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Anne universitaire 2016-2017

FICHE D'INSCRIPTION
FICHE DE REINSCRIPTION*
*(Cochez uniquement si vous avez dj t inscrit l'Universit de Limoges)

Si vous avez t dj inscrit l'Universit de Limoges,


indiquez obligatoirement votre numro d'tudiant* :

N d'admission Post-Bac :

*(Figure sur votre carte d'tudiant de l'anne dernire)

Pour complter le prsent document, reportez-vous aux instructions de la notice ci-jointe

IDENTITE
Nom patronymique
(Nom de naissance)

Nom marital

(Nom d'usage)

Prnom (s) dans


l'ordre de l'tat civil
N NATIONAL ETUDIANT

N(e) le

Dpartement franais de naissance

ou pays tranger de naissance

Code N 1

Code N 1 Bis

Paris, Lyon, Marseille


Arrondissement de
Commune de naissance
Code N1 Bis
Nationalit
Masculin
Fminin
Situation de famille de l'tudiant :
1 - Seul sans enfant
2 - Couple sans enfant
3 - Seul avec enfant(s)
4 - Couple avec enfant(s)

HANDICAP
Si oui :

Oui
Non
Vous ne souhaitez pas prciser
Auditif
Auditif moteur
Troubles spcifiques du langage

Auditif visuel
Moteur
Moteur visuel
Troubles de la sant
voluant sur une longue priode
SERVICE NATIONAL OU OBLIGATION DE RECENSEMENT MILITAIRE

Auditif Moteur Visuel


Visuel
Autres

Si vous tes tudiant(e) de nationalit franaise n(e) avant le 1er janvier 1979, cochez la rubrique correspondant votre situation :

3 - Exempt ou rform

4 - Service accompli

Les tudiants de nationalit franaise, ns aprs le 31 dcembre 1978 (garon) et aprs le 31 dcembre 1982 (fille), devront cocher
la ou les case(s) qui les concernent et fournir le justificatif correspondant :

5 - Attestation de recensement
PREMIERE INSCRIPTION

6 - Certificat de participation la journe d'appel de prparation la dfense

SI VOUS ETIEZ DEJA INSCRIT(E) A L'UNIVERSITE DE LIMOGES EN 2015-2016


PASSEZ A LA RUBRIQUE 5

Anne de 1re inscription dans l'enseignement suprieur franais

Anne de 1re inscription dans une universit franaise publique


Nom de l'tablissement :

Anne de 1re inscription l'Universit de Limoges

BACCALAUREAT OU EQUIVALENT
Prcisez :

Mention :

Code N 2

Bien

Nom :

Type tablissement

Assez Bien

Anne d'obtention :
Trs Bien

Code N 3

Acadmie d'obtention :

Dpartement
ou Pays

Code 1, 1 Bis ou 1 Ter

Classe Prparatoire (pour inscription l'Ensil) :

ADRESSE FIXE (ou adresse des parents)


Quelle est votre adresse ?

Lieu-dit

Commune

Code postal

Tlphone fixe :

Pays
Code N1 Bis

Tlphone portable de l'tudiant :

ADRESSE PERSONNELLE (2016-2017)


Hbergement

Code N 4

Tlphone en France (fixe) :

(portable) :

Quelle est votre adresse ?


Lieu-dit
Code postal

Commune

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REGIME D'INSCRIPTION

1 - Formation Initiale
2 - Formation Continue
3 - Auditeur libre

Indiquez votre statut :

4 - Apprentissage

01 - Etudiant

04 - Internat de spcialit (Mdecine ou Pharmacie)

5 - Formation permanente

02 - Auditeur Libre

05 - Apprentissage

6 - VAE titre individuel

03 - Stagiaire Formation Continue

06 - Stagiaire Formation Permanente

7 - VAE finance organisme public

EMPLOI - CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE


1 - De l'tudiant :
Aurez-vous en 2016-2017 un emploi rtribu ?
Si oui, lequel :

Quotit :

Non

Oui

Activit professionnelle

Code N 5

A - Temps complet

Code N 6

B - Temps infrieur 150 heures par trimestre

C - Temps compris entre 150 heures par trimestre et mi-temps


2 - Des parents de l'tudiant :

Profession du pre

Etes-vous SPORTIF HAUT NIVEAU ?

BIS

Code N 5

Non

Oui

Si oui joindre obligatoirement l'attestation

D - Temps suprieur au mi-temps


Profession de la mre

Rserv l'administration
1 -N
2- R
3-E

De quel type de RESSOURCES ou d'AIDES FINANCIERES bnficiez-vous ?


