphinique liposoluble (sufentanil 2,5 5 g) est la technique de choix pour obtenir une
efficacit optimale (grade C).
! Entretien pridural
Le concept initial de PRC squentielle tait de nutiliser le cathter pridural qu la
leve de la rachianalgsie. Actuellement, plusieurs tudes ont tabli que la mise en route
dune perfusion pridurale continue (sans bolus initial) immdiatement aprs linjection
intrathcale permet de prolonger la dure de lanalgsie intrathcale et de limiter le risque de
rebond douloureux la leve de la rachianalgsie. Cette mthode est recommande (grade B).
La mise en place immdiate dune PCEA nest pas actuellement documente, mais parat
acceptable (grade C). En revanche, en cas dentretien par bolus intermittent, ladministration
du premier bolus doit tre diffr jusqu la demande de la parturiente (grade C).
Comment grer les imperfections, les anomalies de diffusion et les checs des blocs
primdullaires en obsttrique ?
Imperfections
En cas dextension insuffisante il faut contrler le niveau sensitif suprieur et infrieur du
bloc, on peut rinjecter la mme solution analgsique (effet volume) pour obtenir un niveau
stendant de T10 S5 (grade C).
En cas danalgsie pridurale insuffisante malgr un niveau symtrique et une extension
suffisante (situation frquente en progression trs rapide du travail ou en fin de travail) on
peut injecter un opiac liposoluble sil nest pas dj utilis. Ensuite, soit il faut augmenter
la concentration de lanesthsique local soit utiliser un anesthsique local daction plus
rapide comme la lidocane 2%. Lautre solution consiste raliser une injection unique de
clonidine (75 g) (grade C).
En cas danalgsie pridurale asymtrique, on peut rinjecter la mme solution
analgsique et, si cest insuffisant, il faut procder un retrait partiel du cathter et une
nouvelle injection de la mme solution analgsique (grade B). Ce risque est limit si
linsertion du cathter dans lespace pridural est limite 5 cm (grade B). En cas dchec,
44
il faut alors procder au retrait du cathter pridural et en reposer un nouveau (grade C).
Anomalies de diffusion sous-durale ou intrathcale
En cas dinjection sous-durale (sous-arachnodiennes). Le tableau clinique est variable. Il
doit tre voqu devant une APM atypique nayant ni les caractristiques dune anesthsie
pridurale ni celles dune rachianesthsie. Le traitement d'un bloc trop tendu associe un
support ventilatoire adapt au degr de la dpression respiratoire constate, la lutte contre
l'hypotension, la prvention de l'inhalation et le rconfort de la patiente. Il faut
immdiatement procder lablation du cathter pridural. Il faut attendre la leve du bloc
pour ventuellement reposer un nouveau cathter. Dans lintervalle de temps, si une
manuvre instrumentale ou une csarienne savre ncessaire, le recours la
rachianesthsie est fortement dconseill car il existe un risque de rachianesthsie totale
par rupture de larachnode (grade C).
Que faire en cas de survenue dune rachianesthsie tendue ou totale ?
La rachianesthsie tendue, voire totale est un vnement brutal, survenant dans les
minutes suivant l'injection partielle ou totale accidentelle dAL dans lespace intrathcal.
Dans ces circonstances, la prise en charge des patientes comprend une posture adquate
(dcubitus latral gauche), une oxygnation au masque et le contrle des voies ariennes
par l'intubation en urgence si ncessaire, lexpansion volmique et l'administration de
vasopresseurs. En cas de persistance du collapsus maternel malgr la ranimation, le recours
la csarienne doit tre trs rapide car lextraction ftale participe au sauvetage maternel
(grade C).
Quels sont les effets des blocs primdullaires sur lvolution du travail, les modalits de
laccouchement et ltat nonatal ?
Evolution du travail
Les paramtres principaux influenant la marche du travail sont principalement lis la
patiente et la pratique obsttricale, bien plus qu lAPM.
! Premier temps du travail
Une APD mise en place ds le dbut du travail prolonge peu ou pas la dure de la phase
de dilatation ds lors que les anesthsiques locaux sont utiliss faibles concentrations. Dans
la plupart des tudes, le choix de l'anesthsique local n'affecte pas la dure de la phase de
dilatation. La PRC a t associe une augmentation modeste de lincidence de lhypertonie
utrine et de la souffrance ftale aigu. La rduction de la dose de morphinique liposoluble
parat limiter ce risque.
! Deuxime temps du travail
LAPD peut augmenter la dure du deuxime stade du travail et lincidence des
extractions instrumentales, notamment lorsque des solutions analgsiques fortement
concentres sont utilises.
Modalits de laccouchement
LAP.D. associant un AL faible concentration un morphinique liposoluble nentrane
pas daugmentation de lincidence des csariennes.
Retentissement sur ltat nonatal
LAPM na pas deffets dltres sur le nouveau-n, en labsence de complication.
45
Question 7 : Quels blocs primdullaires faut-il faire pour la csarienne ? (Fig.1)

Prparation
! Jene propratoire
Avant une csarienne programme, un jene de 6 8 h concernant les solides est
recommand (C). Dans tous les cas, il convient de considrer la parturiente comme risque
dinhalation du contenu gastrique du fait des modifications physiologiques lies la grossesse,
mme si ce risque nest surtout prsent quau cours du travail (grade C).
! Prvention de la pneumopathie dinhalation
Ladministration systmatique dagents anti-H2 (cimtidine ou ranitidine) combins du
citrate de sodium (forme effervescente) est recommande avant la csarienne (grade C).
Surveillance du ftus
Dans le contexte de la chirurgie programme, un enregistrement du rythme cardiaque
ftal est ralis en propratoire par lquipe obsttricale. En cas de souffrance ftale, il est
essentiel davoir le matriel dvaluation du RCF toujours disponible larrive en salle de
csarienne (ainsi que la prsence dun membre de lquipe obsttricale pour linterprter). En
effet, cette information est indispensable pour dterminer la balance risque ftal risque
maternel en temps rel et donc pour guider le choix de la technique anesthsique en prenant
en compte le dlai dont on dispose (grade C).
Surveillance maternelle
Cest celle de toute intervention chirurgicale (lectrocardioscope, mesure de la pression
artrielle et de la SpO2). Elle doit tre centre sur le retentissement hmodynamique de
lanesthsie, et la surveillance non invasive de la pression artrielle maternelle (PNI) demeure
suffisante pour la majorit des patientes. La priode dinstabilit qui suit linduction de
lanesthsie justifie une surveillance toutes les minutes lors de la rachianesthsie pour
csarienne. Puis en phase de stabilit, une mesure toutes les 2 3 minutes est suffisante. En
cas dutilisation de mdicaments vaso-actifs, y compris locytocine, dhmorragie ou de tout
incident tel que lapparition de nauses ou vomissements, des mesures plus frquentes
simposent (grade D).
Installation en dcubitus latral gauche partiel
Un dcubitus latral gauche dau moins 10 est recommand jusqu lextraction
ftale, bien que cette mesure ne lve que partiellement la compression aorto-cave,
contrairement au dcubitus latral gauche complet (grade C).
Apport doxygne au masque
Lintrt de ladministration doxygne est document dans les situations maternelles
ou ftales pathologiques (grade C).
Quelles exigences de qualit pour ces blocs ? Comment sen assurer ?
Un niveau danesthsie allant de T4 ouT5 S5 est requis pour la csarienne sous ALR
primdullaire. La frquence des douleurs viscrales au cours de la csarienne est leve, tant
avec la rachianesthsie quavec lAPD lorsque des AL sont utiliss seuls. Pour amliorer la
qualit de lAPM pour la csarienne, il est recommand dassocier systmatiquement un
morphinique liposoluble lAL utilis (grade A).
Il est recommand de contrler quun niveau adquat danesthsie est atteint avant
dautoriser lincision chirurgicale. La perte de la perception du toucher lger ou de la
stimulation douloureuse doit tre utilise (et non le chaud-froid ou le piquer-toucher
qui nest pas adapt pour lanesthsie sensitive profonde requise pour la csarienne) (grade C).
Ce test est un critre prdictif fiable dune chirurgie indolore lorsque le niveau atteint au
moins T5.
Quels blocs primdullaires et quels agents ?
46
Le choix de la technique d'APM est fonction du degr d'urgence de la csarienne, de la

dure et des difficults chirurgicales prvisibles de lacte opratoire, du terrain maternel, de
la vulnrabilit ftale, des habitudes et de lorganisation de lquipe.
Les bnfices de l'ALR pour une csarienne sont importants pour la mre et le
ftus ; lanesthsie primdullaire doit tre privilgie chaque fois que possible et tout
particulirement en situation non programme (grade C). Seules les csariennes ralises en
extrme urgence (dlai dcision-extraction infrieur 5-10 min) et les contre-indications
lanesthsie primdullaire doivent indiquer une anesthsie gnrale (voir les algorithmes).
Rachianesthsie
Cest la technique de choix pour les csariennes programmes (grade C). Les aiguilles
pointe-crayon doivent tre systmatiquement utilises en obsttrique, et leur diamtre doit
tre infrieur ou gal 25 G (grade A).
Les doses dAL doivent tre rduites, en comparaison des doses injectes chez les
femmes non enceintes, car les mmes doses induisent des blocs plus tendus, particulirement
lapproche du terme. Ladjonction dun morphinique liposoluble (fentanyl ou sufentanil) est
recommande car le morphinique amliore la qualit de la rachianesthsie et permet de
rduire la dose danesthsique local (grade B). La dose optimale de fentanyl intrathcal
injecter avec de la bupivacane (ou la ropivacane) est de lordre de 10 g (grade B), celle du
sufentanil est de 2,5 5 g (grade B). La dose de bupivacane recommande est alors denviron
10 mg pour conserver un taux de rachianesthsie permettant une csarienne proche de 100 %
(grade B). La forme hyperbare est la plus couramment utilise, mais la forme isobare donne
une anesthsie similaire, et constitue une alternative possible (grade C). La dose de
ropivacane intrathcale efficace doit tre majore de 50% (soit environ 15 mg) par rapport la
bupivacane pour obtenir un effet anesthsique quivalent (grade C). Pour lanalgsie
postopratoire, la dose de morphine intrathcale recommande est de 100 g. Cette pratique
namliore que partiellement la qualit peropratoire de lanesthsie. Lusage dassocier un
morphinique liposoluble lAL reste donc recommand (grade C).
Anesthsie pridurale
Elle est principalement utilise en cas de csarienne non programme, lorsqu'une
analgsie pridurale efficace a t pose en cours de travail. L'injection de 15 20 ml de
lidocane 2% adrnaline (1:200 000) permet d'atteindre un niveau d'anesthsie chirurgicale en
10 minutes dans la plupart des situations, vitant ainsi le recours une anesthsie gnrale
(grade C). Laddition dun morphinique liposoluble en bolus est recommande, surtout sil na
pas t utilis pralablement pendant le travail (grade C). Une rachianesthsie supplmentaire
pour renforcer plus vite une analgsie pridurale dj en place ou pour amliorer une
anesthsie pridurale insuffisante nest pas recommande, car elle comporte un risque
important de rachianesthsie extensive (grade C).
Rachianesthsie-pridurale squentielle (RPS)
Elle permet dobtenir une anesthsie intrathcale (rachianesthsie) prolonge et
entretenue avec un cathter pridural. Selon lobjectif recherch, elle peut tre utilise de
deux faons (grade C) : soit faire dabord un dose intrathcale complte (rachianesthsie) avec
possibilit de recours au cathter pridural pour faire face une difficult prvisible (par
exemple une dure prolonge dintervention, un risque dintubation difficile, ) ; soit faire
une petite dose intrathcale (rachianesthsie non complte) et faire un complment pridural
demble permettant une titration de lanesthsie, avec un niveau adquat danesthsie et des
effets hmodynamiques moins importants, ce qui est lobjectif prioritaire. Dans le cas
particulier du travail, il faut fractionner la dose injecte dans le cathter pridural dune RPS,
si le cathter na pas t utilis auparavant (grade C).
47
Place de lALR dans la csarienne non

programme
A
SFA
Degr durgence ?
Risque anesthsique maternel et
ftal ?
Utilisation du cathter
Cathter
pridural en place
Pas de SF
Utilisation
cathter
Csarienne
non
Urgence immdiate
Pas de cathter
pridural
Urgence diffrable
Rachianesthsie +/pridurale suivant le

degr de lurgence et
ltat ftal
NB : cet algorithme doit aussi prendre en compte lorganisation de la structure (locaux, astreinte ou garde sur place,...) et lexprience
des intervenants.
Lpaisseur des flches reflte la frquence des diffrentes situations
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Place de lALR dans la csarienne

programme
Csarienne techniquement simple

Rachi A
Pas de contre-indication lALR
Csarienne potentiellement longue, enfant ou mre

fragile,
Rachi pri combine

(ou pridurale)
Csarienne
programm
AG
CI lALR
NB : lpaisseur des flches traduit la frquence des diffrentes situations.
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Comment grer les imperfections, lchec ?

