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Recommandations pour la pratique clinique des anesthésies loco-régionales J.M. Malinovsky

Recommandations pour la pratique clinique des anesthésies loco-régionales

Recommandations pour la pratique clinique des anesthésies loco-régionales J.M. Malinovsky

J.M. Malinovsky

Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX

J.M. MALINOVSKY (CHU Maison Blanche – Reims)

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Les blocs pÈriphÈriques des membres chez l'adulte

SFAR - Recommandations pour la Pratique Clinique 2002

Question 1 : Quelle est l’information du patient devant avoir une anesthésie locorégionale ?

1.1 Faut-il informer le patient ? L'information est un droit du patient destinÈ ‡ lui permettre

díexercer son libre arbitre sur le traitement qui lui est proposÈ, en lui fournissant les ÈlÈments qui lui permettent de líaccepter ou de le refuser. Elle est un prÈ-requis indispensable au consentement ÈclairÈ que le mÈdecin doit obtenir avant toute intervention sur le corps díune personne ‡ une fin mÈdicale. Hors de líurgence, le dÈlai rÈglementaire de plusieurs jours entre la consultation díanesthÈsie et líintervention donne au patient un temps de rÈflexion nÈcessaire ‡ un consentement libre.

1.2 Quel est le devoir d’information du médecin anesthésiste-réanimateur ?

1.2.1 Líinformation ‡ priori : lorsque le choix existe entre une AG et une ALR, les avantages, les inconvÈnients et les risques des deux types de techniques doivent Ítre exposÈs. Le mÈdecin conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adaptÈe en fonction de son expÈrience personnelle et des particularitÈs du patient. Il fournit des explications complÈmentaires ‡ la demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le dossier mÈdical líinformation fournie et le consentement ou le refus du patient. Si la prÈfÈrence du patient pour une technique díanesthÈsie est compatible avec les contraintes de líintervention et níaugmente pas les risques mÈdicaux ou chirurgicaux, le mÈdecin anesthÈsiste-rÈanimateur doit síy conformer. Si tel níest pas le cas, le devoir de conseil impose au mÈdecin, qui doit privilÈgier la santÈ du patient, de lui expliquer les raisons qui líincitent ‡ proposer une autre mÈthode. Síil níy parvient pas, il note dans le dossier les arguments fournis et la rÈponse du patient. En cas de dÈsaccord persistant, il peut se rÈcuser, sauf cas díurgence. Le mÈdecin anesthÈsiste-rÈanimateur doit informer le patient des avantages et des risques díune A.LR, incluant líÈchec qui peut nÈcessiter le recours ‡ une anesthÈsie gÈnÈrale. Il doit Ègalement informer de líÈventualitÈ díun changement de la technique, justifiÈe par la stratÈgie chirurgicale, et des risques de sÈquelles neurologiques ou díaccidents graves, mÍme síil síagit díÈvÈnements exceptionnels.

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Lors de la consultation díanesthÈsie, une note díinformation Ècrite peut Ítre remise au patient afin de renforcer líinformation orale et díen assurer la cohÈrence. Le mÈdecin qui pratique líanesthÈsie peut ne pas Ítre celui qui a vu le patient en consultation. Dans ce cas, il doit se conformer au choix de la technique díanesthÈsie qui a ÈtÈ retenu lors de la consultation. Ce choix peut cependant Ítre remis en question si le mÈdecin qui pratique líanesthÈsie constate une contre-indication non envisagÈe en consultation ou si le patient a changÈ díavis. Les raisons du changement de technique doivent Ítre explicitement consignÈes dans le dossier.

1.2.2 Líinformation ‡ posteriori : prÈvenir díune complication potentielle, ne dispense pas de

líinformation adaptÈe et spÈcifique quand elle survient. Líinformation a deux objectifs: díune part, expliquer au patient la complication survenue, son Èvolution prÈvisible, les possibles sÈquelles, etc., et díautre part obtenir son adhÈsion pour les investigations et les soins que cette complication peut engendrer.

1.3 Quelle est la preuve de l’information ?

Une tenue appropriÈe du dossier mÈdical doit faire clairement apparaÓtre la dÈmarche díinformation du patient.

Question 2 : Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie d'association AG-bloc périphérique, AG-rachianesthésie … ?

Comme pour toute anesthÈsie, les Ètapes successives encadrant la pratique díune ALR sont les suivantes :

-

la consultation díanesthÈsie rÈalisÈe plusieurs jours avant un acte programmÈ ;

-

líÈtablissement du programme opÈratoire ;

-

la surveillance peropÈratoire clinique avec un matÈriel adaptÈ ;

-

la surveillance postinterventionnelle dans une salle prÈvue ‡ cet effet.

2.1

Consultation d’anesthésie

Elle permet díobtenir líadhÈsion du patient au protocole anesthÈsique proposÈ, de vÈrifier líabsence de contre indication et de mettre en place le cas ÈchÈant des thÈrapeutiques de substitutions. C'est le cas notamment chez les patients sous anticoagulants de maniËre chronique (cf. question 10), pour lesquels le rapport entre les risques d'arrÍt des anticoagulants et les bÈnÈfices du bloc pÈriphÈrique doit Ítre ÈvaluÈ. Un traitement substitutif de courte durÈe autorisant la rÈalisation de líALR dans une pÈriode favorable peut Ítre parfois proposÈ (E).

2.2 L’organisation du programme opératoire doit Ítre Ètablie en tenant compte des anesthÈsies prÈvues (consensus professionnel).

2.3 Préparation préopératoire immédiate

2.3.1 La prÈmÈdication avant la rÈalisation díune ALR pÈriphÈrique est sans particularitÈ (D).

2.3.2 Le je˚ne prÈopÈratoire est applicable selon les normes habituelles.

2.3.3 Une voie veineuse doit Ítre mise en place prÈalablement ‡ la rÈalisation de líALR.

2.3.4 Il est indispensable de prÍter attention au confort (rÈchauffement) et au respect de

líintimitÈ corporelle du patient (consensus professionnel).

2.4 Monitorage et lieu de réalisation de l’anesthésie

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2.4.1 Il serait souhaitable de disposer pour la rÈalisation de líALR díune salle spÈcifique ‡

proximitÈ immÈdiate de la salle díopÈration (E).

2.4.2 Selon les recommandations de la Sfar et selon le dÈcret SÈcuritÈ, toute anesthÈsie,

gÈnÈrale ou locorÈgionale doit Ítre pratiquÈe dans un site qui met ‡ disposition líensemble du matÈriel nÈcessaire ‡ la rÈalisation des anesthÈsies, ‡ la surveillance du patient et au maintien des fonctions vitales. La surveillance implique obligatoirement líinstallation díun monitorage identique ‡ celui díune AG, qui doit Ítre effective avant la rÈalisation du bloc (consensus professionnel).

2.4.3

Les experts recommandent l'utilisation d'un chariot de matÈriel díanesthÈsie spÈcifique ‡

líALR.

2.5 Sédation pour la réalisation du bloc

2.5.1 Il peut exister un avantage ‡ rÈaliser avec une sÈdation certains blocs considÈrÈs comme

douloureux ainsi que chez des patients particuliËrement "anxieux ". Les experts síaccordent ‡ ne

recommander qu'une sÈdation lÈgËre, avec rÈactivitÈ conservÈe aux stimulations verbales chez des patients coopÈrants.

2.5.2 Les benzodiazÈpines, et probablement le propofol, Èvitent de mÈmoriser la rÈalisation du

bloc (B) tandis que le rÈmifentanil Èvite la douleur liÈe au geste. Aucune des Ètudes concernant líusage de la sÈdation lors de la rÈalisation díune ALR pÈriphÈrique ne rapporte de complication neurologique ni mÍme ne soulËve ce problËme.

2.6 Sédation au cours de l’intervention sous ALR périphérique Les experts síaccordent ‡ ne rÈaliser qu'une sÈdation peropÈratoire lÈgËre, avec rÈactivitÈ conservÈe aux stimulations verbales, chez des patients coopÈrants (C).

2.7 Réalisation du bloc

2.7.1 Rasage au point de ponction

Devant líabsence díÈtudes consacrÈes ‡ cette question, les experts proposent les recommandations suivantes :

ï Ponction unique sans cathÈter : pas de rasage, dÈsinfection en deux temps,

ï Mise en place díun cathÈter : rasage extemporanÈ ou Èpilation ‡ la crËme, dÈsinfection avec des solutions non alcooliques de type "prÈparation chirurgicale" (consensus professionnel).

2.7.2 Gants, masque et calot chirurgical sont recommandÈs dans tous les cas. Les aides et les

personnes de líentourage doivent porter masque et calot. Lors de la mise en place díun cathÈter pour analgÈsie prolongÈe, líhabillage chirurgical est recommandÈ (D).

2.7.3 La dÈsinfection cutanÈe doit Ítre systÈmatique, de type chirurgical et díautant plus large

que des champs ne sont pas utilisÈs pour rÈaliser l'ALR (A).

2.7.4 La crËme Emla peut Ítre utile, car elle semble plus efficace que líinfiltration par de la

lidocaÔne.

2.7.5 Aucun test díefficacitÈ et de sÈcuritÈ nía de valeur absolue. La recherche de passage

intraveineux par dose-test adrÈnalinÈe nía de valeur que positive. La disparition de la stimulation aprËs líinjection de 2 ‡ 3 mL nía de valeur que nÈgative. La dose-test peut Ítre recommandÈe pour les blocs profonds (bloc du plexus lombaire par voie postÈrieure, par exemple) (E).

2.7.6 Les injections lentes et fractionnÈes sont recommandÈes (D).

2.8 Surveillance du bloc

Elle dÈbute avec líÈvaluation de líinstallation de líefficacitÈ du bloc et se poursuit en peropÈratoire et mÍme en post-opÈratoire si un cathÈter pÈrineural a ÈtÈ mis en place.

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2.8.1 L'installation du bloc est un moment critique et doit Ítre surveillÈe trËs attentivement. La

toxicitÈ systÈmique des AL peut se manifester de faÁon retardÈe au cours de líinstallation du bloc (E). Le bloc sensitif et moteur doit Ítre testÈ avant la mise en place des champs chirurgicaux. Une extension pÈridurale ou intrathÈcale doit toujours Ítre recherchÈe lors de líÈvaluation díun bloc plexique proche du rachis (ex : bloc lombaire par voie postÈrieure) (E).

2.8.2 Un bloc de complÈment peut Ítre rÈalisÈ en cas díÈchec partiel (cf. question 12). Face ‡

un Èchec complet, une AG avec contrÙle des voies aÈriennes est prÈfÈrable ‡ une sÈdation mal contrÙlable, chez un patient en position inconfortable, sans avoir Èventuellement un accËs facile aux voies aÈriennes. La dÈcision de conversion en A.G. doit Ítre prise en fonction de líÈvaluation du bloc, avant le dÈbut de líintervention chirurgicale (consensus professionnel).

2.8.3 Si un cathÈter est mis en place, l'opacification níest pas recommandÈe de maniËre

systÈmatique. Le cathÈter doit Ítre contrÙlÈ radiologiquement par une opacification quand le bloc níest pas efficace (recherche de trajet aberrant) et quand il existe un doute sur une

Èventuelle position intravasculaire (E).

2.8.4 L'efficacitÈ díun cathÈter maintenu pour l'analgÈsie postopÈratoire doit Ítre Ètablie avant

la sortie de salle post-interventionnelle, soit cliniquement (efficacitÈ de líanalgÈsie), soit par un contrÙle radiologique (consensus professionnel). Le cathÈter doit Ítre identifiÈ de faÁon ‡ ne pas Ítre confondu avec une voie veineuse.

2.8.5 Comme la rÈalisation du bloc, la mise en place du cathÈter et la premiËre injection sont du

ressort exclusif du mÈdecin anesthÈsiste. Les rÈinjections suivantes, la surveillance qui en rÈsulte et le retrait du cathÈter peuvent Ítre confiÈs ‡ un infirmier (Décret 2002-194 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier).

2.8.6 LíÈvaluation de la profondeur et de la qualitÈ du bloc, de la douleur et des problËmes

techniques est pluriquotidienne (consensus professionnel). Des prÈcautions sont prises pour Èviter les risques de chute, de lÈsion díun membre bloquÈ non immobilisÈ Ö

2.9 Chronologie de l’association AG – ALR.

Il peut síagir díune association programmÈe pour des raisons de confort, notamment en raison de la position et/ou de la durÈe d'intervention ou pour assurer líanalgÈsie postopÈratoire. L'AG peut Ítre la solution de remplacement face ‡ l'Èchec d'un bloc. LíÈquipe chirurgicale doit, ‡ líÈvidence, Ítre prÈvenue de líexistence díun bloc sensitif ou moteur postopÈratoire (E).

2.9.1 Il est recommandÈ de pratiquer líALR avant le geste chirurgical afin de bÈnÈficier de

líanalgÈsie rÈgionale pendant l'intervention (A).

2.9.2 Il est recommandÈ de rÈaliser toute ALR chez un patient ÈveillÈ, ou Èventuellement sous

sÈdation lÈgËre (E). La neurostimulation chez un patient ÈveillÈ et non analgÈsiÈ, calme et coopÈrant est la situation idÈale. LíanesthÈsiste qui rÈaliserait un bloc pÈriphÈrique chez un patient sous AG ou dont la zone de ponction serait anesthÈsiÈe (par exemple du fait díune rachianesthÈsie) se priverait des ÈlÈments de sÈcuritÈ permettant de dÈtecter et de prÈvenir une complication neurologique lors de la ponction (paresthÈsie, douleur lors de la ponction ou de l'injection) ainsi que des signes subjectifs de toxicitÈ systÈmique. Cependant, la lecture des cas cliniques rapportant des complications survenues chez des patients sous A.G. lors de la rÈalisation díune ALR pÈriphÈrique ne permet pas de conclure si ces complications auraient pu Ítre ÈvitÈes si les patients avaient ÈtÈ complËtement ÈveillÈs.

Question 3 : Quelles recommandations pour l'anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) ?

3.1 L'ALRIV reprÈsente encore 33% des blocs effectuÈs pour les interventions portant sur le

membre supÈrieur. Cíest la plus simple des techniques d'ALR avec une fiabilitÈ de plus de 85 %.

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3.2 L'ALRIV peut Ítre indiquÈe pour une chirurgie brËve du membre supÈrieur dans un contexte

d'urgence ou en pratique ambulatoire.

3.3 Pour rÈaliser une ALRIV, le monitorage est identique ‡ celui mis en place pour toute ALR. Un

cathÈter est mis dans une veine de la main et rincÈ avec du sÈrum salÈ. Un garrot double est mis en place au bras. (A) La mise en place d'un garrot d'avant bras est possible et permet de diminuer de moitiÈ la dose de lidocaÔne. La pression artÈrielle est mesurÈe et la pression d'occlusion artÈrielle est calculÈe (POA= [(PAS-PAD) x circonfÈrence du membre/largeur du garrot x 3]+ PAD) (A). L'exsanguination est rÈalisÈe ‡ l'aide d'une bande en Èvitant la bande Èlastique dite bande díEsmarch. Dans l'urgence, le membre est surÈlevÈ ‡ 90 pendant trois ‡ cinq minutes (A). Le garrot infÈrieur puis le supÈrieur sont alors gonflÈs ‡ 50 mmHg au dessus de la POA (A). Le garrot infÈrieur est dÈgonflÈ (A). AprËs vÈrification de l'absence de pouls pÈriphÈrique et du gonflage effectif du garrot, 3 mg kg -1 (0,5 ‡ 0,6 ml kg -1 ) de lidocaÔne 0,5% sont injectÈs en plus de 90 secondes pour Èviter l'hyperpression veineuse (A). En cours d'ALRIV, il est possible de regonfler le garrot infÈrieur et de dÈgonfler le garrot supÈrieur pour soulager le patient (B).

3.4 La lidocaÔne est le seul AL recommandÈ ‡ líheure actuelle (A). L'anesthÈsie s'installe en 10

minutes et la sensation de toucher disparaÓt en 15 minutes. La prilocaÔne, la mÈpivacaÔne et surtout la bupivacaÔne ne doivent pas Ítre utilisÈes (A). La ropivacaÔne semble procurer une anesthÈsie de bonne qualitÈ et une analgÈsie post opÈratoire raisonnable dans cette indication. Cependant, elle n'est pas recommandÈe ‡ l'heure actuelle (B).

3.5 Au l‚cher de garrot, la sensibilitÈ rÈapparaÓt en 5 minutes. La durÈe minimale d'une ALRIV

est de 20 minutes et la durÈe maximale tolÈrable par le patient de 90 minutes (A). Il n'y a pas de

corrÈlation prÈcise entre la durÈe de garrot et la concentration systÈmique de lidocaÔne au l‚cher du garrot. Le dÈgonflage progressif du garrot avec deux ‡ trois regonflages de 30 secondes toutes les 15 secondes est recommandÈ car il allonge le temps maximal pour obtenir la concentration maximale (Cmax) de l'AL (A).

3.6 L'addition ‡ la lidocaÔne, díopiacÈs, d'anti-inflammatoires non-stÈroÔdiens, de curare et/ou

de kÈtamine afin de prolonger l'analgÈsie post opÈratoire n'est pas recommandÈe (A). L'addition de 1µg kg -1 de clonidine peut Ítre proposÈe (B), car elle amÈliore sensiblement la tolÈrance au

garrot et potentialise l'analgÈsie postopÈratoire.

3.7 Le membre doit Ítre immobilisÈ pendant au moins trente minutes aprËs le l‚cher du garrot

et le contrÙle de la rÈapparition du pouls radial est obligatoire (A).

3.8 Les ALRIV du membre infÈrieur ou les ALR. intra-artÈrielles ne sont pas recommandÈes (B).

3.9 La technique de l' ALRIV continue n'est pas recommandÈe (B).

3.10 Une "nouvelle" ALRIV consistant en une nouvelle exsanguination 20 minutes aprËs l'injection de lidocaÔne et un l‚cher pendant 5 secondes du garrot, proposÈe en cas de gËne chirurgicale importante due au suintement local, n'est pas recommandÈe (B).

3.11 L'ALRIV est une technique facile et efficace pour la chirurgie mineure du membre supÈrieur, particuliËrement efficace en pratique ambulatoire. Mais la briËvetÈ de son action,

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líabsence díanalgÈsie postopÈratoire, l'inconfort des patients et l'incidence non nÈgligeable d'effets secondaires mineurs en minimisent l'intÈrÍt.

Question 4 : Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et tronculaires des membres ?

4.1 Pour la maÓtrise des techniques de blocs plexiques et tronculaires, les connaissances

anatomiques, topographiques et fonctionnelles, sont essentielles.

