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Numro Employeur
N Immatriculation
Scurit Sociale
Nom et Prnom
Date de naissance
E/S
(1)
/
Date
Entre/ortie
(2) Indiquer le motif du dpart ( Dmission , dcs , Retraite , Compression ,.. etc .)
Observation (2)
(.
.......
........................................... .............................................
(1)
(2)