La gestion des imperfections de lALR au cours de la csarienne est complique par le fait
que les complments intraveineux doivent rester trs limits pour des raisons de scurit
maternelle et ftale. Lidal est donc danticiper les imperfections ou un chec en sassurant
dune anesthsie adquate. Il faut savoir recourir lanesthsie gnrale plutt qu un
complment intraveineux excessif.
! En rachianesthsie
En cas dextension insuffisante
Si la situation clinique le permet, il faut attendre quelques minutes pour permettre au
bloc de stendre. Une mise en position de Trendelenburg modre ( 10) peut faciliter cette
extension, lorsquune solution hyperbare a t administre. Sinon, ladministration
intraveineuse dun morphinique liposoluble (sufentanil, fentanyl), de midazolam ou de propofol,
ou une inhalation de protoxyde dazote, condition de garder le contact verbal avec la
parturiente peut tre ralise. Le recours lAG doit tre entrepris ds que les mesures
prcdentes savrent insuffisantes.
En cas dchec du bloc, il faut convertir en AG, sans attendre lincision (grade C).
! En anesthsie pridurale ou en pri-rachianesthsie combine (RPS)
Il faut rinjecter un anesthsique local daction rapide comme la lidocane 2%
adrnaline ou de la ropivacane 0,75%. Laddition dun morphinique liposoluble (sufentanil
10 g ou fentanyl 25-50 g) est possible en tenant compte des quantits utilises
pralablement. Ladministration dune dose unique de 75 g de clonidine est ralisable. En cas
dchec de ces complments, ou quand le dlai dextraction est urgent, il faut recourir
lanesthsie gnrale (grade C).
Quelles sont les situations obsttricales qui orientent le choix ?

LALR primdullaire peut tre contre-indique lorsquil existe des troubles de la
coagulation induits par la pathologie obsttricale (par exemple un hmatome rtro-placentaire)
ou par un traitement concomitant (par exemple un traitement anticoagulant efficace). Il
convient cependant de rappeler que lanesthsie primdullaire a de nombreux avantages sur
lAG, et par consquent, tre ralisable devant des contre-indications classiquement relatives
(analyse de la balance bnfice risque). Le bnfice de lAPM doit alors tre not dans le
dossier.
En cas de prclampsie et clampsie
Pour la csarienne programme, lAPD a t longtemps la technique de rfrence car elle
amliore le dbit utro-placentaire, et ses effets hmodynamiques systmiques sont modrs.
Lutilisation danesthsiques locaux en solution adrnaline (pour la dose-test ou lanesthsie
elle-mme) reste controverse en raison de leffet potentiel de ladrnaline sur le dbit utroplacentaire.
Cependant, sous rachianesthsie, paradoxalement, il est rapport moins dhypotension
chez les patientes pr-clamptiques et un moindre besoin en phdrine que chez parturientes
non pr-clamptiques (il ny a pas de donnes concernant lutilisation de la phnylphrine dans
cette population). Il est donc licite dutiliser la rachianesthsie ou la RPS en cas de
prclampsie mme svre (gradeC). La pridurale reste toutefois une alternative la
rachianesthsie.
En cas dclampsie, lexistence dune hypertension intracrnienne patente et/ou de
signes de localisation demeure une contre-indication incontournable lALR (consensus
professionnel).
50
En cas danomalies dinsertion du placenta

Lemploi de lAPM se discute selon le type de localisation placentaire. Lanesthsie
primdullaire est souhaitable lorsque le placenta est postrieur ou latral, mme si un
saignement minime ou modr est en cours (grade C). En revanche, lorsque le placenta dborde
largement sur la face antrieure dans la zone dincision, lanesthsie gnrale peut tre juge
prfrable. En cas de placenta antrieur sur un utrus cicatriciel ou de saignement actif en
cours ou dimagerie voquant un placenta accreta, lanesthsie gnrale est recommande
(grade C).
Quelle analgsie postopratoire pour la csarienne sous ALR primdullaire ?

Lanalgsie postopratoire aprs csarienne est multimodale, la voie primdullaire
tant lune de ses composantes. La voie primdullaire est suprieure la voie systmique pour
la qualit de lanalgsie et la moindre sdation lorsquelle est utilise en monothrapie (grade
A). En revanche, lorsque la morphine est injecte par voie intrathcale ou pridurale, le risque
de survenue dune dpression respiratoire est document pour des doses suprieures 250 g ou
3 mg respectivement (grade B). Lassociation de morphiniques par plusieurs voies, en raison
du risque de dpression respiratoire, suppose une surveillance renforce. Chez les patientes
obses, les morphiniques par voie primdullaire ou systmique justifient une surveillance dans
une structure adapte.
De faon pragmatique, la voie retenue pour lanesthsie devrait tre galement utilise
pour lanalgsie postopratoire. Nanmoins, le maintien dun cathter pridural doit sadapter
la prvention de la maladie thromboembolique et peut constituer une gne physique. De plus,
lemploi des anesthsiques locaux, en raison du bloc moteur quils induisent, peut aller
lencontre de la mobilit recherche en post-partum. Les alternatives actuelles plus simples
conduisent abandonner cette pratique. La dose optimale de morphine pridurale en bolus se
situe entre 3 3,75 mg en monothrapie en raison du risque accru de dpression respiratoire
pour des doses suprieures (grade B). Une efficacit quivalente peut tre obtenue avec 1 2
mg de morphine pridurale, lorsquun AINS est associ par voie systmique (grade B).
Linjection intrathcale de 80-100 g de morphine sans conservateur procure une analgsie de
qualit. Il n'y a pas de bnfice utiliser une dose plus forte car les effets secondaires sont alors
majors (grade A).
La clonidine par voie pridurale ou intrathcale augmente la qualit et la dure de
lanalgsie postopratoire, mais induit galement une sdation. Son action est de courte dure
par voie pridurale (4h). Son utilisation nest donc pas recommande.
ANALGESIE POSTOPERATOIRE
Quels sont les agents de lanalgsie postopratoire par voie primdullaire ?
1. Anesthsiques locaux
* Aprs administration intrathcale, les atteintes par neurotoxicit (syndrome de la
queue de cheval, syndrome dirritation radiculaire transitoire) ont surtout t dcrites avec la
lidocane (lidocane > procane et ttracane > bupivacane). La lidocane, retire du march
dans cette indication, est contre-indique (grade A). Il existe de nombreuses alternatives pour
une mme efficacit clinique (grade A).
* Aprs injection pridurale, la quantit dAL qui traverse la dure-mre est de lordre de
10 %. De nombreux facteurs interviennent pour moduler ce passage : absorption dans la graisse
primdullaire, rsorption vasculaire et diffusion extra rachidienne par les trous de
conjugaisons.
51
* La bupivacane est un mlange racmique. Exprimentalement, cest la molcule la

plus cardiotoxique (grade A). Par voie intrathcale, lED 95 (bloc efficace dans 95 % des cas) est
estim 0,06 mg par cm de taille. Lutilisation de doses plus faibles impose lassociation un
adjuvant (A). En administration pridurale, sa concentration mdiane effective (EC50) ou
concentration analgsique locale minimale (MLAC) est estime entre 0,067% et 0,048 %.
Cependant, elle est augmente en cas de dystocie obsttricale ou en fin de travail o elle est
estime 0,140 % (grade A).
* La ropivacane, AL de longue dure daction, est exprimentalement la moins
cardiotoxique (grade A). Par voie intrathcale, sa puissance se situe aux environs de 50 % de
celle de la bupivacane. La concentration intrathcale analgsique minimale est 3,7 mg (2,5 mg
pour la bupivacane). Son ED 50 motrice varie de 6,1 mg (pour la concentration 1%) 9,1 mg
(pour la concentration 0,1%). En administration pridurale, la MLAC (ou EC50) est lgrement
suprieure celle de la bupivacane (0,111 0,098 %) ; sa concentration minimale motrice dAL
(MMLAC) est 34 % plus faible pour la ropivacane et 13 % plus faible pour la lvobupivacane par
comparaison la bupivacane (0,326 % soit environ 12-13 mg).
* La lvobupivacane occupe une position intermdiaire entre la bupivacane et la
ropivacane en termes de cardiotoxicit (grade A). La concentration intrathcale minimale
analgsique est 3 mg et la MLAC pridurale est 11,7 mg.
* Les associations dAL entranent des rsultats cliniques intermdiaires, infrieurs ceux
de la molcule la plus puissante, avec un risque dadditivit voire de synergie en termes de
toxicit (grade C).
2. Opiacs
* Les opiodes et les AL ont une action analgsique synergique par voie intrathcale et
pridurale (A). Cette synergie rend compte dun effet analgsique plus intense et plus
reproductible, permettant de rduire la concentration minimale efficace des AL (MLAC) (B).
* La morphine, hydrosoluble, a une action plus spcifiquement spinale et un temps de
rsidence prolong dans le LCR (grade A). Aprs administration pridurale, la biodisponibilit
intrathcale de la morphine est de 2 %. La morphine procure une analgsie dune dure
moyenne de 10 12 heures (voire 24 heures), avec un dlai daction plus long que celui des
opiodes liposolubles (A). Le risque de dpression respiratoire est tout aussi prolong. Par
comparaison ladministration intraveineuse, le rapport de puissance analgsique de la voie
intrathcale est de lordre de 200 300, de 5 10 pour la voie pridurale. La dose
recommande est de 1 4 mg en pridural et de 100 300 g en intrathcal. Ces doses sont
rduites chez les sujets gs et il est recommand de ne pas dpasser 200 g de morphine en
intrathcal et 3 mg en pridural.
* Les opiodes liposolubles ont avant tout une action systmique, bien quune action
segmentaire, au niveau des ganglions rachidiens, ne puisse tre exclue (grade B). Ces agents
auraient une action segmentaire spinale prfrentielle lorsquils sont administrs en bolus et
systmique lorsquils sont administrs dbit continu (C). Aprs administration intrathcale,
lalfentanil a une clairance plasmatique plus importante, tandis que la diffusion vers lespace
pridural est plus rapide pour le fentanyl et que lespace de diffusion spinal est plus important
pour le sufentanil. Aprs administration pridurale, la biodisponibilit intrathcale du sufentanil
est de 2,7%. Par comparaison la morphine, les opiacs liposolubles ont un dlai plus rapide et
une dure daction plus courte (grade A). Le risque de dpression respiratoire, dorigine
systmique, est prcoce. Pour le fentanyl et le sufentanil, le rapport de puissance analgsique
entre la voie intrathcale et la voie intraveineuse est de 10-20 et gal 1 pour la voie
pridurale. LED50 du sufentanil intrathcal (4 g) est 4,5 fois suprieur celui du fentanyl
(12,5 18,2 g), pour une dure daction significativement plus longue. Pour la voie
intrathcale, les doses habituellement recommandes sont de 10 (5-25) g pour le fentanyl et de
5 (5-10) g pour le sufentanil. Par voie pridurale, elles sont de 2 (2-20) g/ml pour le fentanyl
et de 0,5 (0,25-0,75) g/ml pour le sufentanil (ratio 1,0 :3,5).
52
* Lutilisation dun mlange morphine + opiode liposoluble + AL permet de rduire les

