Anevrysme de La Crosse Aortique

42-742-C
Chirurgie des anvrismes de la crosse

de laorte. Techniques chirurgicales
J. Bachet
Du fait de la varit des lsions, lie leur nature, leur sige sur laorte et leur volutivit, les techniques
chirurgicales sont multiples. Lanatomie de laorte et le sige variable des lsions obligent utiliser des
voies dabord qui vont de la simple sternotomie mdiane verticale la double thoracotomie transversale.
Cependant, les lsions anvrismales peuvent tre abordes et la crosse de laorte remplace par
sternotomie mdiane dans la trs grande majorit des cas (85 90 %). Quelle que soit la technique de
protection de lencphale choisie pour le remplacement aortique, celui-ci a lieu, le plus souvent, sous arrt
circulatoire plus ou moins prolong et sans clampage de laorte distale. Cette manuvre peut en effet se
rvler dangereuse. Les techniques de remplacement de laorte font toutes appel lutilisation de
prothses tanches, en Dacron, que lindustrie fournit actuellement sous de nombreuses formes. La
rimplantation des vaisseaux destine brachiocphalique peut se faire sous plusieurs modes. Du fait des
lsions le plus souvent rencontres, mais galement pour des raisons culturelles et dhabitudes locales, les
vaisseaux du cou sont trs gnralement rimplants en bloc en Europe et aux tats-Unis alors quils sont
presque systmatiquement rimplants sparment en Asie. Rcemment, lapparition des techniques de
traitement endoluminal des anvrismes de laorte a fait laborer des mthodes dites hybrides ,
permettant dassocier ces techniques avec la chirurgie conventionnelle. Les expriences publies sont
encore peu nombreuses. Les rsultats moyen et long terme restent encore vrifier.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Crosse de laorte ; Anvrisme ; Canulation artrielle ; Rimplantation des vaisseaux du cou ;
Endoprothse
Plan
Introduction
Prparation anesthsique
Mesure de la pression artrielle
Mesure des pressions cardiaques droites
chographie transsophagienne peropratoire
Hmostase
2
2
2
2
2
Voies dabord
Sternotomie mdiane verticale
Sternotomie mdiane associe une thoracotomie antrolatrale
Double thoracotomie antrieure
Thoracotomie postrolatrale gauche
Thoracotomie gauche tendue
2
3
3
3
3
4
Canulation artrielle
Canulation de lartre fmorale
Canulation de lartre axillaire droite
Canulation du tronc artriel brachiocphalique
4
5
5
6
Techniques de remplacement de la crosse aortique
Remplacement de la crosse antrieure
Remplacement complet de la crosse horizontale

Anastomose distale simple
Anastomose distale en trompe dlphant
Rimplantation des vaisseaux du cou
Rimplantation en bloc
Rimplantation spare des vaisseaux du cou
Technique de la double prothse
Technique de la Crosse premire ( Arch First technique )
9
9
10
11
12
12
14
14
Remplacement de la crosse postrieure

16
Remplacement sous clampage en normothermie ou hypothermie
modre
16
Remplacement sous hypothermie profonde
18
Techniques hybrides
Techniques utilisant la circulation extracorporelle
Techniques nutilisant pas la circulation extracorporelle
19
20
20
Conclusion
21
Introduction
Outre les impratifs inhrents toute chirurgie de laorte et
des gros vaisseaux (respect de lanatomie et de la physiologie,
hmostase parfaite, etc.), le traitement chirurgical des anvrismes de la crosse de laorte est domin par trois lments
spcifiques :
la position anatomique de la crosse de laorte qui est dabord
verticale, antrieure droite, puis horizontale oblique davant
en arrire et de droite gauche puis nouveau verticale et
postrieure gauche. Cela a pour consquence les variations et
les difficults dabord chirurgical selon que la lsion anvrismale intresse la partie proximale de la crosse de laorte, sa
partie distale ou lensemble du segment et/ou quelle est
associe une lsion anvrismale des segments adjacents ;
la ncessit de remplacer, partiellement ou totalement, la
partie de laorte do mergent les vaisseaux destine
crbrale, implique obligatoirement la mise en route dun
systme de protection du cerveau contre les phnomnes
Techniques chirurgicales - Thorax
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42-742-C Chirurgie des anvrismes de la crosse de laorte. Techniques chirurgicales
ischmiques. En effet, en normothermie, toute exclusion

circulatoire de plus de 3 4 minutes entrane des lsions
majeures et irrversibles ;
la difficult, voire le danger de clamper laorte au niveau de
la crosse et, en particulier, au niveau de sa partie distale et
donc la ncessit presque absolue de recourir des techniques
darrt circulatoire total ou partiel pour pratiquer tout ou
partie du remplacement aortique.
Prparation anesthsique
Dans la grande majorit des cas (85 90 %), lintervention de
remplacement de la crosse de laorte va se faire par sternotomie
mdiane.
Dans ces cas, le patient sdat est install en dcubitus dorsal.
Il est muni dune ou de plusieurs voies veineuses et dune sonde
urinaire. tant donn la grande probabilit pour que le tronc
veineux innomin soit li et sectionn, il est important que
toutes les voies veineuses centrales soient mises en place par les
veines brachiales, jugulaire ou sous-clavire, droites.
Mesure de la pression artrielle

La mesure de pression artrielle dans lartre radiale gauche
peut suffire lorsquon utilise lhypothermie profonde (avec ou
sans perfusion crbrale rtrograde) associe un arrt circulatoire total.
En revanche, en cas dutilisation de perfusion crbrale
slective antrograde, la mesure sanglante de la pression
artrielle en plusieurs endroits est importante. Car en cas de
canulation directe de lartre axillaire droite, lartre radiale
droite homolatrale nest, en effet, pas perfuse. Pendant larrt
circulatoire distal, lartre sous-clavire gauche (et donc lartre
radiale homolatrale) et les artres fmorales ne sont pas
perfuses. Il ny a donc aucun moyen de connatre la pression
de perfusion des vaisseaux crbraux, sauf par mesure directe de
la pression dans le tronc artriel brachiocphalique ou lartre
carotide gauche (ou les deux).
Si lartre axillaire droite nest pas utilise comme site de
canulation ou bien est canule par lintermdiaire dun tube de
Dacron, la pression dans lartre radiale droite indique de
faon satisfaisante la pression gnrale de circulation extracorporelle (CEC) ou de perfusion des vaisseaux destine crbrale.
Cependant, un autre site de mesure de la pression artrielle
(artre radiale gauche ou artre fmorale) permet de vrifier, lors
de la reprise de la CEC et/ou de lactivit cardiaque, la concordance des pressions et donc labsence danomalie technique de
la rparation aortique.
Mesure des pressions cardiaques droites

La mesure des pressions cardiaques droites et ventuellement
du dbit cardiaque par mise en place dune sonde de SwanGanz dbit continu nest pas indispensable mais peut se
rvler utile pour la sortie de CEC et les suites opratoires
immdiates.
Il est ncessaire de mesurer les tempratures rectale et
nasopharynge du fait de la ncessit de raliser un arrt
circulatoire en hypothermie moyenne ou profonde.
Il est galement indispensable de surveiller lactivit crbrale
au cours de lintervention et en particulier pendant et au
dcours de lexclusion de la vascularisation crbrale.
chographie transsophagienne
peropratoire
Elle constitue un moyen trs utile la surveillance et
lanalyse du rsultat immdiat du traitement chirurgical. Sa
pratique systmatique dans la chirurgie de laorte reprsente
incontestablement un grand progrs. La sonde doit tre introduite au moment de la prparation anesthsique et garde
pendant toute la dure de lintervention. Ceci permet de

confirmer les constatations faites avant lintervention. Cela
permet surtout :
de vrifier la qualit et les ventuelles anomalies des flux
sanguins pendant la CEC ;
de contrler la pertinence de la rparation aortique, le
fonctionnement de la valve aortique ou de la prothse
valvulaire ;
enfin dapprcier la qualit de la contraction myocardique
larrt de la CEC.
En cas de remplacement de la crosse aortique survenant
distance dune prcdente intervention cardiaque ou aortique, il
est utile de placer sur le thorax du patient deux lectrodes de
dfibrillation externe, les adhrences mdiastinales et pricardiques pouvant empcher une ouverture rapide en cas de fibrillation ventriculaire.
Aprs prparation cutane selon le protocole habituel la
chirurgie cardiaque, la mise en place des champs doit laisser
libres les triangles de Scarpa et le sillon deltopectoral droit.
Hmostase
Du fait de ltendue de certaines voies dabord, de limportance des zones de dcollement et de dissection (en particulier
en cas de rintervention), de la multiplicit et de la taille des
sutures vasculaires, de labaissement frquent de la temprature
centrale, de la dure importante de la CEC lorsque lon emploie
lhypothermie profonde, les dsordres de la coagulation sont
frquents. Leurs consquences, pendant et aprs lintervention
peuvent tre dltres puisquelles sont source de nombreuses et
graves complications. Il est donc essentiel que les causes de
saignement soient limites autant que faire se peut. Certes, cela
dpend de la qualit technique de lacte chirurgical proprement
dit et il est impratif que lhmostase chirurgicale soit aussi
parfaite que possible, mais cette qualit impose galement que
les constantes biologiques de lhmostase soient respectes ou
restaures au maximum. Cela repose bien sr sur une hparinisation parfaitement adapte pendant toute lintervention. Cest
facilement fait actuellement par la mesure du temps de coagulation active (ACT). La neutralisation absolue de lhparine la
fin de la CEC est imprative et doit tre mesure. La qualit de
lhmostase repose aussi sur lutilisation systmatique daprotinine, bien que ce produit ait t accus deffets nfastes en cas
dhypothermie profonde associe, [1] dunits de plasma frais
congels et dunit de plaquettes. Il est important que tous ces
lments soient administrs avant mme larrt de la CEC et
aprs larrt de celle-ci, de faon ce que ne soit pas ouvert le
cercle vicieux : hmostase biologique mdiocre, saignement,
consommation des facteurs de coagulation, aggravation du
saignement, etc.
Voies dabord
La crosse de laorte est un lment anatomique complexe
dans sa forme et dans son orientation. Son abord peut donc se
rvler malais lorsque les lsions en cause stendent sur
lensemble de la crosse aortique.
Selon la situation de la lsion de la crosse aortique, la voie
dabord peut donc varier. Schmatiquement, les lsions de la
crosse antrieure (ne dpassant pas le plan de lartre carotide
gauche) et les lsions de toute la crosse horizontale ne dpassant pas listhme aortique peuvent tre abordes par sternotomie mdiane. Les lsions de la crosse postrieure (dbutant
aprs lorigine de lartre carotide gauche) ou se prolongeant sur
laorte descendante sont plus volontiers approches par thoracotomie postrolatrale gauche. Elles constituent une proportion faible (10 %) des anvrismes de la crosse de laorte. Enfin,
certaines lsions trs tendues intressant laorte ascendante, la
crosse et laorte descendante peuvent tre abordes par une
large thoracotomie gauche allant du rachis au sternum [2] ou par
une double thoracotomie antrolatrale gauche prolonge en
thoracotomie antrolatrale droite aprs section transversale du
sternum. [3, 4]
2
Chirurgie des anvrismes de la crosse de laorte. Techniques chirurgicales 42-742-C
Figure 2. Sternotomie mdiane verticale et thoracotomie

antrieure gauche dans le
6e espace intercostal (IC).
Figure 1. Sternotomie mdiane verticale.
(Fig. 1)
Cest la voie dabord majeure de toute la chirurgie cardiaque.

