Troubles de la voix

Mme El Youbi Sara

Plan
2me partie : la dysphonie

I.

tiologies des dysphonies

1. dysphonie dysfonctionnelle
2. dysphonie organique
3. dysphonie psychogne
4. dysphonie spasmodique
5. dysphonie iatrogne

II.

Explorations
1. Explorations morphologiques du larynx
2. Explorations dynamiques

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La dysphonie
La dysphonie est un trouble momentan ou durable de la fonction vocale ressenti
comme tel par le sujet lui-mme ou son entourage.
Elle se traduit le plus souvent mais non obligatoirement par une altration dun ou
plusieurs paramtres de la voix savoir la hauteur, le timbre et lintensit

1) tiologies des dysphonies :

1. Dysphonie dysfonctionnelle
Une dysphonie dysfonctionnelle traduit acoustiquement ou subjectivement seulement,
le malmenage vocal. Si celui-ci est nglig, sil perdure, la muqueuse des cordes
vocales va spaissir pour se protger des microtraumatismes engendrs par le geste
phonatoire inadapt. Les nodules viennent compliquer logiquement les dysphonies
dysfonctionnelles.
La dysphonie peut tre aussi dfinie comme conscutive la dsorganisation du
schma corporel vocal.
Cest aussi une altration de la fonction vocale entretenue essentiellement par une
perturbation du geste vocal.
Le larynx nest pas organiquement atteint, do lappellation dysphonie non
organique , cest la fonction phonatoire qui est touche dans lune ou plusieurs de ses
composantes : la respiration, la vibration, la statique vertbrale, laptitude la
projection vocale
La dysphonie est donc une altration de la fonction vocale cause et entretenue par la
perturbation du geste vocal dans son ensemble, attitude pouvant tre dfectueuse par
un surmenage ou un malmenage.
Le surmenage est la situation o le sujet utilise sa voix de faon non adapte
dans la dure ou dans lintensit.
Le malmenage est la consquence dun trouble du comportement vocal par la
perturbation dune ou plusieurs tapes de la production vocale. On peut
rencontrer des cas dinadquation de la pression sous-glottique, un
comportement vocal trop tonique entranant des tensions larynges et des
attaques vocaliques dures (appeles coups de glotte), une hypotonie larynge
perturbant ladduction des cordes vocales.
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 Le cercle vicieux du forage vocal

Quelles que soient les conditions de survenue, un surmenage ou un malmenage
vocal, important ou relatif, provoque une altration et une fatigabilit de la
voix. Ces perturbations sont entretenues par les efforts supplmentaires
effectus pour continuer se faire comprendre, ce qui explique la prolongation
du forage et la longue sa nocivit du fait dun certain cercle vicieux.
Mcanisme du forage vocal
Le forage rsulte dune augmentation instantane des tensions et notamment
des muscles abdominaux et thoraciques dont le libre jeu et llasticit sont
diminus. Le sujet va alors chercher rapidement mobiliser des volumes
pulmonaires malgr les tensions apparues au niveau abdominal et il fait appel
aux muscles inspiratoires et expiratoires accessoires.
Ces muscles sont en synergie avec les muscles soushyodiens, ce qui entrane
des tensions bien visibles au niveau cervical.
Pour maintenir une intensit correcte malgr le peu dair mobilis, il convient
daugmenter les tensions et en particulier celles du larynx. Il existe donc un
dficit global dair pulmonaire du fait du blocage relatif de la respiration
abdominale au moment mme o prcisment lorganisme souhaiterait
mobiliser davantage dair pour sa production sonore. Le sujet est donc amen,
pour augmenter la pression dans la trache, augmenter encore la contraction
des muscles expiratoires, ce qui est une sorte de cercle vicieux.
Les altrations posturales perturbent leur tour lmission de la parole et vont
provoquer des crispations ractionnelles successives des diffrentes
musculatures : de larticulation, du visage, du cou, des paules, des membres
suprieurs puis diffuser lensemble du corps.
Des modifications posturales globales apparaissent galement comme une
projection en avant du haut du corps avec une ouverture de langle entre la tte
et le cou. Les consquences prcises sur le fonctionnement glottique ne sont pas
claires mais il existe souvent un excs de tension au niveau de la partie
antrieure des cordes et une ouverture paradoxale de la partie postrieure des
cordes vocales.

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Posture de forage vocal daprs Heuillet-Martin et al.