doses de chacun des agents utilises et de garder le bnfice de chaque agent (grade C).
* Les effets secondaires, doses-dpendants, limitent lutilisation des opiodes. Nauses et
vomissements sont plus frquents avec la morphine quavec les morphiniques liposolubles.
Lincidence du prurit est plus leve lors des administrations intrathcales mais ne limite
gnralement pas leur utilisation. Le risque de dpression respiratoire, par voie intrathcale
comme par voie pridurale est le principal facteur limitant. Ce risque est maximal partir de la
sixime heure pour la morphine et peut durer jusqu 24 heures, alors quil est maximal 20
minutes pour le fentanyl et le sufentanil, pour une dure de 6 8 heures (B).
3. Agents agonistes 2 adrnergiques
* Le mcanisme daction de ladrnaline (ou pinphrine), par les rcepteurs -2
adrnergiques spinaux, nest pas clairement dfini. Elle entranerait une augmentation de la
concentration pidurale des AL par rduction de la clairance au niveau de la graisse et des
mninges. Cet effet est surtout notable pour les molcules hydrophiles comme la lidocane, peu
pour les molcules hydrophobes comme la bupivacane. A des concentrations suprieures ou
gales 1,5 g/ml, ladrnaline diminue le temps dinstallation du bloc aprs ladministration
intrathcale dAL (grade B). Une augmentation de la dure du bloc est inconstamment
rapporte.
* La clonidine agit sur les rcepteurs alpha-2 agonistes de la moelle et possde galement
un effet AL propre, probablement par une action sur les rcepteurs muscariniques et
nicotiniques. Il en rsulte une prolongation de leffet analgsique des AL, effet non obtenu avec
ladrnaline. Labsence de neurotoxicit en fait un complment de choix des morphiniques
(grade A). Par voie intrathcale, la clonidine prolonge la dure des blocs sensitif et moteur des
AL et permet des doses dAL plus faibles. La dure du bloc anesthsique et analgsique dpend
de la dose de clonidine. Les effets secondaires (hypotension artrielle, bradycardie et
somnolence) sont dose-dpendants et limitent donc les doses utilises 15 75 g par voie
intrathcale et 4 5 g/mL par voie pridurale.
4. Inhibiteur des rcepteurs au N-mthyl-D-aspartate (NMDA) : la ktamine
La ktamine ne peut tre utilise par voie primdullaire en raison de la neurotoxicit du
chlorbutanol, utilis comme conservateur (grade A). Seule une solution sans conservateur
pourrait tre administre ; cependant, le recul clinique est insuffisant.
Quelles sont les indications de lanalgsie primdullaire postopratoire ?
Lanalgsie primdullaire comprend lanalgsie pridurale et la rachianalgsie. La qualit et la
fiabilit de lanalgsie pridurale en font une rfrence laquelle les autres techniques
d'analgsie aspirent. Elle sest montre suprieure lanalgsie parentrale pour quasiment tous
les types de chirurgie. La rachianalgsie est plus limite dans le temps et par les mdicaments
utiliss. Ces indications sont, pour chaque type de chirurgie, celles
o lanalgsie
primdullaire est envisageable, en tenant compte de la qualit danalgsie, des bnfices
attendus et des risques de ces techniques.
Prrequis pour une analgsie pridurale
Aprs chirurgie abdominale ou thoracique, pour obtenir une qualit danalgsie suprieure
celle des autres techniques, lAPD associe des AL faible concentration un morphinique (grade
A). Le cathter doit tre insr au milieu de la zone des dermatomes bloquer, le plus souvent
au niveau thoracique (grade B). Ladministration des mdicaments est adapte au mieux par le
patient lui-mme (PCA) (grade C). Toutes ces conditions visent permettre le succs de
lanalgsie tout en minimisant les effets secondaires.
53
* Aprs thoracotomie, diffrentes techniques danalgsie sont utilises : lanalgsie par voie
systmique, le bloc intercostal, le bloc paravertbral, la rachianalgsie et lAP. LAPD
thoracique aux AL, plus ou moins associs un morphinique, est la technique la plus efficace
(grade A).
Le bloc paravertbral avec cathter, mis en place par le chirurgien dans lespace paravertbral
et extrapleural, connat une recrudescence dintrt. Deux tudes ont compar le bloc
paravertbral et lAPD thoracique aprs thoracotomie (grade B). Dans lune, lanalgsie tait
meilleure dans le groupe paravertbral et les effets secondaires moindres par comparaison au
groupe pridural. Dans la seconde, lanalgsie tait suprieure dans le groupe pridural pendant
les 24 premires heures. Quil sagisse dAL seuls ou de morphiniques seuls ou des deux, la
fonction respiratoire aprs thoracotomie tait amliore par lAPD et la frquence des
complications pulmonaires tait diminue (grade A). LAPD diminuait lincidence des troubles du
rythme cardiaque (grade C) et des douleurs chroniques post-thoracotomie (grade C).
* Aprs chirurgie cardiaque, les voies primdullaires procurent une analgsie
dexcellente qualit, suprieure la voie parentrale (grade A), mais de dure plus limite pour
la voie rachidienne. Seule lAPD diminue la morbidit postopratoire (grade B). LAPD diminue
la raction au stress (grade C), lincidence des troubles du rythme cardiaque (grade B), des
complications respiratoires (B) et neurologiques (grade B) et la dure de ventilation
postopratoire (grade B). Lanalgsie morphinique intrathcale napporte pas dautre bnfice
quune qualit danalgsie suprieure la voie systmique.
* Aprs chirurgie de lsophage, lAPD diminue la douleur postopratoire (A), la
raction au stress (C) et lincidence des complications respiratoires (B). Elle permet de rduire
la dure de ventilation postopratoire (C) et la dure totale dhospitalisation (C).
* Aprs chirurgie intra-abdominale majeure (gastrique, pancratique, colique, du
grle), lAPD utilisant une association dun AL et dun morphinique procure une analgsie
suprieure la morphine pridurale seule qui elle-mme est suprieure ou quivalente la
morphine parentrale (A). Cette association diminue les scores de douleur denviron 15 mm
pendant les 48 premires heures par comparaison la morphine parentrale (A). La morphine
intrathcale procure galement une analgsie dexcellente qualit, mais sur une dure moindre
(environ une vingtaine dheures en labsence de rinjections) (C).
Les AL par voie pridurale bloquent l'activit sympathique et diminuent les consquences
mtaboliques de la chirurgie; la glycmie et la tolrance aux sucres sont normales (C), le
catabolisme et la consommation d'oxygne sont diminus, le bilan azot devient positif (C). Les
taux du cortisol, des catcholamines, de l'aldostrone, de la rnine, de l'hormone antidiurtique
sont diminus, mais l'effet sur la fonction rnale reste minime (C).
L'APD utilisant des AL ou un morphinique diminue l'incidence des pisodes d'ischmie
myocardique et des troubles du rythme, par comparaison une analgsie par voie parentrale
(C). Les bnfices en termes de morbidit cardiovasculaire postopratoire sont controverss.
Lincidence des complications thromboemboliques nest pas diminue par lAPD aprs chirurgie
abdominale ou thoracique (B). Loxygnation artrielle (A) et la mcanique respiratoire (C) sont
amliores par lAPD. LAPD diminue lincidence des complications respiratoires graves aprs
chirurgie thoraco-abdominale majeure (A). Elle permet en outre une extubation plus prcoce
(B).
Lorsque la ponction est au niveau lombaire, la reprise du transit nest pas acclre par
lAPD (C). LAPD thoracique associant AL et morphinique pendant une dure > 48 heures,
acclre la reprise du transit (A).
Le statut neurologique postopratoire peut-tre amlior (B).
* Aprs hpatectomie, les bnfices sont superposables ceux obtenus aprs chirurgie
digestive majeure puisque plusieurs tudes ou mta-analyses qui ont compar les diffrentes
techniques danalgsie ont inclus des patients devant subir des hpatectomies. Dans ce
contexte, la particularit des hpatectomies est due aux risques de troubles de lhmostase
54
postopratoire et les recommandations qui en dcoulent pour la gestion de lanalgsie

pridurale postopratoire.
* En urologie, les tudes concernent surtout la prostatectomie. LAPD peropratoire
rduit le saignement et le risque de thrombose et peut avoir un effet analgsique prventif. La
prolongation postopratoire offre un effet analgsique de meilleure qualit que lanalgsie
systmique. Il nexiste aucune preuve dmontrant un effet sur la morbidit, ni sur la mortalit
postopratoire. Lamlioration fonctionnelle apparat aprs chirurgie vsicale transpritonale
avec une rduction de lilus postopratoire, une moindre fatigue et une dambulation plus
rapide (B). LAPD est donc potentiellement indique pour la chirurgie transpritonale comme la
cystectomie. Lindication postopratoire nest pas clairement tablie aprs prostatectomie.
* En gyncologie, les tudes concernent surtout lhystrectomie. Lutilisation
peropratoire de lAPD a un effet analgsique prventif dintrt trs limit. La prolongation
postopratoire offre un effet analgsique de meilleure qualit que par voie systmique (C). Il
nexiste aucune preuve dun effet sur la morbidit et encore moins sur la mortalit
postopratoire. Lincidence de lilus postopratoire parat rduite. La rachianalgsie, avec de
faibles doses de morphine (< 0,1 mg), est possible.
* Aprs chirurgie de laorte abdominale, lAPD est utile pour lanalgsie (A), et rduit
lincidence des complications respiratoires (A) et la dure de ventilation (A). Il ny a pas
dimpact sur les complications cardiovasculaires (A). Des complications type dhmatome
pridural sont possibles (C). Le cathter doit tre pos en propratoire du fait de
lanticoagulation peropratoire; son utilisation peropratoire nest pas utile.
* Aprs chirurgie vasculaire priphrique, lintensit de la douleur ne justifie pas
lutilisation de lAPD en routine. Il ny a aucun impact sur la mortalit, ni sur les complications
cardiaques et respiratoires (B). Elle exerce un effet protecteur sur la thrombose du greffon (A).
Lutilisation peropratoire est inutile (C).
* En cas damputation de membre, lAPD est utile pour lanalgsie postopratoire
immdiate (C). On ne sait pas si elle permet une prvention des douleurs de membre fantme
(C). Lutilisation pr et peropratoire est souhaitable (C).
* En chirurgie orthopdique, lutilisation peropratoire de lAPD rduirait le saignement
et la thrombose veineuse (efficacit infrieure aux HBPM). Limpact sur la morbidit et
mortalit postopratoire est controvers. En postopratoire, la poursuite de lAPD amliore
lanalgsie sans amliorer la convalescence. En revanche, lAPD expose des complications
type de rtention urinaire et/ou dhypotension artrielle et des problmes techniques. Etant
donn le faible niveau de douleur, et la faible rentabilit sur la convalescence, lAPD
postopratoire nest pas indique aprs arthroplastie totale de hanche (PTH). La rachianesthsie
est parfois propose, faible dose de morphine (0,1 mg), mais sa tolrance est mdiocre et on
doit tenir compte du risque de dpression respiratoire.
Aprs arthroplastie totale de genou, lAPD postopratoire immdiate est utile (C). Elle
permet une rducation plus efficace et rduit la dure de sjour (C). Lutilisation
peropratoire est souhaitable pour limiter la thrombose (C). Les indications restent limites par
les effets secondaires. Le bloc fmoral est plus facile et tout aussi efficace. La rachianalgsie
est une alternative moins intressante.
* Au total, lAPD, conduite dans le respect des bonnes pratiques et des
recommandations (respect des contre-indications, niveau de ponction adquat, association dun
AL et dun morphinique, adaptation des doses), procure une excellente analgsie au repos et
surtout la mobilisation, suprieure aux autres techniques dAPO, lexception des blocs
priphriques en chirurgie orthopdique et du bloc paravertbral en chirurgie thoracique. Pour
amliorer lvolution postopratoire, lAPD doit tre intgre dans un programme multimodal de
radaptation acclre, dont le but est doptimiser les avantages dune meilleure analgsie puis
de rduire la morbidit immdiate, la dure dhospitalisation et les squelles tardives.
55
ANALGESIE POSTOPERATOIRE
Monitorage et modalits de surveillance
Les recommandations reposent sur la rglementation dune part et sur un consensus
professionnel dautre part.
Les protocoles crits, les moyens optimaux de surveillance des patients au sein de
structures adaptes, doivent maximaliser le rapport risque/bnfice des techniques
analgsiques et concourir l'assurance qualit.
* Les aspects rglementaires
Les droits des patients sont rgis par des dcrets : " le mdecin doit s'efforcer de
soulager les souffrances de son malade, et l'assister moralement " (Dcret 95-100 du 6
septembre 1995) et " toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa
douleur et que celle-ci doit tre en toute circonstance prvenue" ( value, prise en compte et
traite (article L1110-5 du Code de la Sant Publique).
Lobligation de prendre en charge la douleur galement, aux termes de larticle L. 7103-1 du Code de la Sant Publique qui stipule que " les tablissements de sant mettent en
uvre les moyens propres prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ces
moyens sont dfinis par le projet d'tablissement ". Chaque tablissement de sant doit donc
dfinir dans son projet dtablissement un programme dactions visant amliorer la prise en
charge de la douleur qui sintgre dans le volet qualit et scurit des soins du contrat
dobjectifs et de moyens.
* Les soins infirmiers : Les modalits de prise en charge d'une APD par des infirmiers
diplms d'tat au sein des services de chirurgie sont clairement tablies. Le dcret n 2002194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes professionnels des infirmiers stipule en effet que
"L'infirmier est habilit entreprendre et adapter les traitements antalgiques, dans le cadre
des protocoles prtablis, crits, dats et signs par un mdecin. Le protocole est intgr dans
le dossier de soins infirmiers ". Ce dcret prcise en outre que " L'infirmier est habilit
accomplir sur prescription mdicale crite, qualitative, quantitative, date et signe, les actes
et soins [suivants], condition qu'un mdecin puisse intervenir tout moment :injections de
mdicaments des fins analgsiques dans des cathters priduraux et intrathcaux ou placs
proximit d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un mdecin et aprs que celui-ci a
effectu la premire injection".
* Le patient doit tre inform des objectifs et des modalits de lanalgsie
primdullaire. Le mode d'valuation de la douleur sera adapt au patient (EVA, EVS). Le
patient doit recevoir une explication claire sur le type d'analgsie utilis en fonction du type de
chirurgie ds la consultation d'anesthsie.
* La mise en place d'une analgsie primdullaire fait l'objet d'un cahier des charges
prcis: les documents tablis en consultation prvoient le protocole dAPO. L'APO dbute en
priode peropratoire. En fin d'intervention, la prescription est personnalise, nominative,
horodate et paraphe par le mdecin qui a ralis l'anesthsie. Pour lutilisation en service de
chirurgie, elle peut galement faire lobjet dun protocole tabli selon les dispositions
rglementaires. La rdaction de tels protocoles comprend la technique utilise, les analgsiques
et leurs doses, les modalits de surveillance et la conduite tenir en cas d'effets secondaires
lis la technique.
* La surveillance de l'analgsie doit tre rgulire, plusieurs fois par priode de 24
heures. Cette surveillance est rapproche dans lheure qui suit linstallation ou le changement
ventuel de dose, puis toutes les 2 4 heures en fonction du patient et du type de chirurgie.
Elle est base sur l'utilisation d'une chelle de douleur (EVA ou EVS) au repos et la
mobilisation. Cette surveillance est ncessaire pour adapter le dbit de perfusion et modifier
ventuellement la composition de la solution administre
56
Les critres de surveillance cliniques (score dveil ou de sdation, frquence

respiratoire) sont les plus importants et ncessitent une formation adapte des quipes
soignantes afin dtre recueillies et analyss de faon satisfaisante. L'valuation des blocs
sensitif et moteur (tendue et intensit) doit tre ralise au moins une fois par quipe
infirmire. Le patient doit tre inform sur la ncessit de signaler toute modification de
"l'tat" analgsique.
* Aprs injection intrathcale de morphine, une surveillance rapproche en soins
continus ou soins intensifs est conseille pendant une dure de 24 heures, l'exception des
patients ayant reu une dose infrieure 0,2 mg de morphine.
* Les feuilles de surveillance doivent comporter les items concernant les niveaux
danalgsie (EVA, EVS, au repos et la mobilisation) et de sdation, les paramtres
cardiovasculaires (pression artrielle, frquence cardiaque) et de ventilation (frquence
respiratoire), le bloc sensitif et le bloc moteur en cas dAPD analgsique, ainsi que la mention
des effets adverses mineurs (nauses, vomissements, prurit, rtention urinaire) et dventuelles
complications mcaniques lies aux cathters.
Elles doivent intgrer la consommation analgsique (PCA et PCEA) et comporter une liste
des conduites tenir en cas d'effets secondaires.
Question 9 : Anesthsie
cardiovasculaire
primdullaire
des
malades
porteurs
dune
pathologie
Effets cardiovasculaires de lanesthsie primdullaire

