mise jour : le 28/06/2010

14111*01

DEMANDE DE SUBVENTION
CONTRAT NATURA 2000 MARIN
Nous sommes l pour vous aider. Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice dinformation.
Transmettez loriginal la DDTM du lieu de votre projet et conservez un exemplaire.
Cadre rserv ladministration
Date de rception : |__|__|__|__|__|__|__|__|

N de dossier OSIRIS : _______________________

VOUS-MME
N SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

N PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

attribu par lINSEE lors dune inscription au rpertoire national des entreprises

concerne uniquement les conchyliculteurs

Aucun numro attribu

Civilit (le cas chant)

Madame

Mademoiselle

Monsieur

VOTRE STATUT JURIDIQUE : ________________________________________________________________________________________________________

Particulier, association loi 1901, collectivit, groupement de communes, socit, autres

VOTRE NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
VOTRE NOM dusage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas chant)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prnom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pour les personnes morales :
NOM du reprsentant lgal : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prnom du reprsentant : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NOM, Prnom du responsable du projet (si diffrent) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction du responsable du projet :_____________________________________________________________________________________

VOS COORDONNEES

Ne pas complter si vos coordonnes sont dj connues de la DDTM

Adresse : __________________________________________________________________________________________________________
permanente du demandeur

Code postal : |__||__| |__||__| |__|

Commune : ______________________ : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

N de tlcopie : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

Ml : _____________________________________________

COORDONNEES DU RESPONSABLE DE LOPERATION

Identiques la localisation du demandeur
Adresse :________________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__|

Commune : _____________________________________________________

: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Tlphone portable professionnel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

N de tlcopie : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

Ml :_________________________________________

1/9

COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE LAIDE EST

DEMANDE
Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. La DDTM connat ce(s)

compte(s) et en possde le(s) RIB. Donner ci-aprs les coordonnes du compte choisi pour le versement de la prsente aide,
ou bien joindre un RIB :
Code tablissement |__|__|__|__|__|
Code guichet |__|__|__|__|__|
N de compte |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Cl |__|__|

Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : joindre obligatoirement un RIB.

CARACTERISTIQUES DU PROJET
a) Veuillez indiquer le(s) site(s) Natura 2000 concern(s)* par votre projet :
FR |9|3|0|1|9|9|6| - Libell du site Natura 2000 : Cap Ferrat (site 100% marin)
FR |__|__|__|__|__|__|__| - Libell du site Natura 2000 :__________________________________________________________________
FR |__|__|__|__|__|__|__| - Libell du site Natura 2000 :__________________________________________________________________
* Les codes sites (FR|__|__|__|__|__|__|__|) et les libells sont disponibles sur le site Internet www.natura2000.fr

b) Calendrier prvisionnel des actions :

Le contrat est pris pour une dure de 5 ans
Date prvisionnelle de commencement de lopration :

|0|1|0|4|2|0|1|7|

Anne prvisionnelle de
mise en uvre

Dpense prvisionnelle
correspondante, en

2017

|__|1|3| |5|1|0|, |0|0|

2018

|__|__|3| |0|0|0|, |0|0|

2019

|__|__|3| |0|0|0|, |0|0|

2020

|__|__|3| |0|0|0|, |0|0|

2021

|__|__|3| |0|0|0|, |0|0|

Total

|__|2|5| |5|1|0|, |0|0|

2/9

DEPENSES PREVISIONNELLES

Montant prvisionnel des actions ponctuelles de restauration et des investissements

Code du site
FR|9|3|0|1|9|9|6|

Code
Habitats/
Espces
1120,
1170-13,
1170-14

Code
action

Libell de laction

Montant
demand en

A.5

Mettre en place des dispositifs damarrages fixes sur les sites de

plonge les plus frquents

1|2| |9|0|0|, |0|0|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Montant prvisionnel des actions rcurrentes dentretien

Code du site

Code
Habitats/
Espces

Code
action

Quantit
1

Libell de laction

Montant
demand en

NI2

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

FR|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__| |__|__|__|, |__|__|

1 Le cas chant, veuillez indiquer la quantit demande en fonction du type daction, par exemple nombre de boues,
2 Veuillez indiquer le nombre dintervention pendant la dure du contrat

3/9

Dtail des dpenses prvisionnelles

Situation du demandeur au regard de la TVA1 : HT

Mixte (FCTVA)

TTC

a) Achats et prestations de service (sur devis ou estimation taye qui feront lobjet dune facturation ddie)
Montant prvisionnel en
HT