Ressource ou Aide financire principale
Autres ressources ou aides financires :
Code N 7
ECHANGES INTERNATIONAUX :
De quel programme bnficiez-vous ? :
Pays

Code N 5

Code N 7

Code N 8

Etablissement (d'accueil ou d'origine) :

Code N1 Bis

DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE

Type d'tablissement

Code N 3

Dpartement de localisation (pour tablissement en France) ou Pays (pour


tablissement l'tranger)
Code N 1 ou Code n 1 bis

Nom de l'Etablissement : ______________________________________

Anne :

SITUATION ANNEE PRECEDENTE

10

Situation de l'anne prcdente :

Code N 10

Si vous avez utilis le code "H, C, F, V ou E ", indiquez le nom de l'tablissement :

Dpartement ou Pays o la formation a t suivie :

10
BIS

Code N 1 ou Code n1 bis

DERNIER DIPLME OBTENU


Dernier diplme obtenu :

Code N 9

Dpartement ou Pays d'obtention :

Code N 1

Anne d'obtention :

ou Code n1 bis
Etablissement :

Code N 3

AUTRE ETABLISSEMENT FREQUENTE EN 2016-2017 (autre que l'Universit de Limoges)


Type

11

Code N3

Nom de l'Etablissement :

Maintenez-vous cette inscription ?

Non

Oui

DIPLOMES POSTULES POUR L'ANNEE 2016-2017


Pour les tudiants trangers ou les Franais l'tranger soumis l'admission pralable : indiquer le type de dossier rempli
Dossier Blanc
Dossier Vert

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DIPLOME PRINCIPAL PREPARE DANS LA COMPOSANTE (Facult, Institut, Ecole)


Nom du diplme :
Rserv l'administration :
Nombre d'inscriptions :
Nombre d'inscriptions :

dans le L :
dans le M :
dans le diplme :

dans le D :
dans l'anne :

(Licence - Master - Doctorat)

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Etes-vous boursier pour ce diplme ?

Oui

Non

Si oui, prcisez le type de bourse :


05 - Boursier franais de l'Enseignement suprieur taux zro

Demande en cours
02 - Boursier tranger du gouvernement franais

01 - Boursier franais de l'Enseignement suprieur

06 - Boursier de la Rgion

03 - Boursier tranger de votre Etat

04 - Autres boursiers

et votre N de boursier ou INE :

1
12

AUTRE DIPLOME PREPARE DANS LA COMPOSANTE ( Facult, Institut, Ecole)


Etape (anne) du diplme postul * :
* Ex : 1re anne de licence de ...
Nombre d'inscriptions :
dans le L :
dans le M :
Nombre d'inscriptions :
dans le diplme :
Etes-vous boursier pour ce diplme ?
Oui
Si oui, prcisez le type de bourse :
05 - Boursier franais de l'Enseignement suprieur taux zro

dans le D :
dans l'tape (anne) :
Non

Demande en cours
02 - Boursier tranger du gouvernement franais

01 - Boursier franais de l'Enseignement suprieur

06 - Boursier de la Rgion

03 - Boursier tranger de votre Etat

04 - Autres boursiers

et votre N de boursier si possible :


Etes-vous ou serez-vous inscrit dans une autre composante* de l'Universit de Limoges ?
Si oui, quelle composante*?__________________________________________________
* Voir la notice explicative

Non

Oui

SECURITE SOCIALE ETUDIANTE (Des changements rglementaires sont attendus)


Situation Sociale :

NOrmal

Pupille Nation

Affiliation la Scurite Sociale tudiante :


Non et autre affiliation individuelle
ou ayant droit

BOursier

Oui et N Scurit Sociale


Etudiante

Nom, Prnom, et date de naissance du parent assureur : ______________________________________________________


N(e) le :
/
/
En cas de premire affiliation la scurit sociale tudiante, veuillez prciser :
le nom et le prnom de votre pre :

________________________________________________________________

le nom de naissance et le prnom de votre mre : ______________________________________________________


Rgime des parents :
Salaris et assimils (fonctionnaire de l'Etat, rgime de la Banque de France, fonctionnaire territorial ou hospitalier,
artistes et auteurs, salari ou exploitant agricole, praticien ou auxiliaire mdical conventionn [sauf option profession
librale] )
Artisans, commerants, professions librales, EDF, GDF, RATP, Mines, Militaires, Employs et clercs de notaire,
Snat, Cultes, Chambre de Commerce de Paris
Marine marchande, Assemble Nationale, Port autonome de Bordeaux, thtres nationaux, comdie franaise
SNCF
Autre rgime (dont fonctionnaire international)

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Cas de non affiliation :


Bnficiaire d'une AFR
Dj acquitte dans un autre tablissement
Conjoint/concubin/PACS NON tudiant
Membre UE, EEE, Suisse ou Qubec
Parent agent organisation nationale
Dispense autre rgime
Vous avez plus de 28 ans au 31 aot 2016, mais vous bnficiez d'une prolongation d'affiliation,
Code N 11
indiquer le motif :

15
14
1
19

AFFILIATION SECURITE SOCIALE OU RATTACHEMENT

14

Mme si vous n'avez pas pris d'adhsion une mutuelle, vous devez choisir l'une d'elles comme centre d'affiliation
pour les adhrents la Scurit Sociale tudiante ou de rattachement pour les ayants droit.
617 VITTAVI
Rseau Emevia

601 LMDE

Le remboursement des prestations de scurit sociale sera effectu par le centre choisi.