Ils sont proportionnels ltendue du bloc sympathique induit. Il sagit dune
vasodilatation prdominant sur le secteur veineux avec diminution du retour veineux, diminution
du dbit cardiaque et hypotension artrielle, survenant dans 15 50% des cas. Latteinte des
fibres cardio-acclratrices se traduit par une bradycardie. Le systme nerveux sympathique est
respect en dehors de la zone anesthsie et deux systmes vasoconstricteurs peuvent
intervenir, le SRA et la vasopressine (B).
Chez le sujet normovolmique en dcubitus dorsal, on observe peu deffets
hmodynamiques si le bloc sympathique reste sous le niveau T11 les effets sont limits, entre T6
et T11 les effets sont importants, et le retentissement hmodynamique devient majeur si le
niveau de bloc dpasse T6 ou quand une anesthsie gnrale est associe. Dans un quart des cas,
lhypotension artrielle est accompagne dune bradycardie (B).
Pour prvenir ou traiter les effets hmodynamiques, il est prconis deffectuer un
remplissage vasculaire et dutiliser un vasoconstricteur (phdrine ou phnylphrine). Les
solutions collodes sont plus efficaces que les solutions cristallodes (C).
Hypertension artrielle
Cest la pathologie cardiovasculaire la plus frquente, et elle nest corrige que dans 30%
des cas. Le risque dinduire une hypotension artrielle est plus important chez ces patients que
chez les patients normotendus. Ladaptation du systme cardiovasculaire la baisse du retour
veineux est plus faible en cas de traitement par un agent inhibiteur du SRA. Comme il ny a pas
deffet rebond larrt de ce type de mdicament, il est recommand de larrter en
propratoire (B). Il est recommand dadministrer un vasoconstricteur pour compenser les
effets de lanesthsie primdullaire : soit par des bolus dphdrine (par dose de 3 mg), soit de
phnylphrine (dose de 0,25 mg). Un antagoniste de la vasopressine (terlipressine) a t
propos, mais avec un risque daccident coronarien connu (C). Lutilisation de lanesthsie
primdullaire est frquente chez lhypertendu trait et quilibr. Elle est contre-indique en
cas dhypertension artrielle mal contrle par le traitement, instable, svre (PAD > 110
mmHg) ou maligne, et en cas durgence en dehors dun contexte obsttrical (C).
57
Maladie coronarienne
La maladie coronarienne ninfluence pas directement le retentissement hmodynamique
de lanesthsie primdullaire, mais la pression de perfusion coronaire dpend du niveau de la
pression artrielle. Le blocage sympathique a des effets bnfiques chez le coronarien instable
et par lanalgsie postopratoire induite (B). Cependant, quand le bloc sympathique est tendu
ou lors dune association avec une anesthsie gnrale, le risque dischmie myocardique
augmente (B). Lors dAPM lombaire, certains auteurs ont rapport un risque coronaire accru li
un tonus sympathique augment au niveau thoracique (B). Un traitement par agent -bloquant
pris au long cours naggrave pas le risque coronaire (C).
Insuffisance cardiaque
La prvalence de cette pathologie augmente avec le vieillissement de la population et la
prsence de maladies associes (diabte, hypertension artrielle et maladie coronarienne).
Laugmentation de la fraction djection par vasodilatation artrielle, diminution des effets du
systme sympathique et ceux du systme SRA sont les objectifs thrapeutiques du traitement de
cette pathologie (IEC, ARAII, -bloquant) (A). Aucun travail na permis dtudier les effets dune
APM chez les patients traits par ces mdicaments. En cas de cardiopathie dilate, la baisse de
la postcharge du VG induite par ce type danesthsie peut amliorer le volume djection
systolique malgr une diminution de la prcharge ventriculaire (C). A linverse, le bloc
sympathique induit par une APD thoracique peut dstabiliser une insuffisance cardiaque en
diminuant la contractilit myocardique.
Autres pathologies cardiaques

En cas de cardiopathie hypertrophique, lhypotension artrielle est induite par la
diminution de la prcharge ventriculaire secondaire la diminution du retour veineux, quel que
soit le niveau du bloc sympathique induit par lanesthsie primdullaire. Il est cependant
possible, surtout lors de csarienne, dutiliser lAPM (accord professionnel).
En cas de valvulopathie rgurgitante, le risque de lAPM est superposable celui des
patients insuffisants cardiaques. En cas de valvulopathie stnosante, les APM sont en principe
contre-indiques (C).
Pour les patients porteurs de troubles du rythme cardiaque et traits par un antiarythmique (-bloquant, vrapamil, et anti-arythmique de classe I) il faut prfrer la lidocane
aux autres AL administrs en pridurale (en sachant que la ropivacane et la lvobupivacane
sont moins arythmognes que la bupivacane) (C).
Question 10 : Anesthsie primdullaire chez les malades porteurs d'une pathologie

respiratoire
Effets respiratoires de lanesthsie primdullaire
Ils sont peu importants chez le sujet normal. Cependant, ils peuvent tre amplifis par
l'administration concomitante de sdatifs (A). L'anesthsie primdullaire est recommande
chez lasthmatique car elle vite l'intubation trachale et ne modifie pas le seuil de ractivit
bronchique (C). Chez les patients prsentant une altration de la dynamique ventilatoire
(atteinte des muscles respiratoires accessoires ou du diaphragme) et chez ceux prsentant une
scrtion bronchique importante, il faut viter la paralysie des muscles respiratoires accessoires
qui expose au risque d'encombrement broncho-pulmonaire, d'atlectasie et d'infection (C). L'APD
amliore la qualit de lanalgsie la mobilisation, facilite et amliore l'efficacit de la
kinsithrapie chez l'insuffisant respiratoire. Chez ces patients, l'association d'anesthsique local
faible concentration et d'un opiac est la solution analgsique de choix permettant de rduire
les effets moteurs des anesthsiques locaux (C).
58
Les patients atteints d'un syndrome d'apne du sommeil prsentent un risque accru
d'intubation difficile et sont particulirement sensibles aux effets dpresseurs des agents
anesthsiques (A). En vitant l'administration dagents dpresseurs du systme nerveux central,
lAPM sans opiac est une technique recommandable (C).
Surveillance de l'anesthsie et lanalgsie primdullaires
Elle doit tre assure par du personnel form, et dans des units spcialises selon ltat
du patient et la voie dadministration des mdicaments. Le protocole de surveillance et du
traitement des ventuelles complications doivent tre crites et disponibles pour tous les
personnels prenant en charge les patients (Confrence de Consensus "prise en charge de la
douleur postopratoire", A). La surveillance sera poursuivie au minimum 24 h aprs la dernire
injection intrathcale de morphine et 6 h aprs celle d'un opiac liposoluble. Elle comprend la
surveillance de l'tat de conscience, de l'tendue du bloc sensitif en plus du recueil des
paramtres vitaux habituels.
Question 11 : Anesthsie primdullaire chez les malades porteurs dune anomalie de

lhmostase
Risque hmorragique et de compression par un hmatome aprs anesthsie primdullaire
La frquence de survenue dun hmatome primdullaire pridural ou sous-arachnodien
(des hmatomes crbraux sous-duraux ont t rapports) dpend du patient, et du type
danesthsie ralise : un trouble de la coagulation, une malformation vasculaire ou une
pathologie tumorale vertbrale, laccs primdullaire difficile du fait dune pathologie
rachidienne, les ponctions multiples, la ponction traumatique et la mise en place dun cathter.
Les autres facteurs sont ladministration concomitante dagents agissant sur la coagulation. La
frquence de survenue est estime 1/150 000-275 000 anesthsies pridurales (1/500 000 en
obsttrique) 1/220 000-250 000 rachianesthsies. Ce risque slve significativement 1/1500
pridurales, 1/3 600 rachianesthsies en cas dadministration dhparine non fractionne, et
1/3 000 pridurales et 1/40 000 rachianesthsies en cas dadministration dHBPM.
Pathologies hrditaires de lhmostase
LAPM doit rester exceptionnelle, et dune manire gnrale nest pas recommandable
Pathologies acquises de lhmostase
Une thrombocytopnie essentielle < 75 000 plaquettes/ml, ou lexistence dune
thrombopathie associe contre-indiquent la ralisation dune APM (accord professionnel).
Thrapeutiques agissant sur la coagulation
La prise isole danti-agrgeants, aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens, nest
pas une contre-indication la ralisation dune anesthsie primdullaire (confrence
dexperts SFAR 2001, grade B). En labsence de donnes sur le risque hmorragique, une APM
est contre-indique chez les patients traits par thinopyridines. Il est ncessaire
dinterrompre ces traitements au moins 10 jours avec le clopidogrel et la ticlopidine (consensus
professionnel). Avec les inhibiteurs des GPIIb/IIIa, il faut interrompre au moins 24 h leptifibatide
et le tirofiban, et 24-48 h labciximab pour raliser une APM. (consensus professionnel). LAP
ne peut pas tre pratique avant un dlai de 12 h suivant la dernire injection sous-cutane
dhparine non fractionne dose curative ou prophylactique (consensus professionnel). Pour
la raliser avant 12 h, il est ncessaire de vrifier la normalit du TCA. La reprise du traitement
peut tre envisage 6 8 heures aprs lAPM (grade B).
LAPM, ou lablation dun cathter, ne peut tre pratique quaprs un dlai dau moins
4 h aprs la fin de ladministration dhparine intraveineuse dose curative (consensus
professionnel). Pour la raliser, il est ncessaire de vrifier la normalit du TCA pour les
59
patients dont la clairance de lhparine peut tre diminue (consensus professionnel). La

reprise du traitement peut tre envisage 6 8 heures aprs lAPM (grade B). Les associations
mdicamenteuses potentialisant le risque hmorragique doivent tre proscrites. Il faut
privilgier les techniques de rachianesthsies par approche mdiane, lanesthsie pridurale
reste cependant ralisable. Dans la mesure du possible, pour une meilleure surveillance du
patient en postopratoire, il faut viter dinduire un bloc moteur avec les solutions
anesthsiques. Pour une chirurgie potentiellement hmorragique, ou pendant laquelle une
administration danticoagulant peut tre ralise, lindication dune anesthsie primdullaire
peut tre pose si le bnfice attendu de lanesthsie est suprieur au risque dhmatome en
postopratoire (consensus professionnel). Dans ce cas, il faut attendre au moins 12 h aprs
lanesthsie avant dinjecter de nouveau de lhparine (B, consensus professionnel). Il est
prfrable de reporter lintervention en cas de brche vasculaire lors de la ralisation de
lanesthsie (consensus professionnel).
Le risque hmorragique est major en cas dutilisation dHBPM doses curatives. Il est
ncessaire dattendre 24 h avant de raliser lanesthsie primdullaire (consensus
professionnel). Lvaluation de lactivit anti-Xa ne permet pas de prdire le risque
hmorragique (grade C). En cas de ponction traumatique et de difficults techniques, il est
recommand dattendre 24 h avant la reprise du traitement doses curatives (consensus
professionnel). Lablation des cathters doit se faire dans les mmes conditions que la pose.
Pour les HBPM utilises doses prophylactiques, en labsence de risque daccumulation (sujet
g, insuffisant rnal ou cardiaque), il faut respecter un dlai de 10 12 h darrt avant la
ralisation de lAPM en cas de dose unique quotidienne et de 24 heures lorsque le patient reoit
deux doses quotidiennes. Il convient de respecter un dlai postopratoire de 4 12 h pour
reprendre lHBPM (consensus professionnel).
Il est ncessaire de vrifier la normalisation de lINR plusieurs jours aprs larrt des
antivitamines K (AVK) pour raliser une APM. En cas durgence, il est possible dantagoniser les
AVK soit avec de la vitamine K (dose dau moins 2 mg, dlai minimum 12 heures), soit par
linjection intraveineuse de concentrs prothrombiniques (PPSB). LINR <1,5 permet la
ralisation de lAPM (consensus professionnel).
Devant labsence de donnes sur lefficacit des nouveaux antithrombotiques, et en
particulier du risque hmorragique accru rapport dans certaines tudes, il est prudent
dappliquer les mmes rgles de prescription que celles des HBPM pour la ralisation de lAPM.
Il est ncessaire dattendre imprativement 24 h aprs lutilisation dun thrombolytique
pour pratiquer une APM. Ces mdicaments sont contre-indiqus pendant les 10 jours qui suivent
une agression vasculaire du fait de limpossibilit de raliser une compression vasculaire (grade
C).
Comment faire le diagnostic de cette complication ?
Le diagnostic dun hmatome primdullaire est difficile. Les signes sont souvent
retards aprs la ralisation de lanesthsie ou le retrait du cathter pridural, parfois de
plusieurs jours (grade C). Dans les formes compltes, une paralysie flasque associe de
violentes douleurs dorso-lombaires, des troubles sphinctriens et des troubles sensitifs sont
prsents. Dans les formes frustres, les signes cliniques sont une rtention durines, une
anesthsie en selle, ou un bloc moteur anormalement prolong.
Devant toute suspicion dhmatome, un avis neurochirurgical doit tre demand, et une
IRM ou dfaut un examen tomodensitomtrique doivent tre raliss en urgence (consensus
professionnel). Labsence dIRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale
(consensus professionnel). Les chances de rcupration neurologique sont importantes si la
dcompression est rapidement ralise. Elles sont compromises si lintervention chirurgicale est
entreprise plus de 6 h aprs lapparition des signes cliniques (grade C).
Une surveillance neurologique doit tre ralise dans les suites de toute anesthsie
primdullaire (consensus professionnel) pour dpister ce type complication. La surveillance
60
doit vrifier la rcupration neurologique complte (absence de dficit moteur et sensitif)

