U.F.R.

SAINT-ANTOINE, COCHIN, NECKER, CRETEIL, PITIE

Mmoire de Diplme inter universitaire en pdagogie mdicale

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN OBSTETRIQUE :

ENQUETE AUPRES DES ETUDIANTS SAGES-FEMMES DE
LHOPITAL FOCH

Prsent par
Florence COMTE
Ne le 1er octobre 1963

Anne 2005
1

Je remercie lquipe pdagogique de lcole de sages-femmes de Foch de

mavoir permis de raliser ce diplme inter universitaire en pdagogie mdicale.
Je remercie Mesdames Couty, Bouillou,Viseux-Wahl, Buzenet de laide quelles
ont apport la conception de ce mmoire.
Je remercie le Docteur Gabriel pour ses conseils et son aide.
Je remercie tous les tudiants sages-femmes des promotions 2005 et 2006
davoir contribu la ralisation de ce travail.

SOMMAIRE
1 INTRODUCTION.. 5
2 CONTEXTE
2-1 La profession.
2-2 Les tudes..
2-2-1 Les cours..
2-2-2 Les stages.
2-2-3 Les mthodes pdagogiques de lcole

6
6
7
7
8
8

3 LES NOUVEAUX CONCEPTS PEDAGOGIQUES. 10

4 LA PEDAGOGIE DANS LES ECOLES DE SAGES-FEMMES ET
LES NOUVEAUX CONCEPTS PEDAGOGIQUES 13
5 PRESENTATION DE LETUDE. 14
5-1 Problmatique et objectif de recherche.
5-2 Hypothses ...
5-3 Matriels et mthode.
5-4 Biais et limites de ltude..
5-5 Exploitation des rsultats

14
14
14
15
15

6 RESULTATS.. 16
6-1 Cursus des tudiants..
6-2 De la thorie la pratique.
6-3 Les difficults dacquisition du raisonnement clinique.
6-4 Les raisons de ces difficults.
6-5 Les nouveaux outils pdagogiques
6-6 Remarques et suggestions des tudiants

16
22
29
33
38
39

7 DISCUSSION 41
8 CONCLUSION. 47
9 REFERENCES 48
10 BIBLIOGRAPHIE 50
11 - ANNEXES.. 52

RESUME
Ce mmoire fait lobjet dune rflexion sur les mthodes pdagogiques de
lcole de sages-femmes de lhpital Foch fonde sur les problmes
mergents de raisonnement clinique des tudiantes sages-femmes de lcole.
Cette rflexion sinscrit galement dans le cadre dune tude sur les
nouveaux concepts pdagogiques dont certains outils tels que
lapprentissage par problme, lapprentissage du raisonnement clinique et
les jeux de rle font partis.

1 - INTRODUCTION
Sage-femme enseignante depuis 3 ans, je constate que lune des difficults
majeures que doivent surmonter les tudiants sages-femmes est lacquisition
dun raisonnement clinique.
Cet obstacle, semble se majorer dans le temps. De nombreux rapports
concernant lvaluation des tudiants dans le domaine de la sant confirme cette
observation.
Notre cursus de formation bnficie pourtant de points forts notamment dun
systme alternant cours et stages. Nos effectifs dtudiants sont faibles (entre 25
et 45 tudiants par promotion) et des enseignants spcifiques sont dvolus leur
formation (1 enseignant minimum par promotion)
De rcents concepts pdagogiques sont intressants en matire de raisonnement
clinique. Fonds essentiellement sur des stratgies cognitivistes, ces mthodes
semblent peu appliques dans les coles de sages-femmes (2).
Parmi les nouveaux outils : lapprentissage par problme (A.P.P.),
lapprentissage du raisonnement clinique (A.R.C.) et les jeux de rles sont des
moyens que nous avons test de manire pisodique au sein de notre cole et qui
nous paraissent tre, en partie, les moyens de rsoudre ce problme dacquisition
du raisonnement clinique.
Par lintermdiaire dun questionnaire remis aux tudiants sages-femmes de fin
de troisime et de quatrime anne, un sondage est donc ralis au sein de
lcole de sages-femmes de lhpital Foch. Son objectif est dvaluer dans un
premier temps les difficults des tudiants raisonner cliniquement. Dans un
deuxime temps, de connatre leurs points de vue sur les mthodes pdagogiques
utilises en gnral par lcole.
A lissue de cette tude, il semble donc possible de faire notre auto-critique et
de modifier notre projet pdagogique en adquation avec les besoins et les
souhaits de nos tudiants.
Ltude qui va suivre ne peut donc pas tre extrapolable tous les tudiants
sages-femmes de France.

2 CONTEXTE
2 1 LA PROFESSION
En France la profession de sage-femme est une profession mdicale dont le
champ de comptence est limit par le code de la sant publique.
Les sages-femmes sont en mesure de prendre en charge, seules, les grossesses,
les accouchements, les suites de couches eutociques ainsi que les nouveau-ns
sains.
En outre, elles doivent tre capables de dpister la pathologie afin den rfrer
un mdecin obsttricien ou un pdiatre sil sagit dun nouveau-n. Elles ont le
devoir de collaborer avec les mdecins ou de prendre des initiatives adaptes en
attendant leur arrive.
Lautonomie que leur confre leur profession les amne donc raisonner
cliniquement en faisant appel un rseau de connaissances quelles auront tiss
tout au long de leur formation.
La plupart des sages-femmes franaises ont un exercice hospitalier notamment
en salle de naissances, en secteur dhospitalisation de suites de couches ou de
grossesses pathologiques, en consultations prnatales et post-natales, en service
de diagnostic antnatal o elles effectuent parfois les chographies. Elles
peuvent galement, au sein des hpitaux, effectuer des cours de prparation
laccouchement et la rducation uro- dynamique du post-partum.
Lexercice libral est minoritaire dans notre profession mais nanmoins connat
ces dernires annes un succs et une demande croissante.
Certains modes dexercice ncessitent une spcialisation aprs les tudes
notamment en chographie, grossesses pathologiques. De nombreux diplmes
universitaires accessibles aux sages-femmes diplmes leur permettent
dacqurir plus de comptence dans certains domaines. Ces spcialisations sont
recommandes pour certains types de pratique mais ne sont pas rendues
obligatoires.

2 2 LES ETUDES
Les tudes de sages-femmes ont une dure de quatre ans depuis 1985. Pendant
longtemps, les conditions daccs aux coles de sages-femmes furent
subordonnes la russite dun concours national.
Depuis 2003, la slection dentre en cole de sages-femmes est ralise par
lintermdiaire du concours de la fin de premire anne de mdecine (PCEM 1).
Lenseignement en cole de sages-femmes comporte des priodes alternant
cours (12 15 semaines par an) et stages temps plein (24 27 semaines par
an).
Les effectifs selon les coles varient de 26 45 tudiants. Les tudiants sont
pris en charge par une ou deux enseignantes sages-femmes pour les travaux
dirigs, lorganisation des cours, lorganisation des stages et une partie des
valuations formatives et normatives sur le terrain. Le reste de lenseignement
thorique ou pratique est dispens essentiellement par des mdecins et des
sages-femmes. Lencadrement sur les terrains de stage est ralis par tous les
professionnels de sant que ce soit dans les secteurs de mdecine, de chirurgie
ou de maternit.
2-2-1 Les cours
Les cours thoriques regroupent lobsttrique et la pdiatrie mais aussi
lanatomie, la physiologie, la pathologie par appareils, la biologie, les sciences
humaines, la pharmacologie, la lgislation, lanesthsie, la ranimation, la sant
publique, pour un total dheures de 1040 heures en premier cycle et 780 heures
en deuxime phase ce qui reprsente un programme dtude dense.
Depuis 2002, le programme dobsttrique et de pdiatrie se divise en deux
phases denseignement :
Phase 1 : la premire et la deuxime anne dtude sont rserves
lenseignement de lobsttrique eutocique et la physiologie du nouveau-n.
Cette phase est sanctionne par un examen.
Phase 2 : la troisime et quatrime anne dtudes sont destines
lenseignement de la pathologie obsttricale et pdiatrique. Cette phase est
sanctionne par le diplme dtat.