4.2 Les techniques de bloc peuvent Ítre amÈliorÈes par la prÈcision du repÈrage. La

neurostimulation est prÙnÈe depuis de nombreuses annÈes dans les blocs profonds ou rÈputÈs techniquement difficiles (consensus professionnel). LíobjectivitÈ de la rÈponse provoquÈe par la neurostimulation apporte la prÈcision du repÈrage dans les blocs tronculaires et dans les blocs plexiques en injection unique (consensus professionnel). Les techniques basÈes sur la recherche de paresthÈsies semblent majorer le risque de complications neurologiques postopÈratoires. La neurostimulation semble diminuer le risque de neuropathie postopÈratoire, au vu des Ètudes qui portent díune maniËre prÈpondÈrante sur le bloc axillaire, technique de bloc pÈriphÈrique la plus utilisÈe (D).

4.3 La comparaison de la monostimulation ‡ la multistimulation (au moins trois stimulations)

dans les blocs axillaires et ischiatique est en faveur des injections multiples (dÈlai díinstallation plus rapide, meilleure Ètendue díanesthÈsie et moins de blocs complÈmentaires), pour une frÈquence identique díeffets secondaires (ponctions vasculaires et paresthÈsies non intentionnelles) (A).

4.4 Les caractÈristiques optimales des neurostimulateurs doivent Ítre connues : impulsions

rectangulaires, monophasiques, nÈgatives avec des temps de montÈe et de descente courts, affichage numÈrique de líintensitÈ rÈellement dÈlivrÈe avec une variation linÈaire et un rÈglage fin, durÈe de stimulation brËve (50 ‡ 100 µs) et choix prÈdÈfini de plusieurs durÈes, impÈdance de charge maximale ÈlevÈe pour le maintien díun courant constant, polaritÈ bien dÈfinie, connexions fiables, tÈmoins de sÈcuritÈ et dÈtrompeurs sans faille (consensus professionnel).

4.5 Le repÈrage doit suivre un dÈroulement stÈrÈotypÈ aprËs vÈrification du fonctionnement du neurostimulateur et de líintÈgritÈ du circuit (consensus professionnel) : mise en marche aprËs passage cutanÈ de líaiguille isolÈe, augmentation progressive de líintensitÈ, recherche dÈbutÈe ‡ 2 mA pour 100µs en líabsence de rÈponse motrice, mobilisation de líaiguille dans les trois axes de líespace dËs líobtention díune rÈponse, recherche de líintensitÈ minimale de stimulation, test díaspiration prÈcÈdant líinjection dí1 ml díanesthÈsique local, disparition instantanÈe de la rÈponse motrice, injection indolore et sans rÈsistance, rÈponse motrice facilement retrouvÈe en augmentant líintensitÈ, injection lente et fractionnÈe du volume díanesthÈsique local, test díaspiration effectuÈ ‡ chaque interruption.

4.6 LíintensitÈ minimale de stimulation nÈcessaire ‡ líobtention díun bloc efficace reste

inconnue. Le seuil de stimulation en dessous duquel une rÈponse musculaire adaptÈe níest plus obtenue aprËs recherche dans les 3 axes de líespace est un critËre essentiel donnant une estimation de la proximitÈ de líaiguille par rapport au nerf. Sa recherche systÈmatique devrait permettre de diminuer le risque de lÈsion nerveuse, car líinjection de la solution anesthÈsique ‡ un seuil fixÈ ‡ 0,5 mA sans recherche prÈalable de líintensitÈ minimale de stimulation níest pas sans risque. Un ensemble de critËres de rÈussite doit Ítre dÈfini pour chaque technique de bloc :

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intensitÈ minimale de stimulation, sensation de franchissement díun fascia (lame aponÈvrotique), type de rÈponse musculaire, disparition de la contraction musculaire aprËs líinjection dí1 mL, facilitÈ de retrouver cette contraction en augmentant ‡ nouveau líintensitÈ, injection indolore et sans rÈsistanceÖ Les conditions de la rÈalisation technique doivent Ítre colligÈes, notamment le type de neurostimulateur et díaiguille, les diffÈrents critËres sus-citÈs et les incidents Èventuels.

4.7 Lors de la rÈalisation díun bloc interscalÈnique, líapproche doit Ítre latÈrale et superficielle

pour minimiser les risques de complications et permettre la localisation du tronc primaire supÈrieur (consensus professionnel). Les rÈponses motrices obtenues lors de la neurostimulation, hormis celles dÈpendantes des branches collatÈrales, ne peuvent Ítre que des contractions du deltoÔde, du biceps brachial, du brachial, du brachio-radial ou des extenseurs.

4.8 Au cours de líabord supraclaviculaire, une voie latÈrale et une approche tangentielle au

plexus brachial permettent de minimiser les risques de ponction vasculaire et de pneumothorax (consensus professionnel).

4.9 Lors de la rÈalisation díun bloc infraclaviculaire, la rÈponse la plus facilement obtenue est

une contraction des muscles flÈchisseurs de líavant-bras et/ou de la main. La contraction du

muscle biceps brachial níest pas le reflet de la localisation du plexus brachial car le nerf musculo-cutanÈ peut quitter le faisceau latÈral avant la formation du nerf mÈdian.

4.10 Dans la rÈgion axillaire et au niveau du canal brachial, le nerf mÈdian est recherchÈ par la

contraction des muscles long palmaire et flÈchisseur radial du carpe. Le nerf ulnaire est repÈrÈ par la contraction du muscle flÈchisseur ulnaire du carpe (adduction de la main ou inclinaison ulnaire).

4.11 Au cours de líabord postÈrieur du plexus lombaire, les contractions musculaires concernent

líilio-psoas, le quadriceps fÈmoral, les adducteurs de cuisse, le tenseur du fascia lata, les petit et moyen glutÈaux et les tibiaux antÈrieur et postÈrieur. La rÈponse recherchÈe sur le

quadriceps fÈmoral (consensus professionnel) ne peut garantir líabsence de risque de diffusion pÈridurale ou intrathÈcale du fait de la proximitÈ des trous de conjugaison.

4.12 Lorsque líon approche par voie antÈrieure les branches du plexus lombaire, líinjection se

fait dans un mÍme espace de diffusion situÈ sous le fascia iliaca, quíil síagisse díun bloc fÈmoral, díun bloc "3 en 1" ou díun bloc ilio-fascial. La ponction latÈrale permet de mieux reconnaÓtre les fascias et le repÈrage prÈcis du nerf fÈmoral par neurostimulation confirme que líaiguille est bien dans cet espace. Une ponction latÈrale au bord mÈdial du muscle sartorius ne garantit pas díÍtre toujours ‡ distance du nerf fÈmoral ; ce risque peut Ítre prÈvenu par líutilisation de la neurostimulation. Les contractions musculaires obtenues concernent les muscles sartorius, vastes mÈdial et latÈral et droit de la cuisse. Une ascension de la rotule (contraction du muscle droit de la cuisse) est la meilleure rÈponse (consensus professionnel).

4.13 Líabord du nerf sciatique dans la rÈgion glutÈale se fait au bord infÈrieur du muscle piriforme, l‡ o˘ le nerf repose sur líischium (consensus professionnel). La recherche díune double stimulation (tibiale et fibulaire) est plus efficace quíune stimulation unique (A).

4.14 Líabord poplitÈ postÈrieur du nerf sciatique doit se faire par une ponction haute, ‡ 10 cm

du pli cutanÈ de flexion, pour síassurer de la proximitÈ des deux contingents (consensus

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professionnel). Dans líabord poplitÈ latÈral, une double rÈponse, plus efficace quíune stimulation unique, doit Ítre recherchÈe (A).

Question 5 : Quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ?

5.1 La neurostimulation est la technique de rÈfÈrence (consensus professionnel).

5.2 Aiguille-isolÈe ou non-isolÈe : Seules les aiguilles isolÈes sont recommandÈes.

5.3 Forme du biseau : L'utilisation díun biseau court (20-30 ) est recommandÈe (A), car il

provoque moins de lÈsions nerveuses qu'une aiguille ‡ biseau long (12-15 ) (C). Les aiguilles ‡ biseau ´ pointe-crayon ª ont le triple dÈsavantage d'une mauvaise pÈnÈtration tissulaire, d'un point de stimulation diffÈrent du point d'injection et d'une mÈdiocre tolÈrance par le patient.

5.4 Type de cathÈter :

Le polyamide et le polyÈthylËne sont des matÈriaux bien tolÈrÈs par les tissus ‡ long terme.

5.4.1 ExtrÈmitÈ fermÈe ou ouverte ? Le cathÈter en polyamide ou en polyÈthylËne ‡ extrÈmitÈ

fermÈe avec guide mÈtallique souple, muni de 3 orifices latÈraux, est recommandÈ pour la pratique de l'analgÈsie pÈrinerveuse continue (B). Le cathÈter ‡ extrÈmitÈ fermÈe est dessinÈ pour l'incorporation d'un guide mÈtallique souple qui en facilite la mise en place. L'expÈrience des cathÈters pÈriduraux montre qu'avec les cathÈters dotÈs d'orifices latÈraux, l'incidence des blocs analgÈsiques unilatÈraux ou insuffisants diminue (C).

5.4.2 CathÈters stimulants : la prÈsence d'un fil mÈtallique permet une stimulation continue ou

itÈrative. Il n'existe actuellement pas de preuve d'un quelconque avantage de ces cathÈters pour l'analgÈsie continue pÈrinerveuse par comparaison aux cathÈters conventionnels.

5.4.3 Identification : le groupe d'experts recommande qu'une couleur unique soit imposÈe pour

la fabrication des cathÈters d'ALR, afin díamÈliorer la sÈcuritÈ d'utilisation des cathÈters

pÈrinerveux (E, avis des experts).

5.5 Canules : Les canules en tÈflon modifiÈ (ETFE: ÈthylËne tÈtra fluoroÈthylËne), pour la

technique de "la canule autour de l'aiguille", offrent une meilleure rÈsistance ‡ la plicature, ‡ la dÈchirure de l'extrÈmitÈ et au phÈnomËne de "chaussette" que les canules en tÈflon (FEP: tÈtra fluoroÈthylËne hexafluoropropylËne) (E, avis des experts).

5.6 Filtres : Les filtres plats disponibles pour l'analgÈsie continue sont en acrylique modifiÈ, ont

des raccords verrouillables (m‚le-femelle), offrent une rÈsistance ‡ la pression proche de 10 bars et possËdent une membrane pour filtration bactÈriologique de 0,2 micron. L'administration de solutions au travers d'un filtre plat, en acrylique modifiÈ, prÈvient le passage des particules telles que des dÈbris de verre gÈnÈrÈs par l'ouverture de l'ampoule. En líabsence de preuve formelle de la prÈvention des infections bactÈriennes, par principe de prÈcaution et ‡ líimage des recommandations de la SFAR concernant les filtres sur cathÈters pÈriduraux (C), les experts recommandent l'utilisation d'un filtre sur cathÈter pÈrinerveux maintenu en place pendant plusieurs jours (E, avis des experts).

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Question 6 : Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ?

6.1 Les AL de durée d’action courte à intermédiaire : lidocaïne et mépivacaïne

Le dÈlai díinstallation et la durÈe du bloc sont plus longs avec la mÈpivacaÔne quíavec la lidocaÔne (C).

Le dÈlai díinstallation et la durÈe du bloc ne sont pas diffÈrents lorsquíon compare la mÈpivacaÔne adrÈnalinÈe ou non ‡ la lidocaÔne adrÈnalinÈe (B).

6.2 Les AL de durée d’action longue : ropivacaïne et bupivacaïne

A dose Ègale, la toxicitÈ systÈmique, cardiaque et neurologique, de la ropivacaÔne est moins

importante que celle de la bupivacaÔne (B). Le dÈlai díinstallation du bloc est plus court avec la ropivacaÔne 0,75% quíavec la bupivacaÔne 0,5% (C).

La durÈe du bloc est comparable aprËs administration pÈrinerveuse de ropivacaÔne 0,75% et de bupivacaÔne 0,5% (C).

6.3 Les mélanges d'AL

Les rares travaux qui comparent la bupivacaÔne ‡ líassociation lidocaÔne/bupivacaÔne administrÈs par voie pÈrinerveuse montrent que :

6.3.1 La toxicitÈ neurologique des deux agents est additive (B) ;

6.3.2 La toxicitÈ cardiaque du mÈlange pourrait Ítre moins importante que celle de la

bupivacaÔne seule (D) ;

6.3.3 Le dÈlai díinstallation du bloc est plus rapide avec líassociation (C) ;

6.3.4 La durÈe díaction de líassociation est intermÈdiaire entre celle de la lidocaÔne et celle de

la bupivacaÔne (C).

6.4 Les adjuvants

6.4.1 LíadrÈnaline ‡ 5 µg ml -1 permet de diminuer les concentrations plasmatiques de la

lidocaÔne, de la mÈpivacaÔne, de la bupivacaÔne, de líassociation lidocaÔne/bupivacaÔne, mais

pas de la ropivacaÔne (B).

6.4.2 LíadrÈnaline ‡ 5 µg ml -1 prolonge la durÈe du bloc ‡ la lidocaÔne et possiblement ‡ la

mÈpivacaÔne (C). Cet effet reste ‡ dÈmontrer avec les AL de longue durÈe díaction (bupivacaÔne,

ropivacaÔne).

6.4.3 La clonidine administrÈe par voie pÈrinerveuse (0,5 ‡ 1 µg kg -1 ) prolonge la durÈe des blocs sensitif et moteur ainsi que líanalgÈsie postopÈratoire lorsquíelle est associÈe ‡ la mÈpivacaÔne ou ‡ la lidocaÔne (B).

6.4.2 Líaddition díopiacÈs aux AL apporte un bÈnÈfice analgÈsique minime (B), dont líorigine

peut Ítre pÈriphÈrique ou centrale. Elle provoque une augmentation de líincidence des effets secondaires ‡ type de nausÈes et de vomissements (C).

6.4.3 Líalcalinisation ne peut Ítre recommandÈe du fait de l'inhomogÈnÈitÈ des rÈsultats

publiÈs, qui ne permettent pas díaffirmer la rÈalitÈ díun effet sur líinstallation ou la levÈe díun

bloc pÈriphÈrique.

15

Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

Question 7 : Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres supérieurs ?

7.1 Pour la chirurgie de l'épaule La position semi-assise (beach chair) est indiquÈe pour l'installation en chirurgie de líÈpaule, arthroscopie comprise (D). Elle Èvite une traction excessive sur líÈpaule et diminue le risque de lÈsions plexiques par Ètirement.

7.1.1 Une incidence ÈlevÈe díÈpisodes associant hypotension et/ou bradycardie brutales est

notÈe au cours des blocs interscalÈniques rÈalisÈs chez les patients en position assise. L'activation du rÈflexe de Bezold-Jarisch, ‡ líorigine de ce phÈnomËne, est plus frÈquente lorsque l'on utilise des solutions adrÈnalinÈes qui sont donc contre-indiquÈes (A). Le traitement des Èpisodes vago-vagaux associe líatropine, líÈphÈdrine et le remplissage vasculaire (consensus professionnel).

7.1.2 Líabord interscalÈnique du plexus brachial est la technique de rÈfÈrence. Il permet

díanesthÈsier les branches infÈrieures du plexus cervical (C3,C4) ainsi que les racines supÈrieures du plexus brachial (C5,C6,C7). Le territoire du bloc est le moignon de líÈpaule. Líabsence díextension du bloc aux racines C8-T1 est frÈquente (C).

7.1.3

Des blocs de complÈment peuvent Ítre nÈcessaires selon les voies díabord chirurgicales

(E) :

7.1.3.1

Pour la face antérieure de l’épaule (abords antérieurs ou antéro-supérieurs) : un bloc

du plexus cervical superficiel est nÈcessaire dËs que la chirurgie dÈborde en dedans du sillon delto-pectoral ou nÈcessite une traction dans ce territoire (Ècarteurs). Il faut infiltrer le nerf intercostobrachial (T2-T3) dans le sillon delto-pectoral pour les incisions descendant bas dans ce sillon, vers le creux axillaire.

7.1.3.2 Pour les voies d’abord étendues de l’épaule et les abords postérieurs : on peut rÈaliser

un bloc intercostal au niveau de T2, sur la ligne axillaire postÈrieure ou un bloc paravertÈbral de T1 ‡ T4 (5 ml de solution anesthÈsique par niveau) pour obtenir une anesthÈsie complËte de líÈpaule. Les volumes d'A.L sont importants dans ces blocs multiples qui comportent de plus un

risque de pneumothorax. Il paraÓt donc prÈfÈrable díassocier une anesthÈsie gÈnÈrale au bloc interscalÈnique, a fortiori pour les voies díabord postÈrieures pour lesquelles le patient est en dÈcubitus ventral (consensus professionnel).

7.1.3.4 Pour l’arthroscopie : si le territoire cutanÈ postÈrieur est insuffisant, un bloc du nerf

sus-scapulaire ou une infiltration traÁante díanesthÈsiques locaux sur le bord postÈrieur de líÈpaule est utile. Pour la face antÈrieure, si le bloc sensitif ne descend pas assez bas, une

infiltration traÁante sous-cutanÈe le long du sillon delto-pectoral est recommandÈe.

7.1.4 Pour les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, la voie díabord chirurgicale

peut Ítre bas situÈe : un bloc supra claviculaire est prÈfÈrable ‡ un bloc interscalÈnique car il permet de faÁon plus constante díanesthÈsier la face postÈrieure du bras ainsi que le foyer fracturaire gr‚ce ‡ líextension du bloc au nerf axillaire (D).

7.1.5 Le bloc interscalénique peut être utilisé en ambulatoire. Il permet une moindre consommation postopÈratoire díantalgiques, une sortie prÈcoce et un meilleur indice de satisfaction des patients (D).

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Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

7.2 Pour la chirurgie du bras à partir du tiers moyen

Les voies supra-claviculaires sont indiquÈes pour la chirurgie orthopÈdique et vasculaire du bras. Avant le dÈbut de la chirurgie, les territoires des nerfs intercosto-brachial et cutanÈ mÈdial du bras sont testÈs et un complÈment Èventuellement rÈalisÈ.

7.3 Pour la chirurgie du coude

7.3.1 L'anesthÈsie du coude nÈcessite un blocage des quatre nerfs mixtes (radial, musculocutanÈ, mÈdian et ulnaire) et des deux nerfs sensitifs (nerfs cutanÈs mÈdiaux du bras et de líavant-bras). LíanesthÈsie doit toujours dÈborder largement le site opÈratoire.

7.3.2 Le bloc supra-claviculaire est adaptÈ ‡ la chirurgie du coude. Le risque de pneumothorax ‡

distance de la ponction le contre-indique en cas de chirurgie ambulatoire (D). La paralysie phrÈnique est moins frÈquente que lors du bloc interscalÈnique. Le bloc doit souvent Ítre

complÈtÈ par un bloc des nerfs intercostobrachial et cutanÈ mÈdial du bras, gr‚ce ‡ une infiltration sous-cutanÈe traÁante ‡ la base du creux axillaire.

7.3.3 Le bloc infra-claviculaire permet díanesthÈsier le bras sans le mobiliser. Le taux díÈchec

est faible quand on obtient une rÈponse distale en neurostimulation. La technique sous- coracoÔdienne, extrathoracique, est prÈfÈrable aux voies classiques (Raj, Winnie, Kilka) en raison du moindre risque de pneumothorax (E).