Elle constitue galement la voie dabord la plus usite (90 % des
cas) dans la chirurgie de la crosse de laorte. Cest de loin la
moins traumatisante des voies dabord du thorax et celle
laquelle il faut toujours donner la priorit. Elle permet davoir
un trs bon accs toute la crosse aortique jusqu listhme et
mme, chez certains sujets maigres, la partie initiale de laorte
descendante.
Ses modalits sont trop connues de tous pour que nous les
dcrivions ici.
Deux points techniques, cependant, peuvent tre souligns :
lorsque la lsion de la crosse de laorte est trs volumineuse
et projete vers lavant, il est prfrable dutiliser un sternotome lame oscillante dont on peut contrler la profondeur
pour viter de blesser laorte et de provoquer une hmorragie
massive difficilement contrlable ;
aprs ouverture du pricarde et des reliquats adipeux du
thymus, la dissection et le contrle de la partie horizontale de
la crosse et des premiers centimtres des vaisseaux supraaortiques sont gns par la prsence du tronc veineux
innomin. Il ne faut pas hsiter le clamper, le lier et le
sectionner. Cela na aucune consquence clinique si ce nest,
chez 5 10 % des patients, un lger dme du membre
suprieur gauche qui se rsout en quelques jours. Il faut
cependant que lanesthsiste ait plac toutes les voies dabord
veineuses droite.
Sternotomie mdiane associe

une thoracotomie antrolatrale
(Fig. 2)
Dans certains cas de lsions de la crosse aortique tendues

une partie importante de laorte descendante, il peut tre
ncessaire, pour aborder ce segment vasculaire, de complter la
sternotomie mdiane verticale par une thoracotomie antrolatrale. Celle-ci se pratique gnralement dans le 5e ou le 6e
espace intercostal et part du bord gauche du sternum. Elle
sarrte le plus souvent sur la ligne axillaire moyenne. Il est
ncessaire de prvoir lavance ce type de voie dabord car il
faut que le patient soit lgrement tourn vers la droite,
lhmithorax gauche tant soulev par un coussin pour faciliter
la ralisation de la thoracotomie.
Il faut savoir que lassociation de ces deux voies dabord est
assez dlabrante. Elle rompt de faon importante la statique
thoracique, est source de douleurs et donc de complications
ventilatoires postopratoires non ngligeables. Par ailleurs, elle
sacrifie lartre mammaire interne gauche.
Double thoracotomie antrieure
(Fig. 3)
Cest la premire voie dabord qui fut employe dans la

chirurgie de la crosse de laorte. [5] Elle est rapidement tombe
en dsutude du fait de son caractre trs dlabrant, des
complications pulmonaires quelle entrane et surtout du fait
quavec les techniques modernes de CEC, dhypothermie et
darrt circulatoire, la plupart des remplacements de la crosse de
laorte peuvent se faire par sternotomie mdiane. Elle a cependant connu rcemment un regain dintrt avec la technique
dite Arch First Technique (voir infra). [3, 4] Elle implique que
le patient soit intub par une sonde double courant permettant lexclusion successive de chaque poumon.
Lincision part de la ligne axillaire moyenne gauche, passe
sous le sein, stend symtriquement droite jusqu la ligne
axillaire antrieure. gauche, louverture thoracique se fait dans
le 4e espace intercostal, le long du bord suprieur de la 5e cte.
Louverture de lhmithorax droit peut se faire galement dans
le 4e espace intercostal [4] ou bien dans le 3e espace intercostal. [5] Le sternum est sectionn transversalement. Cela oblige,
bien sr, au sacrifice des deux artres mammaires internes. Pour
faciliter la confection de cette ouverture, il est prfrable que le
patient soit lgrement tourn vers la droite, lhmithorax
gauche tant soulev par un coussin de faible paisseur.
Cette ouverture donne un jour extrmement large sur
lensemble de laorte thoracique et le cur ainsi que sur
lorigine des vaisseaux supra-aortiques. Elle permet la canulation
de loreillette droite et ventuellement de laorte ascendante.
Surtout, elle permet daborder le cur et de pratiquer un
ventuel geste associ au remplacement aortique (remplacement
valvulaire aortique, geste mitral, pontages coronaires, etc.), en
sachant toutefois que lutilisation des artres mammaires
internes nest pas possible avec cette technique.
En revanche, cest une technique trs lourde immdiatement
et dans ses suites. En effet, louverture des deux plvres, le
saignement associ cette large ouverture, la dstabilisation de
la statique thoracique et la douleur lie la thoracotomie
entranent trs souvent une ventilation prolonge avec son
cortge de complications. [4]
Thoracotomie postrolatrale gauche
(Fig. 4)
Cest la voie dabord classique des lsions de laorte isthmique

et de la partie haute de laorte descendante. En matire de
crosse aortique, elle est employe en prsence de lsions limites
de la crosse postrieure, nimpliquant pas labord de laorte
ascendante.
Figure 3.
A. Double thoracotomie symtrique dans le 4e espace intercostal (IC). gauche, lincision atteint la ligne axillaire
moyenne tandis quelle sarrte droite la ligne axillaire
antrieure.
B. Double thoracotomie asymtrique : dans le 4e IC gauche
et dans le 3e IC droite.
Figure 4. Thoracotomie postrolatrale gauche dans le 4e espace

intercostal.
Le patient est plac en dcubitus latral droit, le bassin tourn

vers la gauche pour dgager laccs du triangle de Scarpa
gauche.
Elle implique que le patient soit intub avec une sonde
double courant permettant lexclusion du poumon gauche
pendant les manuvres de dissection, de contrle et de
canulation.
Elle se pratique gnralement dans le 4e espace intercostal.
Lincision va, en rgle gnrale, depuis langle form par le bord
postrieur de lomoplate et le rachis jusqu une ligne passant
sous le mamelon gauche. Elle donne un jour variable sur la
crosse de laorte selon la morphologie du patient. Elle est en
particulier peu favorable lorsque les patients sont de petite taille
ou obses. Comme toutes les thoracotomies, cest une voie
dabord douloureuse, impliquant la mise en place dun protocole de lutte contre la douleur dans les suites opratoires
immdiates.
Dans certains cas de lsions anvrismales de la crosse postrieure tendues laorte descendante, une seconde thoracotomie peut tre pratique dans le 6e ou 7e espace intercostal
gauche par la mme incision cutane. Ces thoracotomies
tages permettent un excellent jour sur toute laorte descendante mais elles sont dlabrantes. Les risques de fractures de
ctes, la douleur postopratoire, linstabilit de la cage thoracique aprs la fermeture sont sources de complications
postopratoires.
Thoracotomie gauche tendue
(Fig. 5)
Elle obit aux mmes principes et aux mmes exigences que

la double thoracotomie, savoir permettre lexposition, par une
seule incision, de la majeure partie de laorte thoracique.
Le patient est plac en dcubitus latral droit, laxe des

paules lgrement tourn vers la gauche ( 30 de la verticale)
pour permettre un accs ais au sternum. Lincision et louverture thoracique vont du bord gauche du rachis au bord gauche
du sternum dans le 4e espace intercostal. En gnral, il nest pas
ncessaire de sectionner le sternum pour obtenir un jour
satisfaisant sur lauricule droite et laorte ascendante, mais ce
geste peut tre utile dans des cas de cage thoracique rigide. [2]
Quoi quil en soit, cette ouverture thoracique implique le
sacrifice de lartre mammaire interne gauche. Le pricarde est
ouvert en avant du nerf phrnique gauche. Si laorte ascendante
doit tre canule, il peut tre utile de la contrler par un lacs,
en sachant que ce geste reprsente un certain danger (blessure
de lartre pulmonaire droite, de laorte elle-mme, etc.).
Cette technique douverture est surtout utile pour les anvrismes de la crosse de laorte se prolongeant vers laorte descendante. Sa pratique demande que le patient soit intub avec une
sonde double courant permettant lexclusion du poumon
gauche pendant que seffectuent les manuvres de dissection et
de canulation, si celles-ci nont pas t faites en priphrie
(canulation de lartre et de la veine fmorales, par exemple).
Cette voie dabord est moins dlabrante que la double
thoracotomie, mais elle reste trs agressive et source dimportantes douleurs postopratoires, elles-mmes responsables de
troubles ventilatoires et de complications respiratoires.
Canulation artrielle
Mme si le choix du site et du mode de canulation artrielle
est moins important pour les lsions chroniques de la crosse de
laorte que pour les dissections aigus, il fait partie intgrante de
la stratgie opratoire et en particulier des diffrents modes de
protection crbrale.
Le choix du site et du type de canulation artrielle est donc
important.
Trois modes principaux sont actuellement utiliss :
la canulation de lartre fmorale ;
la canulation de lartre axillaire droite dans ses diffrentes
modalits ;
la canulation du tronc artriel brachiocphalique.
Rappelons cependant que dans certains cas de remplacement
de la crosse aortique dans lesquels laorte ascendante est
parfaitement saine, celle-ci peut tre canule et utilise.
4
Figure 5. Thoracotomie latrale gauche