2-2-2 Les stages

Tout stage effectu doit tre valid par les professionnels de terrain. Le
programme officiel indiquant le nombre de semaines de stage par rapport aux
objectifs atteindre par phase, chaque cole adapte son organisation. Le modle
qui suit est celui de lcole de Foch :
En premire anne :
9 priodes de stages : 3 semaines en mdecine, 3 semaines en chirurgie, 3
semaines en chirurgie gyncologique, 3 semaines au bloc opratoire, 3 semaines
en puriculture, 3 semaines en suites de couches, 3 semaines en consultations
prnatales, 6 semaines en salle de naissances.
En deuxime anne :
9 priodes de stages : 3 semaines en consultations pdiatriques, 6 semaines en
consultations prnatales, 12 semaines en salle de naissances, 6 semaines en
suites de couches.
En troisime anne :
9 priodes de stages : 9 semaines en salle de naissances, 3 semaines en
gyncologie, 3 semaines en consultations prnatales, 3 semaines en suites de
couches, 3 semaines en nonatalogie ou ranimation nonatale, 3 semaines en
ranimation adulte, 3 semaines en grossesses pathologiques.
En quatrime anne :
8 priodes de stages : 9 semaines en salle de naissances, 3 semaines en
S.M.U.R. pdiatrique, 1 semaine en consultations prnatales et 2 semaines en
chographie, 2 semaines en service de grossesses pathologiques, 1 semaine en
service de diagnostic antnatal ou procration mdicalement assiste, 3 semaines
en secteur libral ou dhospitalisation domicile, 3 semaines de stage optionnel.
2-2-3 Les mthodes pdagogiques de lcole
Puisque ltude qui va suivre se consacre au raisonnement clinique des
tudiants de deuxime phase, nous ne citerons que les mthodes denseignement
qui y ont cours et qui, selon nous, contribuent cet objectif. En premier cycle,

les outils sont sensiblement identiques mais ne traitent pas uniquement

dobsttrique (soins infirmiers par ex).
Les travaux dirigs : essentiellement consacrs ltude commente de dossiers
obsttricaux avec une enseignante pour environ six dix tudiants.
- Les valuations formatives au lit du patient avec un tudiant et une
enseignante. Une valuation formative est prvue par anne dtude sauf en
quatrime anne.
- Les valuations normatives au lit du patient sont notes. Deux valuations
normatives par an sont prvues en troisime anne dont une encadre par une
enseignante et une sage-femme clinicienne. Trois valuations normatives
sont prvues en quatrime anne dont deux avec une enseignante et une sagefemme clinicienne (hors diplme dEtat).
- Les exposs raliss par les tudiants sur des thmes obsttricaux reprenant
en partie les cours. Un expos est programm en troisime anne.
- Les staffs obsttrico-pdiatriques.
- Les cours selon lintervenant sont ponctus dexemples cliniques et
constituent une aide au raisonnement mdical.
- Les stages dont les lieux sont choisis par les tudiants en fonction de leur
disponibilit. Les stages ne constituent pas une mthode spcifique
denseignement Foch mais doivent tre cits comme moyen
dapprentissage
- Les journes denseignement post-universitaire sont recommandes.

3 LES NOUVEAUX CONCEPTS PEDAGOGIQUES

Les concepts actuels en matire de pdagogie sont issus de quatre grands
courants (1) :
- La psychologie humaniste axe sur lvolution propre de chaque tudiant dans
ses apprentissages (Carl Rogers).
-La pdagogie des adultes considrant que la motivation de ltudiant dirige ses
apprentissages (Malcom Knowles).
-Les thories socio-cognitivistes fondes sur lorganisation des connaissances et
le traitement de linformation ; phnomnes individuels et intentionnels.
-Enfin, la notion dEtudiants Clients que Jean Jouquan appelle la dmarche
qualit.
Comment se traduisent ces grands courants dans lapprentissage du
raisonnement mdical ?
Le raisonnement mdical ou raisonnement clinique est la rsolution de
problmes mdicaux. Selon B. Charlin, G.Bordage et C. Van Der Vleuten (2), le
raisonnement mdical sappuie essentiellement sur une stratgie hypothticodductive (3). Cest dire que ds le dbut dun entretien avec un patient, des
hypothses sont labores puis values afin daboutir un diagnostic. Le
raisonnement mdical nest donc pas inn, il faut lacqurir (4). Pratiquer nest
pas suffisant, il faut galement comprendre pour pouvoir reproduire. Cest dans
cette optique que, dans les annes 90, certaines universits Nord Amricaines
ont dirig leur travaux de recherche afin de rnover la formation mdicale(5) en
sinspirant largement des concepts cognitivistes introduits en 1978 par le
Docteur Elstein dans le domaine de lducation mdicale.
Le cognitif est tout ce qui a attrait la perception, lintelligence, la mmoire, le
langage et lapprentissage(7).
Lapprentissage par problme (7), lapprentissage au raisonnement clinique(9),
le jeu de rle (10), les cartes conceptuelles (11) (12) contribuent, parmi les outils
pdagogiques rcents, lacquisition du raisonnement clinique. Ces diffrentes
techniques ont pour point commun dtre bases sur la pratique cest dire
contextualises. De plus, elles ncessitent une forte implication de l'
tudiant :
elles sont souvent appeles pdagogies actives .
LAPP et lARC ont t introduits par les universitaires
(Montral) dans les facults de mdecine franaise en 1996.

de

Sherbrooke

10

Lapprentissage par problme (APP) : une situation mdicale donne est

analyse en 10 tapes
Etapes en petit groupe (6 8 tudiants) et 1 tuteur
1 Lecture dune situation clinique, explication des termes
2 Formulation du problme
3 Proposition dhypothses explicatives
4 Organisation et hirarchisation des hypothses
5 Objectifs dapprentissage et dtude
Etape individuelle
6 Etude individuelle
Etapes en groupe
7 synthse : validation et intgration des connaissances
8 Soulever le point de curiosit scientifique
9 Faire un bilan de travail de groupe
Etape individuelle
10 Bilan individuel
Lobjectif est de favoriser la synthse, ractiver danciennes connaissances et de
crer des liens entre les diffrentes disciplines tudies. Les questions
deviennent objectifs dtudes.
Le tuteur est un guide qui aide au cheminement du raisonnement des tudiants.
Selon Schmidt lAPP optimise les conditions dapprentissage, stimule les
motivations de ltudiant, et renforce son autonomie (3).
Lapprentissage au raisonnement clinique (ARC)
Il sagit dune mthode dapprentissage active qui fait suite lAPP avec
laquelle elle a certains points communs. LARC sinspire du raisonnement du
clinicien comme prcdemment dcrit sur le mode hypothse et dduction.
Les sances dARC se droulent en petit groupe de 6 8 tudiants avec un
tuteur qui est lenseignant et ne doivent pas durer plus de 90 minutes. Un
problme clinique complexe est soumis aux apprenants.
Dans le groupe dtudiants se trouvent : un dispensateur de donnes qui aura
tudi le dossier du patient pralablement, un tudiant interviewer et un
secrtaire. Lenseignant intervient peu, et doit faciliter le fonctionnement du
groupe, laider dans le cheminement de son raisonnement.
Il existe 12 tapes dans lARC :