7.3.4 Les blocs axillaire et au canal humÈral sont suffisants pour la chirurgie rÈglÈe. Le bloc

axillaire est efficace dans prËs de 90% des cas. Une infiltration traÁante au bord infÈrieur du deltoÔde permet díanesthÈsier les branches infÈrieures cutanÈes du nerf axillaire et les branches cutanÈes supÈrieures du nerf radial Èventuellement concernÈes par la chirurgie (E). Le bloc axillaire avec deux stimulations a un taux de rÈussite supÈrieur sur le radial et un bloc moteur plus puissant par comparaison au bloc au canal humÈral. Le bloc axillaire est recommandÈ, ‡ condition de bloquer sÈlectivement le nerf musculocutanÈ qui a dÈj‡ quittÈ la gaine ‡ ce niveau. Le bloc axillaire Èlimine le risque de pneumothorax et de parÈsie phrÈnique. La technique transartÈrielle níest plus recommandÈe en raison de son faible taux de succËs et du risque plus important díhÈmatome par comparaison ‡ la neurostimulation (consensus professionnel).

7.3.5 Le bloc au canal humÈral est couramment utilisÈ pour la chirurgie du membre supÈrieur

(consensus professionnel). Cette technique permet de faire une anesthÈsie diffÈrentielle sur

les quatre nerfs mixtes du membre supÈrieur (B).

7.3.6 Le bloc interscalÈnique est insuffisant, car l'extension sur le nerf ulnaire et les nerfs

cutanÈs mÈdial du bras et de líavant-bras est alÈatoire (D).

7.3.7 Pour líarthroscopie du coude, il est prÈfÈrable de rÈaliser un bloc supra-claviculaire plutÙt

quíun bloc plus distal en raison de líinstallation inconfortable de líÈpaule. Le bloc supra- claviculaire s'Ètend souvent au nerf axillaire (B) et permet de maintenir la position sans douleur.

7.4 Pour la chirurgie orthopédique et vasculaire de l’avant-bras et de la main

7.4.1 La tolÈrance au garrot pneumatique impose de bloquer sept nerfs : mÈdian, ulnaire,

radial, musculocutanÈ, cutanÈs mÈdiaux du bras et de líavant-bras et intercostobrachial pour.

7.4.2 Le bloc axillaire, de prÈfÈrence par technique de multistimulation, est efficace (C).

7.4.3 Le bloc au canal humÈral permet de rÈaliser un bloc diffÈrentiel dans les diffÈrents

territoires (B).

7.4.4 Les blocs au coude limitent le bloc moteur ‡ la main. Ils doivent Ítre rÈservÈs aux

interventions ne dÈpassant pas 15 ‡ 30 minutes de garrot (B).

7.4.5 Un garrot de plus de 20 minutes impose un bloc axillaire ou un bloc au canal humÈral.

7.4.6 Toutes les interventions de courte durÈe sur la main, sans garrot, peuvent Ítre rÈalisÈes

sous-blocs distaux, au coude ou au tiers infÈrieur de líavant-bras (consensus professionnel).

7.4.7 Les blocs distaux sont intÈressants en complÈment díun bloc proximal incomplet.

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Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

7.4.8 Les techniques de bloc au coude ou au poignet sont adaptÈes ‡ la chirurgie ambulatoire. Elles permettent une sortie prÈcoce et sont mieux acceptÈes par les patients quíun bloc plexique. Les blocs au poignet permettent de conserver une mobilitÈ peropÈratoire des doigts. 7.4.10 LíanesthÈsie intrathÈcale des doigts, dans la gaine des flÈchisseurs, permet une anesthÈsie de courte durÈe ou une analgÈsie prolongÈe en chirurgie des 2 e , 3 e et 4 e doigts. Un garrot est posÈ ‡ la racine du doigt si nÈcessaire.

Indications retenues pour la chirurgie du membre supérieur (consensus professionnel)

Indications chirurgicales

Type de bloc

Cathéter

ProthËse díÈpaule

BIS

+

Rupture coiffe des rotateurs

BIS

+

Arthrolyse díÈpaule

BIS

+

Acromioplastie ‡ ciel ouvert

BIS

+

Acromioplastie arthroscopique

BIS

0

Bankart

BIS

± (peu douloureux si arthroscopie)

ButÈe díÈpaule

BIS

+

Luxation acromioclaviculaire

BIS

0

Luxation díÈpaule

BIS

0

OstÈosynthËse de clavicule

BIS + Plexus cervical superficiel

0

OstÈosynthËse tÍte humÈrale

BSC

+

OstÈosynthËse diaphyse humÈrale

BSC ou BIC

+

Fracture de la palette humÈrale

BSC ou BIC ComplÈment Èventuel canal humÈral

+

Arthrolyse du coude

BSC , BIC ou BAX

+

Arthroscopie du coude

BSC

0

Fracture de líolÈcr‚ne

BSC ou BIC

0

Epicondylite, neurolyses au coude

BCH

0

Fractures avant-bras, poignet

BIC, BAX ou BCH

0

Traumatismes graves de la main

BIC, BAX ComplÈment Èventuel canal humÈral

+

Chirurgie rÈglÈe de la main, de líavant-bras et du poignet

BAX, BCH

± (en axillaire selon líacte)

Chirurgie de la fistule artÈrioveineuse

BAX, BCH

0

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Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

Question 8 : Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres inférieurs ?

8.1 Pour la chirurgie de la hanche

8.1.1 Bloc du plexus lombaire et de ses branches

Le bloc du plexus lombaire par voie postÈrieure, qui permet une diffusion aux troncs nerveux (fÈmoral, cutanÈ latÈral, obturateur) quasi-constante, est adaptÈ. Il expose au risque díextension pÈrimÈdullaire, quel que soit le niveau de ponction (B). Líopacification des cathÈters placÈs pour l'anesthÈsie et/ou l'analgÈsie par voie lombaire postÈrieure est recommandÈe pour vÈrifier cette absence díextension (consensus professionnel).

Les blocs par voie antÈrieure (fÈmoral, inguinal paravasculaire ou bloc "3 en 1", ilio fascial) exposent ‡ moins de complications, mais ‡ une diffusion trËs alÈatoire aux trois troncs nerveux (A). Líintroduction des cathÈters sur une distance de plus de 15-20 cm níest pas recommandÈe (E).

8.1.2 Bloc sciatique

Le bloc sciatique est nÈcessaire pour l'anesthÈsie de la chirurgie de hanche, mais certaines branches du plexus sacrÈ ne sont pas accessibles ‡ ce bloc tronculaire (E).

8.1.3 Choix en fonction de l'acte opératoire

Les blocs tronculaires utilisÈs seuls ne peuvent pas Ítre utilisÈs en premiËre intention pour la chirurgie de la hanche (consensus professionnel).

Líassociation bloc lombaire-bloc sciatique rÈalise une anesthÈsie compatible avec certains actes : vissage du col, prothËse intermÈdiaire, ostÈosynthËse des fractures pertrochantÈriennes (C). Les blocs des nerfs de la crÍte pour les voies díabord latÈrale ou postÈrieure, et un blocage complÈmentaire des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et gÈnito-fÈmoral pour les voies antÈrieures peuvent Ítre associÈ s au bi-bloc lombaire et sciatique (C).

8.2 Recommandations pour la chirurgie de la cuisse

Líassociation des blocs du plexus lombaire et du plexus sciatique est adaptÈe ‡ la chirurgie de la cuisse et du fÈmur (E).

8.3 Pour la chirurgie du genou

8.3.1 Bloc du plexus lombaire et de ces branches

Les voies postÈrieures assurent une extension aux troncs nerveux plus constante que les voies antÈrieures (B). Les voies antÈrieures sont adaptÈes et recommandÈes pour la chirurgie de genou (A). Aucun travail ne permet de recommander une voie antÈrieure particuliËre (inguinal paravasculaire, ilio fascial) (B).

8.3.2 Bloc sciatique

Le bloc sciatique est recommandÈ en complÈment du bloc fÈmoral (A). La voie parasacrÈe et la voie postÈrieure ‡ la fesse assurent un bloc du nerf cutanÈ postÈrieur plus constant que les voies antÈrieures ou latÈrales. Aucun travail, ne permet de privilÈgier la voie parasacrÈe par rapport ‡ la voie postÈrieure classique (E).

8.3.3 Choix en fonction de l'acte opératoire

L'association díun bloc du plexus lombaire ou de ses branches avec un bloc sciatique est recommandÈe pour la chirurgie de genou (prothËse, ligamentoplastie, arthroscopie, lavage articulaire) (A).

19

Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

8.4 Pour la chirurgie de la jambe et de la cheville

8.4.1 LíanesthÈsie de la face interne de la jambe et de la cheville est obtenue par un bloc du

nerf fÈmoral ou par un bloc isolÈ du nerf saphËne. Il níy a pas díavantage ‡ rÈaliser un bloc par voie lombaire postÈrieure, par rapport ‡ une voie antÈrieure (paravasculaire ou iliofasciale) ou distale (nerf saphËne) (B).

8.4.2 LíanesthÈsie de la face externe et postÈrieure de la jambe et de la cheville est obtenue

par un bloc du nerf sciatique (A).

8.4.3 Choix en fonction de l'acte opératoire

Le bloc combinÈ des branches des plexus lombaire et sacrÈ permet une anesthÈsie complËte de la jambe et de la cheville (C) et autorise toute chirurgie de jambe ou de cheville (cutanÈe, veineuse, tendineuse, musculaire et osseuse) (A). Toute chirurgie en dÈcubitus ventral implique une Èvaluation soigneuse de líanesthÈsie avant incision (consensus professionnel).

8.4.4 Le risque de survenue díun syndrome des loges n'est pas une contre-indication ‡ la

rÈalisation d'un bloc, sous rÈserve d'une surveillance adaptÈe, car la douleur n'est pas le seul critËre diagnostique díun syndrome des loges (E).

8.5 Pour la chirurgie du pied

8.5.1 Le bloc sciatique est recommandÈ (consensus professionnel). Un bloc complÈmentaire du

nerf saphËne permet díanesthÈsier la face antÈrieure et mÈdiale de la jambe. Aucun travail ne permet de recommander une voie particuliËre pour les voies sciatiques au dessus du genou ni au creux poplitÈ (B).

8.5.2 Une double stimulation (nerf fibulaire et nerf tibial) est recommandÈe vous la voie

díabord latÈrale au creux poplitÈ (B).

8.5.3 Choix en fonction de l'acte opératoire

Le bloc de cheville est une technique simple et efficace pour la chirurgie mineure (C). Le bloc sciatique au creux poplitÈ est adaptÈ ‡ toutes les chirurgies du pied avec garrot ‡ la cheville. Le bloc du nerf saphËne peut le complÈter pour limiter la douleur de garrot (C). Le bloc sciatique au-dessus du genou est adaptÈ ‡ la chirurgie avec garrot ‡ la cuisse (C)/

8.6 Recommandations spécifiques à la chirurgie vasculaire du membre inférieur

La chirurgie vasculaire du membre infÈrieur peut Ítre rÈalisÈe sous bloc tronculaire (C). Le bloc fÈmoral associÈ ‡ une infiltration du trigone fÈmoral (Scarpa) est adaptÈ ‡ la chirurgie des varices. Un bloc sciatique est associÈ lorsque le territoire chirurgical dÈborde le territoire du plexus lombaire (E).

Question

9

:

Quelles

recommandations

pour

périphériques des membres ?

l’analgésie

postopératoire

par

blocs

9.1 Après chirurgie du membre supérieur

9.1.1 AprËs chirurgie arthroscopique de l'Èpaule, le BIS en injection unique est la technique

analgÈsique de choix (A). Le bloc du nerf suprascapulaire est une alternative en cas de contre- indication (insuffisance respiratoireÖ) (A).

9.1.2 AprËs chirurgie ouverte de l'Èpaule, la mise en place d'un cathÈter au dessus de la

clavicule est recommandÈe (A).

9.1.3 AprËs chirurgie majeure du coude (arthrolyseÖ), l'analgÈsie par cathÈter axillaire est une

technique s˚re et efficace (E). Les abords pÈriclaviculaires (supra et infra) reprÈsentent une solution en traumatologie (E).

20

Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

9.1.4 AprËs chirurgie majeure de la main (traumatisme grave, rÈimplantation de doigtÖ), la

mise en place d'un cathÈter axillaire procure une analgÈsie de qualitÈ et une sympathoplÈgie, particuliËrement intÈressante en cas díatteinte vasculaire ou de rÈimplantation digitale (B). La mise en place díun cathÈter ‡ proximitÈ des nerfs mÈdian, ulnaire et/ou radial, au niveau du poignet est possible aprËs certaines interventions spÈcifiques (tÈnolyse, tÈno-arthrolyseÖ) (E).

9.2 Après chirurgie du membre inférieur

9.2.1 AprËs arthroplastie totale de hanche, l'analgÈsie par cathÈter fÈmoral est une technique

appropriÈe (B). L'analgÈsie par bloc du plexus lombaire par voie postÈrieure est possible, mais en cours d'Èvaluation (E).

9.2.2 AprËs fracture du col du fÈmur, l'analgÈsie par bloc du nerf fÈmoral en injection unique

peut Ítre une technique efficace (C). La mise en place díun cathÈter, dËs líarrivÈe en salle díurgence, pourrait Ítre intÈressante (E). Le choix entre voie antÈrieure et postÈrieure reste ‡ dÈfinir.

9.2.3 AprËs chirurgie ou traumatisme de la diaphyse fÈmorale, l'analgÈsie par bloc fÈmoral en

(consensus

professionnel).

9.2.4 AprËs chirurgie arthroscopique mineure (diagnostique, mÈniscectomieÖ) du genou, líanalgÈsie intra-articulaire (A.L, morphine, clonidine) est efficace (A). En cas d'anesthÈsie chirurgicale par bloc(s) nerveux pÈriphÈrique(s), l'administration intra-articulaire d'A.L ne peut pas Ítre recommandÈe en raison du risque de toxicitÈ systÈmique (consensus professionnel).

injection

unique

est

recommandÈe,

l'utilisation

d'un

cathÈter

est

licite

9.2.5 AprËs chirurgie arthroscopique lourde (ligamentoplastie), le bloc du nerf fÈmoral en

injection unique (patient ambulatoire) ou par cathÈter (patient hospitalisÈ) est recommandÈe (B). 9.2.6 AprËs chirurgie ouverte du genou, l'analgÈsie par cathÈter fÈmoral est recommandÈe (A).

9.2.7 AprËs chirurgie mineure du pied, le bloc sciatique en injection unique est la technique

antalgique la plus efficace (C).

9.2.8 AprËs chirurgie majeure du pied, la mise en place d'un cathÈter sciatique poplitÈ est

recommandÈe (C).

Question 10 : Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?

10.1 La survenue díun hÈmatome chez un patient sous traitement interfÈrant avec líhÈmostase

aprËs un bloc pÈriphÈrique, quel quíil soit, est exceptionnelle (D).

10.2 LíimputabilitÈ níest pas toujours certaine.

10.3 Dans les rares cas rapportÈs, líÈvolution est le plus souvent favorable.

10.4 LíhÈmatome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour Èvacuation, la transfusion

et la compression nerveuse.

10.5 Le risque pourrait intuitivement Ítre plus important en prÈsence díune anticoagulation

efficace ou díune association anticoagulant/antiagrÈgant et pour les blocs profonds

comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel).

21

Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

10.6 La surveillance neurologique postopÈratoire doit tenir compte de la potentielle survenue

díune complication ‡ type díhÈmatome (D).

10.7 La mise en place díun cathÈter doit pouvoir Ítre argumentÈe (D).

Question 11 : Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres chez le malade porteur d’une pathologie neurologique ?

Les complications neurologiques pÈriphÈriques sont plus frÈquentes aprËs A.G. quíaprËs ALR (B). L'influence potentiellement dÈlÈtËre du bloc anesthÈsique sur une fibre nerveuse altÈrÈe n'a pas ÈtÈ dÈmontrÈe. Aucune Ètude ne dÈpasse le niveau de preuve IV ou V. La plupart des avis sont extrapolÈs díÈtudes portant sur l'analgÈsie pÈridurale obstÈtricale.

11.1 Concernant les indications

11.1.1 Il n'y a pas de contre-indication absolue ‡ pratiquer un bloc pÈriphÈrique chez un malade

atteint díune pathologie neurologique stable et bien ÈtiquetÈe (E).

11.1.2 Les experts Èmettent des rÈserves sur l'utilisation des blocs pÈriphÈriques (E) en cas de

polyradiculonÈvrites dysimmunitaires (exemple : syndrome de Guillain-BarrÈ), qui peuvent Ítre aggravÈes dans le territoire de líanesthÈsie en raison de leur caractËre Èvolutif imprÈvisible (D).

11.1.3 Les atteintes diabÈtiques et mÈtaboliques ne sont pas une contre-indication aux blocs

pÈriphÈriques sous rÈserve d'un diagnostic prÈcis (E).

11.1.4 Lors de dÈficits neurologiques díorigine traumatique ou vasculaire, stabilisÈs depuis

plusieurs mois, un bloc de conduction ne prÈsente pas de risque spÈcifique, mais requiert un examen neurologique soigneusement colligÈ dans líobservation mÈdicale et la discussion du rapport bÈnÈfice/risque de líA.L.R.

11.1.5 En cas díatteinte neurologique ‡ prÈdominance centrale, un bloc pÈriphÈrique est

possible. La sclÈrose en plaque n'est pas une contre-indication aux blocs pÈriphÈriques (D).

11.1.6 La myotoxicitÈ des anesthÈsiques locaux, dÈcrite avec la bupivacaÔne, doit rendre

prudent líusage des blocs en cas de myopathie mitochondriale (D). Cependant, le faible risque d'hyperthermie maligne et le faible niveau actuel de preuves doivent faire peser individuellement le rapport bÈnÈfice/risque de líALR (E).

En conclusion, il est difficile d'Ètablir un lien de causalitÈ entre l'Èvolution des maladies neurologiques et la rÈalisation d'un bloc pÈriphÈrique. Les maladies suivantes sont considÈrÈes ‡ risque potentiel d'aggravation :

- les neuropathies diabÈtiques sÈvËres et Èvolutives lorsque des facteurs aggravants se surajoutent (insuffisance rÈnaleÖ) (D) ;

- de mÍme les neuropathies liÈes aux chimiothÈrapies (vincristine, cisplatine) (E) ;

- les neuropathies hÈrÈditaires : maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropathies

hÈrÈditaires avec hypersensibilitÈ des nerfs ‡ la pression (HNPP ou neuropathie tomaculaire) (D)

;

- les atteintes chroniques de la corne antÈrieure : amyotrophie spinale et sÈquelles de poliomyÈlite (E) ;

- les neuropathies motrices multifocales avec blocs persistants de conduction motrice.