tendue selon la technique de Westaby. Noter
que, souvent, le sternum est recoup transversalement pour dgager laorte ascendante.
Canulation de lartre fmorale
Canulation de lartre axillaire droite
Lorsque la canulation fmorale est dcide, il faut vrifier sur

les examens propratoires quil nexiste pas de lsions obstructives dune artre iliaque ou de laorte abdominale elle-mme,
lies lathrome ou une dissection chronique, et choisir le
ct o lartre est la plus saine.
La voie dabord est gnralement verticale, remontant jusqu
larcade crurale. Il vaut mieux en effet canuler lartre fmorale
commune. Elle est contrle sur lacs, clampe en amont et en
aval de la zone de canulation. Une artriotomie transversale de
quelques millimtres est faite la face antrieure de lartre et
la canule est insre sans forcer. On peut gnralement mettre
en place une canule de gros calibre (18 22 French). Il est
cependant inutile de vouloir tout prix mettre en place une
canule de gros calibre qui risquerait de traumatiser lartre. Une
canule de 18 French suffit largement pour assurer un dbit de
5 l min1.
La canule est tenue sur lartre au moyen soit dun tourniquet
en caoutchouc comme pour les canules aortiques, soit dune
ligature directe avec le lacs damont. Elle doit tre solidement
fixe pour viter tout dplacement, angulation ou mme
expulsion de lartre.
Jusqu une date rcente, la canulation de lartre fmorale
tait systmatique. Cest, en effet, un vaisseau dabord facile,
sauf chez les sujets trs obses. Son calibre est en gnral
suffisamment important pour que soit mise en place une canule
permettant un grand dbit la CEC. Par ailleurs, lorsque le
triangle de Scarpa est ouvert, il est ais et rapide de canuler
galement la veine fmorale par une canule remontant jusque
dans loreillette droite et de mettre en route la circulation
extracorporelle. Ceci peut se rvler particulirement utile en cas
danvrisme de la crosse postrieure prolong sur laorte
descendante et abord par thoracotomie gauche.
La canulation fmorale nest cependant pas sans inconvnient. Elle peut se faire en aval dune obstruction iliaque
mconnue et ne pas permettre un dbit artriel adquat, mais
surtout, elle peut, chez des sujets trs athromateux, mobiliser
des plaques, des dbris ou des thrombus muraux et crer des
embolies graves, en particulier crbrales. Enfin, en cas de
dissection chronique de laorte thoracoabdominale, elle peut
tre la cause de dilatation du faux chenal et de malperfusion.
Pour toutes ces raisons, de nombreux chirurgiens choisissent
actuellement la canulation de lartre axillaire droite ou du
tronc artriel brachiocphalique.
Cette canulation, rcemment remise lhonneur, [6, 7] a de

nombreux avantages. Lartre peut tre aborde facilement dans
le sillon deltopectoral ou sous la clavicule droite. Dans ce
segment, elle est exceptionnellement intresse par un athrome important ou par un processus de dissection chronique. Il
faut cependant sassurer que son origine aortique ou ses
premiers centimtres ne font pas lobjet de lsions athromateuses ou inflammatoires svres. Cest particulirement vrai en
cas de maladie de Takayashu.
Elle permet, par dfinition, une perfusion antrograde de
toute laorte partir du tronc artriel brachiocphalique. Par l
mme, elle ne ncessite pas que soit chang le site de canulation lorsque la CEC est reprise la fin de la rparation aortique.
Enfin, elle peut autoriser le maintien de la perfusion antrograde du cerveau par la carotide droite, en cas darrt
circulatoire.
La canulation de lartre axillaire droite est plus difficile et
gnralement plus longue que la canulation fmorale. Ceci est
particulirement vrai chez les sujets obses.
Lincision cutane est soit verticale dans le sillon deltopectoral, soit horizontale, au bord droit de la clavicule. Aprs
ouverture de laponvrose, section partielle de linsertion du
muscle grand pectoral et rclinaison du muscle petit pectoral,
lartre est dgage. Elle est souvent masque par la veine
axillaire dont les nombreuses collatrales ce niveau doivent
tre soigneusement coagules ou lies. La canulation proprement dite suit alors les mmes rgles que la canulation de
lartre fmorale (Fig. 6A). On a pu reprocher lartre axillaire
droite dtre de petit calibre et ne pas permettre linsertion
dune canule de calibre suffisant pour assurer un dbit artriel
adquat. Nous navons jamais rencontr ce problme, lartre
axillaire admettant le plus souvent sans difficult une canule de
18 French.
La canulation peut galement se faire aprs insertion terminolatrale, sur le vaisseau, dun greffon en Dacron de 10 mm de
diamtre et de quelques centimtres de long dans lequel on
insre la canule artrielle (Fig. 6B). Ce procd a lavantage de
permettre une perfusion distale du membre suprieur pendant
la CEC et permettrait de ne pas traumatiser lartre lors de la
canulation et lors de sa rparation, mais il nous parat compliqu, long, source dhmorragie sur la suture et sans rel
avantage.
Figure 6.
A. Canulation directe de lartre axillaire droite sous la clavicule.
B. Canulation par lintermdiaire dun tube prothtique de 8 ou 10 mm implant latralement sur lartre.
Figure 7.
A. Canulation directe du tronc artriel brachiocphalique.
B. Vue opratoire montrant la canulation du tronc artriel brachiocphalique avec une canule aortique usuelle permettant la conduite de toute la circulation
extracorporelle (CEC) par cette voie.
Canulation du tronc artriel

brachiocphalique (Fig. 7)
Cest une technique peu usite, (en tout cas rarement dcrite)
et qui pourtant possde bien des avantages. [8]
Chez la plupart des adultes, le tronc artriel brachiocphalique a un diamtre compris entre 10 et 15 mm, voire plus. Il
peut sans difficult accueillir une canule de type aortique droite
ou angule sans aucune difficult. Sa longueur (5 7 cm) est
galement suffisante pour que la canulation, faite distalement,
ne gne pas la rparation aortique, le clampage du vaisseau ou
sa rimplantation dans la prothse.
Souvent et mme chez les sujets athromateux, ce segment

artriel est indemne, pour tout ou partie, de lsions paritales
et sa canulation est sans risque dembole de plaques ou de
thrombus.
Il est trs simplement accessible par la sternotomie et son
abord ne ncessite aucune autre incision.
Quelle que soit la pathologie en cause et comme pour lartre
axillaire, sa canulation permet de conduire toute la CEC sans
changement de site de canulation et de perfuser, si besoin, le
cerveau droit.
La canulation se fait exactement comme la canulation de
laorte ascendante. Deux bourses circulaires concentriques de
6
polypropylne 4/0 ou de fil composite 3/0 sont faites la face

antrieure du vaisseau prs de sa bifurcation. Les fils sont passs
dans des tourniquets de caoutchouc. La canule est introduite
dans le vaisseau grce une petite artriotomie. Du fait de la
souplesse du tronc artriel brachiocphalique, il est souvent
utile dexercer une contre-tension du vaisseau par le lacs qui
lentoure au moment de lintroduction de la canule. Nous
utilisons gnralement une canule droite lextrmit biseaute.
Lors de la canulation, le biseau est tourn en direction de
laorte. Les tourniquets sont serrs et maintenus sur la canule
comme lhabitude.
Techniques de remplacement
de la crosse aortique
Elles reposent toutes sur lutilisation de prothses en Dacron
tisses ou tricotes et tanchifies par divers procds, quil
sagisse de collagne, de glatine ou dalbumine bovins. En
Europe ou aux tats-Unis, la rimplantation de vaisseaux du cou
se fait, dans la grande majorit des cas, par une coiffe simple
contenant lorifice des trois vaisseaux. Dans ces cas, les prothses tubulaires simples suffisent. Cependant, lindustrie a mis sur
le march, ces dernires annes, des prothses tubules ayant
une, trois ou quatre branches collatrales de petit calibre (8 ou
10 mm) (Fig. 8) et permettant la rimplantation spare des
vaisseaux du cou et la perfusion antrograde de laorte sans
multiplication inutile des anastomoses. Ces prothses sont trs
utilises au Japon, o la rimplantation spare des vaisseaux du
cou est peu prs systmatique dans la chirurgie de la crosse de
laorte.
Dans les lsions chroniques, la paroi aortique est gnralement suffisamment solide pour que les sutures soient faites
directement et ne ncessitent pas dartifice de renforcement.
Cependant, certains tats pathologiques, telles les dystrophies
importantes ou le syndrome de Marfan, peuvent saccompagner
daortes particulirement fragiles. Il peut tre alors utile de
recourir lutilisation de moyens de renforcement des anastomoses. Le moyen le plus courant et pratiquement unique est le
feutre de Teflon. Il est gnralement utilis sous forme de
bandelettes de longueur adquate places autour de lanastomose et prises dans le surjet en mme temps que les tissus
aortiques quelles viennent renforcer tout en colmatant les
points de piqre (Fig. 9). Pour certains chirurgiens, en particulier en Amrique du Nord et au Japon, lutilisation de Teflon
est systmatique.
On peut diviser ces techniques en :
remplacement de la crosse aortique antrieure ;
remplacement de toute la crosse horizontale. Ces techniques
reprsentent la grande majorit des interventions. Elles
concernent des lments anatomiques situs en grande partie
dans le mdiastin antrieur et moyen. Sauf cas trs particulier,
elles se pratiquent donc par sternotomie mdiane ;
remplacement tendu de laorte ascendante, transverse et
descendante. Elles sont tendues lensemble du mdiastin et
impliquent souvent des voies dabord complexes ;
remplacement de la crosse postrieure. Ces lsions reprsentent 10 15 % des anvrismes de la crosse. Elles sont situes
dans le mdiastin postrieur. Elles ncessitent donc des voies
dabord postrieures.
Figure 8. Prothses branches collatrales fournies par lindustrie.