11

1- Rvlation du motif de consultation ou dhospitalisation

2- Acquisition dinformations
3- Formulation du problme
4- Formulation des premires hypothses
5- Collecte des donnes orientes par les hypothses
6- Evaluations des hypothses
7- Elaboration dun plan dinvestigation
8- Rvaluation des hypothses et slection du diagnostic
9- Plan de traitement
10- Synthse
11-Bilan de groupe
12- Objectifs personnels
LARC facilite le raisonnement clinique car il explique toutes les tapes
pralables au diagnostic, il favorise lintgration et lorganisation des
connaissances. LARC sappuie sur les connaissances antrieures et sur
lexprience ; cest la contextualisation. A travers lexpos, lapprenant donne
des explications, des conduites tenir, des rgles ; cest la dcontextualisation. Il
rutilisera ces donnes dans un contexte identique ultrieurement.
Cest galement, tout comme lAPP, un moment privilgi dans la relation entre
lenseignant et les tudiants mais aussi un temps dauto-valuation de ltudiant.
Le jeu de rle (13)
Il met en scne un tudiant-patient, un tudiant-mdecin et un ou plusieurs
spectateurs. Le jeu de rle peut-tre film afin de mettre en vidence certains
comportements. Sa dure est de 1 h 30 en comptant la prparation (10 20 min),
le droulement (10 min) et lexploitation (30 40 min). Le nombre dtudiants
peut varier entre 12 et 15. Il explore le savoir tre et/ou le savoir faire. En
fonction du but que lon souhaite atteindre, lorganisation du jeu de rle peut
revtir des formes diffrentes (13).
1- Scnes uniques ou scnes multiples :
Scnes uniques : Un mme binme mdecin-patient joue plusieurs types de
scnes.
Scnes multiples : chaque tudiant joue les diffrents rles, soit celui du
mdecin, soit celui du patient, soit celui de lexaminateur.
2 Rles relais
Le jeu est arrt et les rles sont inverss

12

3 Rles spontans ou scnariss

Les tudiants inventent leur rle sur un thme ou au contraire ltudient
pralablement sur un scnario donn
4 Jeu de rle collectif
Un mme tudiant est le patient et chaque tudiant passe tour de rle pendant
quelques minutes devant lui pendant une mme sance (nombre dtudiants
limit 6 ou 8).
5 - Jeu de rle un un
Lenseignant joue le rle du patient et ltudiant celui du patient. Il est surtout
destin remdier des difficults prcises
Les cartes conceptuelles
Cest un document crit souvent sous forme de schma flch. A partir dune
situation clinique ou dun thme donn, ltudiant effectue une liste de tous les
concepts auxquels il se rfre pour traiter le sujet. Dans un deuxime temps, ces
concepts sont organiss entre eux sous forme de reprsentations graphiques.
Ainsi peut-on construire un schma de prise en charge dun patient ou dune
pathologie prcise.
La carte conceptuelle est souvent utilise aprs les sances dAPP ou dARC.
Elle permet dorganiser les connaissances de faon logique, elle amliore la
mmorisation et elle donne une vision globale du patient.
4 LA PEDAGOGIE DANS LES ECOLES DE SAGES-FEMMES ET LES
NOUVEAUX CONCEPTS PEDAGOGIQUES
Dans les programmes denseignement, les mthodes pdagogiques sont notifies
sans prcision ce qui laisse une grande autonomie aux coles sur le choix de leur
projet pdagogique.
Larrt du 11 dcembre 2001 intgre toutefois la notion de groupe de
raisonnement clinique.
En 2005, ltude issue du mmoire de Nadge Halbutier dresse le profil
pdagogique des coles de sages-femmes franaises (6). Visiblement, les
recommandations du nouveau programme nont pas dincidence sur les
mthodes pdagogiques en vigueur.
Les mthodes utilises en matire dapprentissage du raisonnement clinique sont
majoritairement les travaux dirigs (souvent tudes de dossiers), lenseignement
magistral, le travail partir de cas clinique. Les valuations formatives au lit du
patient ont une place majeure dans le processus dapprentissage. Par ailleurs la
13

dmarche clinique est enseigne sous la forme dune procdure en commenant

plus frquemment par les renseignements gnraux plutt que par le motif de
consultation.
5 - PRESENTATION DE LETUDE
Cette tude est ralise dans le cadre du diplme inter universitaire en pdagogie
mdicale.
Le choix de cette tude repose volontairement sur le ressenti et lavis des
tudiants de lcole de sages-femmes de Foch.
5-1 La problmatique
Les mthodes pdagogiques utilises lcole de sages-femmes de Foch
favorisent-elles lapprentissage du raisonnement clinique ?
Lobjectif est de connatre les difficults des tudiants pour accder au
raisonnement clinique. La finalit de cette tude est damliorer et dadapter au
mieux notre pdagogie en matire denseignement clinique de lobsttrique.
Cette tude nest donc pas extrapolable aux autres coles.
5-2 Les hypothses
hypothse n 1 : les tudiants sages-femmes ont des difficults de raisonnement
clinique. Elles identifient leur problme et en connaissent au moins
partiellement les raisons.
hypothse n2 : Certaines mthodes pdagogiques actuelles sont inutiles pour
nos tudiantes car elles ne favorisent pas le raisonnement clinique.
hypothse n 3 : Lapprentissage par problme, lapprentissage du raisonnement
clinique, les jeux de rles sont utiles pour nos tudiants
5-3 Matriels et mthode
Le questionnaire :
Il a t ralis en plusieurs parties. Une premire partie a tudi le cursus des
tudiants. Une deuxime partie a valu la date laquelle les tudiants ont
estim quelles commenaient raisonner cliniquement. Une troisime partie
repris les outils pdagogiques de lcole afin de rechercher lapprciation des
tudiants. Une quatrime partie a volontairement propos les raisons des
14

difficults auxquelles les tudiants peuvent tre confronts, ceci afin de mieux
discuter lapport des outils pdagogiques tudis dans ce mmoire. Lavis des
tudiants t recueilli par une chelle de Likert.
Trois outils pdagogiques ont t tests et slectionns par lquipe pdagogique
pour tre soumis aux tudiantes : lapprentissage par problme, lapprentissage
du raisonnement clinique, les jeux de rle.
La population :
Il sagissait exclusivement des tudiants de Foch de fin de troisime anne et de
fin de quatrime anne donc deux groupes homognes. Ils ont reu en main
propre immdiatement aprs leur examen crit de fin danne un questionnaire
quils pouvaient rendre lors de la promulgation des rsultats soit 2 semaines
aprs. Ainsi 50 questionnaires ont t distribus tous les tudiants dont 26 en
troisime anne et 24 en quatrime anne. Sur les 50 questionnaires, 47 ont t
rcuprs et exploits dont 26 en troisime anne (100%) et 21 en quatrime
anne.
Critre dexclusion : les tudiants qui nont pas ralis tout leur cursus dtudes
Foch. Aucun des tudiants ne rpondait ce critre.
5-4 Biais et limites de ltude
Le terme de raisonnement clinique na pas t dfinit dans le questionnaire ce
qui peut tre source derreur de jugement de la part des tudiantes. Cependant,
la lecture du questionnaire les tudiants ont pu comprendre le terme. Le terme
dE.P.U. na pas t dfini par inadvertance, ce qui peut expliquer une absence
de rponse positive ou ngative la question.
Certains tudiants ont pu avoir des craintes dexprimer leur point de vue malgr
lanonymat du questionnaire.
Le faible effectif est regrettable, les conclusions seront donc mises avec des
rserves.
5-5 Exploitation des rsultats
Les rsultats ont t saisis sur Excel. Afin dtudier les rpartitions diffrentes
entre les tudiantes de troisime et quatrime anne, un test de Khi 2 a t
effectu pour certaines donnes. Les rpartitions diffrentes sont apprcies pour
une valeur p infrieure 5 % (0.05). Seulement trois critres ont donn des
rpartitions diffrentes entre les deux promotions. Il sagissait des situations
pdagogiques qui aidaient au raisonnement clinique des tudiantes : les staffs
obsttrico-pdiatriques, les travaux dirigs et les stages.
Pour les autres donnes, ltude et la discussion qui suivent sont essentiellement
descriptives.
15