lorsquil nexiste pas de dispositif en place, et ceci dans un dlai compatible avec la dure
daction des produits utiliss. Lorsquun dispositif a t mis en place, notamment en
postopratoire vise analgsique, labsence dinstallation dun bloc moteur ou sa rversion
aprs diminution des doses danesthsiques locaux. La reprise spontane de la miction doit tre
vrifie, ainsi que labsence de douleur dorsale associe ou non une irradiation. La dure de
surveillance aprs le sjour en SSPI dpend de la persistance du risque dhmatome. La
surveillance neurologique doit tre prolonge distance de lanesthsie primdullaire en cas
dadministration danticoagulant et/ou aprs retrait de cathter car la complication est
observe dans la moiti des cas au dcours de son retrait (consensus professionnel).
Evaluation du risque hmorragique dune anesthsie primdullaire
Chez un patient nayant aucune anomalie connue ou suspecte de lhmostase aprs
anamnse, la ralisation dun bilan systmatique de la coagulation nest pas ncessaire (grade
B).
Chez la femme enceinte, il nest pas recommand de rpter la mesure de la numration
plaquettaire effectue au sixime mois (qui est une obligation lgale) avant de raliser une
anesthsie primdullaire dans le cadre dune grossesse normal terme. Si le bilan du sixime
mois montre une thrombopnie, il est recommand deffectuer un suivi de la numration
plaquettaire jusqu laccouchement. Dans le cadre dune grossesse pathologique, la numration
plaquettaire doit tre effectue dans un dlai le plus court possible avant lacte danesthsie
En cas de thrombopnie connue, isole et stable en fin de grossesse, une numration > 75
000 plaquettes/ml nest pas une contre-indication la ralisation dune anesthsie
primdullaire. Ceci ne justifie pas la prescription prophylactique dune transfusion plaquettaire
(Afssaps 2002). En dessous de cette valeur seuil, le risque hmorragique est inconnu et la
dcision de raliser lAPM doit se faire en fonction de lvaluation de la balance bnfice risque
pour chaque patiente (consensus professionnel). En cas de prclampsie avec thrombopnie,
une APM est ralisable si la numration plaquettaire est stable ave des valeurs > 80 000
plaquettes/ml pour la pridurale et > 50000 plaquettes/ml pour la rachianesthsie, quil
nexiste pas de trouble de coagulation associ, et que le geste soit le moins invasif possible
(prfrer la rachianesthsie linsertion dun cathter pridural) et ralis par un praticien
expriment.
Question 12 : Anesthsie primdullaire chez les malades porteurs dune pathologie

neurologique ou neuromusculaire
Lanesthsie de patients porteurs dune maladie neurologique ou neuromusculaire nest
pas exceptionnelle. Les atteintes neurologiques sont rarement localises au systme nerveux
central ou sur les nerfs priphriques. Quand le diagnostic de la maladie est document, le
patient a souvent des connaissances sur sa pathologie plus importantes que celle du praticien
quil consulte. Dans dautres circonstances, certains signes cliniques seront vocateurs dune
atteinte neurologique ou neuromusculaire quil faudra valuer lors de la consultation
pranesthsique. Dans certains cas, il est prfrable de prendre un avis spcialis auprs de
rfrents anesthsistes pour indiquer ou non une APM.
Patients cphalalgiques
Chez le migraineux, il ny a pas de contre-indication raliser une APM (grade C). Par
contre, il faut sassurer de labsence de lsions tumorales ou dhypertension intracrnienne chez
les patients cphalalgiques dont les signes sont rcents ou intenses (grade B). La prsence dun
anvrisme intracrnien sans hypertension intracrnienne ne reprsente pas une contre61
indication formelle lAPM (grade C).

Patients pileptiques
LAPM nest pas contre-indique chez lpileptique trait et quilibr (grade B). Un
surdosage des AL doit tre recherch chez les patients qui convulsent aprs une injection dAL
(grade C).
Pathologies neurologiques hrditaires
Le spina bifida est une pathologie trs frquente. Des signes radiologiques ou des signes
cutans permettent dvoquer le diagnostic. Selon le type de spina bifida, les modifications
anatomiques sont diffrentes. Le dfaut de fusion dun arc vertbral isol (spina bifida occulta)
est retrouv chez plus de 20% de la population. Dans les formes cystica, il peut y avoir une
protrusion de matriel neurologique dans le dfect osseux. Les patients ayant les formes les plus
graves opres ds la naissance ont souvent une moelle fixe au niveau de la cicatrice
mninge (grade C). Le spina bifida nest pas une contre-indication la pratique de lAPM
(grade B). Cependant, le risque de brche durale est lev lors de lanesthsie pridurale, et
linjection intrathcale minimise les anomalies de diffusion des solutions anesthsiques dans
lespace pridural qui peut tre cloisonn. Il est ncessaire dinformer les patients de ce type de
risque avant de raliser lanesthsie.
La maladie de Charcot-Marie Tooth est frquente. La diversit des signes cliniques rend
difficile le diagnostic qui repose principalement sur les donnes de llectroneuromyogramme et
de la biologie molculaire. Cest un ensemble de neuropathies priphriques dans lesquelles les
atteintes sont soit axonales, soit dmylinisantes, soit mixtes. Dans certaines de ces pathologies,
il existe un risque dhyperthermie maligne et dhyperkalimie avec la succinylcholine. Des
patients porteurs de cette maladie (sans prcision sur le type datteinte) ont dj reu une APM
sans dcompenser leur tat neurologique (grade C). La recommandation dindiquer une APM
repose sur le risque de dcompenser la pathologie neurologique selon le type datteinte
neurologique (consensus professionnel). Dans certaines formes, latteinte neurologique conduit
lhypertrophie des racines nerveuses. Dans ces circonstances, il existe un risque de blessure
des racines par les aiguilles de ponction (neuropathie tomaculaire, maladie de DejerineSottas) (grade C).
Il ny a pas de contre-indication la pratique dune anesthsie primdullaire chez les
patients atteints de dysautonomie hrditaire. Il faut cependant prvenir les variations
tensionnelles par un remplissage vasculaire et utiliser les amines vasopressives avec prcaution
(grade C).
Les APM ne sont pas contre-indiques chez les patients atteints de tumeur du systme
nerveux central sans hypertension intracrnienne associe (grade C). Par contre, il est
ncessaire de sassurer de labsence de lsions au niveau de ponction. Des localisations
mdullaires de neurofibromes (neurofibromatose de type I {maladie de Recklinghausen}, ou
de type II), de tubers (sclreuse tubreuse de Bourneville), dhmangiomes (maladie de von
Hippel-Lindau, maladie de Rendu Osler) richement vasculariss peuvent tre visualises avec
limagerie radiologique. Des saignements et ponctions de ces tumeurs ont t rapports. Il est
recommand dliminer la prsence de ces lsions au site de ponction de lAPM (grade C).
Il ny a pas de contre-indication la pratique de lAPM chez les infirmes moteurs
crbraux, conditions que ltat gnral et que le comportement du patient permette de
raliser la chirurgie avec ce type danesthsie (grade C).
Maladies neurologiques inflammatoires
Les pathologies dmylinisantes ne sont pas des contre-indications la pratique dune
APM en dehors des pousses aigus et des phases de rcupration survenant en fin de pousses
de ces maladies (grade C). LAPM ne modifie pas lvolution naturelle de la maladie, en
particulier en obsttrique. Toutefois, il faut prfrer lAPD la rachianesthsie, les doses dAL
62
au contact des fibres nerveuses tant moins importantes (grade D). La ralisation dune APD est
indique chez les patientes porteuses de sclrose en plaques (SEP) ou de syndrome de
Guillain-Barr en dehors dune pousse (grade C). Une recrudescence des pousses de SEP est
observe en post-partum car lexpression de la maladie est ralentie pendant la grossesse (grade
C).
Maladies neurologiques mtaboliques et toxiques
Le diabte, linsuffisance rnale, lalcoolisme ne sont pas des contre-indications la
pratique dune anesthsie primdullaire (grade C). Il faut tre attentif aux variations de
pression artrielle du fait de la dysautonomie frquemment associe aux maladies mtaboliques,
en particulier au diabte (C). Certains auteurs ont proposs de diminuer les doses dAL (grade
C).
LAPM nest pas contre-indique chez les patients porphyriques (grade C). La liste des
mdicaments autoriss dans cette pathologie est consultable sur le site www.porphyries.com.fr.
Un antcdent de neuropathie aprs injection dun anesthsique local contre-indique
linjection ultrieure dun AL (grade C).
Maladies neurologiques infectieuses
Les neuropathies aprs infections virales ne sont pas des contre-indications la pratique
des anesthsies primdullaires (grade C). Ces anesthsies sont ralisables et ne modifient pas
lvolution dune infection par le virus HIV (grade C). Par contre, la pratique du blood-patch est
controverse. Si la charge virale est nulle ou trs faible, certains auteurs acceptent de la
raliser au sang (grade C). Si la charge virale est leve le blood-patch est contre-indiqu et il
faut utiliser une autre solution (grade C). Il nest pas recommand de pratiquer une APM quand
latteinte post-polyomylitique du motoneurone nest pas stabilise (grade C).
Maladies neurologiques dgnratives
Les maladies dgnratives (maladie dAlzheimer, maladie de Parkinson et affections
apparentes, ataxie de Friedreich, chores) ne sont pas des contre-indications la ralisation
dAPM (grade C). Cependant, il faut sassurer que ltat psychique du patient, que les
mouvements anormaux et les tremblements permettront de raliser la chirurgie sous ce type
danesthsie (grade C). Il faudra prvenir les hypotensions qui peuvent aggraver la maladie
dAlzheimer. Chez ces patients il faut viter linjection datropine ou de scopolamine (grade C).
Une dysautonomie est frquente dans la maladie de Parkinson. La rponse des patients aux
vasoconstricteurs est imprvisible (grade C).
LAPM. sans morphiniques peut tre indique chez les patients porteurs dun syndrome
dapne du sommeil. Elle permet lviction dagents dpresseur respiratoire (grade C).
LAPM est ralisable chez les patients ayant fait un accident vasculaire crbral (grade
C).
Pathologies neurologiques traumatiques
La crainte dune aggravation de la symptomatologie dune hernie discale stabilise nest
pas justifie. Il est possible de raliser une APM chez ce type de patients (grade C). En phase
aigu dune hernie discale paralysante, il faut viter lusage des anesthsiques locaux sur les
racines fragilises (consensus professionnel).
Malgr lanesthsie des territoires situs sous la lsion rachidienne, il est recommand
deffectuer une anesthsie pour la chirurgie des patients lss du rachis (paraplgie ou
ttraplgie). Ceci vite la raction sympathique associe la stimulation chirurgicale qui dans
son expression la plus grave peut conduire larrt cardiaque. Lanesthsie primdullaire est
indique chez ces patients, mais les conditions de ralisation techniques peuvent tre difficiles
du fait de la prsence dun matriel de synthse et de la fibrose aprs lintervention. Les
modifications anatomiques induites par la lsion rachidienne et la possibilit de cration de
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cavits syringomyliques rendent lanesthsie rachidienne plus difficile. La rachianesthsie est

souvent plus facile que lAPD (gradeC).
Pathologies de la jonction neuromusculaire
LAPM est indique chez les myasthniques (grade B). Elle vite la ralisation dAG
pouvant dcompenser la maladie et ladministration de curares. Il faut viter les doses leves
dAL du fait de leurs effets systmiques. Il est donc prfrable de raliser une rachianesthsie
plutt quune APD.
Pathologies musculaires
Les patients souffrant dune dystrophie myotonique (Steinert, PROMM) ou de maladie
de Duchenne ont souvent une atteinte cardiaque et sont susceptibles de faire une crise
dhyperthermie maligne avec lemploi des curares (grade B). LAPM. est indique selon les
chirurgies programmes. Toutefois, des dformations squelettiques et leur petite taille rendent
la diffusion des anesthsiques plus alatoire. Il est donc prfrable de raliser des injections
intrathcales que des injections pridurales (consensus professionnel).
A la diffrence des anesthsies prinerveuses, les APM ne sont pas contre-indiques chez
les patients atteints de myopathies mitochondriales (grade C). Les anesthsies primdullaires
ne sont pas contre-indiques chez les patients atteints de canalopathie musculaire (dont la
paralysie priodique) (grade C).
Question 13 : Anesthsie primdullaire chez les malades porteurs dune pathologie