22

Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

11.2 Concernant la technique (E)

11.2.1 Dans le cadre de la consultation díanesthÈsie, líavis du neurologue est recommandÈ en

cas de maladie rare. Aucun examen complÈmentaire spÈcialisÈ nía de valeur indiscutable pour rÈcuser un bloc pÈriphÈrique. Líexploration Èlectrophysiologique prÈopÈratoire nía pas de valeur pronostique mais peut servir de rÈfÈrence.

11.2.2 Les seuils de neurostimulation peuvent Ítre parfois plus ÈlevÈs, dío˘ une nÈcessaire

prudence dans le choix des seuils díintensitÈ.

11.2.3 Líusage prolongÈ (cathÈter) des blocs pÈriphÈriques pour l'analgÈsie doit Ítre ÈvitÈ en

raison de la neurotoxicitÈ locale potentielle des AL, ‡ fortiori les fortes concentrations díA.L (E).

11.2.4 La rÈversibilitÈ du bloc, complËte ou partielle, doit Ítre rapportÈe dans líobservation

anesthÈsique, ‡ líaide díun schÈma.

11.2.5 Un avis neurologique spÈcialisÈ doit Ítre sollicitÈ en cas de dÈficit neurologique aprËs un

bloc pÈriphÈrique, notamment pour mettre en route des explorations Èlectrophysiologiques.

Question 12 : Comment gérer l'échec des blocs périphériques des membres ?

La pratique des blocs pÈriphÈriques des membres comprend un pourcentage imprÈvisible et jamais nul d'Èchecs. Dans ce cas, une modification de la prise en charge anesthÈsique - complÈment du bloc, sÈdation additionnelle, conversion en AG - doit Ítre prÈvue pour permettre le geste chirurgical. L'Èchec concerne les patients chez qui un bloc pÈriphÈrique a ÈtÈ indiquÈ et sa rÈalisation tentÈe, sans permettre d'aboutir ‡ une anesthÈsie suffisante pour permettre l'acte chirurgical. Il peut s'agir d'un Èchec de repÈrage ou d'une impossibilitÈ d'injection ou d'un doute (sur une lÈsion nerveuse, sur une injection intravasculaireÖ) n'autorisant pas une injection en toute sÈcuritÈ. Lorsque líinjection est rÈalisÈe, l'Èchec peut Ítre complet ou partiel.

12.1 Diagnostic de l'échec

12.1.1 L'Èchec total ou partiel doit Ítre diagnostiquÈ avant le dÈbut de l'intervention

chirurgicale (consensus professionnel).

12.1.2 L'Èvaluation de la qualitÈ de l'anesthÈsie doit donc se faire dans chacun des territoires

nerveux susceptibles díÍtre bloquÈs (consensus professionnel), car ce diagnostic permet

Plusieurs modalitÈs peuvent Ítre ÈvaluÈes :

motricitÈ, sensibilitÈ thermo-algique, sensibilitÈ tactile Èpicritique, sympathique (tempÈrature cutanÈe), sensibilitÈ proprioceptive (perte du sens de position du membre concernÈ).

Èventuellement une rÈinjection de complÈment

12.1.3 L'Èvaluation doit Ítre rÈpÈtÈe dans un intervalle de temps correspondant au dÈlai

habituel d'installation du bloc, avant d'aboutir au diagnostic de succËs ou d'Èchec partiel ou

total.

12.2

Prévention de l'échec

12.2.1 Pour le bloc d'un plexus ou de plusieurs nerfs situÈs ‡ proximitÈ dans un mÍme espace de

diffusion, la multistimulation est supÈrieure ‡ la localisation d'un seul nerf ou du seul tronc du plexus (A).

12.2.2 L'effet volume intervient dans la rÈussite du bloc quand plus d'un tronc doit Ítre bloquÈ

par une seule injection. L'augmentation du volume amÈliore en effet la diffusion de la solution d'anesthÈsique local et Èlargit le territoire bloquÈ (A). A volume Ègal, l'augmentation de la concentration amÈliore l'intensitÈ du bloc mais pas son Ètendue (B).

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12.3 Conduite à tenir devant

12.3.1 Un échec de repérage : la technique doit rapidement Ítre remise en cause lorsque la

localisation du nerf ou du plexus est impossible. Le fonctionnement du neurostimulateur doit Ítre vÈrifiÈ (E). Les repËres anatomiques de surface et le bon positionnement du patient doivent Ítre vÈrifiÈs. L'Èchec persistant recommande de changer de technique ou de faire appel ‡ un autre anesthÈsiste (E).

12.3.2 Une impossibilité d'injection : si un reflux sanguin survient lors du test d'aspiration, si

líinjection des premiers millilitres ne fait pas disparaÓtre les contractions musculaires ou si a

fortiori des prodromes de toxicitÈ apparaissent, il faut interrompre immÈdiatement l'injection (consensus professionnel). L'aiguille doit Ítre retirÈe et repositionnÈe.

12.3.3 Un échec complet du bloc : il est inutile de continuer d'attendre que le bloc s'installe

au-del‡ díun dÈlai de 30 minutes (consensus professionnel). Une sÈdation "de complÈment" ne peut masquer líinsuffisance du bloc et ne peut Ítre considÈrÈe comme un traitement substitutif ou palliatif (E). Il est recommandÈ soit de rÈaliser un autre bloc par une autre voie soit de changer de technique (conversion en AG, rachianesthÈsie) (E).

12.3.4 Un échec partiel du bloc : Une anesthÈsie incomplËte peut Ítre suffisante pour rÈaliser

la chirurgie si la zone chirurgicale et le garrot sont situÈs en territoire anesthÈsiÈ. Un bloc de complÈment peut Ítre rÈalisÈ au mÍme site d'injection (B). La rÈinjection d'une dose supplÈmentaire d'A.L. par le mÍme cathÈter n'apporte un bÈnÈfice net que si le bloc est "presque complet" (tous les territoires considÈrÈs ont au moins un bloc partiel) (B). Un complÈment par un ou des bloc(s) tronculaire(s) plus distal peut Ítre rÈalisÈ avec efficacitÈ. La rÈpÈtition des injections ne doit pas faire oublier la dose maximale ‡ ne pas dÈpasser, sous peine díaccident toxique.

Question 13 : Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ?

13.1 Pharmacocinétique

Le pic d'absorption dÈcroÓt selon l'ordre suivant : blocs cervical, intercostal, du plexus brachial, fÈmoral, ilio-inguinal, sciatique. L'adrÈnaline permet de diminuer la concentration plasmatique des AL (A). Une diminution de clairance est observÈe chez les sujets ‚gÈs. Les A.L d'action courte sont absorbÈs beaucoup plus rapidement que les A.L d'action longue. Pour tout acte dont la durÈe prÈvisible dí1h30, il faut utiliser les A.L. de durÈe díaction longue.

13.2 Toxicité neurologique des anesthésiques locaux

Tous les agents sont susceptibles de provoquer des accidents convulsifs (1/800 ‡ 1/1500 blocs). Les antÈcÈdents d'Èpilepsie ne sont pas une contre-indication ‡ l'ALR. Le rapport de toxicitÈ neurologique de la bupivacaÔne, de la ropivacaÔne et la lidocaÔne est respectivement d'environ 4:3:1 (A). Le traitement díun accident convulsif d˚ ‡ un passage systÈmique est le suivant: maintien de la libertÈ des voies aÈriennes et oxygÈnation. L'injection de faibles doses de benzodiazÈpines ou de thiopental (moins de 200 mg ) est nÈcessaire si les convulsions ne cËdent pas trËs rapidement. La succinylcholine peut Ítre nÈcessaire pour l'intubation des patients prÈsentant un Ètat de mal subintrant (consensus professionnel).

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13.3 Toxicité cardiaque des anesthésiques locaux

La bupivacaÔne, l'ÈtidocaÔne et, dans une moindre mesure, la ropivacaÔne peuvent induire des accidents cardiaques graves susceptibles de provoquer le dÈcËs. Ces accidents sont rares. Les accidents cardiaques ne sont pas plus frÈquents chez la femme enceinte (A). Les troubles de conduction auriculo-ventriculaire et líinsuffisance cardiaque ne sont pas des contre-indications ‡ l'utilisation des anesthÈsiques locaux (A). La rÈanimation de l'arrÍt cardiocirculatoire fait appel aux techniques universellement recommandÈes. Une rÈanimation prolongÈe peut Ítre nÈcessaire. Les bolus d'adrÈnaline doivent Ítre limitÈs ‡ 5-10 µg kg -1 pour Èviter la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation. Aucun des mÈdicaments prÈconisÈs dans les arrÍts cardiaques díautres origines indÈterminÈe ne doit Ítre utilisÈ, tout au moins en premiËre intention, car la plupart d'entre eux ont des effets qui risquent de se surajouter ‡ ceux de l'anesthÈsique local en cause (consensus professionnel).

13.4 Toxicité métabolique des anesthésiques locaux

13.4.1 La lidocaÔne est contre-indiquÈe en cas de porphyrie hÈpatique.

bupivacaÔne sont utilisables.

13.4.2 Une mÈthÈmoglobinÈmie peut Ítre observÈe aprËs administration de prilocaÔne qui níest

prÈsente que dans la crËme Emla Æ . Son usage est en fait sans risque si l'on respecte la dose prÈconisÈe. Le traitement de la mÈthÈmoglobinÈmie repose sur l'injection intraveineuse de bleu de mÈthylËne (1‡

5 mg kg -1 ).

Seuls les esters et la

13.5 Allergie aux anesthésiques locaux, effet des adjuvants.

L'allergie aux A.L de type amide est trËs rare, mais les solutions adrÈnalinÈes contiennent des conservateurs qui peuvent provoquer des rÈactions allergiques. Líallergie est plus frÈquente avec les esters, qui ne sont plus utilisÈs en clinique. La plupart des rÈactions rapportÈes notamment au cours de soins dentaires correspondent ‡ un passage intravasculaire díadrÈnaline, voire ‡ une simple rÈaction vagale. Les solutions adrÈnalinÈes ne doivent pas Ítre utilisÈes dans les territoires ‡ vascularisation terminale (bloc de la gaine des flÈchisseurs pour líanesthÈsie des doigts de la main).

13.6 Doses maximales utilisables pour la première injection chez un adulte jeune de classe

ASA 1 (E)

Agent

Bloc au membre supérieur (mg)

Bloc au membre inférieur (mg)

lidocaÔne adrÈnalinÈe

500

700

mÈpivacaÔne *

400

400

bupivacaÔne adrÈnalinÈe

150

180

ropivacaÔne *

225

300

* il n'existe pas de solution adrénalinée.

13.7 Associations, recommandations de doses et prévention des accidents.

13.7.1 L'intervalle de temps entre deux injections successives ne doit pas Ítre infÈrieur au tiers

de la demi-vie de l'agent considÈrÈ, soit 30 minutes pour la lidocaÔne, la prilocaÔne et la mÈpivacaÔne, et 45 minutes pour la bupivacaÔne, l'ÈtidocaÔne et la ropivacaÔne (consensus professionnel).

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13.7.2 La dose utilisÈe pour la deuxiËme injection doit correspondre au plus, au tiers de la dose

initiale maximale autorisÈe aprËs le temps prÈcitÈ, ou ‡ la moitiÈ de cette dose aprËs 60 et 90 minutes respectivement (consensus professionnel).

13.7.3 A partir de la troisiËme injection, les rËgles habituelles de la pharmacocinÈtique

s'appliquent : injection de la moitiÈ de la dose aprËs une demi-vie (90 minutes pour la lidocaÔne et 150 minutes pour la bupivacaÔne), ou injection du tiers de la dose aprËs la moitiÈ d'une demi- vie (45 minutes pour la lidocaÔne et 60 ‡ 80 minutes pour la bupivacaÔne) (consensus professionnel).

13.7.4 La dose totale, mÍme fractionnÈe est la dose qui doit Ítre prise en compte. En cas

díadministration díun mÈlange díA.L., le risque toxique doit prendre en compte la somme des doses injectÈes.

13.7.5 La prÈvention des accidents passe par la pratique d'une injection lente et fractionnÈe

(consensus professionnel) qui, cependant, ne met pas totalement ‡ l'abri d'un accident, en particulier neurologique.

Question 14 : Comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques des membres ?

14.1 Agressions nerveuses lors des anesthésies locorégionales

14.1.1 Le dÈclenchement d'une paresthÈsie implique un contact de líaiguille avec le tronc

nerveux et donc un risque de blessure nerveuse par líaiguille. Les aiguilles ‡ biseau court et ‡ pointe peu acÈrÈe sont recommandÈes, car moins traumatisantes que les aiguilles ‡ biseau long et ‡ pointe acÈrÈe (B). Ces derniËres exposent au risque d'injection intraneurale qui majore le risque de neurotoxicitÈ locale des anesthÈsiques locaux (B), surtout si la solution contient de líadrÈnaline ou est bicarbonatÈe.

14.1.2 La dose minimale efficace díA.L. doit Ítre utilisÈe. Tous les A.L sont potentiellement

neurotoxiques quand la dose ou la concentration mise en contact des nerfs est ÈlevÈe (A). La dose utilisÈe pour rÈaliser un bloc est le plus souvent trËs supÈrieure ‡ celle nÈcessaire pour induire les effets sensitifs et moteurs recherchÈs.

14.1.3 Il faut administrer des produits rÈputÈs s˚rs, qui níont pas induit de lÈsions

neurotoxiques locales dans les modËles expÈrimentaux. Parmi les nombreux adjuvants proposÈs

par voie pÈrinerveuse, la clonidine níest pas neurotoxique (A).

14.2 Complications neurologiques après bloc des membres

14.2.1 Les complications neurologiques locales sont quatre fois moins frÈquentes que les

complications systÈmiques des anesthÈsiques locaux ou que les complications neurologiques des anesthÈsies pÈrimÈdullaires (D). Le malade doit Ítre informÈ du risque avant rÈalisation de líA.LR (cf. question 1).

14.2.2 Une Èvaluation neurologique doit toujours Ítre rÈalisÈe avant une ALR. Ce point est

capital lors díanesthÈsies pour urgence traumatique.

14.2.3 Les extensions anormales de líanesthÈsie et les complications nerveuses locales, ‡ type

de paresthÈsies, de dysesthÈsies ou díanesthÈsies et de parÈsies ou de paralysies peuvent Ítre transitoires ou permanentes.

14.2.4 Les complications neurologiques ne sont pas exclusivement imputables aux blocs, mais

sont plus souvent en rapport avec l'acte chirurgical (incidence des complications neurologiques liÈes ‡ la chirurgie : 0,1% au membre supÈrieur, 1% ‡ la hanche) (D).

14.2.5 Le syndrome de Claude Bernard-Horner et la parÈsie laryngÈe, habituellement

transitoires, sont frÈquents aprËs bloc interscalÈnique. Les extensions centrales de líanesthÈsie

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sont surtout dÈcrites avec les blocs interscalÈniques, certains blocs sus-claviculaires, et les blocs du plexus lombaire.

14.3 Lésions nerveuses après les blocs tronculaires

14.3.1 Des troubles sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapportÈs lorsque des paresthÈsies ont

ÈtÈ ressenties lors de la rÈalisation du bloc. Leur topographie est souvent la mÍme que celle des paresthÈsies survenues pendant la rÈalisation du bloc (D). Líutilisation díun neurostimulateur est recommandÈe : elle ne prÈvient pas totalement la survenue de paresthÈsies, mais en diminue l'incidence (D).

14.3.2 Les injections intraneurales gÈnËrent des douleurs importantes, immÈdiates et

retardÈes. La rÈalisation d'un bloc sous anesthÈsie gÈnÈrale, qui fait disparaÓtre ce signal d'alarme, níest pas recommandÈe.

14.3.3 Certains facteurs favorisent ces complications :

- L'‚ge est considÈrÈ comme facteur de risque de neuropathie (D).

- Les compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical Ètroit) peuvent aggraver les neuropathies pÈriphÈriques.

- Le diabËte, líinsuffisance rÈnale chronique, la dÈnutrition et líalcoolisme chronique sont responsables de neuropathies (A). L'aggravation de ces pathologies par l'ALR n'est pas dÈmontrÈe.

- Des pathologies dÈmyÈlinisantes, comme la neuropathie tomaculaire (HNPP ou hereditary

neuropathy with liability to pressure palsy ) et certaines chimiothÈrapies anticancÈreuses peuvent favoriser des lÈsions nerveuses aprËs ALR des membres (E).

14.4 Recommandations en cas de complication nerveuse

14.4.1 Un examen neurologique clinique prÈcis doit Ítre fait dËs que la durÈe du bloc est trËs

supÈrieure ‡ la durÈe prÈvisible. La symptomatologie neurologique guide le bilan ultÈrieur.

14.4.2 Un avis neurologique rapidement obtenu est recommandÈ.

14.4.3 Un examen neurologique le plus complet possible (types de lÈsions et topographie) doit

Ítre consignÈ par Ècrit dans le dossier et, idÈalement, comparÈ ‡ líexamen clinique prÈopÈratoire du patient. 14.4.4 Des examens radiologiques peuvent Ítre nÈcessaires, ‡ la recherche díune cause mÈcanique.

14.4.5 Le bilan des lÈsions doit síappuyer sur les donnÈes Èlectrophysiologiques, ÈlÈment capital

du bilan des lÈsions. Líexamen neurophysiologique, bilatÈral et comparatif, permet de prÈciser leur topographie, leur pronostic et guide líattitude thÈrapeutique.

LíÈlectromyogramme (EMG) peut Ítre complÈtÈ par líÈtude des potentiels ÈvoquÈs sensitifs et moteurs. Du fait du phÈnomËne de dÈgÈnÈrescence wallÈrienne, les signes de dÈnervation active díun nerf níapparaissent que 3 semaines en moyenne aprËs la lÈsion, sous la forme díactivitÈs spontanÈes (fibrillations, potentiels lents de dÈnervation) :

- un premier examen doit donc Ítre rÈalisÈ le plus tÙt possible pour servir de rÈfÈrence (avant le 3 Ëme jour),

- le second examen doit Ítre rÈalisÈ entre la 3 e et 4 e semaines aprËs la lÈsion.

- il est gÈnÈralement nÈcessaire de rÈaliser un troisiËme EMG environ 3 mois aprËs la lÈsion,

afin de juger de la progression de la rÈ-innervation et fournir des ÈlÈments pronostiques. La

rÈcupÈration nerveuse est compromise si, 18 mois aprËs une lÈsion, aucune rÈcupÈration níest notÈe sur les examens Èlectrophysiologiques (E).

14.4.6 Quand les explorations neurophysiologiques prÈcoces rÈvËlent une pathologie

prÈexistante (neuropathie tomaculaire par exemple), des examens plus spÈcifiques doivent Ítre envisagÈs.

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Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

Les blocs pÈrimedullaires chez l'adulte

SFAR - Recommandations pour la Pratique Clinique

Question 1 : Quelle information donner au patient devant avoir une anesthésie/une analgésie périmédullaire ?