6 - RESULTATS
Moyenne dge
-Moyenne dge tudiants 3me anne : 22,5 ans
-Moyenne dge tudiants 4me anne : 24,5 ans
6-1 Cursus des tudiantes sages-femmes
Avant lentre lcole
Les promotions dtudiants interrogs ont intgr lcole en 2001 et 2002. A
cette poque, le recrutement se faisait par concours spcifique dentre en cole
de sages-femmes et non par PCEM1. Toutefois, il nous a sembl utile dvaluer
le nombre dtudiants ayant effectu une premire anne de mdecine cette
priode : un peu plus de 1 tudiant sur 2 tait pass par PCEM1.
Il a galement t recens les autres diplmes obtenus aprs le baccalaurat.

16

ESF III (promotion 2002-2006)

PCEM 1

4%
OUI
50%

46%

NON
NRP

ESF IV (promotion 2001-2005)

PCEM1

0%
Oui

38%

Non
62%

Pas de rponse

17

ESF III

Redoublement PCEM1

4%

19%

Oui
Non
Pas de rponse

77%

ESF IV

Redoublement PCEM 1

0%
48%
52%

OUI
NON
NRP

Parmi les tudiantes de la promotion 2001 qui avaient fait PCEM1, prs de 1 sur
2 (48%) avaient redoubl leur anne. En 2002, seulement 19 %. Cette diffrence
entre les deux promotions ne sexplique pas. Actuellement la majorit de nos
tudiantes au sein de lcole ont doubl PCEM1(>95%).

18

ESF III

AUTRES DIPLMES

DEUG
12%0%
LICENCE

88%

Aucun autre
diplme aprs le
bac

ESF IV
AUTRES DIPLMES

DEUG
10%

76%

14%

LICENCE

Aucun autre
diplme aprs le
bac

12 % 24 % des tudiants ont un autre diplme avant dentrer lcole de

sages-femmes. Ce sont principalement des DEUG de sciences et vie de la terre,
des licences de biologie ou de psychologie.

19

Droulement des tudes

Taux de redoublement en cole de sages-femmes.
Les tudiants ne peuvent redoubler quune fois par phase.
Parmi les tudiants de troisime anne de notre cole, 7,69 % ont redoubls leur
troisime anne.
Pour les quatrimes annes, aucun tudiant navait redoubl son anne,
cependant 9,52 % dentre elles avaient redoubl auparavant leur deuxime ou
leur troisime anne.
Les motifs de redoublement en troisime anne sont rpartis quitablement entre
les preuves thoriques et pratiques.
Les deuximes sessions
En cas dchec aux preuves de fin danne scolaire organises en premire
session au mois de juin, une deuxime session se droule en septembre. Ltude
a souhait connatre le taux dtudiants de troisime et de quatrime anne ayant
dj chou au cours de leurs tudes une session dexamen ainsi que le motif
de lchec.
ESF III
MOTIFS DES ECHECS EN PREMIERE
SESSION
checs examens
thoriques
42%

29%

29%

checs examens
pratiques
checs examens
thoriques et
pratiques

Prs dun tiers des tudiants de troisime anne ont d prsenter leurs examens
en deuxime session. 6 tudiants sur 7 ont pass la 2me session en deuxime
anne. Les motifs des checs prdominent aux preuves pratiques.

20

ESF IV

MOTIFS DES ECHECS EN PREMIERE

SESSION
checs esxamens
thoriques
17%

33%

50%

checs examens
pratiques
checs examens
thoriques et
pratiques

Prs dun tiers des tudiants de quatrime anne ont, pendant leur scolarit, d
prsenter leurs examens en session de septembre. 4 tudiants sur 7 ont pass la
deuxime session de leur troisime anne. On retrouve une prdominance des
checs aux preuves pratiques.
Cursus des tudiantes
Peu dtudiants ont un autre diplme avant dentrer en cole de sagesfemmes.
Plus dun tudiant sur deux a effectu une premire anne de mdecine
avant dentrer en cole de sages-femmes.
Deux tudiantes par promotion ont redoubl pendant leurs tudes de sagesfemmes leur deuxime ou leur troisime anne

21

6-2 De la thorie la pratique : les situations qui ont contribu amliorer le

raisonnement clinique
LES TRAVAUX DIRIGES
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

Les travaux dirigs (T.D.) sont actuellement des tudes de dossiers ou des cas
cliniques dobsttrique organiss et comments par lenseignante rfrente. Ces
T.D. reprsentent environ 5 % du temps total de cours (entre 10 heures pour les
quatrimes annes et 20 heures pour les troisimes annes. Les tudiants de
troisime anne considrent que cela les aide beaucoup plus compar la
promotion des quatrimes annes. Cependant, la pathologie obsttricale
commence tre tudie en troisime anne. Les travaux dirigs semblent donc
plus profitables en dbut de deuxime phase qu la fin.
LES STAGES
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Les stages en quatrime anne sont beaucoup plus profitables quen troisime
anne en matire de raisonnement clinique. Ceci peut-tre expliqu en grande
partie par le fait que les tudiants de fin de quatrime anne sont considres
22

comme des pr-professionnelles plutt que comme des tudiants. A ce titre,

elles bnficient de plus dautonomie, leur raisonnement clinique est donc
davantage mis contribution.
LES STAFFS D'OBSTETRIQUE
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Comme pour les stages, les tudiants de quatrime anne semblent davantage
aids par les staffs obsttrico-pdiatriques. Ces moments sont privilgis pour
les discussions des dossiers pathologiques et favorisent le raisonnement clinique.
La comprhension de la pathologie tant plus importante en fin de cursus, il
semble logique que les staffs soient mieux utiliss par les tudiants de quatrime
anne.
LES COURS
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Les cours dobsttrique ont reprsent 99 heures sur un total de 386 heures de
cours thoriques en troisime anne et 41 heures sur un total de 390 heures en
quatrime anne.
Dans lensemble les cours dobsttrique contribuent moyennement au
raisonnement clinique avec une lgre prdominance en quatrime anne.
23

Certains tudiants nuancent leur propos car linfluence des cours sur le
raisonnement mdical dpend des professeurs. Lillustration des cours par des
cas cliniques est un facteur important.
LES E.P.U.
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Le terme E.P.U. na pas t dfini ce qui constitue un biais dtude.