Montant prvisionnel en
rellement support

Devi
s
joint

Ingnierie pralable (visite des 2 sites, prconisations

techniques et certifications)

|__|__|2| |0|0|0|, |0|0|

|__|__|2| |0|0|0|, |0|0|

Achat 3 dispositifs d'ancrage cologique

|__|__|3| |0|0|0|, |0|0|

|__|__|3| |0|0|0|, |0|0|

Achat 3 lignes de mouillage avec flotteur intermdiaire

|__|__|__| |9|0|0|, |0|0|

|__|__|__| |9|0|0|, |0|0|

Achat 3 boues de surface

|__|__|__| |9|0|0|, |0|0|

|__|__|__| |9|0|0|, |0|0|

Achat 6 plaquettes d'identification

|__|__|__| |1|2|0|, |0|0|

|__|__|__| |1|2|0|, |0|0|

Achat 3 flotteurs de reprage hors-saison

|__|__|__| |__|9|0|, |0|0|

|__|__|__| |__|9|0|, |0|0|

Pose initiale des 3 mouillages

|__|__|5| |0|0|0|, |0|0|

|__|__|5| |0|0|0|, |0|0|

Pose annuelle des 3 mouillages (montant sur 4 annes)

|__|__|6| |0|0|0|, |0|0|

|__|__|6| |0|0|0|, |0|0|

Dpose annuelle des 3 mouillages (montant sur 5

annes)

|__|__|7| |5|0|0|, |0|0|

|__|__|7| |5|0|0|, |0|0|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Code
Action

Nature de la dpense2

Total

b) Dpenses de personnel(s)

Code
Action

Nature/type dintervenant prvu3

Temps
prvisionnel
consacr cette
action (en
nombre de
jours / an)

Montant prvisionnel en

Justificati
f joint

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Nombre
dintervenant
s

1 Les dpenses doivent tre prsentes conformment au rgime TVA dclar du demandeur
2 Selon les engagements rmunrs prvus dans le cahier des charges comme quipements, panneaux, intervention dun prestataire de service
pour raliser une opration

3 Par exemple ingnieur, technicien,

4/9

Total

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

c) Frais professionnels
Nature de la dpense

Montant unitaire

Quantit

Montant prvisionnel en

Frais de dplacement

|__|__|__|, |__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Frais de repas

|__|__|__|, |__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Frais dhbergement

|__|__|__|, |__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Total
d) Cot dutilisation du matriel interne (amortissement)
Code
Action

Type de matriel

Nombre

Cot horaire

Nombre
dheures

Montant prvisionnel en

|__|__|

|__|__|__|, |__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|, |__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|, |__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|

|__|__|__|, |__|__|

|__|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Total
e) Frais gnraux*
Libell de la dpense et rfrence au poste comptable

Montant rel support

en

Montant HT en

Ex : - Fournitures dentretien et de petit quipement( 6066) *

TOTAL FRAIS GENERAUX

|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|

|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,

|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|

|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|

|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,
|__|__|__|,

|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|

Nombre dETP prsents

ETP affect laction
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
TOTAL
* ne faisant pas lobjet dune facturation ddie (auquel cas les dpenses doivent tre indiques dans le a)

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET

Financeurs sollicits
MEEDDM

Montant en

Sollicit via
cette
demande

Obtenu

|__|1|2| |9|0|0|, |0|0|

Rgion

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Dpartement

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Agences de leau

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Autre (prcisez) _______________________

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Sous-total financeurs publics

|__|1|2| |9|0|0|, |0|0|

Participation du secteur priv (prcisez)

________________________________________

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Sous-total financeurs privs

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Auto - financement

|__|1|2| |6|1|0|, |0|0|

5/9

TOTAL gnral = cot du projet

|__|2|5| |5|1|0|, |0|0|

6/9

VOS ENGAGEMENTS

(veuillez cocher les cases ncessaires)

Je demande (nous demandons) bnficier des aides au titre du contrat Natura 2000 marin
Jatteste (nous attestons) sur lhonneur :

Navoir pas sollicit pour les mmes actions, une aide autre que celles indiques sur cette demande daide,
Navoir pas commenc lexcution des actions
Avoir pris connaissance des points de contrle,
Lexactitude des renseignements fournis dans cette demande et les pices jointes
Etre jour de mes obligations fiscales,
Etre jour de mes obligations sociales,
Le cas chant :
Que je nai pas commenc lexcution du projet
Ne pas rcuprer la TVA (si les dpenses prvisionnelles sont prsentes TTC),
Ne pas rcuprer partiellement la TVA, par le biais du FCTVA,

Je mengage (nous nous engageons), sous rserve de lattribution de laide :

