N° DOCUMENT

BENIN - DGI

FICHE-DE-DECLARATION-TAXE-DE-SEJOUR-DANS-LES-HOTELS-ET-ETABLISSEMENTS-
ASSIMILES

CONTRIBUABLE ET RENSEIGNEMENTS FISCAUX

PERIODE D'IMPOSITION

IFU NOM DU CONTRIBUABLE

COMPTE D'IMPÔT NATURE D'IMPÔT

BUR/SERV DE GESTION CENTRE DE RECOUVREMENT

AGENCE OBJET IMPOSABLE

DEBUT DE LA PERIODE FIN DE LA PERIODE D'IMPOSITION

D'IMPOSITION

DATE LIMITE DE DEPÔT DATE LIMITE DE PAIEMENT

ADRESSE DE CORRESPONDANCE LOCALISATION

Annexe Fiscale Ligne Montant

Nombre de séjour (nuit ou jour) correspondant au tarif
inférieur ou égal à 20 000 CFA
…………………………………………………. Ligne 5
Montant de la taxe correspondant au tarif
inférieur ou égal à 20 000 CFA
…………………………………………………. Ligne 10
Nombre de séjour (nuit ou jour) correspondant au
tarif supérieur à 20 000 et inférieur ou égal à 100
000 CFA

…………………………………………………. Ligne 15
Montant de la taxe correspondante au tarif
supérieur à 20 000 et inférieur ou égal à 100 000

…………………………………………………. Ligne 20
Nombre de séjour correspondant au tarif
supérieur à 100 000 CFA
…………………………………………………. Ligne 25
Montant de la taxe correspondante au tarif
supérieur à 100 000 CFA
…………………………………………………. Ligne 30
Montant total à payer …………………………………………………. Ligne 35

Cotonou, le ………………………………….
Nom, Prénom et signature du déclarant