LES EXPOSES
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

En seconde phase, les exposs sont organiss, essentiellement, en troisime

anne. Ils reprennent des sujets dobsttrique vus en cours et retravaills par les
tudiants avec recherches bibliographiques. Le temps consacr aux exposs est
denviron 13 heures (environ 2 3 % du temps de cours total sur lanne). Il ny
a pas dexpos en quatrime anne en raison de la prparation du mmoire.
Globalement, les exposs contribuent moyennement au raisonnement clinique
selon les tudiants. On peut tout de mme relever que le surcrot de travail
quils imposent ne les rend pas toujours attractifs auprs des tudiants.
24

LES EVALUATIONS FORMATIVES

ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

Les valuations formatives sont effectues en milieu hospitalier au lit de la

patiente avec lenseignante rfrent et deux tudiants. En 30 45 minutes
suivant le cas, les tudiants doivent effectuer un interrogatoire et examiner une
patiente sous la direction de lenseignante. Dans un deuxime temps, ils doivent
restituer le dossier et dterminer un diagnostic, une conduite tenir et un
pronostic. Lenseignante coute, corrige, explique si ncessaire, demande
ltudiant de svaluer. Il y a une valuation formative par an en troisime anne
et aucune en quatrime anne.
Si ces moments sont fortement apprcis par les tudiants de troisime anne, on
constate, que prs de 19.05 % des tudiants de quatrime anne les estiment
inutiles. Un projet dvaluation formative en quatrime anne est ltude, il
sera soumis lapprobation des tudiants.
LES EVALUATIONS NORMATIVES
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Les valuations normatives se droulent galement au lit du patient mais la

dmarche diffre des valuations formatives car lenseignante est accompagne
25

dune sage-femme clinicienne. Lobjectif est dapprcier et de noter le travail de

ltudiant. Il y a deux valuations normatives dobsttrique en troisime anne
et trois en quatrime anne (hors diplme dtat). On peut constater, que la
tendance sinverse par rapport aux valuations formatives puisque les tudiants
de quatrime anne semblent plus intresss par ce type dvaluation. Ils
recherchent donc plus le jugement de leurs pairs que la formation.
Actuellement les tudiants considrent que leur raisonnement clinique est
amlior :
Notablement
- En stage, en staffs, en valuation normative en quatrime anne
- En stage, en travaux dirigs, en valuation formative en troisime anne
La valeur pdagogique des stages est plus importante en quatrime anne.
Les tudiants de quatrime anne recherchent plus la mise en situation
clinique associe aux jugements de leurs pairs. Les tudiants de troisime
anne sont plus dans un processus de formation, ils accordent une attention
particulire aux travaux dirigs.
Moyennement par les cours et les exposs

26

Quand avez-vous eu le sentiment dapprocher le raisonnement clinique ?

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN PREMIERE
ANNEE ?
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN DEUXIEME

ANNEE ?
ne rpond pas
normment
ESF4

assez

ESF3

un peu
pas du tout
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

Les tudiants de quatrime anne valuent la date dapparition du raisonnement

clinique plus tardivement que les tudiants de troisime anne. Leur avis est
peut-tre plus objectif avec le recul des annes.

27

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN TROISIEME

ANNEE
NE REPOND PAS
ENORMEMENT
ESF4

ASSEZ

ESF3

UN PEU
PAS DU TOUT
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Les deux promotions estiment faire un progrs significatif ds la troisime anne

en matire de raisonnement clinique. Il est vrai que les valuations au lit du
patient ne sont plus prcdes comme en premire et deuxime anne de ltude
du dossier. Il y a donc ncessairement un progrs dans la rflexion clinique. De
plus, linitiation la pathologie obsttricale partir de la troisime anne peuttre un facteur prendre en compte dans linitiation au raisonnement clinique.
LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN QUATRIEME
ANNEE
ne rpond pas
normment

ESF4

assez
un peu
pas du tout
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

Le raisonnement clinique : quand ?

Les tudiants sages-femmes accdent tardivement dans leurs tudes au
raisonnement mdical .
Prs dun tiers des tudiants de fin de quatrime anne estime ne pas
encore matriser le raisonnement mdical.

28

6-3 Les difficults dacquisition du raisonnement clinique

Chaque proposition de difficult a t illustre par des exemples concrets dans le
questionnaire afin den faciliter la comprhension.
Sur les 47 questionnaires remplis, il tait fait mention de difficults
dacquisition du raisonnement clinique dans 46 rponses soit 98 % des
tudiants .
Aptitudes insuffisantes recueillir les donnes du
patient

ESF4

NE SAIT PAS

ESF3

NON
OUI
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Linterrogatoire et lexamen clinique ne sont pas matriss par un peu plus dun
tiers des tudiantes. Ils ne sont pas orients et ressemblent une revue
systmatique.
Difficults interagir avec le patient

NE SAIT PAS

ESF4
ESF3

NON
OUI
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Les problmes de concentration sont rcurrents et entranent des difficults

observer et couter le patient surtout en troisime anne. Les automatismes ne

29

sont pas suffisamment ancrs durant cette priode et sont la cause dun mauvais
traitement de linformation.
Difficults interprter les donnes du patient et
adapter la conduite tenir

ESF4

NE SAIT PAS

ESF3

NON
OUI
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Connaissances diagnostiques insuffisantes

ESF4

NE SAIT PAS

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Difficults faire un plan d'investigation

ESF4

NE SAIT PAS

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

30

Les trois derniers tableaux illustrent parfaitement la difficult dutiliser les

connaissances thoriques en situations pratiques. Ce phnomne semble
amplifi en quatrime anne. Cependant, les tudiants de troisime anne
peuvent avoir des difficults sauto-valuer dans lacquisition du raisonnement
clinique et fausser les rsultats.
Difficults faire un plan de traitement

NE SAIT PAS

ESF4
ESF3

NON
OUI
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Les tudiants de troisime anne ne sont visiblement pas encore au point ni sur
le plan des investigations, ni sur celui des schmas thrapeutiques. Dans 70 %
des cas les tudiants de quatrime anne prouvent des difficults pour dfinir
un plan dinvestigation et dans 45% des cas, un plan de traitement. Rappelons
que ces derniers vont commencer quelques jours aprs la diffusion du
questionnaire leur carrire professionnelle.

Difficults hierarchiser les hypotheses

diagnostiques

NE SAIT PAS

ESF4
ESF3

NON
OUI
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Devant certaines situations cliniques complexes, la majorit des tudiants de

troisime anne ne hirarchise pas les hypothses diagnostiques. Le manque de
facult dinterprtation des donnes cliniques est donc confirm.
31

Difficults faire face aux situations d'urgence

ESF4

NSP

ESF3

NON
OUI
0,0%

10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Dans 35 40 % des cas les tudiants sont gns dans leur raisonnement par
lurgence ce qui rvle un manque dexprience clinique et peu dautomatisme
face ce type de situation.
98 % des tudiants estiment avoir des difficults pour accder au
raisonnement clinique.
Les difficults au raisonnement clinique
Linterrogatoire et lexamen clinique sont standardiss et non orients.
Les connaissances thoriques ne sont pas restitues en situation pratique.
Les 2/3 des tudiants narrivent pas faire un plan dinvestigation.
Les situations durgence sont dans plus de 1/3 des cas des facteurs limitant
le raisonnement clinique. Labsence dautomatisme professionnel peut tre
mis en cause.
Les hypothses diagnostiques, en dpit de bonnes connaissances thoriques,
sont difficilement hirarchises.
Les situations durgence constituent un facteur limitant au raisonnement
clinique dans un tiers des cas.
En fonction des items proposs, entre 1 et 5 tudiants sur les 26 de
troisime anne ne savent pas rpondre et donc ne savent pas sautovaluer.

32

6-4 Les raisons de ces difficults

Difficults de communication avec le patient

ESF4

NE SAIT PAS

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

Difficults de capacit d'analyse critique

NE SAIT PAS

ESF4
ESF3

NON
OUI
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Dans le questionnaire, la proposition est illustre par labondance des donnes

qui peut diminuer les facults danalyses de certaines situations mdicales
(recommandations, protocoles multiples). Les tudiants ont cit la
multiplication des intervenants en cours obsttrique sur un mme thme et leurs
difficults valuer les diffrentes stratgies obsttricales .