A. une branche. Celle-ci sert gnralement pour la reprise de la circulation extracorporelle
(CEC) dans le sens antrograde aprs que lanastomose distale est termine.
B. trois branches.
C. quatre branches. Trois sont destines la rimplantation des vaisseaux du cou. La
quatrime sert la reprise de la CEC.
Remplacement de la crosse
antrieure
Figure 9. Utilisation de bandelettes de feutre de Teflon pour renforcer

les anastomoses.
Point important
Le type de remplacement dpend du sige et de ltendue

des lsions anvrismales et des habitudes ou prfrences
de lquipe chirurgicale. Elles sont le plus souvent
indpendantes des techniques de protection crbrale.
Elles seront donc dcrites sans tenir compte de celles-ci,
sauf dans les cas particuliers o le type de remplacement
choisi est intimement li au type de protection
encphalique.
Il concerne souvent des dilatations de la racine aortique et/ou

de laorte ascendante tendues sur une partie plus ou moins
grande de laorte horizontale, mais ne dpassant pas laplomb
de lartre carotide primitive gauche.
Certains anvrismes sacciformes entirement dvelopps dans
la concavit de la crosse aortique peuvent galement tre traits
de cette manire car, aprs rsection de la poche anvrismale,
seul le collet de lanvrisme occupe la face infrieure de laorte.
Il semble en effet assur que, contrairement ce qui sest fait
pendant trs longtemps, les anvrismes sacciformes ne doivent
pas tre traits par simple rsection et fermeture du collet par
un patch de Dacron. Lvolution moyen et long terme de ce
type de rparation montre, en effet, une tendance trs nette
la formation de dilatation rcidivante ou, surtout, de faux
anvrismes par dtachement du patch.
Quelle que soit la lsion, la rsection de la crosse aortique va
consister simplement en une coupe en biseau infrieur stendant depuis la partie droite du tronc artriel brachiocphalique
jusqu la concavit de la crosse en regard de lorifice de lartre
sous-clavire gauche (Fig. 10A). Le remplacement de la crosse
aortique consiste en fait en une longue et oblique anastomose
distale sans rimplantation proprement dite des vaisseaux du
cou. Cette anastomose se fait le plus souvent par un surjet
continu de polypropylne 4/0. Le surjet doit tre commenc
lextrmit distale et infrieure du biseau. Il faut dabord
pratiquer la suture sur la face postrieure puis constituer la
suture antrieure (Fig. 10B).
En cas dutilisation de feutre de Teflon, la bandelette doit
courir tout le long de la longue recoupe aortique.
Limplantation de la prothse en Dacron se fait aprs
recoupe adquate. Cette recoupe doit tre soigneusement
excute pour viter les plicatures ou les torsions lors de la
remise en charge du montage.
Lorigine du tronc artriel brachiocphalique peut tre
concerne par le processus pathologique. Il est alors ncessaire
de le rimplanter dans la prothse aortique, soit directement,
soit, plus frquemment, aprs rsection de ses premiers centimtres, par lintermdiaire dun tube de Dacron ou de GoreTex de calibre adapt.
Cela se fait une fois la prothse aortique mise en place
distalement. Le tronc artriel brachiocphalique est clamp
Figure 10. Remplacement de la
crosse antrieure rsque en biseau.
A. Constitution de lanastomose
distale sous perfusion crbrale antrograde.
B. Le remplacement termin.
8
Figure 11.
A, B. Techniques de rimplantation du tronc
artriel brachiocphalique dans la prothse aortique.
distalement et sectionn. Si ncessaire, un tube prothtique est

anastomos en terminoterminal lartre par un simple surjet
de polypropylne 5/0. Le vaisseau ou le tube sont alors rimplants en terminolatral dans la prothse aortique par un
simple surjet de polypropylne 4/0 (Fig. 11). Si lon a utilis
lhypothermie profonde (avec ou sans perfusion rtrograde), la
CEC peut tre reprise et la prothse aortique anastomose en
terminoterminal laorte ascendante. Si lon a utilis la
perfusion slective antrograde avec canulation de lartre
axillaire, la perfusion peut tre maintenue pendant tout ce
temps de rparation.
Remplacement complet
de la crosse horizontale
Il intresse les lsions pour lesquelles il est ncessaire de
pratiquer lanastomose distale en aval de lartre sous-clavire
gauche, au niveau de listhme aortique.
Cette anastomose peut tre faite par lintrieur de laorte en
laissant les tissus aortiques non rsqus. Cette technique nous
semble dangereuse, car il est difficile de sassurer que les sutures
prennent bien toute lpaisseur de laorte.
Il semble prfrable de compltement sectionner laorte
distale immdiatement aprs lorigine de lartre sous-clavire
gauche, ce qui donne un meilleur jour sur la circonfrence de
laorte distale.
La prsence, devant listhme aortique, des nerfs pneumogastrique, phrnique et rcurent rend leur blessure trs frquente
au cours de la recoupe aortique et de la constitution de lanastomose. On peut, pour rduire ce risque, dissquer la face
antrieure de la crosse aortique en prservant ladventice, mais
cela comporte un certain danger de blessure vasculaire, catastrophique si la CEC nest pas en place. On peut galement
tenter dindividualiser les nerfs, mais cela est difficile en cas
danvrisme de gros volume. Il est surtout important dviter
lutilisation du bistouri lectrique lors de la dissection, les
lsions thermiques tant particulirement agressives. Il faut
galement viter de faire des sutures trop larges mordant de
faon excessive sur laorte distale.
Par ailleurs, il est souvent difficile, avec une seule prothse,
de remplacer laorte ascendante et toute la crosse aortique. En
effet, il peut tre difficile de donner la prothse une courbure
harmonieuse identique celle de laorte naturelle. En particulier, il est frquent que la prothse soit trop longue dans sa
concavit, ce qui entrane des plicatures sources de turbulences
ou de stnoses. Pour viter ce phnomne et obtenir une bonne
harmonie du montage, on peut utiliser deux prothses, lune
proximale pour le remplacement de laorte ascendante (quel
quen soit le mode) et lautre pour la rparation de laorte

distale. Aprs recoupe adquate permettant de parfaitement
corriger leur angulation, les deux prothses sont cousues lune
lautre en terminoterminal par un simple surjet de polypropylne 4/0 (Fig. 12).
Point important
Les modalits de remplacement de toute la crosse

aortique sont nombreuses. Les variations concernent :
lanastomose distale ;
la rimplantation de vaisseaux du cou.
Anastomose distale simple

Quelles quen soient les modalits, elle doit tre faite trs
soigneusement. En effet, son tanchit doit tre parfaite car,
une fois la rparation aortique termine et le montage remis en
charge, il est pratiquement impossible de retourner dans cette
zone pour complter lhmostase, en particulier la face
postrieure de la crosse aortique.
Lanastomose est gnralement faite bord bord par un surjet
continu de polypropylne 3 ou 4/0.
Pour assurer ltanchit demble, il nest pas inutile de
renforcer la suture de la prothse par une bandelette de feutre
de Tflon (Fig. 9).
On peut galement raliser la suture par une srie de points
spars en U appuys sur des attelles de Teflon et passs
dans laorte de dehors en dedans puis dans la prothse de
dedans en dehors et nous lextrieur (Fig. 13). Cela a le
mrite de lgrement invaginer la prothse lintrieur de la
lumire aortique. Cest une technique particulirement utile
lorsque existe un certain degr dincongruence entre le diamtre
de laorte et le diamtre de la prothse aux dpens de cette
dernire.
On peut enfin anastomoser, par un surjet continu, lextrmit
distale de la prothse lintrieur de laorte, 1 ou 2 cm de la
recoupe aortique, puis utiliser le rebord aortique restant pour
constituer, sur la prothse, une seconde ligne de suture. En cas
de fuite modre de la premire ligne de suture, le saignement
est empch par le doublage aortique.
Figure 12. Technique de remplacement complet de la crosse aortique associe une intervention de Bentall.
A, B. Reprsentation schmatique de lutilisation
des deux prothses. noter que le remplacement de la crosse est effectu en premier. Lintervention de Bentall est ici faite pendant le rchauffement du patient.
C, D. Vues opratoires de lintervention.
Anastomose distale
en trompe dlphant
Figure 13. Technique danastomose distale points spars en U

appuys sur des attelles de Teflon.
Lanastomose distale peut galement tre faite en trompe

dlphant selon la technique propose par Borst. [9]
Cette technique a lavantage de permettre une suture de
bonne qualit et tanche mais surtout de faciliter une ventuelle
rintervention sur laorte distale par thoracotomie gauche en cas
de lsion rsiduelle volutive. Elle est donc indique chez des
sujets chez qui, demble, laorte descendante est dilate ou chez
des sujets dj oprs dune dissection aigu de type A avec
dissection rsiduelle chronique. [10, 11]
Aprs prparation du moignon aortique distal, la prothse en
Dacron, est invagine en elle-mme sur environ 10 cm. Les
deux segments invagins lun sur lautre sont introduits dans
laorte distale (Fig. 14A, B). En cas de dissection chronique, il est
ncessaire de rsquer la membrane intimale sur une longueur
quivalente de faon pouvoir facilement placer lextrmit de
la prothse et surtout de maintenir la perfusion des deux
chenaux. En effet, dans lignorance de la perfusion des artres
distales (intercostales et viscrales), il est important que les deux
chenaux restent perfuss.
La suture est faite entre le moignon aortique et la prothse
sur la ligne de retournement de celle-ci, soit par un surjet
10
Figure 14.
A, B, C. Technique danastomose distale avec trompe dlphant .
continu de polypropylne 3 ou 4/0, soit par une srie de points

spars eu U appuys sur des attelles de Teflon (Fig. 14 C).
Une fois la suture termine, la prothse est dsinvagine et
son extrmit proximale tire en dehors de laorte distale
(Fig. 14D, E).
Dans certains volumineux anvrismes de toute laorte thoracique ou en cas de dissection chronique ou rsiduelle, il peut
tre difficile de raliser lanastomose distale de la trompe
dlphant du fait de la grande diffrence existant entre le
diamtre de laorte descendante et le diamtre de la prothse
vasculaire. Des auteurs italiens ont rcemment propos lusage
dune prothse spcialement dessine et dote dune jupe que
lon peut recouper la bonne taille et coudre directement
laorte [12] (Fig. 15). Lexprience clinique de ce type de prothse
est trop rcente pour quon puisse encore en apprcier le
bnfice rel.
Rimplantation des vaisseaux du cou