infectieuse
Attitude chez le patient fbrile
De principe, la fivre est une contre-indication lAPM, cependant, une tiologie noninfectieuse de la fivre autorise lAPM (C). Un foyer infectieux bactrien localis distance du
site de ponction est compatible avec la ralisation dune APM, mais la mobilisation du site
infect doit alors tre ralise sous couvert dune antibiothrapie adapte (C).
La femme enceinte
Linterprtation de la fivre chez la femme enceinte peut tre difficile et souvent lie
des causes non infectieuses. LA.D elle-mme est responsable dune lvation de la temprature
maternelle, de mcanisme mal lucid. Chez ces patientes, la pose dun cathter pridural
reste indique en fonction du rapport bnfice risque pour les patientes (C). La chorioamniotite
et les infections urinaires naugmentent pas le risque de complication septique li lanalgsie
pridurale. Une antibioprophylaxie ou une antibiothrapie peut tre associe pour la ralisation
de lanesthsie primdullaire dans ce contexte (C).
Etats septiques graves
Les tats septiques graves avec retentissement systmique (choc septique), quels que
soient lagent tiologique et le foyer initial, sont une contre indication la pratique de lAPM et
de surcrot en cas de troubles de coagulation associs (CIVD) ou dinfection intravasculaire
active (endocardite, infections sur cathters) (B).
Infections virales
Il na jamais t montr lexistence dun lien entre une infection virale volutive et une
complication infectieuse dune APM En vitant lutilisation de fortes doses de morphiniques qui
augmentent la rplication virale, lAPM peut tre intressante (C).
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LAPM est recommande en cas dindication opratoire chez les patients infects par le
VIH, sous rserve que le bilan propratoire a limin une complication opportuniste sousjacente et en labsence datteinte volutive du systme nerveux central (C).
Les hpatopathies chroniques post-virales VHB, VHC peuvent induire des thrombopnies,
thrombopathies, avec dficits en facteurs contact, et un effondrement du TP. Dans ce cas, les
troubles de la coagulation peuvent contre-indiquer une APM.
Il a t rapport plusieurs cas de ractivation dinfection herptique (herps labial en
post-partum) aprs administration dopiacs par voie primdullaire (B). En raison du risque
pour lenfant, cette notion doit tre intgre dans lvaluation bnfice risque de lAPM en
milieu obsttrical.
Question 14 : Comment grer lchec dune anesthsie primdullaire ?

On parle d'chec quand la ralisation dune APM na pas permis de reprer lespace ou de
mettre en place le matriel pour faire lanesthsie, ou en labsence de bloc sensitif. On parle de
bloc incomplet quand l'injection de lAL entrane un bloc sensitif ou moteur incomplet et
insuffisant pour la ralisation de l'acte chirurgical ou pour lobtention dune analgsie de
qualit. Enfin, lors des injections uniques (rachianesthsie ou anesthsie pridurale), la dure
daction de lAL peut tre insuffisante si la dure de la chirurgie se prolonge. Dans tous ces cas,
il faut alors envisager une modification de la prise en charge anesthsique, en ralisant un
complment d'injection pour une APD, une nouvelle APD, ou convertir en AG.
Diagnostic de l'chec
Il doit tre fait le plus vite possible avant de dbuter l'intervention chirurgicale ou
lanalgsie obsttricale (consensus professionnel). Il faut rechercher des signes cliniques
simples signalant rapidement l'installation du bloc : sensation de fourmillements ou de chaleur,
ou signes de vasodilatation au niveau des membres infrieurs, disparition spontane des
douleurs, prsence ventuelle d'un bloc moteur, apparition dune bradycardie puis dune
hypotension artrielle. Il existe une bonne corrlation entre le niveau d'analgsie cutane au
toucher et la qualit de l'analgsie chirurgicale (C). L'valuation de l'tendue du bloc doit tre
rgulirement contrle en tenant compte du dlai d'installation correspondant au produit
utilis.
Prvention de l'chec
En dehors du patient ou de la parturiente qui a des antcdents de chirurgie rachidienne,
il est trs difficile de prvoir une insuffisance de lanalgsie pridurale (D). Lamlioration du
taux de russite des techniques passe par la prvention des causes dchec.
Causes dchecs
! Echecs lis lexprience de loprateur
La ralisation dun nombre minimum dAPM est ncessaire la matrise de ces
techniques. On considre quil faut avoir ralis au minimum 30 50 APD et autant de
rachianesthsies pour rduire significativement le taux dchec de ces techniques (C). La
ralisation de lAPM peut tre plus difficile en cas de mauvaise perception des repres
anatomiques. L'examen du dos a une bonne valeur prdictive de la difficult de ponction (C).
Une chirurgie vertbrale postrieure ne contre-indique pas l'anesthsie rachidienne, mais la
fibrose, la prsence de matriels rende la ponction plus difficile (C). La diffusion de
lanesthsique dans lespace pridural peut tre alatoire expliquant une analgsie inefficace,
les brches dure-mriennes et les ponctions vasculaires plus frquentes. La voie mdiane
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gnre un plus fort taux d'chec de ces techniques, et la voie paramdiane plus douloureuse un
plus grand risque de plaie vasculaire (C).
! Echecs lis la technique danesthsie primdullaire
La position du patient lors de l'injection n'affecte pas ou peu la diffusion de la solution
dans l'espace pridural. Cependant, l'inverse de la rachianesthsie, bien que la pesanteur ne
semble pas jouer ici un rle dterminant le choix d'une posture favorable la diffusion du
produit vers la zone intresse par l'intervention reste prconis par beaucoup (C). L'utilisation
de la technique de reprage de l'espace pridural utilisant un mandrin gazeux augmente le
risque d'chec de lAPD (C). L'introduction du cathter pridural avec le biseau en direction
cphalique procure la meilleure analgsie au cours du travail (A). La dilatation de l'espace
pridural avec du srum physiologique peut faciliter la monte du cathter (D). Compte tenu du
trajet erratique possible du cathter, certains ont propos d'injecter la premire dose dans
laiguille de Tuohy pour une anesthsie chirurgicale, et par le cathter pour une pridurale
analgsique car dans ce dernier cas le cathter doit imprativement tre fonctionnel (D). Il faut
vrifier lefficacit du cathter avant son utilisation (D).
! Echecs lis lanesthsique local
Un bloc sensitif restreint aux territoires infrieurs est souvent secondaire linjection
intrathcale dune dose danesthsiques local trop faible. Lorsque ltendue du bloc sensitif
dune rachianesthsie est limite aux territoires sacrs et lombaires malgr l'injection d'une
dose normale d'anesthsiques locaux, il faut suspecter une mauvaise distribution
( maldistribution des anglo-saxons). Ceci peut induire des lsions neurologiques irrversibles
(syndromes de la queue de cheval) (C). Un bloc limit aprs APD est souvent secondaire
linjection dune dose ou dun volume trop faible dAL.
! Echecs lis au matriel
Lintroduction d'une longueur trop importante de cathter dans l'espace pridural (A), le
passage trans-foraminal du cathter ou la prsence dun septum dans lespace (C), ou le passage
sous-dural du cathter pridural (C) peuvent expliquer une APD incomplte. Certains problmes
mcaniques (coudure, obstruction partielle ou complte, compression du cathter, raccord
entre le site dinjection et le cathter peut tre trop serr ou dconnect) peuvent gner
linjection des produits par voie pridurale (C).
Conduite tenir devant une analgsie insuffisante
En cas de niveau danesthsie insuffisant
En cas dAPD avec cathter, il est possible de rinjecter la mme solution d'anesthsique
local (effet volume) afin dobtenir le niveau souhait (C).
En cas dAPD asymtrique avec un cathter mis en place, si la longueur de cathter
introduite est importante il est possible de le retirer sur quelques cm (pour laisser 3 5 cm dans
lespace pridural) et de rinjecter une dose danesthsique (C).
En cas de rachianesthsie avec une solution hyperbare, la position dclive tte en bas
peut permettre une diffusion cphalique de lanesthsie (C). Si ces manuvres sont
insuffisantes, il faut soit procder une nouvelle APM en prenant en compte les doses dj
injectes, soit convertir en AG (C).
En cas danesthsie pridurale avec cathter, de dure insuffisante, avec un niveau
symtrique et correct pour la chirurgie
Il est possible de rinjecter une dose d'AL en solution adrnaline. Linjection dun
adjuvant est la meilleure solution. On peut injecter un morphinique liposoluble (A), ou 50 75
g de clonidine (A). En obsttrique, il est possible daugmenter la concentration dAL (avec le
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risque de voir apparatre un bloc moteur) ou dutiliser un AL daction plus rapide comme la
lidocane 2%.
En cas dchec par mauvaise distribution de lanesthsique au cours dune rachianesthsie
continue
Les changements de baricit de la solution AL et de position du patient sont des mesures
constamment efficaces. Il est possible de recourir une AG (D).
La rachianesthsie est-elle contre-indique aprs un chec danesthsie pridurale ?
Aprs un chec dAPD, la ralisation dune rachianesthsie pour une csarienne reste
controverse en raison du risque de bloc tendu (C). Il est recommand de passer en AG
Quand et comment passer lanesthsie gnrale ?
Un complment sdatif par voie intraveineuse peut tre utilis si on prend en compte
lanxit du patient, mais lorsque lanalgsie dun bloc primdullaire est insuffisante, le risque
est de masquer ou de favoriser des complications. Cest pourquoi en milieu chirurgical, si le bloc
reste incomplet malgr les traitements proposs ci-dessus, il faut pratiquer une anesthsie
gnrale (consensus professionnel).
Question 15 : Quels sont les facteurs de risque de complications, et comment grer les
complications des anesthsies primdullaires ?
Les complications des APM sont cardiovasculaires, respiratoires, les effets toxiques systmiques
des anesthsiques injects et les erreurs dinjections de produits.
Complications cardiovasculaires
! Hypotension artrielle
Cest le rsultat du blocage sympathique obtenu aprs ladministration intrathcale ou
pridurale dAL. Selon les dfinitions de lhypotension artrielle (diminution de 30 % par rapport
aux valeurs de base ou PAS infrieure 90 mmHg), elle est rapporte dans 5 76% des sries
aprs rachianesthsie ou anesthsie pridurale. Elle peut saccompagner de nauses et de
vomissements, voire provoquer des troubles de la conscience. Plus quun seuil la diminution de
la pression artrielle est le principal critre utiliser en pratique clinique. Limportance de la
chute de la pression artrielle tolrable varie selon le terrain du patient, le statut
hmodynamique et le type dintervention (C). En obsttrique, il est probable que toute
diminution de la pression artrielle est corriger (B). Dans la pratique, dautres causes
dhypotension artrielle (jene propratoire, traitements cardiovasculaires, pertes sanguines
et ventuelle anesthsie gnrale) peuvent se surajouter aux effets du bloc sympathique.
Les facteurs de risque dhypotension sont le niveau sensitif lev du bloc induit, le grand
ge, un risque ASA lev, la grossesse, lexistence dune hypertension artrielle, un index de
masse corporelle lev, lalcoolisme chronique et le caractre urgent de lintervention.
La meilleure prvention de lhypotension artrielle repose sur lemploi des doses
minimales efficaces dAL en fonction chaque chirurgie. Laddition dun opiac liposoluble pour
diminuer les doses danesthsiques locaux est utile. Lemploi de techniques permettant la
titration des anesthsiques locaux (rachianesthsie continue, anesthsie pridurale avec
cathter, la rachi-pri squentielle) doit tre privilgi. La prvention de la compression aortocave chez la femme enceinte est obligatoire. Le traitement prophylactique repose sur
ladministration de soluts de remplissage, de vasopresseurs (phdrine, phnylphrine) et la
contention lastique des membres infrieurs. Lefficacit du remplissage par cristallodes est
insuffisante pour prvenir toute survenue dune hypotension artrielle (A). Lutilisation de
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collodes (compare aux cristallodes) est associe une rduction significative de lincidence
des hypotensions et une rduction des besoins complmentaires en vasopresseurs (A). En
obsttrique, lemploi des vasopresseurs est recommand lors de la rachianesthsie en raison de
lextrme frquence de lhypotension et du risque ftal li une hypotension maternelle
persistante ou profonde (A). Ladministration de lphdrine par voie intramusculaire est
dconseille (C). La phnylphrine serait plus efficace que lphdrine, elle peut tre
administre seule ou en association avec lphdrine (B).
Le traitement de lhypotension artrielle lie au bloc sympathique fait appel
ladministration de vasopresseurs (phdrine, phnylphrine, adrnaline) et de soluts de
remplissage. Les mdicaments sympathomimtiques reprsentent le traitement le plus adapt
pour corriger rapidement lhypotension lie la diminution du tonus sympathique. Ils peuvent
tre administrs en bolus ou en perfusion continue (A). Leur administration doit tre prcoce,
sans attendre que lhypotension soit profonde ou prolonge (A). Devant une relative
inefficacit de lphdrine, ladministration dagents sympathomimtiques daction directe
comme la phnylphrine ou ladrnaline doit tre prcoce (C). Il ny pas de dose maximale de
phnylphrine ne pas dpasser, sous rserve de ne pas entraner dhypertension. Les causes
dhypotension tant multiples, il convient de ne pas mconnatre et de traiter les autres causes
dhypotension, par exemple les pertes sanguines, le sepsis, le jene propratoire, ou chez la
femme enceinte la compression de la veine cave par lutrus gravide en dcubitus dorsal.
Bradycardie
Lincidence de la bradycardie aprs rachianesthsie ou APD varie entre 9 et 30 % selon les
types de patients et les diffrentes dfinitions. Elle doit tre considre a priori comme un signe
dhypotension artrielle et un signe dalerte prcurseur de complication cardiovasculaire plus
grave (arrt cardiaque) (C). Les facteurs associs la survenue dune bradycardie sont les
extrmes de lge adulte, une bradycardie initiale, un traitement par btabloquant, un niveau
sensitif suprieur T5, un allongement de lintervalle PR sur lECG.
La prvention passe par la dtection et le traitement prcoce de lhypotension.
Le traitement doit prendre en compte lhypotension presque toujours associe.
Lphdrine, par ses effets alpha- et btamimtiques, est particulirement adapte dans cette
situation. Le traitement de la bradycardie est avant tout celui de lhypotension. La correction
de lhypotension par un vasopresseur (phdrine, adrnaline) est prioritaire, et latropine ne
doit pas tre utilise de premire intention (C).
Arrt cardiaque
Lincidence de larrt cardiaque est comprise dans la littrature entre 0,1-1,0/1000 APM
En obsttrique, l'incidence des arrts cardiaques associs la rachianesthsie est inconnue. La
mortalit par arrt cardiaque est de lordre de 1 dcs pour 7000 rachianesthsies. Les arrts
cardiaques sont souvent prcds d'une bradycardie, cette dernire pouvant tre considre
comme un signe d'alerte (C).
Un arrt cardiaque peut survenir mme tardivement aprs linjection de lanesthsique
local, y compris en SSPI (C). Pour des raisons pidmiologiques, la situation associant chirurgie
pour fracture du col du fmur, patiente ge et rachianesthsie est une situation risque
darrt cardiaque souvent rencontre. Les modifications de position (en particulier le transfert
de la table d'opration au brancard ou du brancard au lit) et la mise en place du ciment en cas
de matriel orthopdique prothtique ont t plusieurs fois retrouves comme associes la
survenue d'un arrt cardiaque (C). Le dlai tardif de survenue, lge avanc, une sdation
profonde (perte du contact verbal), lhypoxmie sont des facteurs associs un mauvais
pronostic. Une sous-estimation importante, une compensation insuffisante des pertes sanguines,
voire des dfauts de surveillance ont t retrouvs dans plusieurs cas darrts cardiaques ayant
entran un dcs (D).
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La prvention de la survenue dun arrt cardiaque passe par la prvention et le