Faut-il informer le patient ? L'information du patient est une obligation commune ‡ toutes les activitÈs mÈdicales, et donc ‡ líanesthÈsie locorÈgionale (ALR). Elle vise ‡ permettre au patient de participer activement au choix de la mÈthode proposÈe, en lui fournissant les ÈlÈments lui permettant de líaccepter ou de la refuser en connaissance de cause. Elle est un prÈrequis indispensable au consentement ÈclairÈ qui doit Ítre obtenu par le mÈdecin avant toute intervention ‡ une fin mÈdicale sur le corps díune personne. En France, en dehors de líurgence, le dÈlai rÈglementaire de plusieurs jours entre la consultation díanesthÈsie et líintervention donne au patient un temps de rÈflexion nÈcessaire ‡ un consentement libre.

Quel devoir d’information incombe au médecin anesthésiste-réanimateur ? * Information a priori LíanesthÈsiste-rÈanimateur (AR) a un rÙle de conseil auprËs du patient. A cette fin, il demande au patient, au cours de la consultation díanesthÈsie, tous les renseignements susceptibles de líaider ‡ Ètablir la meilleure stratÈgie thÈrapeutique. Lorsque le choix est possible entre une AG et une ALR, les avantages, les inconvÈnients et les risques des deux techniques doivent Ítre exposÈs. LíAR conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adaptÈe en fonction de son expÈrience personnelle díune part et du patient díautre part. Il fournit des explications complÈmentaires ‡ la demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le dossier mÈdical líinformation fournie et le consentement ou le refus du patient. Lors de la visite prÈanesthÈsique, líAR vÈrifie líabsence de faits nouveaux, rÈpond ‡ díÈventuelles interrogations survenues pendant le dÈlai de rÈflexion et síassure de la constance du consentement du patient. LíAR doit donc informer le patient des diffÈrentes possibilitÈs techniques díanesthÈsie et díanalgÈsie. Le patient doit avoir la facultÈ de participer activement au choix du protocole et de la technique díanesthÈsie. Si la prÈfÈrence du patient est compatible avec les contraintes de líintervention et níaugmente pas les risques mÈdicaux ou chirurgicaux, líAR doit la respecter. En revanche, si tel níest pas le cas, le devoir de conseil impose au mÈdecin, qui doit privilÈgier la santÈ du patient, de lui expliquer les raisons qui líincitent ‡ proposer une autre mÈthode. Il ne doit pas síincliner facilement devant une demande lui paraissant contraire aux intÈrÍts du patient. Síil níy parvient pas, il note dans le dossier les arguments fournis et la rÈponse du patient. En cas de dÈsaccord persistant, il peut se rÈcuser, sauf cas díurgence. Si líAR doit informer le patient des avantages liÈs ‡ líanesthÈsie pÈrimÈdullaire (APM), il doit Ègalement lui en exposer les risques, incluant celui de líÈchec pouvant nÈcessiter le recours ‡ une AG Le patient doit Ítre informÈ de líÈventualitÈ díun changement de technique justifiÈe par la stratÈgie chirurgicale, et de líÈventualitÈ de sÈquelles neurologiques ou díaccidents graves, mÍme síils sont exceptionnels. Líinformation doit Ítre personnalisÈe ; lorsquíil existe des risques particuliers pour le patient, celui-ci doit en Ítre informÈ, ainsi que des prÈcautions prises pour y faire face. Au cours de la consultation díanesthÈsie, il faut informer le patient que, le cas ÈchÈant, líanesthÈsie pourrait Ítre pratiquÈe par un autre mÈdecin AR. Si tel est le cas, le mÈdecin qui pratique líanesthÈsie doit síenquÈrir de la rÈalitÈ de líinformation transmise au patient, de la

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rÈalitÈ de líobtention du consentement et de sa permanence. Un changement díavis du patient doit Ítre consignÈ dans le dossier mÈdical. Les deux mÈdecins sont tenus de fournir au patient des informations conformes et cohÈrentes. La dÈcision de la technique utilisÈe revient in fine au mÈdecin qui pratique líanesthÈsie. Si ce dernier constate une contre-indication ‡ la technique envisagÈe par le mÈdecin qui a rÈalisÈ la consultation, il en informe le patient. Il en tient ensuite informÈ le premier mÈdecin et ils cherchent ensemble les moyens díÈviter des divergences ultÈrieures. Lors de la consultation díanesthÈsie, une note díinformation Ècrite peut Ítre remise au patient afin de renforcer líinformation orale et díen assurer toute la cohÈrence. Ce document nía pour fonction que de permettre de garder en mÈmoire líinformation orale, qui reste primordiale. Líinformation Ècrite ne peut se substituer ‡ líinformation orale donnÈe en consultation. Si le patient est pris en charge dans un contexte ambulatoire, il doit Ítre informÈ des prÈcautions particuliËres que cette pratique requiert. Un document Ècrit sur ces prÈcautions est souhaitable. La visite prÈanesthÈsique peut constituer un moment privilÈgiÈ pour prÈciser ‡ nouveau au patient les principaux ÈlÈments de líinformation donnÈe en consultation et qui níauraient pas ÈtÈ compris. Le patient peut changer díavis ‡ ce moment. * Information a posteriori Líinformation a posteriori ne trouve sa place quíen cas de complication ou ´ díanomalie ª survenue au cours ou au dÈcours de líintervention mÈdicale, en líoccurrence líanesthÈsie. PrÈvenir díune complication potentielle ne dispense pas de líinformation adaptÈe et spÈcifique lorsquíelle survient. La nÈcessitÈ díinformation est ‡ ce moment impÈrative ‡ double titre :

expliquer le plus prÈcisÈment possible au patient la complication survenue (causes, mÈcanismes possibles, imputabilitÈ ‡ líanesthÈsie et/ou aux autres gestes mÈdicaux ou chirurgicaux), son Èvolution prÈvisible, les possibles sÈquelles, etc., mais aussi obtenir son adhÈsion pour les investigations et les soins rendus nÈcessaires par la survenue de cette complication. Le secret mÈdical níest pas opposable au patient pour ce qui le concerne.

Comment informer le patient ?

Il faut informer le patient de tout ce qui le concerne, la raretÈ ou la gravitÈ díun ÈvÈnement ne constituant pas un ÈlÈment autorisant ‡ ne pas le signaler. Le caractËre incomplet des informations donnÈes ne doit pas relever d'une nÈgligence et/ou, a fortiori, d'une tromperie. Líinformation doit Ítre donnÈe au patient de maniËre appropriÈe, claire et loyale. Líutilisation excessive díun jargon professionnel est assimilÈe ‡ un dÈfaut díinformation. La difficultÈ habituellement rencontrÈe provient d'une dualitÈ d'objectifs : Èclairer le patient, l'inciter ‡ la luciditÈ et ‡ la rÈflexion et le responsabiliser mais, dans le mÍme temps, Èviter une inquiÈtude exagÈrÈe. Il n'existe pas de formule toute faite ; líAR doit ‡ chaque fois adapter son propos au contexte mÈdical, psychologique et socioculturel. Enfin, il faut rÈpondre ‡ toutes ses questions de faÁon personnalisÈe. Líinformation du patient doit Ítre un dialogue et non un exposÈ de faits, de statistiques ou de dÈcisions thÈrapeutiques irrÈvocables. Quatre dimensions doivent Ítre rendues explicites lors du processus díinformation : les fondements du choix des protocoles, les alternatives possibles, les consÈquences et les risques associÈs ‡ la thÈrapeutique ou ‡ la technique proposÈe, les diffÈrents pronostics.

Quelle information donner à une femme enceinte devant avoir une anesthésie/analgésie périmédullaire en obstétrique ?

Líinformation sur líanalgÈsie pÈrimÈdullaire doit Ítre dispensÈe par líAR. LíobstÈtricien et la sage-femme y contribuent au cours du suivi prÈnatal en indiquant ‡ la femme enceinte la

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disponibilitÈ de cette information et les moyens díy accÈder (art. L.1111-2, loi 2002-303 du 4 mars 2002). En sus des informations communes exposÈes aux paragraphes prÈcÈdents, líinformation a priori doit síattacher ‡ apporter des rÈponses aux questions suivantes, dont la liste níest pas exhaustive :

- Quelles sont les principales caractÈristiques de la douleur au cours du travail ?

- Quelles sont les techniques pÈrimÈdullaires possibles et leur mode díaction ?

- Quel bÈnÈfice attend-t-on de líanalgÈsie pÈrimÈdullaire pour la femme, pour líenfant, et pour le travail ?

- Comment met-on en úuvre ces techniques et quelles sont les contraintes qui y sont liÈes pour la femme ?

- Comment se dÈroule líanesthÈsie/líanalgÈsie et que ressent la femme ?

- Quelles sont les indications particuliËres et les contre-indications de líanalgÈsie pÈrimÈdullaire ? Les risques habituels et les risques rares mais graves de líanesthÈsie pÈrimÈdullaire doivent Ítre prÈcisÈs, mais bien remis dans leurs contextes (grade C). Le risque de cÈsarienne inhÈrent ‡ tout accouchement justifie díinformer Ègalement sur líanesthÈsie pour cÈsarienne, en rÈpondant aux questions suivantes :

- Quelle est líalternative ‡ líALR pÈrimÈdullaire pour cÈsarienne?

- Quels sont les avantages ou inconvÈnients respectifs des diffÈrentes techniques pour la sÈcuritÈ et le bien-Ítre maternel et fútal ?

- Existe-t-il des Èchecs ou des imperfections de líanesthÈsie et quels sont les recours ?

- Comment est assurÈe líanalgÈsie postopÈratoire ?

Toute femme enceinte prÈsentant un risque particulier de cÈsarienne au cours du travail doit Ítre fortement incitÈe ‡ bÈnÈficier de la mise en place prÈcoce díune analgÈsie pÈridurale (grade C).

Líinformation orale doit Ítre privilÈgiÈe, car seule capable, par líadaptation du discours, díassurer une bonne comprÈhension par chaque future parturiente de líinformation dÈlivrÈe. Líinformation peut Ítre dÈlivrÈe lors de rÈunions collectives, mais celles-ci ne dispensent díune consultation díanesthÈsie individualisÈe. Líinformation Ècrite doit Ítre couplÈe ‡ líinformation orale mais ne la remplace pas. Elle consiste en la remise aux femmes enceintes, ‡ líissue de la consultation ou de la rÈunion díinformation, díun document Ècrit comportant les informations importantes et, idÈalement, une rÈponse courte et claire aux questions prÈcÈdemment ÈnumÈrÈes (recommandations Sfar 98). En plus de noter dans le dossier díanesthÈsie que ´ l’information de la patiente a été faite ª, on peut Ègalement mentionner que la future parturiente souhaite ou non la rÈalisation díune analgÈsie pÈrimÈdullaire, mais ce point de vue ne doit pas Ítre considÈrÈ comme dÈfinitif, la possibilitÈ de changer díavis ‡ tout moment devant lui Ítre reconnue. Bien que la consultation díanesthÈsie ‡ distance soit rÈglementaire, on ne peut pas refuser de rÈaliser une anesthÈsie pÈrimÈdullaire (APM) au seul motif que cette consultation nía pas eu lieu. Dans cette situation, il faut síefforcer de recueillir en urgence des ÈlÈments suffisants et pratiquer líanalgÈsie pÈridurale si les conditions adÈquates de sÈcuritÈ sont remplies (grade C).

Quelle preuve conserver de l’information donnée ?

En cas de contestation, il appartient au praticien díapporter la preuve quíil síest acquittÈ de son obligation díinformation. Cette preuve peut Ítre apportÈe par tous moyens (Art. L.1111-2, loi 2002-303 du 4 mars 2002,), cíest-‡-dire que la signature du patient níest pas requise. Il est mÍme recommandÈ de ne pas la demander. La fonction des documents díinformation transmis au patient est exclusivement díinformer le patient par Ècrit. Ces documents ne sont pas

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destinÈs ‡ recevoir la signature du patient. Ils ne doivent Ítre assortis ´ d’aucune formule obligeant ou incitant le patient à y apposer sa signature ª. La meilleure preuve est une tenue appropriÈe du dossier mÈdical, celui-ci Ètant Ètabli de telle sorte que la dÈmarche díinformation du patient y apparaisse clairement dans son intÈgration attentive au processus de soins et comme un ÈlÈment continu de la relation du patient aux professionnels qui líont pris en charge. Líorganisation systÈmatique du circuit díinformation en gÈnÈral constitue Ègalement un ÈlÈment de preuve. En fonction des Ètablissements, la trace Ècrite de líinformation fournie figure dans le dossier mÈdical au fur et ‡ mesure des diffÈrentes consultations. Elle peut faire líobjet díune fiche particuliËre díinformation renseignÈe par chacun en ce qui le concerne (opÈrateur, anesthÈsiste-rÈanimateur, radiologue interventionnel Ö).

Question 2 : Quelles sont les contre-indications générales à une anesthésie/une analgésie périmédullaire ?

Quelle

périmédullaire ?

analgésie

surveillance

et

quel

monitorage

lors

d’une

anesthésie/d’une

Quelles sont les contre-indications à l’anesthésie périmédullaire ?

La connaissance des techniques, líadÈquation des moyens de surveillance et le consentement ÈclairÈ du patient constituent les trois prÈrequis indispensables ‡ la pratique díune APM (grade A). Le refus du patient est une contre-indication absolue (grade A), de mÍme que líallergie documentÈe ‡ líun des agents injectÈs par voie intrathÈcale ou pÈridurale (grade C).

* Contre-indications visant à prévenir le risque de lésions neurologiques

La lidocaÔne est contre-indiquÈe de faÁon absolue par voie intrathÈcale (A) En raison du risque de lÈsions par líaiguille et/ou le cathÈter, un patient non coopÈrant

reprÈsente une contre-indication (grade C). La rÈalisation díune APM sous anesthÈsie gÈnÈrale (AG) níest pas recommandÈe (grade C). * Contre-indications en raison d’un risque hémodynamique Une hypovolÈmie absolue et/ou relative non corrigÈe, ainsi que les situations o˘ líhÈmodynamique níest pas stabilisÈe (Ètat de choc, dÈcompensation cardiaqueÖ) sont des contre-indications ‡ líAPM (grade C). La chirurgie ‡ haut risque hÈmorragique peropÈratoire doit faire prÈfÈrer une technique anesthÈsique alternative (grade C). Ainsi, chez un patient ‚gÈ, frÈquemment en hypovolÈmie, de statut ASA 3 ou 4, cumulant donc des facteurs de risque díasystolie, le choix de la technique anesthÈsique doit rÈpondre ‡ deux principes : 1) líapprÈciation du rapport bÈnÈfice/risque de líAPM et de líAG. en fonction du contexte, 2) la prÈfÈrence donnÈe, lorsque líAPM est choisie, aux techniques díinduction lente : rachianesthÈsie continue, anesthÈsie pÈridurale (grade C).

* Contre-indications visant à prévenir les risques septiques

Une infection localisÈe ‡ proximitÈ du point de ponction et/ou une infection systÈmique documentÈe sont des contre-indications aux APM (grade C). * Contre-indications visant à prévenir le risque d’hématome périmédullaire L'existence d'un trouble patent de líhÈmostase est une contre-indication absolue (grade C). Le retrait díun cathÈter est une pÈriode ‡ risque identique ‡ la ponction. Le problËme essentiel est celui des traitements anticoagulants et antiplaquettaires pÈriopÈratoires. La prise díaspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une APM si, pour un patient donnÈ, on considËre que son bÈnÈfice est supÈrieur au risque exceptionnel díhÈmatome pÈrimÈdullaire (Conférence d’experts SFAR 2001). Ceci implique nÈanmoins que le patient níait reÁu aucun autre traitement anticoagulant avant la ponction et quíil níexiste pas díanomalie associÈe de líhÈmostase (importance des donnÈes de líinterrogatoire), de prÈfÈrer

31

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la rachianesthÈsie ´ en ponction unique ª ‡ líAPD ou ‡ la rachianesthÈsie continue et que la surveillance neurologique postopÈratoire soit rigoureuse (grade C). Avec les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), les APM ne sont pas contre- indiquÈes de faÁon absolue ‡ condition de respecter trois principes :

- un dÈlai entre la derniËre injection díHPBM et líAPM et/ou líablation du cathÈter de 10 ‡ 12 heures en cas de dose unique quotidienne, de 24 heures lorsque le patient reÁoit deux doses quotidiennes ;

- un dÈlai entre líAPM et/ou líablation du cathÈter et la reprise des HBPM variant de 4 ‡ 12 heures ;

- un dÈlai de 24 heures entre líAPM et la premiËre dose díHBPM en cas de difficultÈs techniques et/ou de ponctions traumatiques (accord professionnel).

Lors des traitements par héparine non fractionnée, líAPM níest pas absolument contre- indiquÈe ‡ condition de respecter trois principes (tableau 1) :

- le dÈlai entre líarrÍt de líhÈparine et líAPM et/ou líablation du cathÈter ;

- le dÈlai entre líAPM et le dÈbut díune hÈparinothÈrapie

- le dÈlai entre líAPM et le dÈbut díune hÈparinothÈrapie en cas de difficultÈs techniques et/ou de ponctions traumatiques.

Tableau 1. Délais de réalisation d’une APM et héparinothérapie

 

HÈparine non fractionnÈe

 

voie sous-cutanÈe

voie intraveineuse

dÈlai entre arrÍt hÈparine et APM ou ablation cathÈter

12 heures*

4

heures

dÈlai entre APM et hÈparinothÈrapie

 

6 à 8 heures

6

à 8 heures

dÈlai

entre

hÈparinothÈrapie

et

ponction

?

> 8 heures

traumatique

 

* délai pouvant être raccourci sous couvert d’un contrôle du TCA

En líabsence de recul suffisant, il níest pas recommandÈ díeffectuer une APM lorsque la prophylaxie antithrombotique est rÈalisÈe avec les molÈcules de derniËre gÈnÈration (fondaparinux et danaparoïde) (accord professionnel). Lors des traitements par antivitamines K, les APM ne sont pas contre-indiquÈes de maniËre absolue ‡ condition díantagoniser ou díarrÍter suffisamment ‡ líavance ce traitement et de vÈrifier avant ponction que líINR est infÈrieur ou Ègal ‡ 1,5. Les APM sont contre-indiquÈes avec les traitements par les thiénopyridines (ticlopidine, clopidogrel) (accord professionnel). La prise díantagonistes des glycoprotéines IIb/IIIa (RÈopro Æ , Integrilin Æ , Aggrastat Æ ) contre-indique la rÈalisation de toute APM (C). Le dÈlai de retour ‡ la normale des fonctions plaquettaires varie en effet de huit heures (eptifibatide : Integrilin Æ & tirofiban :

Aggrastat Æ ) ‡ 24-48 heures pour líabciximab (RÈoproÆ). En líabsence de donnÈes spÈcifiques dans la littÈrature, il est prudent díÈviter toute APM avant ces dÈlais (avis d’experts). Le risque díhÈmatome pÈrimÈdullaire lors de líutilisation des inhibiteurs directs de la thrombine (hirudine) est inconnu : le risque potentiel et líabsence díantidote contre-indiquent líAPM (accord professionnel). Les APM sont contre-indiquÈes en cas díutilisation prÈopÈratoire de fibrinolytiques, ou lorsque leur utilisation per ou postopÈratoire est probable (grade C).

