OUVERTURES
Pour mieux soigner, desmdicaments
carter: bilan 2017
RSUM
Pour aider choisir des soins de qualit, et vi-
ter des dgts, nous avons mis jour dbut 2017
le bilan des mdicaments que Prescrire conseille
dcarter pour mieux soigner.
Lvaluation par Prescrire de la balance
bnfices- risques dun mdicament dans une
situation donne repose sur une procdure rigou-
reuse : recherche documentaire mthodique et
reproductible, dtermination de critres deffica-
cit pertinents pour les patients, hirarchisation
des donnes scientifiques selon leur niveau de
preuves, comparaison versus traitement de rf-
rence, prise en compte des effets indsirables et
de leur part dinconnues.
Pour cette cinquime anne de publication,
nous avons largi ce bilan lensemble des mdi-
caments analyss par Prescrire entre 2010 et 2016
et autoriss dans lUnion europenne. Dans les
bilans prcdents, nous nous tions limits ceux
commercialiss en France. Cette analyse a recen-
s 91 mdicaments (dont 82 commercialiss en
France) dont la balance bnfices-risques est dfa-
vorable dans toutes les situations cliniques pour
lesquelles ils sont autoriss en France ou dans
lUnion europenne.
Le plus souvent, quand un traitement mdica-
menteux apparat souhaitable, dautres options
ont une meilleure balance bnfices-risques que
ces mdicaments carter.
En situation dimpasse thrapeutique dans une
maladie grave, il nest pas justifi dexposer les
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patients des risques graves, quand lefficacit cli-
nique nest pas dmontre. Lutilisation de ces mdi-
caments dans le cadre dune recherche clinique peut
tre acceptable, mais condition dinformer les
patients des inconnues sur la balance bnfices-
risques et dune utilit de lvaluation. Dans les
autres cas, mieux vaut se concentrer sur des soins
utiles pour aider le patient supporter labsence
doption capable de changer le pronostic ou dam-
liorer sa qualit de vie au-del de leffet placebo.
Rev Prescrire 2017; 37 (400): 137-148
P
our la cinquime anne conscutive, Prescrire
publie un bilan des mdicaments carter
pour mieux soigner (1,2). Ce bilan recense
des cas flagrants de mdicaments plus dangereux
quutiles, carter des soins. Lobjectif est daider
choisir des soins de qualit, pour dabord ne pas
nuire aux patients et pour viter des dgts.
Le rsultat dune mthode fiable,
rigoureuse, indpendante
Sur quelles donnes repose ce bilan des mdica
ments carter ? Quelle est notre mthode pour
dterminer la balance bnfices-risques dun m
dicament ?
Ce bilan porte sur les mdicaments dont lanalyse
dtaille a t publie dans Prescrire au cours des
annes 2010 2016, soit 7annes. Il sagit dana
lyses de nouvelles spcialits pharmaceutiques, de
nouvelles indications, de suivis dvaluation, tant
sur les effets indsirables que sur les donnes
defficacit, et parfois de ractualisations de don
L a revue Prescrire Fvrier 2017 Tome 37 N 400 Page 137
 OUVERTURES
nes concernant certains effets indsirables dun
mdicament.
Un des principaux objectifs de Prescrire est dap
porter aux professionnels de sant, et ainsi aux
patients, des informations claires, synthtiques,
fiables et actualises, indpendantes des conflits
dintrts commerciaux ou corporatistes, dont ils
ont besoin pour leur pratique.
Lorganisation de Prescrire rpond ces principes
afin de garantir la qualit des informations apportes
aux abonns: une quipe de rdaction issue de di
vers professions de sant et modes dexercice,
exempte de conflit dintrts, sappuyant sur un vaste
rseau de relecteurs (spcialistes trs divers, mtho
dologistes et praticiens reprsentatifs du lectorat),
un processus de rdaction collective (symbolis par
la signature Prescrire) avec de multiples contrles
qualit et regards croiss tout au long de la rdaction
dun article (lire Lhistoire collective du chemin dun
texte Prescrire sur le site www.prescrire.org).
Et un principe inaltrable dindpendance.
Prescrire est financ intgralement par les abonns.
Les firmes, pouvoirs publics, assureurs maladie ou
organismes chargs de lorganisation des systmes
de soins nont aucune prise financire sur le conte
nu des productions Prescrire.
Comparaison aux options de rfrence.
Larrive de nouveaux mdicaments, de nouveaux
lments dvaluation, de nouvelles donnes sur
les effets indsirables remet constamment en ques
tion la balance bnfices-risques et le choix des
options thrapeutiques.