La rimplantation des trois vaisseaux destine crbrale ou
brachiale peut se faire en bloc en rimplantant, au sommet
de la prothse vasculaire, une coiffe contenant lorigine des trois
artres, ou bien sparment. Dans quelques cas particuliers, les
deux techniques peuvent tre associes, un des vaisseaux, trs
endommag, tant rimplant sparment alors que les deux
autres sont rimplants en bloc .
Ces diffrentes mthodes dpendent certes des lsions
rencontres. Ainsi, la prsence de lsions oblitrantes athromateuses ou inflammatoires ou dune dissection chronique impliquant les vaisseaux supra-aortiques oblige rimplanter
sparment les vaisseaux, mais ces ventualits sont assez rares.
La technique de rimplantation dpend, semble-t-il, essentiellement de la culture et de la formation des chirurgiens et, donc,
11
Figure 14. (Suite)

D, E. Technique danastomose distale avec trompe dlphant .
La rparation ce niveau est alors conduite comme nous

lavons vu pour les autres anastomoses. On dcoupe, au sommet
de la prothse vasculaire, un orifice ovalaire correspondant
exactement la coiffe des vaisseaux du cou. Il faut, pour que
cette dcoupe ne se rvle pas trop grande au moment de la
suture, trs bien tirer la prothse (le gaufrage de celle-ci doit
disparatre sous la tension). Avec les prothses tisses, il est
prfrable que les dcoupes soient faites au thermocautre pour
viter leffilochage des bords de la prothse et lventuelle
migration de fibres dans les vaisseaux crbraux.
La coiffe est alors cousue directement sur la dcoupe, par un
simple surjet de polypropylne 4/0 (Fig. 16 B, C). L encore, la
suture doit tre commence lextrmit distale, la pointe de
la dcoupe prothtique et lhmisurjet postrieur fait en
premier.
Figure 15. Prothse permettant de faire une trompe dlphant en
cas daorte descendante de trs gros diamtre. La jupe est cousue sur la
recoupe de laorte distale et comble la diffrence entre le diamtre de la
prothse et celui de laorte.
dun choix dlibr ou dune habitude personnelle. On constate

en effet quau Japon, au moins 90 % des remplacements de la
crosse aortique sont faits avec rimplantation spare des
vaisseaux alors quen Europe et en Amrique du Nord, au moins
90 % des remplacements utilisent la rimplantation en bloc .
Rimplantation en bloc
Pour les mmes raisons que lanastomose distale, il vaut
mieux ne pas pratiquer la rimplantation par lintrieur de
laorte de faon assurer une suture aussi parfaite que possible
demble, la partie postrieure de la rimplantation ntant plus
accessible une fois le montage termin et remis en charge. Une
collerette contenant les trois orifices vasculaires est donc
dcoupe (Fig. 16A). Elle doit tre la plus troite possible de
faon liminer au maximum tout tissu pathologique. Nanmoins, elle doit permettre la constitution facile de lanastomose
en toute scurit. Si lon utilise du feutre de Teflon, ses bords
libres doivent avoir un bon centimtre de large.
Rimplantation spare des vaisseaux

du cou
Deux techniques ont t dcrites.
Il est extrmement rare que les vaisseaux soient directement
rimplants en latrolatral dans des orifices correspondants
dcoups au sommet de la prothse vasculaire. Lorsque cela
arrive, ce nest gnralement le cas que pour un seul vaisseau,
le plus souvent lartre sous-clavire gauche ou le tronc artriel
brachiocphalique.
Dans la grande majorit des cas, la rimplantation se fait par
lintermdiaire dun tube prothtique de Dacron ou de GoreTex correspondant au diamtre du vaisseau rimplanter et
interpos entre le vaisseau et la prothse aortique.
Pour viter la rptition danastomoses fastidieuses et,
galement, le risque de saignement li toutes ces sutures, il
existe actuellement des prothses aortiques prpares industriellement, assorties de trois ou quatre branches collatrales
permettant une rduction significative du temps de rparation
et, ventuellement, darrt circulatoire. Dans le cas des prothses
quatre branches, trois branches constituent les segments
destins la rimplantation de vaisseaux du cou, la quatrime
branche, place sur la face antrieure de la prothse, sert
reperfuser le patient dans le sens antrograde [13] lors de la
reprise de la CEC.
12
Figure 16.
A, B, C. Technique de rimplantation en bloc des vaisseaux du cou.
La technique la plus simple est de rimplanter les vaisseaux

de la gauche vers la droite en commenant par lartre sousclavire gauche, puis par la carotide gauche, et en terminant par
le tronc artriel brachiocphalique (Fig. 17).
Chaque artre cervicale est sectionne 2 ou 3 cm aprs son
origine ou, plus distalement, en zone saine. La suture entre le
court segment latral et le vaisseau est faite en terminoterminal
par un simple surjet de polypropylne 5/0. Si le cerveau est
perfus de faon slective et que des canules endoluminales
sont places dans la carotide gauche et le tronc artriel brachiocphalique, elles sont laisses en place pendant la constitution du surjet et enleves juste avant que celui-ci ne soit fini et
les fils nous. Certains ont propos de reprendre la circulation
extracorporelle ds que lartre sous-clavire gauche est rimplante, en clampant le tube aortique juste en amont de ce
vaisseau, puis de remettre en charge la carotide gauche ds
quelle est rimplante et de faire de mme, enfin, avec le tronc
artriel brachiocphalique. Ceci a lintrt de diminuer le temps
dexclusion crbrale. Cependant, a nest gure pratique au

regard de la confection des prothses industrielles et de la place
ncessaire pour placer un clamp entre leurs diffrentes branches.
Par ailleurs, cela implique que la perfusion artrielle de la
circulation extracorporelle continue de se faire par lartre
fmorale ou bien que lon ait canul la prothse aortique, soit
directement, soit par lintermdiaire du tube collatral prvu
cet effet (Fig. 18).
Kazui a dcrit une mthode dans laquelle il rimplante
lartre sous-clavire gauche, puis, remettant en charge ce
vaisseau, reprend la circulation extracorporelle de faon antrograde travers la prothse aortique. Il confectionne ensuite
lanastomose proximale de la prothse aortique et, aprs purge
arique de cette prothse, dclampe, remet en charge les artres
coronaires et rchauffe le patient. Il rimplante alors successivement la carotide gauche et le tronc artriel brachiocphalique [13] (Fig. 19). Il rduit ainsi au maximum le temps
dexclusion crbrale.
13
Figure 17.
droite.
Rimplantation spare des vaisseaux du cou de gauche
Aprs ouverture du thorax, mise en place de la CEC, soit avec

canulation fmorale, soit avec canulation axillaire droite,
dissection et contrle de la crosse aortique selon les modalits
habituelles, la temprature centrale du patient est abaisse entre
10 et 13 C. Lorsque cette temprature est atteinte, la circulation
est arrte. Le patient est mis en position dclive (Tredelenburg)
prononce, la crosse de laorte est ouverte. Une coiffe contenant
les trois orifices des vaisseaux du cou est dcoupe de faon
adquate. Une prothse en Dacron de 16 mm de diamtre est
alors taille selon un biseau correspondant la taille de la coiffe
des vaisseaux supra-aortiques et cousue en terminoterminal
celle-ci (Fig. 20A). Lextrmit proximale de la prothse est alors
clampe aprs purge soigneuse du montage, pour laquelle on
peut saider dun temps bref de rtroperfusion par la veine cave
suprieure. Une canule artrielle est alors introduite dans la
prothse et la perfusion crbrale antrograde est mise en route
pour maintenir un dbit aux alentours de 10 ml min1 kg1 et
une pression aux environs de 50 mmHg. Lanvrisme de la
crosse de laorte est alors rsqu. Une prothse de longueur et
de diamtre appropris est cousue sur laorte distale puis sur
laorte proximale (Fig. 20B). Si lartre fmorale a t canule,
on peut alors reprendre la CEC gnrale, aprs purge soigneuse
de laorte et de la prothse, et commencer rchauffer le
patient. La prothse des vaisseaux du cou et la prothse aortique
sont alors anastomoses lune lautre, en termino-latral,
pendant un bref temps de clampage latral de la prothse
aortique. Sinon, le rchauffement ntant pas entam, les deux
prothses sont anastomoses lune lautre pendant un second
temps bref darrt circulatoire (Fig. 20C). On peut aussi canuler
la partie distale de la prothse aortique, la clamper en amont de
la canule et reprendre la CEC gnrale et le rchauffement du
patient tandis que lon ralise lanastomose entre les deux
prothses (Fig. 20D).
Ainsi, le temps maximal dischmie crbrale se rsume aux
priodes de montage de la prothse sur les vaisseaux du cou et
au temps danastomose entre les deux prothses.
Technique de la Crosse premire

( Arch First technique )
Figure 18. Reprise de la circulation extracorporelle (CEC) et remise en

charge de lartre sous-clavire gauche ds que lanastomose distale et la
rimplantation sous-clavire sont termines.
Dans la technique de canulation latrale du tronc artriel

brachiocphalique et de la carotide gauche dcrite par Guilmet
et al., [14, 15] les vaisseaux du cou peuvent tre rimplants sans
hte puisquil ny a jamais interruption de la perfusion slective.
En revanche, cette mthode exige que le vaisseau soit clamp en
amont de la canule.
Technique de la double prothse

Cest une mthode dcrite par le groupe de Griepp au Mount
Sina Hospital de New York. [16] Ces promoteurs de lhypothermie profonde utilisent ici un moyen de rduire le temps
dexclusion vasculaire crbrale en employant la perfusion
crbrale antrograde par lintermdiaire dun tube prothtique
cousu en terminoterminal sur une coiffe contenant les vaisseaux
du cou. Pendant ce temps, le remplacement de la crosse
aortique proprement dite est effectu et enfin, les deux prothses sont anastomoses lune lautre en terminolatral.
Dcrite en 1997 par Rokkas et Kouchoukos, [3, 4] qui sont des

tenants de lhypothermie profonde, elle est destine permettre
le traitement en un temps de lsions tendues pouvant inclure
laorte ascendante, la crosse de laorte et laorte descendante et
de rduire autant que possible la dure de larrt circulatoire
ncessaire pour la reconstruction aortique.
La voie dabord choisie est la thoracotomie bilatrale dans le
4e espace intercostal.
Le circuit de CEC doit comprendre une ligne de drivation
artrielle destine la perfusion des vaisseaux crbraux
travers la prothse. Dans la description princeps, la CEC est
tablie entre une artre fmorale et les deux veines caves
travers loreillette droite, mais on peut opter pour la canulation
de lartre axillaire droite ou le tronc artriel brachiocphalique.
La temprature centrale du patient est descendue jusqu 16 C.
Le cur est dcharg par une veine pulmonaire ou par voie
transseptale ds quil fibrille. La cardioplgie est administre par
voie antrograde travers laorte ascendante si celle-ci est
intacte et quelle peut tre clampe. Lorsquun geste sur laorte
ascendante doit tre fait, la cardioplgie peut tre administre
par perfusion directe des ostia coronaires ou de faon rtrograde
dans le sinus coronaire. Aprs section du tronc veineux innomin, la crosse de laorte et les vaisseaux supra-aortiques sont
dissqus et contrls sur lacs. Le paquet msoadipeux contenant les nerfs phrnique, rcurrent et pneumogastrique gauches
est isol sur lacs pour les prserver (Fig. 21A).
Lorsque la temprature centrale dsire est atteinte, la CEC
est interrompue. Il est important de placer le patient en
position de Tredelenburg pour viter lirruption dair dans les
vaisseaux destine crbrale. Certains, dailleurs, prfrent
14
Figure 19. Technique de Kazui.