33

Stress , fatique, difficults de concentration

NE SAIT PAS
ESF4

PARFOIS

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

La question na pas distingu le stress li aux examens de celui li aux situations

cliniques difficiles (urgence par exemple) ou une mauvaise intgration en
stage.
Manque de motivation

ESF4
ESF3
NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0% 120,0%

34

Stages non performants en obsttrique

ESF4

NE SAIT PAS

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Dans plus de 80 % des cas, les tudiants estiment que leurs difficults ne sont
pas lies au manque de performance des stages.
Manque d'entrainement aux examens cliniques

ESF4

NE SAIT PAS

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

Les examens cliniques intgrent toutes les situations o un tudiant est face
une patiente cest dire en stage, lors des valuations formatives, lors des
preuves pratiques.

35

Manque d'entrainement aux examens cliniques

en stage ou en valuation formative ?

les deux

ESF4
ESF3

en valuations formatives
en stages
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0
%

Alors que dans un tableau prcdent, 19.05 % des tudiants de quatrime anne
estimaient que les valuations formatives taient inutiles et 19.05 % peu utiles,
on constate que 83.33 % des tudiants rclament ces valuations. Ceci peut
constituer un biais dtude.
RYTHME D'ETUDE TROP SOUTENU

PARFOIS

ESF4
ESF3

NON
OUI
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

36

LES COURS NE SONT PAS MAITRISES

ESF4
ESF3
NON
OUI
0,0%

10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Ce tableau peut faire appel aussi bien la comprhension des cours qu la

quantit de travail personnel fournit par ltudiant.
Les rsultats ne sont pas en faveur de la matrise des cours confirmant le besoin
des travaux dirigs en troisime anne comme vu prcdemment .
Les raisons des difficults de raisonnement clinique :
Les facteurs psychologiques
Le stress est trs important notamment en quatrime anne.
Dans 1/3 des cas les tudiants souffrent du rythme dtude trop soutenu
Il nexiste pas de difficult de communication avec le patient,
Il nexiste pas de manque de motivation que ce soit en stage ou en cours.
Les facteurs pdagogiques
Les capacits danalyse critique sont faibles : Les tudiants semblent
submergs de connaissances mdicales quils ne peuvent pas mobiliser de
faon autonome en situation pratique.
Les cours ntant pas matriss, les connaissances ne peuvent pas tre
mobilises.
Les stages ne constituent pas une raison suffisante pour expliquer les
problmes de raisonnement clinique.
Les valuations formatives sont insuffisantes en nombre pour 56% des
tudiants de troisime anne.

37

6-5 Les nouveaux outils pdagogiques

Lapprentissage par problme (A.P.P.), Lapprentissage du raisonnement
clinique (A.R.C.) et les jeux de rles ont t dfinis dans le questionnaire destin
aux tudiants.
CONNAISSEZ-VOUS L'A.P.P., L'A.R.C., LES JEUX
DE RLES ?

NRP
ESF4

OUI pour certaines mthodes

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

AVEZ-VOUS DEJA UTILISE CES METHODES ?

NRP
ESF4

OUI pour certaines mthodes

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

38

PENSEZ-VOUS QUE CES METHODES PEUVENT

AMELIORER VOTRE RAISONNEMENT
CLINIQUE?

ESF4

NRP

ESF3

NON
OUI
0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0% 120,0%

Lavis des tudiants

Les techniques pdagogiques prcdemment dcrites sont connues par la
plupart des tudiants et certaines sont dj utilises.
Les tudiants sont unanimes sur lefficacit de cette technique en matire de
raisonnement.
6 6 Remarques et suggestions des tudiants
Les remarques des tudiants ont pour point commun le souhait de concrtiser les
apports thoriques. Parmi les rponses, des suggestions sont faites :
- faire des tudes de dossiers ds la premire anne ou la deuxime anne
- Multiplier les travaux dirigs, APP,ARC, jeu de rle.
- Supprimer ltude pralable du dossier obsttrical avant les valuations, ds
la deuxime anne.
- Faire des arbres dcisionnels ou des cartes conceptuelles.
- Eviter les cours qui recoupent un mme thme.
- Les sages-femmes cliniciennes doivent davantage sinvestir dans la
formation des tudiants.

39

HYPOTHESE N 1 : les tudiants sages-femmes ont des difficults de

raisonnement clinique. Ils identifient leur problme et en connaissent au moins
partiellement les raisons
En effet, notre tude montre que 98 % des tudiants de lcole de sagesfemmes de Foch ont des difficults de raisonnement clinique, ils identifient
leur difficult et en connaissent au moins partiellement les raisons.
HYPOTHESE N 2 : certaines mthodes pdagogiques actuelles sont inutiles
pour nos tudiants car elles ne favorisent pas le raisonnement clinique
Nos mthodes pdagogiques actuelles ne sont pas rejetes par les tudiants,
mais certaines, doivent subir des amliorations (cours, nombre
dvaluations augmenter).
HYPOTHESE N3 : lapprentissage par problme, lapprentissage du
raisonnement clinique, les jeux de rle sont utiles pour nos tudiants
LAPP, ARC, les jeux de rle sont des outils pdagogiques rpondant aux
besoins et aux souhaits de nos tudiants.

40

7 DISCUSSION
Laccs la comptence clinique des sages-femmes constitue laboutissement
de notre cursus dtude. Selon J. Tardiff, la comptence est un systme de
connaissances dclaratives, conditionnelles et procdurales organises en
schmas opratoires et permettant la rsolution de problme (14).
Lapprentissage du raisonnement clinique est donc fondamental car il construit
la comptence. Celui-ci doit tenir compte de lvolution du systme de sant
mais aussi des volutions sociologiques.
Le systme denseignement dans les coles de sages-femmes nous permet
doptimiser la formation des tudiants car il utilise lalternance des priodes de
cours avec les priodes de stages avec une large prdominance des dures de
stage par rapport celle des cours. De plus, le nombre dtudiants est restreint,
un poste denseignant est consacr environ 25 35 tudiants. Les tudiants
bnficient dune ouverture vers la recherche ainsi que vers des pratiques
mdicales exprimentales.
En 2002, lAssociation Nationale de Formation Initiale et Continue des sagesfemmes (ANFIC) constate, notamment, que le vcu des tudes est douloureux,
que lenseignement est bas majoritairement sur des mthodes traditionnelles et
que lvaluation des besoins en ducation dans la formation est quasi-absente
(14).
En 2005, Nadge Halbutier, sage-femme enseignante effectue une tude
nationale sur lapprentissage du raisonnement clinique en cole de sagesfemmes, et aboutit au mme constat concernant les mthodes pdagogiques (6).
Lcole de sages-femmes de Foch nest pas exempte de ces constatations et
souhaite adapter et amliorer sa pdagogie. Le choix de cette tude repose
volontairement sur le ressenti et lavis des tudiants et se propose dvoquer des
propositions pdagogiques concrtes afin doptimiser le raisonnement clinique
des tudiants.
Les travaux dirigs
Nous navons pas forcment le temps de nous pencher sur des dossiers
obsttricaux en stage, donc le fait de consacrer 1 heure par semaine en groupe de
8 constitue une excellente motivation et un excellent apprentissage. Nous aurons
ainsi lambiance dcontracte et le professionnalisme de lenseignant
Cette anne, il nous a t enseign trois fois la pr-clampsie par trois
enseignants diffrents, or au bout du compte, peu dentre nous avaient retenu