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Les signes du forage

Le patient dcrit souvent :

Une altration du timbre (raucit, raillement)
Un manque defficacit, une fatigabilit vocale, des limitations de capacit :
difficults utiliser la voix dappel, chanter, manque de puissance dans le
bruit
De nombreuses reprises inspiratoires ( cause dune fuite glottique), Des
douleurs, des sensations de brlures pharyngo-larynges, des picotements,
Des hemmages
Des tensions cervicales
Une aphonie
a. la dysphonie dysfonctionnelle hypokintique

La dysphonie dysfonctionnelle hypokintique relve souvent dune insuffisance de

synergie musculaire. Un manque de tonus laryng entrane un dfaut de fermeture
glottique. Le patient se plaint alors gnralement dun manque de puissance vocale et
dune grande fatigabilit.
Elle se caractrise par :

Un abaissement de la frquence fondamentale

Intensit faible
Timbre voil ou souffl
Articulation manquant de fermet

La personne dysphonique hypokintique reprend souvent sa respiration, a le ventre

relch et les paules abaisses.
Lors de la phonation, on peut observer quatres comportements possibles des plis
vocaux :
accolement peut tre tout fait normal
dfaut daffrontement postrieur, les plis vocaux vont donc saccoler dans leurs
2/3 antrieures ce quon tend appeler glotte ligamenteuse mais restent
spars dans leurs tiers postrieures appel glotte cartilagineuse.

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 glotte ovalaire, dans ce cas les extrmits postrieures des plis vocaux sont en
contact mais leur bord libre prsente une forme arque. malgr leur mise en
vibration, ces bords libres restent distance lun de lautre.

dfaut daffrontement longitudinal, les plis vocaux dont le bord libre est
parfaitement rectiligne laissent entre eux un lger espace intressant toute la
longueur de la glotte au moment de la phonation.

b. la dysphonie dysfonctionnelle hyperkintique

La dysphonie dysfonctionnelle hyperkintique se caractrise par un excs de tension
de la musculature larynge. Les patients prsentent une hyper-contraction larynge et
un manque de souplesse des cordes vocales. Ces tensions sont accompagnes dun
inconfort vocal ressenti par le patient.
Elle se caractrise par :
un timbre rauque, raill, serr avec des dsonorisations, une
hypernasalit
intensit plus forte
une mlodie pauvre
des attaques (coups de glotte)
un dbit rapide
articulation rduite
La personne dysphonique hyperkintique a souvent le ventre crisp, dur entreprend
une respiration inverse et se plaint dune sensation deffort permanent et dune
impuissance vocale.

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Au repos : les cordes vocales sont tout fait normales. Elles peuvent tre
ventuellement rouges dans leur ensemble, paissies par une raction oedmateuse
En phonation : les plis vocaux apparaissent fortement serrs lun contre lautre et lon
observe des contractions intenses des muscles vocaux. Celles-ci rduisent la souplesse,
la rgularit et lamplitude de la vibration de la muqueuse, qui se limite parfois la
partie moyenne de la glotte. Les plis ventriculaires peuvent galement tre serrs.

2. Dysphonie dorigine organique

Les dysphonies dites organique comportent soit une altration de la motricit larynge,
soit une lsion des cordes vocales. Les dysphonies fonctionnelles se caractrisent
simplement par un mauvais fonctionnement de lappareil vocal.
i.

laryngopathies aquises :
a) les nodules ou les kissing nodules

Le nodule est un paississement localis de la muqueuse, dvelopp la partie

infrieure du bord libre de la corde vocale. Les nodules sont alors le plus souvent
bilatraux, on parle alors de kissing nodules

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b) Les polypes :
Le polype de la corde vocale est une tumfaction bnigne, rgulire et arrondie le
plus souvent, dveloppe sur la corde vocale au cours d'un forage vocal violent. Le
mcanisme lsionnel l'origine de la formation d'un polype est un effort avec forte
pression de lcartement des cordes vocales : Cris violents, Effort glotte ferme
(soulvement d'une charge lourde, accouchement, Instrument vent, Toux)

c) dme de Reinke ou le pseudomyxome

Il s'agit d'un oedme plus ou moins important dvelopp dans l'espace de Reinke,
en gnral la face suprieure de la corde vocale, dbordant vers le bord libre quand il
est volumineux.

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ii.

les laryngopathies congnitales :

Les dysphonies par lsions congnitales sont des altrations vocales lies la
prsence sur les cordes vocales d'anomalies existant ds la naissance.
a) Les kystes pidermiques :
Le kyste pidermique est une petite lsion arrondie situe dans l'paisseur de la
corde vocale, sous la muqueuse, souvent adhrente au ligament cordal.
Les kystes peuvent s'ouvrir spontanment la surface de la corde vocale et se
vider, entranant ainsi une amlioration passagre de la voix.

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b) Les vergetures ou sulcus glottidis

Les vergetures ou sulcus sont des sillons larges et longs, tendus tout le long du
bord libre de la corde vocale, darrire en avant.

