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FICHE D'INSCRIPTION
FICHE DE REINSCRIPTION*
*(Cochez uniquement si vous avez dj t inscrit l'Universit de Limoges)
N d'admission Post-Bac :
IDENTITE
Nom patronymique
(Nom de naissance)
Nom marital
(Nom d'usage)
N(e) le
Code N 1
Code N 1 Bis
HANDICAP
Si oui :
Oui
Non
Vous ne souhaitez pas prciser
Auditif
Auditif moteur
Troubles spcifiques du langage
Auditif visuel
Moteur
Moteur visuel
Troubles de la sant
voluant sur une longue priode
SERVICE NATIONAL OU OBLIGATION DE RECENSEMENT MILITAIRE
Si vous tes tudiant(e) de nationalit franaise n(e) avant le 1er janvier 1979, cochez la rubrique correspondant votre situation :
3 - Exempt ou rform
4 - Service accompli
Les tudiants de nationalit franaise, ns aprs le 31 dcembre 1978 (garon) et aprs le 31 dcembre 1982 (fille), devront cocher
la ou les case(s) qui les concernent et fournir le justificatif correspondant :
5 - Attestation de recensement
PREMIERE INSCRIPTION
BACCALAUREAT OU EQUIVALENT
Prcisez :
Mention :
Code N 2
Bien
Nom :
Type tablissement
Assez Bien
Anne d'obtention :
Trs Bien
Code N 3
Acadmie d'obtention :
Dpartement
ou Pays
Lieu-dit
Commune
Code postal
Tlphone fixe :
Pays
Code N1 Bis
Code N 4
(portable) :
Commune
17
REGIME D'INSCRIPTION
1 - Formation Initiale
2 - Formation Continue
3 - Auditeur libre
4 - Apprentissage
01 - Etudiant
5 - Formation permanente
02 - Auditeur Libre
05 - Apprentissage
Quotit :
Non
Oui
Activit professionnelle
Code N 5
A - Temps complet
Code N 6
Profession du pre
BIS
Code N 5
Non
Oui
Rserv l'administration
1 -N
2- R
3-E
Code N 5
Code N 7
Code N 8
Code N1 Bis
Type d'tablissement
Code N 3
Anne :
10
Code N 10
10
BIS
Code N 9
Code N 1
Anne d'obtention :
ou Code n1 bis
Etablissement :
Code N 3
11
Code N3
Nom de l'Etablissement :
Non
Oui
12
dans le L :
dans le M :
dans le diplme :
dans le D :
dans l'anne :
18
Oui
Non
Demande en cours
02 - Boursier tranger du gouvernement franais
06 - Boursier de la Rgion
04 - Autres boursiers
1
12
dans le D :
dans l'tape (anne) :
Non
Demande en cours
02 - Boursier tranger du gouvernement franais
06 - Boursier de la Rgion
04 - Autres boursiers
Non
Oui
NOrmal
Pupille Nation
BOursier
________________________________________________________________
13
15
14
1
19
14
Mme si vous n'avez pas pris d'adhsion une mutuelle, vous devez choisir l'une d'elles comme centre d'affiliation
pour les adhrents la Scurit Sociale tudiante ou de rattachement pour les ayants droit.
617 VITTAVI
Rseau Emevia
601 LMDE
Le remboursement des prestations de scurit sociale sera effectu par le centre choisi.
Vous devez adresser votre centre de scurit sociale la dclaration de choix de votre mdecin traitant et votre propre relev bancaire.
15
15
BIS
Adhsion LMDE
ou
16,00 euros
84,00 euros
126,00 euros
213,00 euros
267,00 euros
321,00 euros
396,00 euros
ASSURANCE DE L'ETUDIANT
PLUS ETUDIANT
PLUS LMDE
MINI LMDE
BASIQUE LMDE
ESSENTIELLE LMDE
ZEN LMDE
PASS CULTURE 13 PASS SUAPS 13
18,00 euros
36,00 euros
50,40 euros
97,20 euros
153,00 euros
251,40 euros
379,20 euros
PACK SPORT 38
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Chque Bancaire
Chque Postal
Carte Bancaire
Mandat Lettre
Numraire
Important : Le montant du versement vous sera indiqu lors de votre inscription administrative
SI VOUS UTILISEZ UN CHEQUE, NE PAS LE REMPLIR AU PREALABLE . POUR LE PAIEMENT EN TROIS FOIS VOIR NOTICE JOINTE
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L'assurance de responsabilit civile couvre les dommages que vous pouvez occasionner des tiers lors de vos diverses
activits. Elle peut tre souscrite auprs d'une compagnie d'assurance ou d'une mutuelle.
Les tudiants susceptibles de suivre un stage en cours d'anne universitaire devront obligatoirement
disposer d'une assurance de responsabilit civile.
Je certifie exacts les renseignements ports sur ce document ainsi que les pices justificatives et documents joints
et dclare sur l'honneur :
. ne pas avoir pris d'inscription dans une autre universit pour le(s) mme(s) diplme(s),
. avoir pris connaissance du rglement d'usage des moyens informatiques et rseaux,
18
. autorise / n'autorise pas (1) l'Universit de Limoges utiliser ma photographie, pour une diffusion interne l'tablissement
(exemple : trombinoscopes). A dfaut de rponse cette question, l'autorisation est considre comme accorde l'universit.
(1) rayer la ou les mention(s) inutile(s).
A
le
Signature (obligatoire) :
L'inscription administrative est la seule officielle : en aucun cas, un rsultat ne pourra tre valid si l'inscription
administrative n'a pas t prise en temps voulu au service de la scolarit.
Ce dossier doit permettre d'tablir les documents, carte d'tudiant, attestation de diplme, qui vous seront remis.
Dans votre intrt remplissez votre dossier trs soigneusement.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites
ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant, auprs du
service des "inscriptions".
20
Htel de lUniversit
33 rue Franois Mitterrand
BP 23204 - 87032 Limoges cedex 01
Tl. 05 55 14 91 00
Fax 05 55 14 91 01
www.unilim.fr
Je soussign(e) : .
Etudiant(e) en :
Numro dtudiant
A lUniversit de Limoges.
Dclare avoir pris connaissance :
De la charte des examens de lUniversit de Limoges ;
De la procdure disciplinaire en vigueur ;
De la charte anti-plagiat de lUniversit de Limoges et de lutilisation par
ltablissement dun logiciel de dtection du plagiat ;
Du rglement d'usage des ressources informatiques de l'Universit de
Limoges.
Et mengage respecter la rglementation et les consignes donnes.
Le plagiat est un vol de la production intellectuelle dautrui. Il est ralis, soit
directement en faisant une citation textuelle sans indication de source, soit
indirectement en sappropriant lide dun autre.
Fait, le
/ 2016
Signature :
21