41

les bilans faire, les signes de gravitQuand le T.D. a eu lieu, nous avons tous
compris !
selon les intervenants, on peut ne pas avoir dexemple clinique illustrant un
cours donc on reste dans le flou avec un simple cours de pathologie
Les travaux dirigs (tudes de dossier) sont apprcis mais sont insuffisants en
quantit notamment en troisime anne. Notre principal obstacle est un manque
de crneaux horaires pour organiser de telles sances en raison dun nombre
important dheures de cours. Doit-on rflchir sur lopportunit de diminuer le
nombre dheures de cours en respectant les exigences du programme officiel ?
Le programme de cours est particulirement dense mais le nombre dheures par
matire nest pas dtermin. Seul un volume horaire de cours par phase est
indiqu. Il nous laisse donc une certaine libert pour lamnagement de plage
horaire pour des travaux dirigs. Doit-on sortir les tudiantes de stages pour
effectuer ces sances de travaux dirigs ? Une plus large rflexion sur la
planification vise intgrative et interdisciplinaire a t mene en 2002 au sein
de la profession (14). Partant du principe quil tait ncessaire dintgrer le
programme officiel dans un contexte rel et damener ltudiant une dmarche
personnelle dapprentissage, diverses propositions avaient t faites. Lune
dentre elle consistait en lamnagement des horaires.
Les cours
les cours sont souvent trop thoriques
les intervenants qui nous font cours devraient avoir une vision plus pratique
des pathologies
Si les bases thoriques sont connues, les tudiants ne savent pas les utiliser en
pratique parce quils ne les ont pas comprises. A quoi sert-il de faire des cours,
si les connaissances transmises ne sont pas mobilisables sur le terrain ? Nous
devons donc nous concerter avec les professeurs dobsttrique notamment sur le
contenu de leur cours. Les cours de pathologie obsttricale pourraient se
terminer par une prsentation de dossier illustrant le thme abord.
Nos enseignants dobsttrique sont majoritairement prsents aux staffs. Or
daprs notre tude, il ressort que les tudiants de troisime et surtout quatrime
anne (prs de 90 %) utilisent les ressources du staff pour raisonner
cliniquement. Peu dtudiants sages-femmes sont prsents ce staff (2 3 par
garde). Il serait donc utile dexploiter ce moment privilgi dchange en
convoquant beaucoup plus dtudiants avec la prsence dune enseignante de
lcole afin de rendre ce moment interactif.

42

La concertation Ecole-terrain
Globalement, les tudiants sont satisfaits plus de 80% de leur stages en
obsttrique. Depuis quelques annes, elles choisissent, dans la mesure des places
disponibles, leurs lieux de stages et bnficient de stages option une fois par
an. Cependant, parmi les tudiants qui estiment manquer dentranement
clinique, 27 % dtudiants de
troisime anne voquent le manque
dentranement en stage contre 19 % dtudiants de quatrime anne. Le reste
des tudiantes a exprim largement le souhait deffectuer davantage
dvaluations formatives avec leur formatrice. On peut sinterroger sur une telle
demande dvaluations formatives (entre 50 et 80%) alors que les tudiants sont
satisfaits de leur stage.
en stage il faut que les sages-femmes qui nous encadrent, nous entranent au
raisonnement clinique avant de nous donner demble toute la conduite tenir
Lacquisition du raisonnement clinique sest fait chez moi partir du moment
o on ma laiss autonome et o on ma laiss grer et que lon ma dit que
ferais tu dans ce cas ? .
En stage, nous avons peu de possibilit de donner notre point de vue ou de
faire le choix de prise en charge de patiente ou encore den discuter avec le
professionnel .
Quand on est avec une sage-femme ou un mdecin, on est passive .
Ces remarques dmontrent que le raisonnement clinique en stage nest pas ou
peu sollicit donc le moment le plus propice semble majoritairement tre celui
des valuations. Actuellement, les valuations formatives sont exclusivement
ralises par lquipe pdagogique qui se dplace sur les terrains de stage ce qui
reprsente une consommation de temps importante (1 demi-journe par tudiant)
ne permettant pas de raliser par an plus de 1 2 valuations formatives par
tudiant.
La plupart des sages-femmes cliniciennes ont des difficults transmettre leur
savoir alors que leur exprience de terrain est importante. Ce constat est fait par
la profession mais ressort galement de notre tude. Il serait donc utile de former
les sages-femmes cliniciennes enseigner. Il est important de demander aux
professionnelles de solliciter les tudiants dans leurs connaissances et leur
raisonnement clinique en priode de stage et de rencontrer les rfrents au sein
des services en leur prsentant les objectifs de stage.
Une sage-femme formatrice effectuant des vacations au sein du service peut
parfaitement assurer cette mission tout en encadrant les tudiants en stage.

43

Les valuations
Plus de 50 % dtudiants souhaitent augmenter leur nombre dvaluation
formative. Cet outil pdagogique est donc apprci en matire de raisonnement
clinique. Si, comme nous venons de le voir, les professionnels de terrain
peuvent nous apporter une aide dans ce domaine, il nen reste pas moins que
nous pouvons amliorer leur implication dans le raisonnement clinique de nos
tudiants.
Prs dune cole sur deux (6), ne donne pas accs au dossier avant les
valuations au lit du patient. Or, daprs notre tude, il nous semble plus adapt
de supprimer ltude du dossier ce qui permet un processus de raisonnement
clinique plus complet face une patiente. La suppression du dossier est faite
partir de la troisime anne ce qui perturbe les tudiants en proie grer la
pathologie en mme temps que labsence de dossier. Il est donc souhaitable de
supprimer le dossier avant dintgrer la deuxime phase des tudes afin de
favoriser les automatismes de la dmarche clinique en situation deutocie.
Initier prcocement le raisonnement clinique
A partir dune tude de dossier, il faudrait nous apprendre orienter un
interrogatoire en fonction de la pathologie rencontre
je pense que lon devrait commencer ds la deuxime anne, alors que lon est
toujours dans leutocie obsttricale, faire des cliniques sans ltude du dossier
afin de dvelopper notre raisonnement
cest souvent malheureusement aprs une valuation normative, quon apprend
et que lon comprend le raisonnement clinique quil aurait fallu avoir
Dans notre tude, le recueil de donnes nest pas matris en troisime et
quatrime anne. Linterrogatoire et lexamen clinique consistent en une revue
systmatique et non oriente. Le traitement des donnes est difficile, les
hypothses ne sont pas hirarchises.
Il serait souhaitable de profiter de lenseignement de lobsttrique ds la
premire anne pour initier les tudiants au raisonnement mdical sur des cas
cliniques simples.
Le jeu de rle utilis ds la premire anne (actuellement en troisime anne)
permettrait dapprendre dans un premier temps la dmarche clinique avec des
cas obsttricaux eutociques. En fonction des rsultats de notre tude, cette
dmarche clinique doit tre initie sur le mme mode que celle de lexpert cest
dire quelle doit partir du motif de consultation afin de gnrer des hypothses.
Trop souvent, cette dmarche commence par le recueil de donnes (6) et on peut
constater que nos tudiantes de troisime et quatrime anne ne matrisent pas
44