3. Dysphonie spasmodique
Cest une dysphonie caractrise par lexistence de spasmes laryngs et ou
respiratoires perturbant gravement lmission vocale et entranant des efforts
considrables dans un contexte danxit, dont ltiologie est psychologique pour
certains auteurs, organiques pour dautres.
La voix est caractrise par :
alternance de syllabes ou de groupes de syllabes de sonorit trs dtriore ou
nulle, les spasmes correspondant aux syllabes dsonorises.
voix trangle et douloureuse loreille avec des fluctuations dintensit et de
hauteur ou chevrotante
le trouble vocal saggrave s le patient est amen en prendre conscience ou
donner de lintensit ( voix projete)
non seulement la respiration est bloque, mais aussi lensemble de la
musculature du corps (mouvements rares et gns)
La dysphonie spasmodique nest pas seulement un problme vocal, mais un
dsordre de tous les comportements entrant en jeu dans la communication.
On distingue deux formes :

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 La dysphonie spasmodique en adduction (serrage des cordes vocales), est de

loin la plus frquente. Elle se manifeste par un timbre serr, essentiellement lors
de la parole, moins lors du chant. Le serrage est souvent tel que l'mission
vocale est difficile, entravant l'intelligibilit, entranant une fatigue vocale
importante, restreignant la vie sociale.
La dysphonie spasmodique en abduction est trs rare, elle est caractrise par
un cartement des cordes et une voix souffle.

4. Dysphonie psychogne
Laphonie psychogne est la perte complte du support sonore de la parole sans
altration organique ni atteinte neurologique du larynx.
Laphonie psychogne se diffrencie galement de Laphonie survenant dans un
contexte de laryngite aigu (donnes de l'examen clinique : cordes vocales
inflammatoires).
Dans Laphonie psychogne, l'examen des cordes vocales au miroir et en
vidolaryngostroboscopie limine une atteinte organique.
Laphonie psychogne touche surtout les femmes, mais les hommes peuvent
galement prsenter ce symptme.
La personnalit sous-jacente est souvent particulire, de type hystrique. Laphonie
constitue alors un symptme de conversion, vritable moyen de dfense de la
personnalit du sujet.
On retrouve presque toujours une raison l'origine de Laphonie psychogne.
Pour le patient (raison consciente), il s'agit du froid, d'une angine, d'une intervention
avec intubation...
Il existe en fait une autre raison (inconsciente), plus profonde et beaucoup plus
personnelle : conflit majeur, motion forte (dcs d'un proche...), traumatisme
particulier du larynx (tentative de strangulation, agression sexuelle ou non...).

5. Dysphonie iatrogne
Lappareil phonatoire est expos un certain nombre dagressions dorigine exogne
ou endogne
Un facteur iatrogne est relatif un effet indsirable provoqu par un mdecin ou un
traitement mdical.

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Un certain nombre de dysphonies rsultent dune agression extrieure manifeste :

Inhalation de gaz toxiques, de vapeurs ou de fumes irritantes ; plus rarement
projection de caustiques.
Traumatismes ferms aprs accidents de la circulation ou agressions ; plus
rarement plaies pntrantes du larynx.
Certaines oprations extra-larynges peuvent aussi retentir sur la phonation :
amygdalectomie, chirurgie nasale et surtout trachotomie dont le risque
stnosant doit tre soulign.
Complications frquentes de lintubation laryngo-trachale si souvent pratique
en raison de son caractre irremplaable en ranimation ou en prvention propratoire. Elles sont lies la pression mcanique sexerant sur la glotte
postrieure et la rgion sous-glottique. Prcoces, il peut sagir drosions ou
dulcrations, dhypotonie des cordes. Tardives et particulirement graves, elles
ralisent des granulomes, des fibroses cicatricielle bloquant les arytnodes,
ainsi que des stnoses sous-glottiques.
La glotte postrieure, expose du fait mme de sa conformation aux agressions
mcaniques, peut aussi souffrir dinfiltrations acides au cours de reflux gastrooesophagien et de traumatisme vocal

2) Explorations
Il faut bien distinguer les moyens dinvestigations morphologiques du larynx (qui
prennent tout leur intrt pour dtecter et analyser une perturbation de la forme et de la
mobilit du larynx, et en particulier des cordes vocales), les explorations dynamiques
(qui permettent de prciser les troubles de la mobilit du vibrateur laryng) et les
examens de la voix (qui permettent denregistrer et danalyser le signal vocal).
1) Les explorations morphologiques du larynx
Laryngoscopie indirecte: Cest lexamen de base.

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Elle fait partie de lexamen ORL de routine.

Elle sappelle indirecte car elle utilise un miroir dit laryng dans lequel se reflte le
larynx.
Cet examen reste irremplaable en raison de la qualit de la vision obtenue,
notamment en ce qui concerne la vision tridimensionnelle mais la fibroscopie est
maintenant largement accessible en routine clinique et permet dexaminer les patients
dont lanatomie ou les rflexes posent problme. Certains utilisent en consultation des
endoscopes rigides qui fournissent une image dexcellente qualit.

Endoscope
La Nasofibroscopie
Le nom de nasofibroscope est communment donn en oto-rhino-laryngologie aux
appareils fibres optiques souples, introduits par voie nasale et permettant lexamen
du larynx et du pharynx. Ils sont dutilisation courante en oto-rhino-laryngologie.
Linsensibilisation pralable dune ou des deux fosses nasales par un spray
anesthsique peut tre ncessaire. Le passage se fait habituellement par la fosse nasale
la plus large.

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