32

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* Contre-indications visant à prévenir les risques de dépression respiratoire La principale cause de dÈpression respiratoire est liÈe ‡ líinjection intrathÈcale de morphine. Il est recommandÈ de ne pas dÈpasser la dose de 0,3 mg de morphine en injection intrathÈcale et de mettre en place une surveillance clinique adÈquate jusquí‡ la 24 e heure (grade C). * Contre-indication selon le terrain Chez le patient insuffisant cardiaque, líAPM est contre-indiquÈe si la chirurgie nÈcessite un bloc Ètendu. L'HTA non contrÙlÈe est Ègalement une contre-indication. La pÈricardite constrictive est une contre-indication absolue (grade C). Les APM sont contre-indiquÈes en cas díobstacle ‡ líÈjection (rÈtrÈcissement mitral serrÈ, rÈtrÈcissement aortique serrÈ, cardiomyopathie hypertrophique obstructive) (grade C). Elles ne sont pas contre-indiquÈes en cas díinsuffisance mitrale ou aortique, dËs lors que líhypotension artÈrielle est rapidement traitÈe (remplissage vasculaire et/ou vasoconstricteurs) (grade C). La pathologie coronaire níest pas une contre-indication. Chez l’insuffisant respiratoire chronique, la rachianesthÈsie níest thÈoriquement pas contre-indiquÈe de faÁon absolue ‡ condition que le bloc moteur ne dÈpasse pas T 10 (grade C). LíAPD thoracique aux AL níest pas contre-indiquÈe chez le BPCO sÈvËre et peut-Ítre utilisÈe chez líinsuffisant respiratoire chronique obstructif (grade C). L’hypertension intracrânienne est une contre-indication absolue. Un traumatisme crânien récent peut compliquer le diagnostic díune Èventuelle complication neurologique au dÈcours díune APM. Dans le contexte de la chirurgie traumatologique des membres infÈrieurs effectuÈe en urgence sous ALR, il faut privilÈgier une technique de bloc pÈriphÈrique (accord professionnel). Une pathologie neurologique chronique peut compliquer le diagnostic díune Èventuelle complication neurologique au dÈcours díune APM. La dÈcision de pratiquer une APM repose donc sur líÈvaluation du rapport bÈnÈfice/risque (accord professionnel). La syringomyÈlie est une contre-indication ‡ la rachianesthÈsie (grade C). Une épilepsie ÈquilibrÈe par le traitement níest pas une contre-indication (grade C).

. Lors d’une sclérose en plaques, líindication díune APM est individualisÈe au patient en pesant le rapport bÈnÈfice/risque. LíAPD doit Ítre prÈfÈrÈe ‡ la rachianesthÈsie (RA), en raison de la neurotoxicitÈ potentielle des AL (grade C). En cas de syndrome de Guillain Barré ou díautres radiculopathies ou de neuropathies périphériques démyélinisantes, les APM sont contre-indiquÈes dans les formes non stabilisÈes (en poussÈe ou en cours de rÈcupÈration) (grade C). Un bilan IRM est recommandÈ avant de rÈaliser une APM chez un patient prÈsentant une spina bifida identifiÈe. Les antécédents céphalalgique ou migraineux, les antÈcÈdents de lombalgies ne sont pas des contre-indications absolues aux APM (grade C). Líexistence reconnue díun canal lombaire étroit invite ‡ la prudence lors de la rÈalisation díune RA (grade C).

Anesthésie périmédullaire et anomalies rachidiennes, présence de matériel et/ou antécédent de blood-patch ? * Les déformations, un antécédent de chirurgie ou la présence de matériel chirurgical au niveau rachidien rendent plus complexe la rÈalisation des anesthÈsies pÈrimÈdullaires. La prÈsence de matÈriel díostÈosynthËse rachidien (tiges de Harrington, de Cotrel-DuboussetÖ) níest pas une contre-indication absolue ‡ la rÈalisation díune rachianesthÈsie ou díune anesthÈsie pÈridurale, mais celle-ci doit Ítre argumentÈe. * La localisation de l’espace díinjection et la mise en place díun cathÈter pÈridural peuvent Ítre plus difficiles, voire impossibles. Plusieurs ponctions sont souvent nÈcessaires ‡ diffÈrents niveaux (grade C).

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* Le risque de brËche durale peut Ítre augmentÈ lors díanesthÈsie pÈridurale (grade C).

* La diffusion de líAL peut Ítre anormale, avec un risque díanomalies de diffusion plus important par voie pÈridurale que par voie intrathÈcale (grade C). * Les modalitÈs de rÈalisation díune APM doivent rester prudentes en cas de

dÈformation rachidienne importante. Dans cette situation, une technique de titration parait appropriÈe (grade C).

* En cas díantÈcÈdent de chirurgie rachidienne sur la zone de ponction, la connaissance

du type exact díintervention rÈalisÈe et líutilisation díexamens díimagerie sont nÈcessaires

avant de proposer une technique díanesthÈsie locorÈgionale axiale. Le repÈrage de la ligne

mÈdiane peut Ítre facilitÈ par líutilisation de líÈchographie (grade C). Une ponction en dehors de la zone de fusion rachidienne est prÈfÈrable (grade C).

* Un antÈcÈdent de blood-patch ne contre-indique pas la rachianesthÈsie (grade C). Le

risque díextension insuffisante de líanesthÈsie paraÓt plus ÈlevÈ en pÈridurale (grade C).

Question 3 : Quelles sont les modalités de réalisation de la rachianesthésie ?

La rachianesthÈsie est une anesthÈsie locorÈgionale pÈrimÈdullaire qui consiste en líinterruption temporaire de la transmission nerveuse au sein de líespace sous-arachnoÔdien produite, via une ponction lombaire, par líinjection díune solution díAL dans le LCR (tableaux 2 et 3).

* La réalisation pratique díune rachianesthÈsie ne se conÁoit que dans un site díanesthÈsie

ÈquipÈ, selon les recommandations de la Sfar, chez un patient perfusÈ et oxygÈnÈ, avec ‡ disposition tous les ÈlÈments nÈcessaires ‡ la rÈalisation díune AG. Dans tous les cas, une asepsie "chirurgicale" est la rËgle. Il est recommandÈ de pratiquer avec des mesures díhygiËne

strictes : lavage des mains, dÈsinfection cutanÈe, ports de calot, gants, masque par líopÈrateur et díun masque facial pour tout le personnel de la salle díintervention. * Plusieurs techniques de ponction sont possibles. Le patient est installÈ soit en position assise, soit en dÈcubitus latÈral. La ponction peut Ítre mÈdiane, paramÈdiane ou selon la mÈthode de Taylor. Un repÈrage Èchographique de líespace intervertÈbral peut faciliter le geste. En raison díune variabilitÈ anatomique interindividuelle marquÈe et de líimprÈcision des repËres cutanÈs, la prÈdiction du niveau de ponction est mÈdiocre. Le risque de ponction mÈdullaire níest donc jamais nul et nÈcessite de prendre un certain nombre de prÈcautions. Il est recommandÈ de rÈaliser la ponction lombaire chez un patient conscient, dans líespace interÈpineux le plus bas situÈ parmi ceux qui sont identifiÈs en dessous de la ligne de Tuffier (grade C).

* Le choix du matériel : Líaiguille de rachianesthÈsie idÈale rÈunirait les qualitÈs suivantes :

un diamËtre externe aussi faible que possible, une extrÈmitÈ qui dilacËre les fibres dure- mÈriennes et ne les coupe pas, des matÈriaux qui supportent les contraintes exercÈes sans subir ni dÈformation ni dÈflexion, un orifice assurant une distribution homogËne des AL et permet une identification rapide du reflux de LCR, sans fragiliser líextrÈmitÈ de líaiguille. Une telle aiguille níexiste pas encore, mais une aiguille de 26 ou 27 Gauge ‡ pointe conique (type Sprotte ou Whitacre) constitue une solution tout ‡ fait acceptable. Le choix entre aiguille de Sprotte, de Whitacre ou toute autre aiguille ‡ pointe conique peut Ítre guidÈ par des considÈrations de co˚t puisque leurs performances sont en tous points comparables (grade B). Il níest pas conseillÈ díutiliser des aiguilles díun diamËtre supÈrieur ‡ 24 Gauge en raison du risque de cÈphalÈes. Il níy a pas díavantage ‡ utiliser des aiguilles plus fines que 27 Gauge. Aucune Ètude nía dÈmontrÈ la supÈrioritÈ des aiguilles de 27G par rapport ‡ celles de 25G et le gain potentiel de rÈduction de la taille de la brËche est contrebalancÈ par le risque de ponctions multiples avec líaiguille de 27G, de maniement plus difficile (grade B).

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* La progression de l’aiguille doit Ítre lente de faÁon ‡ percevoir les diffÈrentes structures

anatomiques traversÈes et ‡ interrompre cette progression dËs que le passage de la dure-mËre est perÁu (C).

* La ropivacaïne, la bupivacaïne et la lévobupivacaïne sont les seuls anesthÈsiques locaux ‡ bÈnÈficier de líAMM pour líinjection intrathÈcale (grade A). * La lidocaïne 5% nía plus líAMM dans cette indication en raison du risque de syndrome

díirritation radiculaire transitoire et de syndrome de la queue de cheval (grade A). Les formes moins concentrÈes sont Ègalement contre-indiquÈes (grade A).

* L’extension du bloc anesthésique est peu prévisible (grade A) car la distribution des AL

dans le LCR dÈpend de nombreux facteurs : caractÈristiques du patient (‚ge, poids, taille, sexe, pression intra-abdominale, position, anatomie rachidienne), technique díinjection (site, direction de líaiguille et du biseau, barbotage, vitesse díinjection), caractÈristiques du LCR (volume, pression, densitÈ), caractÈristiques de la solution (densitÈ, concentration, tempÈrature, volume, vasoconstricteurs associÈs) (grade A). En pratique, líextension de líanesthÈsie dÈpend essentiellement de la dose administrÈe dëAL et du volume du LCR (non

estimable en pratique clinique) (A), tandis que le volume et la concentration modifient peu líÈtendue du bloc (grade B).

* La densité du LCR varie de 1,003 ‡ 1,010. La baricitÈ díune solution est le rapport de la

densitÈ de cette solution ‡ celle du LCR. Les solutions sont dites hypobares si le rapport de densitÈ est < 0,999 et hyperbare si ce rapport est >1,010. Avec les solutions hyperbares,

líextension du bloc dÈpend de la position du patient (A) et sa rÈgression est plus rapide. Avec ces solutions le niveau de blocage sensitivo-moteur est plus reproductible quíavec les solutions normobares (A). Cependant, la quantitÈ de glucose ajoutÈe pour rendre les solutions hyperbares est gÈnÈralement trop importante (grade B).

* Pour obtenir un mÍme niveau díextension, la dose doit Ítre rÈduite avec lí‚ge, et dans les

situations o˘ la pression intra-abdominale est ÈlevÈe (grossesse, obÈsitÈ, ascite) (grade A).

* La vitesse d’installation, l’intensité et la durée du bloc dÈpendent de la dose totale

administrÈe (rapport du volume par la concentration) (grade A). * L’évaluation du bloc anesthésique est systÈmatiquement rÈalisÈe. Le paramËtre le plus fiable, mal adaptÈ ‡ la pratique clinique quotidienne, serait la stimulation Èlectrique transcutanÈe. Bien que peu prÈcis, líÈvaluation du niveau sensitif du bloc rachidien fait appel ‡ la discrimination chaud/froid tandis que la perte du toucher lÈger correspond au niveau díanesthÈsie chirurgicale. Le bloc moteur est ÈvaluÈ ‡ líaide du score de Bromage (ou Bromage modifiÈ). La connaissance du niveau mÈtamÈrique ‡ atteindre en fonction de líacte chirurgical

est impÈrative.

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Tableau 2. rachianesthésie

Principaux facteurs déterminant les caractéristiques du bloc en

Facteur

Extension

DurÈe

Dose

++++

++++

Volume et concentration

 

±

-

DensitÈ

++

+

Niveau de ponction

 

+

-

(sol. hyperbare)

 

Vitesse díinjection

 

+

-

Pression

abdominale

(grossesse

ñ

+

-

obÈsitÈ)

Position du patient

 

++

(sol. Hyperbare)

 

Volume du LCR

 

+++

+

Age

++

Orientation de líorifice de líaiguille

 

+

+

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Tableau 3. Pharmacodynamie comparée des AL en solution isobare en rachianesthésie lors d’une ponction en L4-L5 (à titre indicatif)

MolÈcule

Niveau supÈrieur (‡ la piq˚re)

DurÈe

du bloc

DurÈe

du

bloc

LevÈe complËte du bloc sensitif (S2) en min

moteur (min) (score Bromage ‡ 3)

 

sensitif :

 

de

rÈgression

de

2

 

dermatomes (min)

bupivacaÔne

4 mg

T8 (T6- T12) T5 (T4-T10) T5 (T3-T10) T4 (T3-T11)

NA

21

± 4

 

115

±

42

bupivacaÔne

8

49

± 44

60

±

15

198

±

33

mg

70

±

37

65

±

32

220

±

63

bupivacaÔne

12 mg

180

(120-210)

80

±

40

255

(150-

bupivacaÔne

15

     

420)

mg

lÈvobupivacaÔne

4

T10

((T7-

NA

24

± 7

 

102

±

52

mg

T12)

39

± 23

50

± 12

175

±

46

lÈvobupivacaÔne

8

T5 (T3-T7)

55

± 35

60

±

30

165

±

59

mg

T5 (T3-T7)

180

(100-210)

80

±

40

200

±

70

lÈvobupivacaÔne 12

T4 (T3-T8)

     

mg

lÈvobupivacaÔne 15

mg

ropivacaÔne

T8 (T4-L1)

NA

40

±

30

81 ± 44

 

4 mg

T8 (T3-L1)

NA

75

± 21

 

130

± 27

ropivacaÔne

8

T8 (T4-L2)

60

85

± 18

150

± 44

mg

T6 (T11-C7)

90

(45-150)

95

±

32

175

± 42

ropivacaÔne

12

T3 (T11-C2)

120

(23-150)

95

±

32

200

(180-

mg

   

345)

ropivacaÔne

14

mg

ropivacaÔne

20

mg

* L’addition de morphiniques ne modifie pas la pharmacocinÈtique des AL. Le sufentanil (2,5 ‡

5µg) prolonge la durÈe díanalgÈsie de 25 ‡ 50 %. La morphine (<0,3 mg) procure une analgÈsie prolongÈe de 6 ‡ 24 heures.

* La limitation unilatérale ou caudale du bloc est favorisÈe par líinjection de faibles doses, par líinjection lente, et par le maintien en position latÈrale ou assise. Une extension secondaire retardÈe, lors de la mobilisation du patient est toujours possible (grade A).

* Les indications préférentielles de la rachianesthésie procËdent ‡ la fois du terrain (estomac plein, intubation difficile prÈvue, insuffisance respiratoire, artÈriopathie des membres infÈrieurs) et du type díintervention (uro-gÈnitale, abdominale basse, orthopÈdique, traumatologique et vasculaire des membres infÈrieurs, obstÈtricale).

* La rachianesthésie continue permet díune part une bonne stabilitÈ hÈmodynamique (par

comparaison ‡ la rachianesthÈsie conventionnelle en injection unique) gr‚ce ‡ la titration de la dose díAL et díautre part la prolongation du bloc gr‚ce ‡ des rÈinjections itÈratives. Des prÈcautions techniques doivent Ítre respectÈes afin díÈviter les complications ‡ type de syndrome de la queue de cheval, díirritation radiculaire transitoire ou de mÈningite infectieuse,

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* La rachianesthésie unilatérale est une technique possible pour la chirurgie díun membre infÈrieur, car elle permet de rÈduire líincidence de líhypotension artÈrielle et de la rÈtention vÈsicale, en limitant líÈtendue du bloc sympathique. Elle est particuliËrement adaptÈe au sujet ‚gÈ et ‡ la chirurgie ambulatoire.

Question 4 : Quelles sont les modalités de réalisation de l’anesthésie péridurale ?

* LíanesthÈsie pÈridurale doit Ítre rÈalisÈe sous couvert de mesures d’hygiène

strictes : dÈsinfection cutanÈe, lavage des mains, ports de calot, gants et masque facial et

habillage chirurgical de líopÈrateur en cas de mise en place díun cathÈter, port de calot et masque facial pour tout le personnel de la salle díintervention (grade C).

* La technique de repérage de líespace pÈridural lombaire repose sur líutilisation díun mandrin liquidien. Líutilisation du mandrin gazeux ne peut Ítre recommandÈe.

* La pratique de la dose-test (association ‡ líAL de 15 µg díadrÈnaline) est

recommandÈe en dehors du travail obstÈtrical. Cependant, sa nÈgativitÈ ne garantit pas

líabsence de risque díinjection erratique. Líinjection de la dose anesthÈsique doit Ítre lente et fractionnÈe.

*

Positions et abord (tableau 4)

* La lidocaïne, la ropivacaïne, la bupivacaïne, la lévobupivacaïne et la mépivacaïne

ont l’AMM pour líinjection pÈridurale.

* Le délai d’installation du bloc (ou latence), la durÈe díaction et líintensitÈ du bloc

dÈpendent de la dose administrÈe (grade A). Le niveau díextension et la vitesse de rÈgression

du bloc sensitif et moteur en dÈpendent Ègalement. La vitesse díinjection influence le niveau supÈrieur (grade B). Les adjuvants morphiniques ne modifient pas la pharmacocinÈtique des AL, mais prolongent la durÈe díanalgÈsie.

* Le bloc diffÈrentiel (sensitivo-moteur) est díautant plus marquÈ que les concentrations

utilisÈes sont faibles : lidocaÔne 1 %, ropivacaÔne 0,2 %, bupivacaÔne 0, 25 % (grade A).

* La lidocaÔne et la mÈpivacaÔne ont un dÈlai díaction rapide, pour une durÈe limitÈe

díanesthÈsie et/ou díanalgÈsie (grade A).

* La ropivacaïne, la bupivacaïne et la lévobupivacaïne ont un dÈlai díaction long, pour

une durÈe díanesthÈsie et díanalgÈsie prolongÈe. A dose Èquivalente, bupivacaÔne et lÈvobupivacaÔne ont une pharmacodynamie Èquivalente. Le rapport de puissance entre la ropivacaÔne díune part et la bupivacaÔne et la lÈvobupivacaÔne est de líordre de 3 : 2 (grade A).

* Les réinjections pÈridurales díAL doivent tenir compte de la dose initiale injectÈe et de la demi-vie díÈlimination de líAL pour limiter le risque díintoxication aux AL

* L’âge augmente líextension et rÈduit la durÈe du bloc (grade A).

* Au cours de la grossesse, líespace pÈridural est rÈduit et accentue líextension du

bloc pour un volume díAL donnÈ (grade A).