A. Confection de lanastomose distale sous perfusion antrograde par canulation directe des vaisseaux du cou qui ont t sectionns.
B. Reprise de la circulation extracorporelle (CEC) gnrale ds que lanastomose distale est termine et rimplantation de lartre sous-clavire gauche.
C. Remise en charge de lartre sous-clavire gauche et confection de lanastomose proximale sur laorte ascendante.
D. Remise en charge du cur et de la circulation coronarienne.
E. Anastomose du tronc artriel brachiocphalique puis de lartre carotide gauche.
F. Intervention termine.
clamper ces vaisseaux quelques centimtres de leur origine

pendant larrt circulatoire. La crosse aortique est ouverte. Si les
vaisseaux supra-aortiques peuvent tre rimplants en bloc ,
une coiffe contenant les trois orifices est dcoupe au sommet
de la crosse aortique. La coiffe est alors suture selon les
modalits dcrites plus haut (cf. supra paragraphe Rimplantation des vaisseaux du cou ), une prothse de taille et de
longueur adquates possdant une branche latrale (Fig. 21B).
Si les vaisseaux du cou doivent tre rimplants sparment,
les anastomoses sont faites successivement de gauche droite
sur une prothse quatre branches latrales. Ds que la
rimplantation des vaisseaux supra-aortiques est termine, la
partie distale de la prothse est clampe. La purge des vaisseaux
et de la prothse est effectue soigneusement, puis la partie
proximale de la prothse est clampe. Une canule artrielle est
alors mise en place dans la branche latrale de la prothse et la
perfusion des vaisseaux du cou mise en route au dbit denviron

10 ml min1 kg1. Si lartre axillaire droite a t canule, la
perfusion crbrale est faite par ce vaisseau. Ainsi, le temps
dischmie crbrale est rduit au temps douverture de la crosse
et de rimplantation des vaisseaux. Ceci excde rarement
30 minutes (Fig. 21C).
Ds lors, lanvrisme de laorte descendante est ouvert
longitudinalement. La partie distale de la prothse est descendue lintrieur de laorte descendante et anastomose en zone
saine par un surjet continu de polypropylne 3 ou 4/0. En cas
de dissection chronique, il est important de rsquer la lame
intimale sparant les deux chenaux circulants de faon les
revasculariser tous les deux et ne pas induire de malperfusion
distale.
Aprs purge de la partie distale de la prothse, celle-ci est
dclampe et la CEC reprise plein dbit tandis que lon
15
Figure 20. Technique de la double prothse .

A. Aprs rsection de lanvrisme et dcoupe de la coiffe contenant les
vaisseaux du cou, une prothse est cousue sur cette dernire.
B. La perfusion antrograde est mise en route travers cette prothse
et le remplacement prothtique de laorte est ralis.
C, D. La premire prothse est alors anastomose en terminolatral
sur la prothse aortique, soit au cours dun bref pisode darrt
circulatoire gnral, soit aprs reprise de la circulation extracorporelle
(CEC) gnrale par canulation latrale de la prothse aortique et
clampage latral.
entame le rchauffement du patient. La partie proximale de la

prothse est alors anastomose sur laorte ascendante (Fig. 21D).
Si un geste est ncessaire ce niveau (remplacement valvulaire aortique, intervention de Bentall, plastie mitrale, etc.), il
est effectu en gnral ce moment.
Le reste de lintervention est conduit de faon habituelle.
Remplacement de la crosse
postrieure
Il sagit de lsions commenant au niveau ou aprs lartre
carotide gauche. Elles sont rarement localises la seule crosse
postrieure proprement dite, mais stendent volontiers laorte
descendante. Lorsquelles sont dtendue et de volume limits,
elles sont gnralement abordes entirement par thoracotomie
postrolatrale gauche.
En cas dextension distale, elles requirent soit deux thoracotomies postrolatrales gauches tages, soit une thoracotomie
gauche tendue.
Pour ces lsions, la canulation artrielle de la CEC peut
difficilement tre ralise par lartre axillaire droite, le patient
tant en dcubitus latral droit et la clavicule droite peu
accessible. Le plus souvent, on utilise donc lartre fmorale
gauche.
Pour la canulation veineuse, on peut placer une longue

canule travers la veine fmorale gauche jusque dans loreillette
droite. On obtient ainsi un dbit tout fait satisfaisant. Il faut
cependant savoir quil peut tre difficile en dcubitus latral
droit de monter ces grandes canules. Il semble donc prfrable
de canuler lartre pulmonaire. [17] Cela a lnorme avantage de
donner un dbit complet en cas de besoin, comme, par exemple, la survenue dune fibrillation inopine du ventricule
gauche. Bien entendu, la circulation extracorporelle permet
galement de rcuprer tout le sang panch dans le champ
opratoire et donc de faire face une hmorragie cataclysmique
soudaine.
Elle a surtout lavantage de permettre de moduler la temprature et, si besoin, dinduire une hypothermie profonde.
Remplacement sous clampage

en normothermie ou hypothermie modre
Lorsque la lsion est trs postrieure, la protection crbrale
nest pas indispensable. On peut en effet raliser lintervention
cur battant, avec clampage de la crosse de laorte entre les
artres carotide et sous-clavire gauches. Dans la mesure du
possible, le clampage damont doit se faire en zone saine. Ceci
implique que la partie terminale de la crosse de laorte soit
contrle. Ce contrle est dlicat et peut se rvler dangereux.
16
Figure 21. Arch First Technique de Kouchoukos et Rokkas.

A. Sous hypothermie profonde et arrt circulatoire total, laorte thoracique est
rsque.
B. La coiffe contenant lorigine des vaisseaux du cou est cousue une prothse
contenant une branche latrale et dcoupe de faon adquate.
C. La prothse est clampe de part et dautre de la rimplantation des vaisseaux du
cou et la perfusion crbrale mise en route par la branche latrale de la prothse.
Lanastomose distale est faite.
Il ne doit pas tre fait directement avec un dissecteur car le

risque de rupture est important. Il doit tre fait progressivement
au doigt, jusqu ce que lon sente la bronche souche gauche ou
la trache, ce qui permet de sparer la partie distale de la crosse
de lartre pulmonaire et de lsophage. Une fois le tour de
laorte effectu, il est utile de passer un lacs qui permet de
tendre la crosse aortique et facilite la pose du clamp vasculaire.
Par ailleurs, lorsquelle est directement accessible, lartre sousclavire gauche doit galement tre clampe. Assez souvent
dailleurs, un clamp peut tre appliqu, qui prend la fois
lorigine de lartre sous-clavire gauche et la partie terminale de
la crosse de laorte (Fig. 22).
Si lartre sous-clavire gauche nest pas directement accessible du fait de la morphologie de lanvrisme, son orifice sera
obtur par une sonde de Foley de petite taille aprs ouverture
de laorte.
Il est important que le clampage dbute en mme temps que
la circulation extracorporelle, de faon ne pas entraner
dhyperpression en amont du clampage si lon pratique celui-ci

en premier, ou au contraire dembolie partir de la perfusion
distale si celle-ci dmarre avant le clampage.
En aval, il nest pas ncessaire de contrler laorte. Louverture de la plvre viscrale permet gnralement de mettre sans
difficult un clamp au niveau dsir.
Le choix des clamps nest pas anodin sur ces aortes fragiles.
En effet, le simple clampage peut provoquer une dchirure. Il
est donc prfrable demployer des clamps atraumatiques, par
exemple des clamps ayant des mors habills de caoutchouc.
Une fois le clampage ralis et la perfusion distale mise en
route, lanvrisme est ouvert. Lartre sous-clavire gauche est
sectionne, si ncessaire, prs de son origine et laorte recoupe
transversalement en zone saine. Une prothse de calibre
adquat est alors cousue laorte en terminoterminal, par un
surjet continu de polypropylne 3 ou 4/0. Lartre sous-clavire
gauche doit alors tre rimplante dans la prothse. Ceci se fait
gnralement par lintermdiaire dun tube prothtique de
17
Figure 21. (Suite) Arch First Technique de Kouchouklos et Rokkas.