Vous devez adresser votre centre de scurit sociale la dclaration de choix de votre mdecin traitant et votre propre relev bancaire.

ADHESION MUTUELLE FACULTATIVE


L'adhsion une mutuelle est facultative.
Aucun paiement direct ne doit tre effectu auprs de la mutuelle, sauf si vous souhaitez un paiement chelonn.
Dans ce cas, ne pas remplir les cases ci-dessous et s'adresser directement la mutuelle concerne.
Adhsion VITTAVI
Rseau Emevia

Cochez la garantie souscrite :


Responsabilit civile individuelle accident incluse
pour chaque garantie

15
15
BIS

ASSURANCE ETUDIANT VITTAVI


INDISPENSABLE
INITIALE
CONFORTABLE
CONFORTABLE PLUS
OPTIMALE PLUS
IDEALE PLUS

Adhsion LMDE

ou

Cochez la garantie souscrite :


Responsabilit civile individuelle accident incluse
pour chaque garantie

16,00 euros
84,00 euros
126,00 euros
213,00 euros
267,00 euros
321,00 euros
396,00 euros

DROITS OPTIONNELS FACULTATIFS (activits sportives et culturelles)

ASSURANCE DE L'ETUDIANT

PLUS ETUDIANT
PLUS LMDE
MINI LMDE
BASIQUE LMDE
ESSENTIELLE LMDE
ZEN LMDE
PASS CULTURE 13 PASS SUAPS 13

18,00 euros
36,00 euros
50,40 euros
97,20 euros
153,00 euros
251,40 euros
379,20 euros

PACK SPORT 38

MODE DE PAIEMENT DES DROITS

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Chque Bancaire

Chque Postal

Carte Bancaire

Mandat Lettre

Numraire

Paiement en trois fois

Important : Le montant du versement vous sera indiqu lors de votre inscription administrative
SI VOUS UTILISEZ UN CHEQUE, NE PAS LE REMPLIR AU PREALABLE . POUR LE PAIEMENT EN TROIS FOIS VOIR NOTICE JOINTE

Au-del de 300 euros, le paiement en numraire n'est pas autoris


ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

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L'assurance de responsabilit civile couvre les dommages que vous pouvez occasionner des tiers lors de vos diverses
activits. Elle peut tre souscrite auprs d'une compagnie d'assurance ou d'une mutuelle.
Les tudiants susceptibles de suivre un stage en cours d'anne universitaire devront obligatoirement
disposer d'une assurance de responsabilit civile.
Je certifie exacts les renseignements ports sur ce document ainsi que les pices justificatives et documents joints
et dclare sur l'honneur :

. n'avoir jamais t inscrit(e) ce jour dans une universit (1),


. avoir t prcdemment inscrit(e) l'Universit de (1) : _______________________
en vue de l'obtention du diplme de :

. ne pas avoir pris d'inscription dans une autre universit pour le(s) mme(s) diplme(s),
. avoir pris connaissance du rglement d'usage des moyens informatiques et rseaux,

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et en avoir accept les termes.

. autorise / n'autorise pas (1) l'Universit de Limoges utiliser ma photographie, pour une diffusion interne l'tablissement
(exemple : trombinoscopes). A dfaut de rponse cette question, l'autorisation est considre comme accorde l'universit.
(1) rayer la ou les mention(s) inutile(s).
A

le

Signature (obligatoire) :
L'inscription administrative est la seule officielle : en aucun cas, un rsultat ne pourra tre valid si l'inscription
administrative n'a pas t prise en temps voulu au service de la scolarit.
Ce dossier doit permettre d'tablir les documents, carte d'tudiant, attestation de diplme, qui vous seront remis.
Dans votre intrt remplissez votre dossier trs soigneusement.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites
ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant, auprs du
service des "inscriptions".

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Htel de lUniversit
33 rue Franois Mitterrand
BP 23204 - 87032 Limoges cedex 01
Tl. 05 55 14 91 00
Fax 05 55 14 91 01
www.unilim.fr

Formulaire dengagement charte des examens, logiciel anti-plagiat et


rglement dusage des ressources informatiques

Je soussign(e) : .
Etudiant(e) en :
Numro dtudiant
A lUniversit de Limoges.
Dclare avoir pris connaissance :
De la charte des examens de lUniversit de Limoges ;
De la procdure disciplinaire en vigueur ;
De la charte anti-plagiat de lUniversit de Limoges et de lutilisation par
ltablissement dun logiciel de dtection du plagiat ;
Du rglement d'usage des ressources informatiques de l'Universit de
Limoges.
Et mengage respecter la rglementation et les consignes donnes.
Le plagiat est un vol de la production intellectuelle dautrui. Il est ralis, soit
directement en faisant une citation textuelle sans indication de source, soit
indirectement en sappropriant lide dun autre.
Fait, le

/ 2016

Signature :

21