* A líÈtage thoracique (espace pÈridural rÈduit, faible densitÈ de graisse), de faibles

doses díAL (4-5 ml) entraÓnent une extension de plus de 4 ‡ 5 dermatomes par comparaison ‡ líÈtage lombaire.

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Tableau 4. Pharmacodynamie comparée des AL en anesthésie péridurale

 

Concentration

Doses maximales

DÈlai

DurÈe du bloc

RÈgression de 2

%

(mg)

 

díinstallation

 

moteur (min)

segments

(bloc

de

4

 

segments)

 

±

2 DS (min)

(min)

lidocaÔne

1-2

400

(6-10 mg/kg)

5-15

60

100

± 80

mÈpivacaÔne

1 -2

400

(6-10 mg/kg)

6-17

60

115

± 15

bupivacaÔne

0,5

150

(2-3 mg/kg)

5-17

180

150

± 200

lÈvobupivacaÔne

0,5

150

(2-3 mg/kg)

10-20

150-200

 

ropivacaÔne

0,5

225ñ300(3-4

10-20

138

168

± 60

0,75

mg/kg)

180

180

± 30

1

300

180

± 30

Question 5 : Blocs périmédullaires et anesthésie générale. Chronologie et surveillance peropératoire

Líanalyse de la littÈrature ne permet pas de conclure sur líexistence díune relation entre le moment de rÈalisation díune anesthÈsie pÈrimÈdullaire par rapport ‡ líinduction díune anesthÈsie gÈnÈrale et le risque de survenue díune complication neurologique.

* Un monitorage par Èlectrocardioscope, pression artÈrielle non invasive et oxymËtre de

pouls est obligatoire. Le matÈriel díintubation ainsi quíun plateau díagents injectables permettant líinduction díune AG et/ou le maintien de la pression artÈrielle doivent Ítre prÍts

et immÈdiatement disponibles dËs le dÈbut de la procÈdure et pendant toute la durÈe du bloc anesthÈsique (consensus professionnel).

* LíAPD doit Ítre rÈalisÈe chez un sujet ÈveillÈ, Èventuellement sous sÈdation lÈgËre.

Chez líadulte, la rÈalisation sous AG doit rester exceptionnelle, et ce díautant quíelle est rÈalisÈe ‡ un niveau mÈtamÈrique supÈrieur ‡ L3 et comporte donc un risque de lÈsion mÈdullaire (grade C).

* Líadministration díoxygËne est recommandÈe lors de la rÈalisation de líanesthÈsie pÈridurale (grade C).

* Le risque díarrÍt cardiocirculatoire persiste pendant toute la durÈe du bloc sympathique. La survenue díune bradycardie doit Ítre considÈrÈe comme un signe díalerte pouvant prÈcÈder un arrÍt cardiocirculatoire (grade C).

* Líassociation peropÈratoire díune APD et díune AG peut Ítre responsable díune

hypotension artÈrielle sÈvËre (grade C).

* Le risque de complication neurologique mÈdullaire est favorisÈ en cas díartÈriopathie sÈvËre prÈexistante, díhyperlordose ou de canal lombaire Ètroit (grade C).

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Question 6 : Quels blocs périmédullaires pour le travail obstétrical ?

Quelle préparation pour la parturiente ? Quelle surveillance ?

Il existe un cadre rÈglementaire fixant les modalitÈs de la prÈparation et de la surveillance des patients bÈnÈficiant díune anesthÈsie locorÈgionale (Décret 94-1050 du 8 décembre 1994). Ceci síapplique aux parturientes. Les conditions díasepsie devant entourer la rÈalisation díune analgÈsie obstÈtricale sont identiques ‡ celles requises au bloc opÈratoire. Les modalitÈs de certains aspects de la prÈparation et de la surveillance des parturientes bÈnÈficiant díune ALR. sont rÈglementaires. LíÈvaluation prÈanesthÈsique de la femme enceinte a ÈtÈ rendue obligatoire lors díune consultation par deux textes rÈglementaires : le décret 94-1050 du 5 décembre 1994 Art. D 712-40 et D 712-41, et le décret 98-900 du 9 octobre 1998 Art. D. 712-75. La consultation doit Ítre faite par un mÈdecin anesthÈsiste rÈanimateur, ou sous sa responsabilitÈ (Art D 712-41). Elle comporte deux parties : líinterrogatoire et líexamen physique. Au cours de líinterrogatoire, on peut síaider díun questionnaire prÈalablement rempli par la femme, permettant de faire prÈciser tous ses antÈcÈdents importants et ses traitements Èventuels. Líexamen clinique doit, au minimum, síattacher ‡ Èvaluer la fonction cardio-respiratoire de la parturiente, le risque díintubation difficile, líexistence et líimportance díune dÈformation du rachis, líexistence díune pathologie cutanÈe et la nÈcessitÈ díun traitement dermatologique avant líaccouchement. La numÈration plaquettaire rÈalisÈe du sixiËme mois de grossesse, et la position du placenta (risque hÈmorragique) sur la derniËre Èchographie doivent Ítre consignÈes. Au terme de cette Èvaluation, des consultations spÈcialisÈes et des examens complÈmentaires peuvent Ítre prescrits. Aucune donnÈe ne permet ‡ ce jour de recommander un bilan díhÈmostase systÈmatique chez une femme enceinte, bien portante, sans antÈcÈdents pathologiques particuliers, ayant menÈ une grossesse normale. Par contre, ce bilan peut Ítre recommandÈ quand il existe une pathologie comportant un risque hÈmorragique ou de CIVD, comme par exemple la prÈÈclampsie sÈvËre, le dÈcollement prÈmaturÈ du placenta ou un hÈmatome rÈtroplacentaire, ou un purpura thrombopÈnique idiopoathique. Lorsquíun bilan díhÈmostase est rÈalisÈ, líinterprÈtation des rÈsultats de ce bilan doit Ítre effectuÈe dans une perspective díanalyse bÈnÈfice risque (Recommandations Sfar 1994). Au-dessus díun seuil de 75000 plaquettes/mL il est admis quíon peut rÈaliser une pÈridurale sans risque hÈmorragique particulier (consensus professionnel). Líenvironnement au sein duquel est pratiquÈe líanesthÈsie pÈrimÈdullaire est prÈcisÈ par des textes rÈglementaires (Décret 98-900 Art. D. 712-80, et arrêté du 25 avril 2000, Recommandations SFAR 1992). Chaque salle de travail doit Ítre ÈquipÈe de dispositifs mÈdicaux permettant la surveillance automatisÈe de la pression artÈrielle et du tracÈ Èlectrocardioscopique, la perfusion intraveineuse, líoxygÈnothÈrapie et la ventilation manuelle maternelle ainsi que la surveillance et líenregistrement des contractions utÈrines et de líactivitÈ cardiaque fútale. La prÈmÈdication nía pas de place dans la prÈparation de la femme enceinte ‡ líanalgÈsie obstÈtricale (grade C). Les donnÈes actuelles montrent que le remplissage vasculaire prÈalable ‡ la rÈalisation díune APM chez la parturiente ASA I est inutile (grade B). NÈanmoins, ce remplissage reste parfois utile dans des situations pathologiques responsables díhypovolÈmie, comme la prÈÈclampsie (grade C). Les modalitÈs de surveillance dÈcoulent des effets secondaires et incidents potentiels. Il est recommandÈ de mesurer la pression artÈrielle avant líinduction de líanalgÈsie, puis de maniËre rapprochÈe pendant les 20 ‡ 30 premiËres minutes díanalgÈsie, afin de dÈpister líhypotension qui peut avoir des consÈquences fútales (grade C). Cette surveillance rapprochÈe doit Ègalement Ítre mise en oeuvre chaque fois quíune rÈinjection est effectuÈe

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(grade C). La surveillance continue Èlectrocardioscopique et de la SaO 2 par oxymÈtrie de pouls ne sont pas nÈcessaires en routine (grade C). Les modalitÈs de surveillance du rythme cardiaque fútal incombent ‡ líÈquipe obstÈtricale (arrêté du 11 octobre 2004, arrêté du 31 mai 2002, et consensus professionnel Sfar-CNGOF de septembre 2000). Le je˚ne de la femme enceinte est remis en question. La femme en travail bÈnÈficiant díune analgÈsie pÈrimÈdullaire peut Ítre autorisÈe ‡ absorber des liquides non particulaires (grade B), sauf en cas de diabËte, díobÈsitÈ morbide ou de cÈsarienne prÈvisible.

Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs périmédullaires ? La distance entre la peau et líespace pÈridural augmente avec le poids et líindex de masse corporelle de la parturiente, mais ne peut Ítre prÈdite de faÁon individuelle. La position de la femme, assise ou en dÈcubitus latÈral, lors de la rÈalisation de líanalgÈsie pÈridurale a peu díinfluence sur la facilitÈ díinsertion et sur le risque de ponction vasculaire ‡ líinsertion du cathÈter pÈridural. Il est recommandÈ díutiliser des aiguilles de type Tuohy díun calibre infÈrieur ou Ègal ‡ 18 G pour le repÈrage de líespace pÈridural (grade C). L’utilisation du mandrin gazeux pour le repÈrage de líespace pÈridural níest pas conseillÈe (grade C). Cette mÈthode peut Ítre responsable díembolies veineuses, de pneumencÈphalies avec cÈphalÈes, díemphysËme sous-cutanÈ. Le risque de brËche durale est lÈgËrement plus ÈlevÈ et les cÈphalÈes sont surtout plus intenses avec líutilisation du mandrin gazeux comparÈ au mandrin liquide (grade C). Lorsque le biseau de l’aiguille pÈridurale a une orientation cÈphalique, líinsertion du cathÈter est plus facile et permet une meilleure analgÈsie (grade B). Bien que des cas cliniques suggËrent un risque plus important de brËche durale en cas de rotation de líaiguille, ceci nía pas ÈtÈ confirmÈ par une Ètude contrÙlÈe. Les cathÈters armÈs avec un orifice distal unique permettent une analgÈsie Èquivalente en qualitÈ et Ètendue ‡ celle obtenue avec des cathÈters ‡ orifice multiples. Cependant, les cathÈters rigides sont plus faciles ‡ insÈrer, provoquent moins de paresthÈsies, moins de ponctions veineuses et nÈcessitent moins de rÈinsertion du fait díun dÈplacement secondaire que les cathÈters multiperforÈs. Lors du passage de la position assise dos flÈchi ‡ la position allongÈe, le cathÈter pÈridural peut se mobiliser. La fixation cutanÈe du cathÈter au niveau de líorifice de ponction et la fixation du filtre antimicrobien au niveau de líÈpaule permettent de diminuer les mouvements du cathÈter pÈridural au cours du travail (grade C). L’injection directe díAL par líaiguille níest pas recommandÈe : le bloc liÈ ‡ cette premiËre dose gÍne líÈvaluation ultÈrieure de la position du cathÈter (grade C). L’installation de la parturiente en dÈcubitus dorsal avec une inclinaison de 30 ‡ gauche lors de líinduction díune pÈridurale analgÈsique permet une meilleure analgÈsie et nÈcessite moins díinjections additionnelles díanalgÈsiques que lorsque líanalgÈsie est rÈalisÈe en dÈcubitus latÈral gauche complet (grade B). Le retrait du cathéter pÈridural se fait dans la position dans laquelle il a ÈtÈ mis en place ou en dÈcubitus latÈral afin de diminuer la rÈsistance du cathÈter au retrait (grade C).

Quels agents utiliser pour les blocs périmédullaires en obstétrique ?

!!!! Les médicaments administrables par voie péridurale

Les anesthésiques locaux (AL) La lidocaïne est inadaptÈe au travail obstÈtrical car elle possËde un diffÈrentiel sensitivo-moteur faible qui favorise le bloc moteur (grade B). Sa courte durÈe díaction impose des injections rÈpÈtÈes ou continues qui induisent une tachyphylaxie. Son utilisation actuelle doit Ítre limitÈe ‡ la dose-test et au renforcement díune analgÈsie en cas de manúuvre instrumentale ou díune cÈsarienne (grade C).

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La bupivacaïne, la ropivacaïne, la lévobupivacaïne sont les trois AL actuellement proposÈs pour líanalgÈsie obstÈtricale. Chacun díentre eux, ‡ fortes concentrations ou en utilisation prolongÈe, peut induire un bloc moteur indÈsirable en fin de travail, raison pour laquelle les concentrations utilisÈes ont diminuÈ au fil des ans. Pour la mÍme dose, la ropivacaÔne entraÓne moins de bloc moteur que la bupivacaÔne et la lÈvobupivacaÔne. Les donnÈes du potentiel analgÈsique ÈvaluÈ par líED 50 (technique de la ´ Minimal Local Anesthetic Concentration ª) des trois anesthÈsiques locaux restent contradictoires. Ce potentiel analgÈsique nía ÈtÈ ÈvaluÈ que quand líanesthÈsique local est injectÈ seul en pÈridurale. La moyenne des rapports de MLAC entre ropivacaÔne et bupivacaÔne est 0,6 ; entre lÈvobupivacaÔne et bupivacaÔne est 0,98 ; entre ropivacaÔne et lÈvobupivacaÔne est de 0,81 ‡ 0,98 (grade C). Actuellement, aucun AL ne peut Ítre recommandÈ de faÁon prÈfÈrentielle pour líanalgÈsie obstÈtricale (grade B). Les opiacés La morphine nía pas díintÈrÍt au cours du travail car son dÈlai díinstallation est long et de ses effets secondaires importants. Il níy a pas de donnÈes concernant líutilisation de l’alfentanil dans cette indication. Le fentanyl et le sufentanil sont des agents liposolubles permettant une rÈduction díenviron 50 % de la concentration de la solution díanesthÈsique local injectÈ en pÈridural pour obtenir une efficacitÈ Èquivalente. A doses Èquipotentes, les scores neurosensoriels (NACS) sont trËs faiblement altÈrÈs avec le fentanyl et non modifiÈs avec le sufentanil. En bolus unique, la dose optimale de fentanyl pÈridural est de 25 µg, avec un maximum de 50 µg (grade C). Celle du sufentanil est de 7,5 µg (grade C). En perfusion continue et en PCEA, la concentration optimale de fentanyl est 2 µg/mL (grade B), et celle de sufentanil est de 0,25 µg ‡ 0,5 µg/mL (grade C).

Les autres adjuvants Líaddition d’adrénaline aux anesthÈsiques locaux majore le bloc moteur avec un bÈnÈfice analgÈsique modeste (grade C). Son utilisation níest donc pas conseillÈe. En raison de la sÈdation importante quíelle peut induire, líutilisation de routine de la clonidine ne paraÓt pas justifiÈe (grade C). Les doses supÈrieures ‡ 1µg/kg sont susceptibles de modifier la variabilitÈ du RCF. En revanche, son utilisation en dose unique de 75 µg comme alternative ‡ des solutions plus concentrÈes díAL paraÓt intÈressante en fin de travail (grade C). La néostigmine níest pas utilisÈe en routine. Des travaux rÈcents suggËrent une bonne tolÈrance par voie pÈridurale et un effet potentialisateur du sufentanil, mÍme en líabsence AL.

!!!! Les médicaments administrables par voie intrathécale Les opiacÈs sont les principaux agents utilisÈs pour la rachianalgÈsie au cours du travail (contrairement ‡ líAPD qui privilÈgie les AL).

Les opiacés La morphine ne doit pas Ítre utilisÈe seule, du fait díun risque potentiel de dÈpression respiratoire aux doses efficaces (grade C). En adjonction avec un morphinique liposoluble, la morphine ‡ plus faibles doses (100-150 µg) a des effets variables sur la durÈe et la qualitÈ díanalgÈsie ainsi que sur les effets secondaires (prurit & nausÈes). Elle níest pas recommandÈe en routine (consensus professionnel). La dose optimale de fentanyl est comprise entre 15 et 25 µg (grade B).

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Le sufentanil une durÈe díaction lÈgËrement plus longue que le fentanyl, mais entraÓne une incidence de prurit plus ÈlevÈe. La dose optimale de sufentanil est comprise entre 2,5 et 5 µg (grade B).

Les anesthésiques locaux ne sont utilisÈs que pour potentialiser les morphiniques liposolubles. La bupivacaïne est líAL de rÈfÈrence. Sa dose maximale est de 2,5 mg, afin de prÈvenir le bloc moteur (grade A). La ropivacaïne est une alternative ‡ la bupivacaÔne. Sa dose maximale est de 4 mg. Le bÈnÈfice de la ropivacaÔne, en comparaison avec la bupivacaÔne, reste controversÈ en termes de rapport durÈe díanalgÈsie ñ apparition díun bloc moteur (grade C). La dose utilisÈe de lévobupivacaïne ‡ administrer est identique ‡ celle de la bupivacaÔne (2,5 mg). Le bÈnÈfice de la lÈvobupivacaÔne, en comparaison avec la bupivacaÔne, reste controversÈ en termes de rapport durÈe díanalgÈsie ñ apparition díun bloc moteur (grade C).

Les autres adjuvants L’adrénaline prolonge líanalgÈsie induite par un AL, mais ‡ la dose de 200 µg ou plus elle peut entraÓner un bloc moteur et/ou des spasmes musculaires. Líutilisation níen est pas recommandÈe (grade C). La clonidine prolonge líanalgÈsie mais avec un risque díhypotension maternelle, mÍme ‡ faible dose. Líutilisation níen est pas recommandÈe en routine. La dose doit Ítre limitÈe ‡ 15 µg (grade C). Líutilisation de la néostigmine est dÈconseillÈe par voie intrathÈcale car elle induit des nausÈes importantes et difficilement accessibles aux thÈrapeutiques habituelles (grade A).

Quelles techniques d’induction et d’entretien pour l’analgésie périmédullaire obstétricale ?

Analgésie péridurale Líinjection initiale est toujours rÈalisÈe par le mÈdecin anesthÈsiste (décret n° 91-779 du 8 août 1991). Les modalitÈs díadministration peuvent Ítre : injections discontinues, injection continue ‡ la seringue Èlectrique, ou mode contrÙlÈ par la patiente (PCEA). Le choix de la technique dÈpend de líorganisation des soins et du souhait de la parturiente (grade C). !!!! Injections discontinues Dans ce type díadministration, líanalgÈsie est moins stable quíavec les autres dispositifs. Les rÈinjections sont effectuÈes ‡ la demande de la parturiente. La dose administrÈe ‡ chaque bolus expose ‡ un risque potentiel de passage intrathÈcal ou intraveineux par dÈplacement du cathÈter. Cependant, la dose totale díanesthÈsique local injectÈ au cours du travail reste infÈrieure ‡ celle utilisÈe dans líinjection continue par pousse seringue Èlectrique et infÈrieure ou Ègale ‡ celle injectÈe avec la technique de PCEA. !!!! Injections continues par pousse seringue électrique Cette technique doit Ítre mise en route aprËs líinjection de la premiËre dose pÈridurale. Dans cette technique díadministration, la dose totale administrÈe est ÈlevÈe et le risque de voir apparaÓtre un bloc moteur plus important quíavec les autres techniques. Elle permet díobtenir une analgÈsie stable et confortable pour la patiente, et elle est pratique díutilisation. !!!! Injections péridurales autocontrôlées (PCEA) Dans cette technique, les rÈinjections sont rÈalisÈes par la parturiente. Le principe de la perfusion de base reste controversÈ (absence de consensus). Elle semble diminuer líincidence de rÈapparition des sensations douloureuses, et donc le taux de rÈinterventions de

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líÈquipe díanesthÈsie. Elle induit frÈquemment, pour certains auteurs, un bloc moteur. Le choix du volume des bolus et celui de la concentration díanesthÈsiques locaux ‡ administrer ne font pas encore líobjet díun consensus. Dans tous les cas, il est important que la dose díanesthÈsique local dÈlivrÈe soit limitÈe ‡ une dose non dangereuse en cas de risque de passage intrathÈcal (exemple : bupivacaÔne 5-6 mg, ropivacaÔne 7-8 mg) (C). Compte tenu de la cinÈtique des anesthÈsiques locaux administrÈs par voie pÈridurale, la limite de dose maximale injectÈe doit Ítre horaire et non pas calculÈe sur 4 heures.