D et E. Laorte distale est remise en charge et lon ralise lanastomose proximale sur laorte ascendante. Le cur est alors reperfus et le patient rchauff.
Figure 22. Clampage simultan de la crosse aortique distale et de

lartre sous-clavire gauche.
Dacron ou de GoreTex de calibre adapt cousu en terminoterminal sur lartre et en terminolatral sur la prothse
aortique. Les sutures sont gnralement faites au polypropylne
5/0.
Dans de rares cas, il est impossible de rimplanter lartre
sous-clavire gauche. Elle est donc lie. Il faut cependant savoir
que cela nest pas anodin. Il peut exister un certain degr
dischmie du membre suprieur gauche obligeant, ultrieurement un geste de revascularisation priphrique (en gnral,
un pontage carotido-sous-clavier gauche). La ligature peut
galement entraner une hypoperfusion vertbrale gauche en cas
danomalie du cercle de Willis ou, au contraire, un vol vertbral
gauche. Enfin, en cas de lsions athromateuses ou disscantes,
tendues distalement et ayant compromis un certain nombre
dartres intercostales, lartre sous-clavire gauche peut participer la vascularisation mdullaire. Sa ligature peut, dans ces
rares cas, entraner une ischmie mdullaire aux consquences
redoutables.
Lorsque le montage proximal est termin, il est trs important de soigneusement purger la prothse aortique. Le patient
est plac tte basse au maximum. Lartre sous-clavire
gauche est dclampe, ce qui permet de remplir la prothse.
Celle-ci est tendue vers le haut, ce qui permet de voir le niveau
du sang monter lintrieur. Le clamp proximal est alors libr
trs lgrement et lair qui reste ventuellement est chass. Un
clamp est alors appliqu sur la prothse en aval de la rimplantation sous-clavire et le clamp aortique proximal enlev. Ainsi,
tous les vaisseaux sont remis en charge. Par scurit, on peut
complter ces manuvres en piquant en plusieurs endroits la
prothse avec une grosse aiguille injection intramusculaire.
Il est parfois ncessaire de sacrifier plusieurs artres intercostales et bronchiques hautes. ce niveau, cela na, en rgle
gnrale, aucune consquence sur la vascularisation
mdullaire.
Lanastomose distale est faite en zone saine aprs recoupe
transverse de laorte descendante. Juste avant que ne soit
termine lanastomose distale, la zone comprise entre les deux
clamps est purge, lanastomose termine et les clamps, distal
puis proximal, enlevs. Il est important que lanesthsiste et
le perfusionniste veillent, ce moment, ce que les conditions hmodynamiques soient optimales car la CEC doit tre
arrte peu prs en mme temps que lon dclampe
dfinitivement.
Remplacement sous hypothermie profonde

Dans les cas o la lsion anvrismale de la crosse aortique
postrieure stend jusqu lartre carotide gauche ou inclut
celle-ci, on a pu proposer de clamper laorte entre le tronc
artriel brachiocphalique et lartre carotide gauche, mais cest
un geste plus difficile, qui risque de compromettre la vascularisation crbrale si le clamp nest pas parfaitement plac. Nous
pensons donc que, dans ces cas, il vaut mieux avoir recours
lhypothermie profonde et larrt circulatoire pour raliser
lanastomose aortique proximale ciel ouvert .
Aprs mise en route de la circulation extracorporelle, le patient
est refroidi une temprature centrale (rectale) de 18 20 C. Lors
de ce refroidissement, le cur fibrille aux alentours de 28 C. Il
faut alors mettre en place une ligne de dcharge du ventricule
18
Figure 23. Remplacement de la crosse postrieure sous hypothermie profonde et arrt circulatoire par thoracotomie gauche.
A. Lanastomose proximale est faite aorte ouverte sans clampage.
B. Ds quelle est termine, la prothse est canule, la circulation extracorporelle (CEC) reprise et le rchauffement du patient mis en route.
C. Lanastomose distale est ralise et, si ncessaire, lartre sous-clavire
gauche est rimplante dans la prothse.
gauche pour viter une distension dltre. Cela peut se faire aprs
ouverture du pricarde, soit par la pointe de ventricule gauche,
soit par une veine pulmonaire gauche, en poussant lextrmit
mousse de la ligne travers la valve mitrale.
Une fois la temprature dsire atteinte, le patient est plac
en position tte basse prononce. La CEC est arrte et
lanvrisme ouvert.
Laorte est recoupe en zone saine, soit par une section oblique
permettant de conserver lorigine de lartre sous-clavire gauche
en place, soit entre lartre carotide gauche et lartre sousclavire gauche. Celle-ci doit alors tre rimplante dans la
prothse aortique. Une prothse de calibre adapt est anastomose
laorte proximale par un simple surjet de polypropylne 3 ou
4/0 avec ou sans renforcement par du feutre de Teflon (Fig. 23A).
Ds que cette anastomose est termine, la prothse est tire vers
le haut et la crosse de laorte soigneusement purge dair. Cette
purge peut se rvler difficile. Elle peut se faire par augmentation de la pression veineuse du patient ou, mieux, par une
courte phase de rtroperfusion crbrale si une ligne de drivation artrioveineuse a t prvue sur les lignes de CEC
(cf. supra). Cette mthode a lavantage dassurer un reflux du
sang partir des vaisseaux du cou et de chasser facilement lair

et les ventuels dbris athromateux de la crosse aortique.
La prothse aortique (remplie de sang) est clampe en
distalit. Une canule artrielle relie la ligne artrielle de la
CEC est alors mise en place dans la partie proximale de la
prothse soit directement, soit par lintermdiaire dune branche
de drivation (Fig. 23B). La CEC est reprise et le rchauffement
du patient est entrepris. Ainsi, le temps dexclusion crbral est
rduit au minimum et excde rarement 30 minutes. Pendant le
rchauffement, laorte distale est recoupe en zone saine et la
prothse anastomose en terminoterminal par un simple surjet
de polypropylne 3/0 ou 4/0 (Fig. 23C).
Techniques hybrides
Avec lavnement des techniques de rparations endoluminales des lsions aortiques, lide a fait son chemin que lon
pourrait utiliser ces techniques sur laorte distale pendant la
rparation de laorte proximale et, ainsi, viter les voies dabord
tendues et dlabrantes et labord direct de laorte descendante,
19
ainsi que la constitution dune anastomose distale qui peut se

rvler difficile. Leur intrt est, en effet, de pouvoir se faire
entirement par sternotomie mdiane.
Techniques utilisant la circulation

extracorporelle
Les variantes de technique hybride sont multiples et sont
lies au type et la longueur de prothse utilise, au guidage et
au mode dintroduction, ainsi qu la technique de vrification
du positionnement du matriel. Elles utilisent cependant toutes
le mme principe qui est de traiter lanvrisme de la crosse
postrieure et son ventuelle extension laorte descendante par
mise en place dune endoprothse arme dans la partie distale
de la crosse aortique et laorte descendante par ouverture de la
crosse horizontale. [18, 19]
Ces mthodes peuvent tre utilises en prsence ou non dun
anvrisme de la crosse horizontale. Elles sembleraient particulirement utiles en cas de dissection chronique intressant
laorte distale. Dans ces cas, en effet, elles permettent leffacement de faux chenal sur toute la zone situe en regard de
lendoprothse et peuvent donc amener une gurison au
moins partielle de la dissection chronique ce niveau. En
labsence de portes dentre secondaires distales, on a pu voir la
disparition complte de la dissection chronique sur toute la
hauteur de laorte thoracoabdominale, mais cette ventualit
nest pas frquente.
En pratique, le patient est install en dcubitus dorsal et
prpar pour une intervention par sternotomie mdiane. La
canulation artrielle est variable. En cas danvrisme localis
la crosse postrieure, on peut utiliser laorte ascendante. Lorsque
la lsion intresse la crosse horizontale et laorte ascendante, on
peut utiliser lartre axillaire droite ou le tronc artriel brachiocphalique. Certains auteurs [19] y associent la canulation
dune artre fmorale de faon pouvoir reperfuser le patient
ds que lendoprothse est mise en place.
Lsions postrieures
Aprs refroidissement du patient la temprature dsire et
mise en uvre des protections crbrale et myocardique
choisies, la CEC est interrompue et laorte est sectionne entre
lartre carotide et lartre sous-clavire gauches ou immdiatement au pied de cette dernire (Fig. 24A).
Lendoprothse, dont la taille et la longueur ont t prdtermines avant lintervention par mesure faites sur CT-scan et
angiographie, est introduite dans le sens antrograde jusqu ce
que son extrmit distale soit en regard dune zone saine daorte
descendante o lon puisse lappuyer sur environ 2 2,5 cm
(Fig. 24B). Le bon positionnement de lendoprothse est en
gnral vrifi par chographie transsophagienne. Lendoprothse est alors largue. Selon le type de prothse utilis,
lextrmit distale est amarre solidement par gonflement dun
ballonnet ou passivement par extension thermique (Fig. 24C).
Lextrmit proximale de lendoprothse est alors suture la
recoupe proximale de laorte horizontale par un simple surjet de
polypropylne 3 ou 4/0 (Fig. 24D).
Lorsque lartre sous-clavire gauche a t dtache, de
nombreux auteurs la rimplantent. Ceci se fait, soit par pontage
carotido-sous-clavier gauche, soit par implantation dun tube de
Dacron anastomos latralement sur laorte ascendante par
clampage latral (Fig. 24E). Dautres choisissent de la lier et, en
cas dischmie postopratoire du membre suprieur gauche, de
pratiquer secondairement un pontage carotido-sous-clavier
gauche. Ceci, cependant, nest pas sans danger et ne doit tre
fait qu la condition que la circulation crbrale ait t vrifie
et que lon ait lassurance que lartre vertbrale gauche ne
constitue pas la voie prfrentielle de vascularisation du cerveau
postrieur.
Lsions intressant toute la crosse de laorte

et tendues laorte descendante
Leur traitement obit aux principes et mthodes dcrits
ci-dessus. Cependant, elles imposent le remplacement de laorte
horizontale et, ventuellement de laorte ascendante.
Aprs mise en route de la CEC, refroidissement du patient et