linterrogatoire et lexamen cibls sur le cas tudi. Le jeu de rle permet un

entranement, initie linterrogatoire orient partir dun motif de consultation ou
dhospitalisation en procdant de la mme faon que lexpert. Il limite les
situations de stress. Il est cependant utile de bien dterminer les modalits de
fonctionnement du jeu de rle par rapport lobjectif poursuivi (13).
Paralllement lutilisation des jeux de rle, il semble utile de favoriser le
raisonnement clinique en utilisant les sances dAPP en premire et deuxime
anne suivi des sances dARC en troisime et quatrime anne.
Lutilisation de lAPP et ARC est encore marginale en cole de sages-femmes :
2 3 coles sur 26 interroges (6). Notre tude fait apparatre que les tudiants
ont peu loccasion dexprimer leur raisonnement clinique en stage ou lcole.
LAPP et LARC, comme il a t vu prcdemment, permettent dintgrer et
dorganiser les connaissances par un cheminement logique de la rflexion en
petit groupe dapprenants. Ces sances sont donc particulirement adaptes
nos tudiants qui prouvent des difficults mobiliser leurs connaissances en
situation clinique et les exprimer oralement. De plus, elles peuvent suppler au
manque dvaluation formative et incitent les tudiants une dmarche dautovaluation. Daprs notre tude, ces mthodes rpondent aux besoins et aux
attentes de nos tudiants.
Lutilisation de carte conceptuelle peut finaliser les sances dARC. Elle peut
tre demande comme travail individuel pouvant ainsi permettre au formateur de
sassurer que le cas clinique a bien t intgr.
Stimuler la recherche
Les exposs raliss en cole ne rencontrent pas un franc succs car ils
reprsentent un surcrot de travail pour un rsultat moyennement probant en
matire de raisonnement clinique. Les thmes des exposs sont imposs et
concernent des sujets dobsttrique dj vus en cours. Laisser le choix du sujet
ltudiant en respectant toutefois certaines limites permettrait de renforcer ses
motivations. Il peut tre propos dexposer un cas clinique rencontr en stage et
de faire une tude bibliographique concomitante. Certains prconisent
lutilisation du port-folio, dmarche plus individuelle dapprentissage, consistant
en la collecte dinformation sur un thme choisi.

La concertation enseignants-tudiants
La communication et la relation entre les tudiants et lquipe pdagogique fait
lobjet dune prise de conscience et dun rel effort de part et dautre depuis
deux ans : runions rgulires avec les tudiants pour concertations

45

pdagogiques, groupes de parole encadrs par une psychologue, coute et

disponibilit des enseignantes renforces, unit de lquipe pdagogique. Ceci
est poursuivre, notre exprience nous a montr dans un pass rcent quel
point un dfaut de communication avec les tudiants est un obstacle au
dveloppement de nouvelles pdagogies et dune dmarche dapprentissage de
la part des tudiants.

46

8 CONCLUSION

Ce travail a permis de faire le bilan de notre pdagogie concernant

lapprentissage du raisonnement clinique des tudiants sages-femmes de
lhpital Foch.
A travers un questionnaire remis 50 tudiants sages-femmes de troisime et
quatrime anne, nous avons recueilli leur avis sur quatre points : lexistence de
difficults de raisonnement clinique, les raisons de ces difficults, leur avis sur
les techniques pdagogiques, et leurs souhaits pour lavenir.
Cette tude reflte limportance des difficults et nous amne repenser une
partie de notre stratgie denseignement.
Actuellement, nos tudiants sont capables dvaluer leurs difficults et semblent
prts sinvestir dans la qualit de leur formation. Nous devons leur offrir la
possibilit dtre autonome dans leur apprentissage pour en faire des
professionnels comptents. Une pdagogie construite et base sur leur besoin
parat tre un facteur de motivation. Lapprentissage par problme,
lapprentissage du raisonnement clinique, les jeux de rle sont des techniques
qui remportent un succs unanime auprs de nos tudiants. Nous avons, en
regard des rflexions des tudiants, constat que certains outils dj utiliss
mritaient dtre adapts leurs besoins. Toutes ces propositions peuvent donc
constituer des projets pour notre tablissement. Cependant, comme toute
exprience pdagogique, cette stratgie, doit tre value moyen terme afin
den apprcier son efficacit.
Depuis plusieurs annes, il existe au sein de notre profession une relle prise de
conscience faisant suite celle des facults de mdecine sur la formation des
tudiants. Il semble important que nous changions nos expriences afin de
former la comptence mdicale professionnelle de demain.

47

9 REFERENCES
1 - Jouquan J. , A quoi sengage t-on en basculant du paradigme denseignement
vers le paradigme dapprentissage. Pdagogie mdicale, Aot 2003, volume 4,
n3, 163 175
2 - Charlin B. , Bordage G, Van Der Vleuten C. Lvaluation du raisonnement
clinique. Pdagogie mdicale, fvrier 2003, volume 4, n1 : 42 52
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de pdagogie des sciences de la sant. 2004. 29 34
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le modle de rle en formation clinique. Pdagogie mdicale. Mai 2005, volume
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du Praticien. 2001. 51 : 649 650
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sages-femmes : des stratgies pdagogiques la finalit Mmoire de lcole
de cadres sages-femmes. Dijon. 2005.17-22, 28-32, 36, 57-58, 61
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10 - Picot R . , Abramovici, Adra, Archimbaud, Demeaux, Duroux, Kahn,
Lelong, Locquet, Razongles, Sebbah. Fiche pratique . Technique danimation :
le jeu de rle. Pdagogie mdicale novembre 2004. Volume 5, n 4 : 241 242
11 - Marchand C. DIvernois J.F. , Les cartes conceptuelles dans la formation de
sant. Pdagogie mdicale 2004 . Novembre 2004. Volume 5 , n4 : 230 240

48

12 -Angelo J. Pinto, Howard J. Zeitz, concept mapping : a strategy for

promoting meaningful learning in medical education, 1997, Allegheny
University of the Healph Sciences, 8 pages, traduction franaise libre par Claire
Fradet, 9 pages
13 - Girard G., Clavet D., Boul R., Planifier et animer un jeu de rle profitable
pour lapprentissage. Pdagogie mdicale. Aot 2005. Volume 6, n3 : 178
185
14 Cahier de lectures prparatoire. ANFIC, troisimes journes de rflexion
pdagogique : comment peut-on optimiser le dveloppement de lexpertise
professionnelle des sages-femmes . Paris 4 et 5 juillet 2002

49

10 - BIBLIOGRAPHIE
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Praticien. 2001. 51 : 649 650
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mdicale initiale. Pdagogie mdicale. Fvrier 2002. Volume 3, n 1 : 38 52
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sant. Pdagogie mdicale 2004 . Novembre 2004. Volume 5 , n4 : 230 240
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2003. Volume 4. N3. 184 - 191
Picot R . , Abramovici, Adra, Archimbaud, Demeaux, Duroux, Kahn, Lelong,
Locquet, Razongles, Sebbah. Fiche pratique . Technique danimation : le jeu de
rle. Pdagogie mdicale novembre 2004. Volume 5, n 4 : 241 242
Tardif J., Lvaluation dans le paradigme constructiviste. Texte tir de
Lvaluation des apprentissages, rflexions, nouvelles tendances et
formation.1993. 1 - 8
Villeneuve L. , Lencadrement du stage supervis. Ed Saint-Martin, Montral.
23 - 24.

51

Mmoires
Demeester A. , Evaluation du raisonnement clinique des tudiants sages-femmes
par le test de concordance de script. Mmoire de matrise universitaire de
pdagogie des sciences de la sant. Paris. 2004
Halbutier N. , Lapprentissage du raisonnement clinique dans les coles de
sages-femmes : des stratgies pdagogiques la finalit Mmoire de lcole
de cadres sages-femmes. Dijon. 2005.
Texte lgislatif
Arrt du 11 dcembre 2001 fixant le programme des tudes de sages-femmes,
journal officiel du 19 dcembre 2001.
Confrences
ANFIC, troisimes journes de rflexion pdagogique : comment peut-on
optimiser le dveloppement de lexpertise professionnelle des sages-femmes .
Paris 4 et 5 juillet 2002
ANFIC, Sixime journes de rflexion pdagogique : Lvaluation des
tudiants en stage. Paris. 26, 27, 28 janvier 2005
Site internet
http://www.cahiers-pdagogiques.com

11 ANNEXES
Le format des annexes tant en format paysage ces documents sont sur le
fichier annexe
Annexe 1 : Lettres tudiantes
Annexe 2 : Questionnaires

52

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