traitement de tous les facteurs lorigine de lhypotension artrielle ou de sa mauvaise
tolrance. L'administration d'un anxiolytique rduit l'incidence des incidents cardiovasculaires
alors qu'une sdation "profonde" provoquant la perte du contact verbal avec le patient est un
facteur de mauvais pronostic en cas d'arrt cardiaque. En cas d'insuffisance de correction de
l'hypotension artrielle par l'administration d'phdrine, il apparat important de recourir
l'adrnaline plutt que de chercher augmenter les doses d'phdrine (C). En effet, le recours
tardif l'adrnaline est un facteur de mauvais pronostic. Ladministration doxygne est
recommander.
Le traitement de larrt cardiaque ne prsente pas de particularit (oxygnation, MCE,
administration dadrnaline, correction de lhypovolmie et de lanmie si ncessaire).
Rachianesthsie totale
La rachianesthsie tendue, voire totale peut survenir lors de linjection dune dose
leve danesthsique local par voie intrathcale. Elle peut tre aussi secondaire une injection
intrathcale involontaire lors dune tentative de pridurale (brche durale passe inaperue,
migration de cathter). Une rachianesthsie totale sexprime classiquement par une hypotension
artrielle majeure, une apne et une perte de conscience.
La prvention en APD passe par des injections lentes et fractionnes (C). En
rachianesthsie, elle passe par linjection de la dose minimale efficace.
Le traitement est symptomatique comprenant une oxygnation au masque et le contrle
des voies ariennes suprieures par une intubation trachale en urgence si ncessaire, la
correction de lhypotension par ladministration de vasopresseurs et une expansion volmique
(C).
Complications respiratoires
La principale cause de dtresse respiratoire est lie aux morphiniques, et son incidence
est de lordre de 1/1000 avec la morphine administre en pridurale. Ladministration dAL peut
tre lorigine de dfaillance respiratoire lorsque le bloc moteur atteint ou dpasse le niveau
cervical (rachianesthsie). Chez des insuffisants respiratoires, le blocage des muscles
respiratoires accessoires (muscles abdominaux, muscles intercostaux externes) peut tre la
cause dune dcompensation respiratoire. La priode associe un risque de dtresse
respiratoire dpend de la pharmacologie des morphiniques employs. En cas dinjection unique,
une dtresse respiratoire peut survenir pendant 18 h aprs linjection de morphine et 4 heures
aprs linjection dun opiac liposoluble.
Les facteurs de risque sont ladministration de doses leves, lemploi de morphiniques
hydrophiles (morphine), un ge lev, une insuffisance respiratoire prexistante, une
hypovolmie.
La prvention passe par lemploi de doses minimales efficaces de morphiniques. Une
surveillance clinique rgulire et prolonge, effectue par des personnels forms, guids de
prfrence par des protocoles crits est ncessaire. Une surveillance de la conscience, de la
frquence respiratoire tous les quart dheure pendant 2 heures puis toutes les 2 4 heures est
ncessaire. Une sdation excessive est un signe dalerte et doit faire craindre et rechercher une
dpression respiratoire. La surveillance dun score de sdation fait partie de la surveillance. Le
transfert en soins continus est indiqu. La dure de la surveillance est fonction de la dure du
risque, elle est, aprs une injection unique intrathcale de 24 h pour une injection de morphine,
ou 4 h pour un opiac liposoluble. Aprs administration continue pridurale, le risque persiste 12
24 h pour la morphine et 4 6 h pour un morphinique liposoluble aprs larrt de
ladministration.
En plus du traitement symptomatique (oxygnothrapie, stimulation verbale, voire
ventilation au masque ou intubation trachale), la dtresse respiratoire peut tre amliore par
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ladministration intraveineuse dun antagoniste morphinique (naloxone par bolus titrs jusqu
0,4 mg).
Toxicit systmique des anesthsiques locaux
Un accident de toxicit systmique peut survenir dans deux situations : soit lors dune
injection intravasculaire involontaire, soit par rsorption sanguine dune dose trop leve depuis
le site dinjection. Elle rsulte dune augmentation rapide des taux sriques danesthsiques
locaux.
La prvention passe par le respect des doses maximales administrer, la pratique de
tests daspiration rpts et par une injection lente en fractionnant les injections.
Seule la tachycardie induite par une dose-test la recherche de signes de passage
intravasculaire a une valeur positive. Schmatiquement 3 niveaux de toxicit peuvent tre
distingus : les prodromes, la convulsion, et la toxicit cardiaque dans les cas les plus svres.
Les prodromes sont subjectifs (engourdissement ou paresthsie des lvres, tourdissement ou
vertige, bourdonnement d'oreilles, troubles de l'accommodation visuelle, diplopie,
dsorientation, anxit, agitation ou somnolence) ou objectifs (frissons, secousses musculaires
ou trmulations, nystagmus, emptement de la voix). La crise convulsive gnralise apparat
pour des concentrations sriques plus leves. Au stade ultime, un coma apparat, avec
dpression respiratoire. La toxicit cardiaque associe bradycardie, parfois extrme, avec un
largissement du complexe QRS. Puis surviennent des arythmies type de tachycardie
ventriculaire, torsade de pointes, souvent suivis de fibrillations ventriculaires ou dasystolies.
Cet effet sur la conduction ventriculaire peut saccompagner dune dpression de la
contractilit myocardique qui favorise le collapsus.
L'utilisation des benzodiazpines ou du thiopental est efficace pour traiter les
convulsions, mais doit tre prudente en raison des effets cardio-vasculaires propres de ces
produits. La ranimation de larrt cardio-circulatoire fait appel aux techniques universellement
recommandes : 1) intubation et massage cardiaque prolong et de qualit, 2) maintien d'une
hmodynamique minimale par utilisation de petites doses d'adrnaline, de noradrnaline, de
dopamine selon les circonstances, 3) cardioversion en cas de fibrillation ventriculaire. Une
ranimation prolonge peut tre ncessaire, parfois de plus dune heure. Contrairement aux
recommandations habituelles en cas d'arrt cardiaque dautres causes, les bolus d'adrnaline
doivent tre limits 5-10 g/kg.
Erreurs dinjection
La frquence des erreurs de produits injects est mal connue et sous estime. La gravit
de ces erreurs dpend de la nature du produit inject. Des accidents graves ont t rapports
dans la littrature.
Les facteurs de risque sont une ergonomie sous-optimale, le mode de prsentation des
produits, la multiplicit des produits injecter, les conditions de ralisation avec en particulier
la proximit dans le temps et dans lespace dinjections intraveineuses et dinjections
primdullaires, quelles soient faites par laiguille ou le cathter.
La prvention passe par une meilleure identification des mdicaments, une bonne
ergonomie (exemple : viter la coexistence de produits toxiques avec les produits destins
tre injects en primdullaire, viter lemploi de cupule ne permettant pas lidentification des
produits), et une standardisation des pratiques. Un chariot spcifique la ralisation de lALR
pourrait tre utile. Une identification particulire des cathters (couleur ou autre moyen
didentification) pourrait rduire les erreurs dinjection.
Il ny a pas de traitement spcifique dune erreur dinjection. Une surveillance et une
ventuelle prise en charge symptomatique des consquences simposent.
70
Complications neurologiques
Une valuation neurologique doit toujours tre ralise avant la ralisation dune
anesthsie primdullaire, y compris dans les conditions de lurgence (traumatologie) (C). Le
patient doit tre inform du risque de complication neurologique avant la ralisation dune
anesthsie primdullaire (cf information du patient). Les complications neurologiques
survenant aprs anesthsie primdullaire ne sont pas toutes provoques par lanesthsie
locorgionale. Ces complications peuvent tre transitoires ou permanentes. Seuls, les adjuvants
rputs srs (au minimum qui nont pas induit de lsions neurotoxiques locales dans les modles
exprimentaux) peuvent tre administrs.
Les complications en rapport avec une lsion nerveuse directe traumatique ou toxique, le
syndrome neurologique transitoire, le syndrome de la queue de cheval et les compressions par
un hmatome primdullaire seront voqus ici. Les complications neurologiques en rapport
avec une atteinte infectieuse sont dcrites ailleurs.
! Syndrome neurologique transitoire
Le syndrome neurologique transitoire (SNT) a surtout t dcrit aprs rachianesthsie. Il
correspond des douleurs irradiant dans les fesses et les membres infrieurs aprs la leve du
bloc nerveux sans signe neurologique objectif et disparaissant spontanment sans squelle en un
sept jours. Lincidence des SNT aprs rachianesthsie ralise avec de la lidocane varie entre
17 30% selon la mthodologie des tudes. La toxicit nerveuse locale des anesthsiques locaux
est en cause, en particulier la lidocane.
Les facteurs de risque de SNT sont avant tout lis linjection intrathcale de lidocane
et pour une moindre part la position du patient sur la table dopration (position dite de
lithotomie). Lhyperbaricit, ladjonction de glucose et lhyperosmolarit ne sont pas des
facteurs contributifs, ni la diminution de la concentration de la lidocane. La lidocane ne doit
plus tre utilise en rachianesthsie (B). En revanche, lutilisation de la lidocane reste licite en
pridural.
! Syndrome de la queue-de-cheval
Des syndromes de la queue-de-cheval ont t dcrits aprs rachianesthsie. La
toxicit nerveuse des AL, en particulier celui de la lidocane, a t voque pour expliquer cette
complication. De ce fait, la lidocane ne doit plus tre utilise en rachianesthsie (B).
! Lsions nerveuses traumatiques
Lincidence de ces complications neurologiques serait de lordre de 3/10 000 APM
Il existe une association entre la survenue dune paresthsie au cours de la ponction et le
risque de lsions nerveuses persistantes aprs la leve du bloc. Cependant lincidence des
paresthsies survenues au cours de la ralisation du geste est nanmoins beaucoup plus leve
que celle des complications neurologiques persistantes. Chez les patients conscients, les lsions
nerveuses traumatiques peuvent saccompagner de signes vocateurs (paresthsies, douleurs)
alertant le praticien qui doit interrompre alors le geste en cours (C).
Les ractions obtenues chez un patient veill sont donc des informations essentielles. Il
nest pas recommand de raliser une anesthsie primdullaire chez un patient adulte endormi
(C).
Prise en charge en cas de complications neurologiques
Toute la dmarche de la recherche dune complication nerveuse doit tre entreprise ds
que le patient ne rcupre pas un bloc sensitif ou moteur dans un temps correspondant la
dure attendue de son effet (C). Ceci impose donc une surveillance neurologique dans la priode
postanesthsique (C). Lvaluation neurologique la sortie de la SSPI est un point important de
la surveillance (C). Devant lapparition dun trouble neurologique survenant en postopratoire, il
convient de rechercher les causes ncessitant un traitement en urgence. Ces causes sont
essentiellement lies une compression nerveuse provoque par la constitution dun hmatome
ou dune collection dune autre nature (abcs). La recherche des causes ne peut pas se limiter
aux seules causes imputables directement lanesthsie locorgionale et doit inclure la
71
recherche dune cause chirurgicale (ex : pltre trop serr, corps tranger, syndrome des loges,
posture) (C). La recherche des causes passe par lexamen clinique, en particulier
neurologique, et ventuellement par des examens paracliniques dimagerie (TDM, IRM). La
prise en charge de ces patients est multidisciplinaire. Un avis neurologique spcialis dans un
dlai rapide est souhaitable.
Le patient doit tre inform de la survenue possible de ce type de complication
(obligation lgale). Linformation est donne si possible de manire conjointe par lanesthsiste
et le chirurgien.
Une chirurgie de dcompression mdullaire en urgence doit tre discute en cas
dhmatome ou dabcs priduraux. La ralisation dexamens neurophysiologiques
(lectroneuromyogramme et/ou potentiels voqus somesthsiques et moteurs) est souvent
ncessaire. Ces examens doivent tre raliss prcocement et rpts. Ils permettent de
prciser le niveau de la lsion neurologique, les causes (ventuelle maladie prexistante) et le
pronostic.
La prise en charge de patients avec une complication neurologique doit tre
multidisciplinaire, associant une physiothrapie, un soutien psychologique et antalgique. Le
traitement mdical reste peu efficace sur la rcupration nerveuse. Il comprend essentiellement
celui dune douleur neuropathique.
Complications infectieuses
! Les infections bactriennes
Aprs rachianesthsie
Lincidence de ce type de complication est estime 0,2-0,3/1000 rachianesthsies, le
plus souvent dans un contexte septique ou chirurgical particulier (bactrimie, chirurgie
urologique ou proctologique). Les germes retrouvs sont ceux de la flore cutane du patient ou
oro-pharynge des soignants. Le mcanisme de la complication infectieuse est un dfaut
dasepsie cutane ou des rgles dhygine. Il est recommand de pratiquer lanesthsie avec les
mesures dhygine strictes : dsinfection cutane, ports de gants par loprateur et dun
masque facial pour tout le personnel de la salle dintervention (Recommandations concernant
lHygine en Anesthsie. Sfar 1997). La contamination par un foyer infectieux ou par voie
hmatogne reste exceptionnelle. Ceci suppose la coexistence dune bactrimie et dun
saignement local crant les conditions favorables la greffe bactrienne. La rachianesthsie est
donc contre-indique lors dune bactrimie ou dans les tats septiques graves (C). Le diabte,
lalcool et une corticothrapie sont suspects comme facteurs facilitant dans des observations
isoles (C).
Aprs anesthsie pridurale
Lincidence de ce type de complication est estime 0,12-1,2/1000 APD, il sagit
principalement dabcs pridural. Les germes retrouvs sont les mmes quaprs
rachianesthsie, surtout Staphylococcus spp. Les principaux mcanismes voqus pour la
colonisation sont le dfaut dasepsie cutane, la dure du cathtrisme et une bactrimie
concomitante. Les ponctions multiples nont pas t identifies comme un facteur de risque
septique. Le choix de lantiseptique reste controvers. Une asepsie standard tant insuffisante
pour viter la colonisation des cathters. La prsence de foyers infectieux cutans proximit
est un facteur de risque de colonisation des cathters (C). Il est recommand de pratiquer
lanesthsie avec les mesures dhygine strictes : dsinfection cutane (lavage des mains de
loprateur et prparation de la peau du patient), ports de gants par loprateur et dun masque
facial pour tout le personnel de la salle dintervention (Recommandations concernant lHygine
en Anesthsie. Sfar 1997), habillage chirurgical en cas de mise en place dun cathter (C). La
dure du cathtrisme pridural est un facteur de risque dinfection bactrienne, ainsi que le
72
diabte (C). En dehors de lobsttrique, la fivre reste une contre-indication la pose dun
cathter pridural (C).
Mningites
Lincidence des mningites aprs rachianesthsie est de lordre de 0,1/1000. Les cas
dcrits dans la littrature se prsentent comme un syndrome mning fbrile de survenue
prcoce et non spcifique. Un germe na pas toujours t identifi dans le LCR.
Les facteurs de risque sont lis des dfauts dasepsie ou une contamination par voie
hmatogne La prvention repose sur le respect des contre-indications de lanesthsie
primdullaire en cas dinfection et des rgles dasepsie au bloc opratoire. Parmi ces rgles, il
convient de rappeler lintrt du port dun masque chirurgical pour loprateur et les personnes
se situant proximit. La prise en charge repose sur la recherche dun germe (ponction
lombaire, hmocultures etc.) et la mise en route dun traitement antibiotique en urgence.
Abcs priduraux
Lincidence des abcs priduraux est mal connue. Les cas dcrits dans la littrature
associent des douleurs dorsales ou lombaires et un syndrome fbrile associs ou non des signes
neurologiques dficitaires. Le dlai entre la ponction et le diagnostic est souvent suprieur
quelques jours.
Les facteurs de risque sont lis des dfauts dasepsie, la contamination hmatogne,
la dure de cathtrisation et le diabte.
La prvention repose sur le respect des contre-indications et des rgles dasepsie.
Le diagnostic doit tre prcoce et repose avant tout sur limagerie mdicale (TDM, IRM).
Le traitement fait appel lantibiothrapie associe ou non au drainage percutan ou chirurgical
(C). Un avis neurochirurgical est indispensable.
Complications associes la brche durale
Le mcanisme des cphales aprs brche durale est li la fuite de LCR responsable
dune hypotension intracrnienne. La baisse de pression qui en rsulte provoque une traction sur
les structures mninges et une vasodilatation crbrale. La survenue de cphales aprs une
brche durale dpend principalement de la taille et du type de biseau de laiguille utilise pour
raliser la brche (G). Le diagnostic repose sur le lien temporel avec une ponction
primdullaire et des caractristiques spcifiques de la cphale. La cphale est gnralement
intense, et prdomine dans les rgions occipitales et frontales, avec une irradiation vers la
nuque et les paules. Les cphales sont majores ou dclenches par lorthostatisme. A
linverse, le dcubitus amliore les symptmes, voire les abolit compltement. Ce caractre
positionnel est central dans le diagnostic (C).
Toute modification secondaire dune cphale typique, et particulirement la perte de
son caractre postural, doit faire rechercher une autre cause, notamment un hmatome sous
dural ou une thrombose veineuse crbrale (C). Les examens complmentaires ne sont utiles au
diagnostic que dans les cas atypiques (D). Le repos simple en dcubitus attnue le symptme
mais ne traite pas la cause. Le paractamol, les anti-inflammatoires non strodiens, les
morphiniques et les antimtiques nont defficacit que symptomatique et transitoire. Ils
permettent tout au plus dattendre une rsolution spontane des symptmes. La cafine peut
tre utilise des doses de 300 500 mg deux fois par jour, per os ou par voie intraveineuse
(B). Son efficacit est relle, mais transitoire, avec une rapparition des symptmes larrt
du traitement (B).
Le traitement de rfrence des cphales post ponction durale est le blood-patch
pridural (C). Un volume de 10 20 ml de sang autologue est prlev extemporanment et
rinject dans lespace pridural. Dans les cas typiques (lien chronologique, caractre postural,
examen neurologique normal), il nest pas obligatoire de raliser des investigations paracliniques
pour poser lindication dun blood-patch (C). Dans les cas typiques de cphales aprs brche
73
vidente, il nest pas recommand dattendre plus de 48 heures pour raliser le blood-patch (C).
Le blood-patch doit tre ralis par un oprateur entran, dans des conditions dasepsie
rigoureuses (D). Son efficacit est probablement dpendante du volume. Il nest pas
recommand de dpasser un volume de 20 ml (C). Linjection sera arrte plus prcocement si
le patient dcrit une sensation de douleur ou de pesanteur lombaire (C). En cas dchec,
defficacit transitoire ou partielle, un deuxime blood-patch peut tre ralis qui rapproche le
taux de succs de 100% (C).
La ralisation dun blood-patch pour cphale ne reprsente pas une contre-indication
une anesthsie/analgsie pridurale ultrieure (C). En cas de brche accidentelle vidente, il
ny pas dargument pour recommander la ralisation dun blood-patch prventif en obsttrique
par le cathter pridural pos dans un deuxime temps (C).
Effets secondaires des morphiniques
Nauses et vomissements postopratoires
La survenue de NVPO est principalement lie lutilisation de morphiniques par voie
primdullaire. Cependant dautres mcanismes peuvent tre mis en cause, comme la survenue
dune hypotension artrielle qui doit imprativement tre corrige, et un haut niveau de bloc.
Pour la prophylaxie des NVPO, le contrle de lhmodynamique est primordial (C). Lutilisation
dun neuroleptique faibles doses (dropridol 0,625 1,25mg) est indique (A). Londanstron
(8 mg) peut galement tre utilis (A). Leffet de la dexamthasone seule (5 8 mg) est plus
controvers, probablement utile aprs la morphine pridurale, pas ou peu aprs morphine
intrathcale. Lassociation de deux ou trois de ces molcules est envisageable, mais la
combinaison optimale reste dterminer.
Le traitement des NVPO avrs peut faire appel de nombreuses molcules seules ou en
combinaison, mais ce point nest pas explor prcisment dans la littrature rcente. Par
analogie, de faibles doses de dropridol, et/ou dondanstron paraissent logiques (C).
Prurit
Le prurit induit par les morphiniques primdullaires est dose dpendant.
La prvention repose sur lutilisation des doses minimales efficaces de morphiniques. Les
antagonistes ou agonistes-antagonistes morphiniques (naloxone, nalbuphine) faibles doses
paraissent les plus clairement efficace (B). Lutilisation de londanstron est galement logique
(C). Lassociation de faible dose de dropridol la nalbuphine parat amliorer la prvention.
Cependant, aucun traitement prophylactique ne prvient totalement la survenue du prurit (C),
et la combinaison optimale de plusieurs molcules reste dterminer. Une prvention
systmatique parait difficile recommander (C)
Pour le traitement curatif peu de solutions sont valides. Londanstron ou la nalbuphine
faibles doses peuvent tre proposs avec une efficacit limite mais certaine (C).
74