A respecter les engagements figurant dans le(s) cahier(s) des charges joint(s) cette demande de subvention pendant la
dure du contrat,
A demander les autorisations de travaux ncessaires la mise en uvre des actions pour lesquelles une aide est
sollicite et les fournir au service instructeur lors des demandes de paiement,
A informer la DDTM de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du
projet,
A permettre / faciliter laccs ma structure et aux parcelles sous engagements, aux autorits comptentes charges
des contrles pour lensemble des paiements que je sollicite pendant 10 annes,
A ne pas solliciter lavenir, pour ce projet, dautres crdits (nationaux ou europens), en plus de ceux mentionns dans
le tableau financement du projet ,
A conserver tout document permettant de vrifier la ralisation effective de lopration : factures et relevs de compte
bancaire pour des dpenses matrielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dpenses immatrielles,
comptabilit ,
A respecter les lgislations communautaires, nationales et des rglementations en matire d'environnement (notamment
les mises aux normes), de sant publique, de sant des animaux et des vgtaux, de bien-tre animal et de scurit du
travail.
A conserver et maintenir dans un tat fonctionnel les quipements acquis pendant la dure du contrat

Je suis inform(e) (nous sommes informs) quen cas dirrgularit ou de non respect de mes (nos) engagements, le
remboursement des sommes perues pourra tre exig, major dintrts de retard et ventuellement de pnalits
financires, sans prjudice des autres poursuites et sanctions prvues dans les textes en vigueur.

7/9

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE

Type de demandeur concern /
type de projet concern

Pices
Exemplaire original de cette demande daide
complte et signe
Pices
justificatives
des
dpenses
prvisionnelles (devis, attestations, fiches
de paie, estimation dtaill du cot du
projet, )
Les cahiers des charges relatifs aux actions
prsentes
Plan de localisation des actions du projet
(plan cadastral ou orthophotoplan si
disponible)
Tout document attestant lautorisation de
lEtat intervenir sur le domaine public
Relev didentit bancaire (ou copie lisible)(1)
Copie de pice didentit (1)
Dans le cas dun reprsentant lgal, une
attestation de pouvoir du signataire
lautorisant prsenter et signer la
demande
K-bis(1)

Pice
jointe

Pice dj
fournie
ladministrati
on

Sans
objet

Tous

Tous

Tous

Tous

Pour les actions mises en uvre sur le

domaine public
Tous
Si le demandeur est une personne physique

Si le demandeur est une personne morale

Si le demandeur est une forme socitaire

Copie de la publication au JO ou
rcpiss de dclaration en prfecture

du Si le demandeur est une association ou un

GIP
Si le demandeur est une association ou un
Statuts ou convention constitutives
GIP et que la subvention est > 23 000
Dernire liasse fiscale complte ou derniers
bilan et compte de rsultats approuvs par Tous si la subvention est suprieure 23 000
lassemble et rapport du commissaire au
compte si il y en a un
Dlibration
de
lorgane
comptent
Si le demandeur est une structure publique
approuvant le projet et le plan de
ou une association.
financement

(1)

Attention : Vous navez pas produire les pices qui sont dj en possession de la DDTM, de la DRAAF, du Conseil
Rgional, ou du Conseil gnral, condition que vous ayez dj autoris explicitement ladministration transmettre ces
justificatifs dautres structures publiques, dans le cadre de linstruction dautres dossiers de demande daide vous
concernant.

Pour lextrait K-bis : il nest pas fournir si vous lavez dj remis ladministration aprs la dernire modification
statutaire intervenue. Dans ce cas, merci dindiquer ici la date deffet de la dernire modification statutaire : |__|__|__|

__|__|__|__|__|. Dans le cas contraire, un K-bis original doit tre fourni.

Pour le RIB : il nest pas produire si le compte bancaire est dj connu de ladministration. Dans le cas contraire
(compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel laide doit tre verse (une copie
du RIB lisible, non rature, non surcharge est accepte).

NB : les lments comptables ne sont pas produire si le demandeur nest pas astreint la tenue dune comptabilit ou si le
projet est ralis par une personne physique et ne concerne pas son activit professionnelle
Afin de faciliter mes dmarches auprs de ladministration,
jautorise
je nautorise pas (2)
ladministration transmettre lensemble des donnes ncessaires linstruction de ce dossier toute structure publique
charge de linstruction dautres dossiers de demande daide ou de subvention me concernant.
(2)
Dans ce cas, je suis inform quil me faudra produire lensemble des justificatifs ncessaires chaque nouvelle demande
daide.
Fait ______________le ______________
Signature(s) du demandeur :
(du reprsentant lgal pour les personnes morales accompagn du cachet)

Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin instruire votre dossier de demande daide
publique.
Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978, vous bnficiez dun droit daccs, de rectification et de
suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez vous adresser la DDTM [adresse].

8/9

9/9