SECURITE SOCIALE

Se

CODE AGENCE

DATE RECEPTION

PERIODE DE COTISATION

NUMERO COTISANT

CLASSE COTISANT

DECLARATION DE COTISATION
A Fournir au plus tard le

CODE

Mme avec la mention NEANT

DECOMPTE DES COTISATIONS

NATURE DES COTISTION

ASSIETTE

TAUX

MOUVEMENT DU PERSONNEL (*)

MONTANT

ENTREE

SORTIE

EFFECTIF
TOTAL EN
EXERCICE

TOTAL DES COTISATION S DUES .

(*) ENTREE : Nombre de travailleurs embauchs durant la priode de cotisation

SORTIE : Nombre de travailleurs dbauchs durant la priode de Cotisation
EFFECTIF TOTAL : Nombre de travailleurs en exercice la fin de la priode de cotisation

BORDEREAU DE VERSEMENT DES COTISATIONS

JOURNEE

CANAL

PERIODE

Montant vers dduire

Montant du versement.

IDENTIFICATION COTISANT

Montant en lettres .
.

REGLEMENT PAR : Chque bancaire N

Certifie exacte , le .

Cheque postal

N.

Caisse

N..

reu

Cachet et signature du cotisant,