Technique de périrachianalgésie combinée (PRC) La technique consiste ‡ induire une rachianalgÈsie, puis ‡ poursuivre líanalgÈsie par voie pÈridurale. Son principal inconvÈnient est de ne pas pouvoir assurer la fonctionnalitÈ du cathÈter pÈridural durant la pÈriode díeffet de rachianalgÈsie.

!!!! Injection intrathécale initiale En début de travail (phase de latence), son utilisation en lieu et place de la pÈridurale est controversÈe (pas de consensus). Le sufentanil (2,5 ‡ 5 µg) ou le fentanyl (15 ‡ 25 µg) sont rapidement efficaces seuls, et la durÈe de l'analgÈsie est de 1,5 ‡ 2 h en moyenne. Cette durÈe peut Ítre prolongÈe par l'adjonction de bupivacaÔne intrathÈcale (1 ‡ 2,5 mg). Le travail avancé (> 5-6 cm de dilatation, rapide et hyperalgique) reprÈsente actuellement líindication privilÈgiÈe de la PRC (grade C). Elle permet díobtenir rapidement une analgÈsie de qualitÈ. Dans cette situation, le morphinique liposoluble utilisÈ seul peut Ítre insuffisant. Líaddition díune minidose díAL (bupivacaÔne 2,5 mg ou ropivacaÔne 2,5 ‡ 4 mg) au morphinique liposoluble (sufentanil 2,5 ‡ 5 µg) est la technique de choix pour obtenir une efficacitÈ optimale (grade C). !!!! Entretien péridural Le concept initial de PRC sÈquentielle Ètait de níutiliser le cathÈter pÈridural quí‡ la levÈe de la rachianalgÈsie. Actuellement, plusieurs Ètudes ont Ètabli que la mise en route díune perfusion pÈridurale continue (sans bolus initial) immÈdiatement aprËs líinjection intrathÈcale permet de prolonger la durÈe de líanalgÈsie intrathÈcale et de limiter le risque de rebond douloureux ‡ la levÈe de la rachianalgÈsie. Cette mÈthode est recommandÈe (grade B). La mise en place immÈdiate díune PCEA níest pas actuellement documentÈe, mais paraÓt acceptable (grade C). En revanche, en cas díentretien par bolus intermittent, líadministration du premier bolus doit Ítre diffÈrÈ jusquí‡ la demande de la parturiente (grade C).

Comment gérer les imperfections, les anomalies de diffusion et les échecs des blocs périmédullaires en obstétrique ?

Imperfections En cas d’extension insuffisante il faut contrÙler le niveau sensitif supÈrieur et infÈrieur du bloc, on peut rÈinjecter la mÍme solution analgÈsique (effet volume) pour obtenir un niveau síÈtendant de T 10 ‡ S 5 (grade C). En cas d’analgésie péridurale insuffisante malgré un niveau symétrique et une extension suffisante (situation frÈquente en progression trËs rapide du travail ou en fin de travail) on peut injecter un opiacÈ liposoluble síil níest pas dÈj‡ utilisÈ. Ensuite, soit il faut augmenter la concentration de líanesthÈsique local soit utiliser un anesthÈsique local díaction plus rapide comme la lidocaÔne ‡ 2%. Líautre solution consiste ‡ rÈaliser une injection unique de clonidine (75 µg) (grade C). En cas d’analgésie péridurale asymétrique, on peut rÈinjecter la mÍme solution analgÈsique et, si cíest insuffisant, il faut procÈder ‡ un retrait partiel du cathÈter et une nouvelle injection de la mÍme solution analgÈsique (grade B). Ce risque est limitÈ si líinsertion du cathÈter dans líespace pÈridural est limitÈe ‡ 5 cm (grade B). En cas díÈchec,

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il faut alors procÈder au retrait du cathÈter pÈridural et en reposer un nouveau (grade C).

Anomalies de diffusion sous-durale ou intrathécale En cas d’injection sous-durale (sous-arachnoïdiennes). Le tableau clinique est variable. Il doit Ítre ÈvoquÈ devant une APM atypique níayant ni les caractÈristiques díune anesthÈsie pÈridurale ni celles díune rachianesthÈsie. Le traitement d'un bloc trop Ètendu associe un support ventilatoire adaptÈ au degrÈ de la dÈpression respiratoire constatÈe, la lutte contre l'hypotension, la prÈvention de l'inhalation et le rÈconfort de la patiente. Il faut immÈdiatement procÈder ‡ líablation du cathÈter pÈridural. Il faut attendre la levÈe du bloc pour Èventuellement reposer un nouveau cathÈter. Dans líintervalle de temps, si une manúuvre instrumentale ou une cÈsarienne síavËre nÈcessaire, le recours ‡ la rachianesthÈsie est fortement dÈconseillÈ car il existe un risque de rachianesthÈsie totale par rupture de líarachnoÔde (grade C). Que faire en cas de survenue d’une rachianesthésie étendue ou totale ? La rachianesthÈsie Ètendue, voire totale est un ÈvÈnement brutal, survenant dans les minutes suivant l'injection partielle ou totale accidentelle díAL dans líespace intrathÈcal. Dans ces circonstances, la prise en charge des patientes comprend une posture adÈquate (dÈcubitus latÈral gauche), une oxygÈnation au masque et le contrÙle des voies aÈriennes par l'intubation en urgence si nÈcessaire, líexpansion volÈmique et l'administration de vasopresseurs. En cas de persistance du collapsus maternel malgrÈ la rÈanimation, le recours ‡ la cÈsarienne doit Ítre trËs rapide car líextraction fútale participe au sauvetage maternel (grade C).

Quels sont les effets des blocs périmédullaires sur l’évolution du travail, les modalités de l’accouchement et l’état néonatal ?

Evolution du travail Les paramËtres principaux influenÁant la marche du travail sont principalement liÈs ‡ la patiente et ‡ la pratique obstÈtricale, bien plus quí‡ líAPM.

!!!! Premier temps du travail Une APD mise en place dËs le dÈbut du travail prolonge peu ou pas la durÈe de la phase de dilatation dËs lors que les anesthÈsiques locaux sont utilisÈs ‡ faibles concentrations. Dans la plupart des Ètudes, le choix de l'anesthÈsique local n'affecte pas la durÈe de la phase de dilatation. La PRC a ÈtÈ associÈe ‡ une augmentation modeste de líincidence de líhypertonie utÈrine et de la souffrance fútale aiguÎ. La rÈduction de la dose de morphinique liposoluble paraÓt limiter ce risque. !!!! Deuxième temps du travail LíAPD peut augmenter la durÈe du deuxiËme stade du travail et líincidence des extractions instrumentales, notamment lorsque des solutions analgÈsiques fortement concentrÈes sont utilisÈes.

Modalités de l’accouchement LíAP.D. associant un AL ‡ faible concentration ‡ un morphinique liposoluble níentraÓne pas díaugmentation de líincidence des cÈsariennes.

Retentissement sur l’état néonatal LíAPM nía pas díeffets dÈlÈtËres sur le nouveau-nÈ, en líabsence de complication.

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Question 7 : Quels blocs périmédullaires faut-il faire pour la césarienne ? (Fig.1)

Préparation !!!! Jeûne préopératoire Avant une cÈsarienne programmÈe, un je˚ne de 6 ‡ 8 h concernant les solides est recommandÈ (C). Dans tous les cas, il convient de considÈrer la parturiente comme ‡ risque díinhalation du contenu gastrique du fait des modifications physiologiques liÈes ‡ la grossesse, mÍme si ce risque níest surtout prÈsent quíau cours du travail (grade C). ! Prévention de la pneumopathie d’inhalation Líadministration systÈmatique díagents anti-H 2 (cimÈtidine ou ranitidine) combinÈs ‡ du citrate de sodium (forme effervescente) est recommandÈe avant la cÈsarienne (grade C). Surveillance du fœtus Dans le contexte de la chirurgie programmÈe, un enregistrement du rythme cardiaque fútal est rÈalisÈ en prÈopÈratoire par líÈquipe obstÈtricale. En cas de souffrance fútale, il est essentiel díavoir le matÈriel díÈvaluation du RCF toujours disponible ‡ líarrivÈe en salle de cÈsarienne (ainsi que la prÈsence díun membre de líÈquipe obstÈtricale pour líinterprÈter). En effet, cette information est indispensable pour dÈterminer la balance risque fútal risque maternel en temps rÈel et donc pour guider le choix de la technique anesthÈsique en prenant en compte le dÈlai dont on dispose (grade C). Surveillance maternelle Cíest celle de toute intervention chirurgicale (Èlectrocardioscope, mesure de la pression artÈrielle et de la SpO 2 ). Elle doit Ítre centrÈe sur le retentissement hÈmodynamique de líanesthÈsie, et la surveillance non invasive de la pression artÈrielle maternelle (PNI) demeure suffisante pour la majoritÈ des patientes. La pÈriode díinstabilitÈ qui suit líinduction de líanesthÈsie justifie une surveillance toutes les minutes lors de la rachianesthÈsie pour cÈsarienne. Puis en phase de stabilitÈ, une mesure toutes les 2 ‡ 3 minutes est suffisante. En cas díutilisation de mÈdicaments vaso-actifs, y compris líocytocine, díhÈmorragie ou de tout incident tel que líapparition de nausÈes ou vomissements, des mesures plus frÈquentes síimposent (grade D). Installation en décubitus latéral gauche partiel Un dÈcubitus latÈral gauche díau moins 10 est recommandÈ jusquí‡ líextraction fútale, bien que cette mesure ne lËve que partiellement la compression aorto-cave, contrairement au dÈcubitus latÈral gauche complet (grade C). Apport d’oxygène au masque LíintÈrÍt de líadministration díoxygËne est documentÈ dans les situations maternelles ou fútales pathologiques (grade C). Quelles exigences de qualité pour ces blocs ? Comment s’en assurer ? Un niveau díanesthÈsie allant de T 4 ouT 5 ‡ S 5 est requis pour la cÈsarienne sous ALR pÈrimÈdullaire. La frÈquence des douleurs viscÈrales au cours de la cÈsarienne est ÈlevÈe, tant avec la rachianesthÈsie quíavec líAPD lorsque des AL sont utilisÈs seuls. Pour amÈliorer la qualitÈ de líAPM pour la cÈsarienne, il est recommandÈ díassocier systÈmatiquement un morphinique liposoluble ‡ líAL utilisÈ (grade A). Il est recommandÈ de contrÙler quíun niveau adÈquat díanesthÈsie est atteint avant díautoriser líincision chirurgicale. La perte de la perception du toucher lÈger ou de la stimulation douloureuse doit Ítre utilisÈe (et non le ´ chaud-froid ª ou le ´ piquer-toucher ª qui níest pas adaptÈ pour líanesthÈsie sensitive profonde requise pour la cÈsarienne) (grade C). Ce test est un critËre prÈdictif fiable díune chirurgie indolore lorsque le niveau atteint au moins T 5 . Quels blocs pÈrimÈdullaires et quels agents ?

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Le choix de la technique d'APM est fonction du degrÈ d'urgence de la cÈsarienne, de la durÈe et des difficultÈs chirurgicales prÈvisibles de líacte opÈratoire, du terrain maternel, de la vulnÈrabilitÈ fútale, des habitudes et de líorganisation de líÈquipe. Les bÈnÈfices de l'ALR pour une cÈsarienne sont importants pour la mËre et le fútus ; líanesthÈsie pÈrimÈdullaire doit Ítre privilÈgiÈe chaque fois que possible et tout particuliËrement en situation non programmÈe (grade C). Seules les cÈsariennes rÈalisÈes en extrÍme urgence (dÈlai dÈcision-extraction infÈrieur ‡ 5-10 min) et les contre-indications ‡ líanesthÈsie pÈrimÈdullaire doivent indiquer une anesthÈsie gÈnÈrale (voir les algorithmes). Rachianesthésie Cíest la technique de choix pour les cÈsariennes programmÈes (grade C). Les aiguilles pointe-crayon doivent Ítre systÈmatiquement utilisÈes en obstÈtrique, et leur diamËtre doit Ítre infÈrieur ou Ègal ‡ 25 G (grade A). Les doses díAL doivent Ítre rÈduites, en comparaison des doses injectÈes chez les femmes non enceintes, car les mÍmes doses induisent des blocs plus Ètendus, particuliËrement ‡ líapproche du terme. Líadjonction díun morphinique liposoluble (fentanyl ou sufentanil) est recommandÈe car le morphinique amÈliore la qualitÈ de la rachianesthÈsie et permet de rÈduire la dose díanesthÈsique local (grade B). La dose optimale de fentanyl intrathÈcal ‡

injecter avec de la bupivacaÔne (ou ‡ la ropivacaÔne) est de líordre de 10 µg (grade B), celle du sufentanil est de 2,5 ‡ 5 µg (grade B). La dose de bupivacaÔne recommandÈe est alors díenviron

10 mg pour conserver un taux de rachianesthÈsie permettant une cÈsarienne proche de 100 %

(grade B). La forme hyperbare est la plus couramment utilisÈe, mais la forme isobare donne une anesthÈsie similaire, et constitue une alternative possible (grade C). La dose de

ropivacaÔne intrathÈcale efficace doit Ítre majorÈe de 50% (soit environ 15 mg) par rapport ‡ la bupivacaÔne pour obtenir un effet anesthÈsique Èquivalent (grade C). Pour líanalgÈsie postopÈratoire, la dose de morphine intrathÈcale recommandÈe est de 100 µg. Cette pratique níamÈliore que partiellement la qualitÈ peropÈratoire de líanesthÈsie. Líusage díassocier un morphinique liposoluble ‡ líAL reste donc recommandÈ (grade C). Anesthésie péridurale Elle est principalement utilisÈe en cas de cÈsarienne non programmÈe, lorsqu'une analgÈsie pÈridurale efficace a ÈtÈ posÈe en cours de travail. L'injection de 15 ‡ 20 ml de lidocaÔne 2% adrÈnalinÈe (1:200 000) permet d'atteindre un niveau d'anesthÈsie chirurgicale en

10 minutes dans la plupart des situations, Èvitant ainsi le recours ‡ une anesthÈsie gÈnÈrale

(grade C). Líaddition díun morphinique liposoluble en bolus est recommandÈe, surtout síil nía pas ÈtÈ utilisÈ prÈalablement pendant le travail (grade C). Une rachianesthÈsie supplÈmentaire pour renforcer plus vite une analgÈsie pÈridurale dÈj‡ en place ou pour amÈliorer une anesthÈsie pÈridurale insuffisante níest pas recommandÈe, car elle comporte un risque important de rachianesthÈsie extensive (grade C). Rachianesthésie-péridurale séquentielle (RPS) Elle permet díobtenir une anesthÈsie intrathÈcale (rachianesthÈsie) prolongÈe et entretenue avec un cathÈter pÈridural. Selon líobjectif recherchÈ, elle peut Ítre utilisÈe de deux faÁons (grade C) : soit faire díabord un dose intrathÈcale complËte (rachianesthÈsie) avec possibilitÈ de recours au cathÈter pÈridural pour faire face ‡ une difficultÈ prÈvisible (par exemple une durÈe prolongÈe díintervention, un risque díintubation difficile, Ö) ; soit faire une petite dose intrathÈcale (rachianesthÈsie non complËte) et faire un complÈment pÈridural díemblÈe permettant une titration de líanesthÈsie, avec un niveau adÈquat díanesthÈsie et des effets hÈmodynamiques moins importants, ce qui est líobjectif prioritaire. Dans le cas particulier du travail, il faut fractionner la dose injectÈe dans le cathÈter pÈridural díune RPS, si le cathÈter nía pas ÈtÈ utilisÈ auparavant (grade C).

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Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

Place de l’ALR dans la césarienne non programmée

SFA
SFA
Cathéter péridural en place Pas de SF
Cathéter
péridural en place
Pas de SF
programmée SFA Cathéter péridural en place Pas de SF Césarienne non A Degré d’urgence ? Risque

Césarienne

non

A

Degré d’urgence ? Risque anesthésique maternel et fœtal ?

d’urgence ? Risque anesthésique maternel et fœtal ? Utilisation cathéter Utilisation du cathéter Urgence
Utilisation cathéter
Utilisation
cathéter

Utilisation du cathéter

et fœtal ? Utilisation cathéter Utilisation du cathéter Urgence immédiate Pas de cathéter péridural
et fœtal ? Utilisation cathéter Utilisation du cathéter Urgence immédiate Pas de cathéter péridural

Urgence immédiate

cathéter Utilisation du cathéter Urgence immédiate Pas de cathéter péridural Rachianesthésie +/-
cathéter Utilisation du cathéter Urgence immédiate Pas de cathéter péridural Rachianesthésie +/-

Pas de cathéter

péridural

cathéter Urgence immédiate Pas de cathéter péridural Rachianesthésie +/- péridurale suivant le degré de

Rachianesthésie +/- péridurale suivant le degré de l’urgence et l’état fœtal

suivant le degré de l’urgence et l’état fœtal Urgence différable NB : cet algorithme doit aussi

Urgence différable

de l’urgence et l’état fœtal Urgence différable NB : cet algorithme doit aussi prendre en compte

NB : cet algorithme doit aussi prendre en compte líorganisation de la structure (locaux, astreinte ou garde sur place, des intervenants. LíÈpaisseur des flËches reflËte la frÈquence des diffÈrentes situations

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) et líexpÈrience

Recommandations pour la pratique clinique des anesthÈsies loco-rÈgionales ñ Jean Marc MALINOVSKY

Place de l’ALR dans la césarienne programmée

Césarienne techniquement simple

césarienne programmée Césarienne techni q uement sim ple Rachi A Pas de contre-indication à l’ALR Césarienne

Rachi A

Pas de contre-indication à l’ALR Césarienne programmé
Pas de contre-indication à l’ALR
Césarienne
programmé

CI à l’ALR

à l’ALR Césarienne programmé CI à l’ALR Césarienne potentiellement longue, enfant ou mère fragile,