mise en uvre des protections crbrale et myocardique, la
crosse de laorte est ouverte et rsque. La section distale se fait
transversalement immdiatement en arrire de lartre sousclavire gauche. Selon le mode de rimplantation des vaisseaux
supra-aortiques, une coiffe contenant leurs trois orifices est
dcoupe ou bien ils sont sectionns individuellement
quelque distance de leur origine.
La procdure de mise en place de lendoprothse est exactement la mme que celle dcrite pour les lsions postrieures
isoles. Une fois lendoprothse mise en place, son extrmit
proximale est anastomose une prothse vasculaire non arme
sur laquelle on va rimplanter les vaisseaux du cou en bloc
ou sparment selon les modalits dcrites dans les paragraphes
consacrs ces gestes (voir supra).
Pour faciliter cette intervention et viter la constitution de
lanastomose entre les deux prothses, Haverich et al. ont
dvelopp rcemment une prothse mixte, dont lextrmit
distale est arme et dont la moiti proximale est une prothse
tanche ordinaire, replie lintrieur de la partie arme. [20]
Lensemble est introduit dans laorte descendante et amarr de
faon adquate. Une anastomose est faite entre la ligne de
section de laorte et la ligne de plicature de la prothse, puis la
partie non arme de la prothse est dsinvagine et utilise pour
remplacer la crosse horizontale et rimplanter les vaisseaux du
cou. Cette technique a t baptise par ses promoteurs : Frozen
Elephant Trunk Technique.
Plusieurs expriences, limites en nombre et rapportant ces
diffrentes techniques, ont t publies ces dernires annes, en
particulier au Japon. Il est trop tt pour apprcier exactement
leur ventuel bnfice. Les rsultats immdiats ne semblent pas,
pour linstant, suprieurs ceux de la chirurgie conventionnelle.
En particulier, alors que lon pourrait penser que la mise en
place de lendoprothse se fait facilement et rapidement, les
temps de CEC et darrt circulatoire distal sont trs longs et, en
tout tat de cause, suprieurs ceux gnralement rapports
pour la chirurgie conventionnelle. [19] Par ailleurs, ces techniques ne semblent pas mettre compltement labri dune
complication neurologique per- ou postopratoire immdiate. Le
taux daccidents vasculaires crbraux est identique, voire
suprieur celui observ avec la chirurgie conventionnelle et
plusieurs cas de paraplgie ont t rapports. [21] En particulier,
il semble acquis que les anvrismes trop tendus sur laorte
descendante doivent tre exclus de ces mthodes. Il faut, en
effet, viter que lextrmit distale de lendoprothse dpasse
D7 ou D8 pour ne pas compromettre lensemble de la vascularisation mdullaire travers les artres intercostales
concernes. [19]
Pour ce qui concerne le long terme, mme si, dans de
nombreux cas, lanvrisme ou la dissection chronique de la
crosse postrieure et de laorte descendante ont rgress, le
devenir des endoprothses reste inconnu et il semble quil ne
soit pas entirement dnu de complications.
Techniques nutilisant pas la circulation

extracorporelle
Elles sont destines traiter les lsions de la crosse horizontale chez des patients chez qui la mise en uvre dune circulation extracorporelle, dun arrt circulatoire et ventilatoire
constitue un risque majeur. Elles impliquent que laorte ascendante soit saine.
Leur principe repose sur la translocation de lorigine des
vaisseaux supra-aortiques sur laorte ascendante par lintermdiaire de tubes prothtiques puis par la mise en place, dans la
crosse de laorte, par voie priphrique, dune
endoprothse. [22]
En pratique, le patient est en dcubitus dorsal et prpar pour
une intervention par sternotomie mdiane. Dans un premier
temps, la crosse de laorte et les vaisseaux du cou sont dissqus
et contrls. Une prothse trois branches, dont le diamtre
correspond celui des vaisseaux du cou, est prpare. Le plus
20
Figure 24.
A, B, C, D, E. Technique de mise en place dune
endoprothse dans la crosse postrieure et dans
laorte descendante au cours dune intervention
par sternotomie mdiane et sous hypothermie
profonde et arrt circulatoire.
souvent, on utilise une prothse bifurque destine la chirurgie de la bifurcation aorto-iliaque, laquelle on ajoute une
branche de mme calibre.
Le corps de cette prothse est alors implant la partie
antrodroite de laorte ascendante, sous clampage latral
(Fig. 25A, B). Ce geste nest pas anodin sur des aortes athromateuses, car il peut tre loccasion de migration de dbris
athromateux, de lsions de clampage ou, chez des patients
possiblement coronariens, dune dfaillance ventriculaire gauche
par augmentation brutale de la postcharge au moment du
clampage. Le site de clampage doit donc tre soigneusement
repr, en saidant ventuellement de lchographie transsophagienne ou piaortique. Lanastomose est faite par surjet
continu au polypropylne 4/0.
Ensuite, les vaisseaux du cou sont successivement clamps
quelque distance de leur origine, sectionns et le moignon sur
la crosse aortique li. Chaque vaisseau est alors anastomos en
terminoterminal la branche prothtique correspondante, par
un simple surjet de polypropylne 5/0 (Fig. 25C, D). On peut
aussi rimplanter directement lartre sous-clavire gauche dans

la carotide primitive gauche (Fig. 25E).
Une fois cette translocation effectue, une endoprothse de
longueur et de diamtre adquats est mise en place par voie
priphrique (le plus souvent par abord de lartre fmorale ou
iliaque gauche) et amarre dune part sur laorte ascendante
juste aprs limplantation de la prothse des vaisseaux du cou,
et sur la crosse postrieure ou laorte descendante (Fig. 25E). Le
bon positionnement de la prothse est vrifi par angiographie
sous amplificateur de brillance, lchographie transsophagienne ne permettant pas un contrle satisfaisant de la crosse
aortique.
Conclusion
La multiplicit des techniques aussi bien de protection
crbrale que de remplacement prothtique de la crosse de
laorte rend compte des difficults auxquelles le chirurgien doit
faire face dans cette chirurgie. On peut cependant dire quaprs
21
Figure 25. Technique de translocation des vaisseaux du cou associe la mise en place dune endoprothse dans la crosse de laorte.
A, B. Implantation sur laorte ascendante dune prothse bi- ou trifurque.
C, D. Anastomoses successives des branches de la prothse sur le tronc artriel brachiocphalique, lartre carotide gauche et lartre sous-clavire gauche.
Celle-ci peut quelquefois tre sacrifie ou rimplante directement dans la carotide gauche.
E. Mise en place par voie priphrique (fmorale ou iliaque) dune endoprothse ancre sur la terminaison de laorte ascendante et laorte descendante, venant
occulter lanvrisme de la crosse aortique.
cinq dcennies defforts, de mises au point et dexprience

clinique, la chirurgie des anvrismes de la crosse aortique sest
beaucoup simplifie et est parvenue un niveau de faisabilit
et de scurit tout fait satisfaisant. Une technique trs codifie,
reproductible et systmatique permet, dans lcrasante majorit
des cas, une chirurgie sans heurts ni drames. Pour ce qui
concerne les lsions de la crosse antrieure et de laorte horizontale, nous employons depuis plusieurs annes la technique
indique sur la Figure 26 qui nous a permis dobtenir des
rsultats tout fait satisfaisants en termes de mortalit et de

complications neurologiques. En effet, comme dans la plupart
des grandes sries publies rcemment, la mortalit hospitalire
des interventions programmes nexcde pas 5 % tandis que le
taux daccidents neurologiques graves ou permanents stablit
aux alentours du mme pourcentage.
On peut donc, actuellement, envisager sans crainte, ce type
dinterventions pour des lsions moins volues ou chez des
patients plus gs quautrefois.
22

Canulation
Artre axillaire droite
ou tronc artriel brachiocphalique
Ligature-section du tronc veineux innomin
Canulation de l'oreillette droite
Temprature rectale : 25-28C
Temprature nasopharynge : 23-25C
[6]
[7]
[8]
Arrt circulatoire distal

Clampage origine du TABC
Perfusion axillaire ou TABC : 10 ml kg-1 min-1
Ouverture de la crosse
[9]
[10]
Canulation de l'artre carotide gauche

kg-1
min-1
Perfusion bilatrale : 10 ml
Rsection de la crosse
Dcoupe de la coiffe des vaisseaux du cou
[11]
Anastomose distale
Dcoupe de la prothse
Anastomose de la coiffe
Purge de la prothse
[12]
[13]
Reprise de la CEC complte : rchauffement

[14]
Anastomose ou rparation proximale

Figure 26. Notre technique actuelle pour les anvrismes de la crosse
antrieure et horizontale. TABC : tronc artriel brachiocphalique ; CEC :
circulation extracorporelle.
[15]
[16]
Par ailleurs, lmergence des techniques hybrides peut
permettre doffrir une solution des patients rputs, jusque-l,
inoprables.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[17]
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J. Bachet (jean.bachet@imm.fr).
Dpartement de pathologie cardiaque, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bachet J. Chirurgie des anvrismes de la crosse de laorte. Techniques chirurgicales. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-742-C, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Chirurgie des anvrismes de la crosse

Techniques de remplacement de la crosse aortique

Remplacement de la crosse antrieure

Remplacement complet de la crosse horizontale

Remplacement de la crosse postrieure

Techniques chirurgicales - Thorax

42-742-C Chirurgie des anvrismes de la crosse de laorte. Techniques chirurgicales

ischmiques. En effet, en normothermie, toute exclusion

Mesure de la pression artrielle

Mesure des pressions cardiaques droites

pendant toute la dure de lintervention. Ceci permet de

Techniques chirurgicales - Thorax

Chirurgie des anvrismes de la crosse de laorte. Techniques chirurgicales 42-742-C

Figure 2. Sternotomie mdiane verticale et thoracotomie

Figure 1. Sternotomie mdiane verticale.

Sternotomie mdiane verticale

Cest la voie dabord majeure de toute la chirurgie cardiaque.

Sternotomie mdiane associe

Dans certains cas de lsions de la crosse aortique tendues

Double thoracotomie antrieure

Cest la premire voie dabord qui fut employe dans la

Thoracotomie postrolatrale gauche

Cest la voie dabord classique des lsions de laorte isthmique

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42-742-C Chirurgie des anvrismes de la crosse de laorte. Techniques chirurgicales

Figure 4. Thoracotomie postrolatrale gauche dans le 4e espace

Le patient est plac en dcubitus latral droit, le bassin tourn

Thoracotomie gauche tendue

Elle obit aux mmes principes et aux mmes exigences que

Le patient est plac en dcubitus latral droit, laxe des

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Figure 5. Thoracotomie latrale gauche

Canulation de lartre fmorale

Canulation de lartre axillaire droite

Lorsque la canulation fmorale est dcide, il faut vrifier sur

Cette canulation, rcemment remise lhonneur, [6, 7] a de

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Canulation du tronc artriel

Souvent et mme chez les sujets athromateux, ce segment

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polypropylne 4/0 ou de fil composite 3/0 sont faites la face

Figure 8. Prothses branches collatrales fournies par lindustrie.

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Figure 9. Utilisation de bandelettes de feutre de Teflon pour renforcer

Le type de remplacement dpend du sige et de ltendue

Il concerne souvent des dilatations de la racine aortique et/ou

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distalement et sectionn. Si ncessaire, un tube prothtique est

quen soit le mode) et lautre pour la rparation de laorte

Les modalits de remplacement de toute la crosse

Anastomose distale simple

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Figure 13. Technique danastomose distale points spars en U

Lanastomose distale peut galement tre faite en trompe

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continu de polypropylne 3 ou 4/0, soit par une srie de points