C5 Chap 02

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Recommandations pour la

pratique clinique des

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Les blocs priphriques des membres chez l'adulte

Question 2 : Quelle prparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie

labsence danalgsie postopratoire, l'inconfort des patients et l'incidence non ngligeable

intensit minimale de stimulation, sensation de franchissement dun fascia (lame

7.2 Pour la chirurgie du bras partir du tiers moyen

Rupture coiffe des rotateurs

Acromioplastie ciel ouvert

BIS + Plexus cervical

BSC , BIC ou BAX

BIC, BAX ou BCH

Traumatismes graves de la main

Chirurgie rgle de la main, de

(en axillaire selon lacte)

Epicondylite, neurolyses au coude

8.4 Pour la chirurgie de la jambe et de la cheville

Question 9 : Quelles recommandations pour lanalgsie postopratoire par blocs

9.1.4 Aprs chirurgie majeure de la main (traumatisme grave, rimplantation de doigt), la

10.6 La surveillance neurologique postopratoire doit tenir compte de la potentielle survenue

11.2 Concernant la technique (E)

Question 12 : Comment grer l'chec des blocs priphriques des membres ?

12.3 Conduite tenir devant...

Question 13 : Comment grer la toxicit systmique des anesthsiques locaux ?

13.3 Toxicit cardiaque des anesthsiques locaux

Bloc au membre suprieur

Bloc au membre infrieur

* il n'existe pas de solution adrnaline.

Les blocs primedullaires chez l'adulte

ralit de lobtention du consentement et de sa permanence. Un changement davis du patient

Question 2 : Quelles sont les contre-indications gnrales une anesthsie/une analgsie

la rachianesthsie en ponction unique lAPD ou la rachianesthsie continue et que la

Tableau 1. Dlais de ralisation dune APM et hparinothrapie

* Contre-indications visant prvenir les risques de dpression respiratoire

Question 3 : Quelles sont les modalits de ralisation de la rachianesthsie ?

Principaux facteurs dterminant les caractristiques du bloc en

Orientation de lorifice de laiguille

Tableau 3. Pharmacodynamie compare des AL en solution isobare en rachianesthsie lors

* Laddition de morphiniques ne modifie pas la pharmacocintique des AL. Le sufentanil (2,5

Question 4 : Quelles sont les modalits de ralisation de lanesthsie pridurale ?

Tableau 4. Pharmacodynamie compare des AL en anesthsie pridurale

Concentration Doses maximales Dlai

400 (6-10 mg/kg) 6-17

150 (2-3 mg/kg)

150 (2-3 mg/kg)

Question 5 : Blocs primdullaires et anesthsie gnrale. Chronologie et surveillance

Question 6 : Quels blocs primdullaires pour le travail obsttrical ?

(grade C). La surveillance continue lectrocardioscopique et de la SaO2 par oxymtrie de pouls

La bupivacane, la ropivacane, la lvobupivacane sont les trois AL actuellement

Les autres adjuvants

! Les mdicaments administrables par voie intrathcale

Question 7 : Quels blocs primdullaires faut-il faire pour la csarienne ? (Fig.1)

Le choix de la technique d'APM est fonction du degr d'urgence de la csarienne, de la

Place de lALR dans la csarienne non

Rachianesthsie +/pridurale suivant le

Place de lALR dans la csarienne

Csarienne techniquement simple

Pas de contre-indication lALR

Csarienne potentiellement longue, enfant ou mre

Rachi pri combine

NB : lpaisseur des flches traduit la frquence des diffrentes situations.

Comment grer les imperfections, lchec ?