Tous les mdicaments ne se valent pas. Dans
certaines situations, des mdicaments sont utiles:
ils apportent un progrs thrapeutique par rapport
dautres options. Dautres mdicaments sont plus
nocifs quutiles et sont carter de la panoplie
thrapeutique (3).
Lvaluation des mdicaments par Prescrire sap
puie sur une recherche documentaire mthodique
et reproductible, et un travail collectif danalyse
selon une procdure tablie, notamment:
hirarchisation des donnes defficacit avec
priorit aux donnes de plus fort niveau de preuves,
et dabord celles issues dessais comparatifs ran
domiss, en double aveugle, bien conduits;
comparaison au traitement de rfrence (mdi
camenteux ou non) quand il existe, avec dtermi
nation prcise du meilleur traitement comparateur;
dtermination des critres dvaluation clinique
les plus pertinents pour les patients, en cartant
souvent les critres intermdiaires, tels quun
simple rsultat biologique, sans preuve dune effi
cacit sur la qualit de vie des patients (4,5).
Analyse attentive des effets indsirables.
Lanalyse des effets indsirables dun mdicament
est plus complexe, car ils sont souvent moins tu
dis que lefficacit. Ce dcalage est prendre en
compte.
Pour constituer le profil deffets indsirables,
lanalyse sappuie sur les divers signaux apparus
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au cours de lexprimentation, les parents phar
macologiques du mdicament, les donnes de
pharmacologie animale.
Au moment de lautorisation de mise sur le mar
ch (AMM), beaucoup dincertitudes persistent.
Certains effets indsirables rares mais graves nont
pas t reprs lors des essais, et le sont parfois
seulement aprs plusieurs annes dutilisation par
un grand nombre de patients (3).
Donnes empiriques, exprience person-
nelle : valuation entache de biais ma-
jeurs. Lvaluation empirique de la balance
bnfices-risques dun mdicament, base sur lex
prience personnelle, est importante pour imaginer
des pistes de recherche, mais elle est entache de
biais majeurs qui rendent ses rsultats de trs
faible niveau de preuves(3,4). Ainsi, certaines vo
lutions particulires dune maladie sont signales,
sans que lon sache dans quelle mesure le mdica
ment en est la cause, ni quel est le rle dautres
facteurs : volution naturelle de la maladie, effet
placebo, effet dun autre traitement pris linsu du
soignant, modification du mode de vie ou de lali
mentation, etc. Et quand une amlioration est ob
serve chez certains patients, lvaluation empi
rique ne permet pas de dnombrer les autres
patients aggravs par la mme intervention(3).
Les donnes exprimentales obtenues chez des
patients ayant particip des essais cliniques, par
ticulirement des essais randomiss en double
aveugle versus traitement de rfrence, sont le
principal moyen dcarter les biais auxquels expose
une valuation ne comportant que lobservation
non comparative dun nombre limit de pa
tients(3,4).
Maladies graves en impasse thrapeutique:
informer sur les consquences des inter-
ventions. En situation dimpasse thrapeutique
dans une maladie grave, titre individuel, les pa
tients font des choix divers: du refus de tout trai
tement, jusqu lessai de tout mdicament ayant
une faible probabilit de procurer une amlioration
passagre mme au risque deffets indsirables
graves.
Dans certaines situations dont lissue fatale est
prvisible relativement court terme, des soignants
estiment justifi de tenter des traitements de la
dernire chance, sans toujours en avertir les pa
tients, ou en leur fournissant une information in
complte, sciemment ou non.
Pourtant, les patients en impasse thrapeutique
ne sont pas des cobayes. Il est trs utile que des
patients soient inclus dans une recherche clinique,
en connaissance des risques, en sachant que les
bnfices esprs sont incertains. Les chercheurs
doivent publier les rsultats de ces exprimenta
tions afin de faire voluer les connaissances.
Mais le choix pour un patient de ne pas participer
un essai rigoureux ou de refuser un traitement
de la dernire chance, dont la balance bnfices-
risques est mal cerne, doit lui tre prsent
 OUVERTURES

Actualisations 2017 dans le bilan des mdicaments carter

Durant lanne 2016, un seul mdicament qui figurait dans
le bilan des mdicaments que Prescrire conseille dcarter
a cess dtre commercialis: la pgloticase (Krystexxa),
une uricase recombine, dans la goutte svre, pour
laquelle la firme a demand le retrait de lautorisation de
mise sur le march (AMM) europenne (n398 p. 903).
Panitumumab, varnicline: valuation de nouvelles don-
nes en cours par Prescrire en 2017. Tous les mdicaments
signals comme carter dbut 2016 figurent nouveau
cette anne, lexception du panitumumab (Vectibix)
dans certains cancers colorectaux et de la varnicline
(Champix) dans le sevrage tabagique, dont nous rva
luons la balance bnfices-risques suite la publication
de nouvelles donnes durant lanne 2016.
Ajouts : ambroxol, capsacine, divers antitumoraux, etc.
Aprs un long recul dutilisation de lambroxol (Muxol ou
autre) et de la bromhexine (Bisolvon), des mucolytiques,
les donnes concernant leurs effets indsirables rendent
leur balance bnfices-risques dfavorable, du fait de rac
tions dhypersensibilit et de troubles cutans graves,
voire mortels. Ces effets sont certes rares mais inaccep
tables pour des mdicaments qui ne sont pas efficaces
au-del dun effet placebo dans diverses affections
bnignes (toux, maux de gorge, etc.).
Les donnes concernant la drondarone (Multaq) dans
la fibrillation auriculaire et la capsacine (Qutenza) dans
les douleurs neuropathiques incitent carter ces mdi
caments.
Nous avons aussi ajout la phnylphrine par voie
nasale, un dcongestionnant vasoconstricteur, non cite
par erreur les annes prcdentes.
Parmi les nouveauts analyses en 2016 par Prescrire,
6mdicaments ont une balance bnfices-risques dfavo
rable dans toutes les indications dans lesquelles ils sont
autoriss, dont 3 mdicaments autoriss dans des can
cers: le nintdanib dans certains cancers bronchiques non
petites cellules (autoris sous le nom Vargatef) et aussi
dans la fibrose pulmonaire idiopathique (autoris sous le
nom Ofev), lolaparib (Lynparza) dans certains cancers
de lovaire, le panobinostat (Farydak) dans certains
mylomes multiples, le mpolizumab (Nucala) dans
lasthme, la ciclosporine en collyre (Ikervis) dans la sche
resse oculaire, lidbnone (Raxone) dans la neuropathie
optique de Leber.
Des mdicaments avec une AMM europenne non com-
mercialiss en France ajouts dans ce bilan 2017. Prescrire
analyse lensemble des mdicaments autoriss via une
autorisation de mise sur le march (AMM) europenne ou
une AMM nationale franaise. Jusqu cette anne, nous
nincluions dans ce bilan des mdicaments carter pour
mieux soigner que ceux commercialiss en France. Dans
le souci dinformer au mieux les abonns exerant ou
vivant hors de France, nous avons largi ce bilan len
semble des mdicaments munis dune AMM europenne
et analyss par Prescrire entre 2010 et 2016, quils soient
disponibles ou non en France.
Cela nous a conduits ajouter cette anne: lalemtuzu-
mab (Lemtrada) dans la sclrose en plaques, devenu dis
ponible en France ; ainsi que 9 mdicaments qui ne sont
pas commercialiss en France dbut 2017 : lalogliptine
(Vipidia, et associe avec la metformine dans Vipdomet),
la canagliflozine (Invokana), la dapagliflozine (Forxiga)
et la pioglitazone (Actos) dans le diabte de type 2, las
sociation doses fixes bupropione + naltrexone (Mysim
ba) dans la perte de poids, le mannitol inhal (Bronchitol)
dans la mucoviscidose, le mifamurtide (Mepact) dans les
ostosarcomes, la ranolazine (Ranexa) dans langor, le
vernakalant (Brinavess) dans la fibrillation auriculaire.
Prescrire

comme une vritable option. Pas comme un aban 91mdicaments autoriss

don. Laccompagnement, lattention porte aux
patients, les soins symptomatiques, font partie des
soins la personne, mme sils ne visent pas la
gurison ou le ralentissement de lvolution dune
maladie.
Contrairement aux mdicaments tests dans des
essais cliniques pour lesquels lincertitude est
grande, les mdicaments utiliss dans le cadre des
soins doivent avoir une balance bnfices-risques
raisonnable. Il est de lintrt collectif que lAMM
soit octroye sur la base dune efficacit dmontre
par rapport au traitement de rfrence et dun pro
fil deffets indsirables acceptable au vu de la situa
tion, car une fois lAMM accorde, en gnral,
lvaluation de lefficacit dun mdicament ne
progresse plus, ou que trs peu(3).
plus dangereux quutiles
Nous citons dans ce bilan les mdicaments dont la
balance bnfices-risques est dfavorable dans
toutes les indications figurant dans lAMM, autre
ment dit, ceux retirer du march en raison de leur
nocivit. Certains mdicaments ont une balance
bnfices-risques dfavorable dans une situation
particulire mais pas dans une autre: ils ne figurent
alors pas dans ce bilan.
Pour cette cinquime anne de publication, nous
avons largi ce bilan des mdicaments carter
lensemble des mdicaments analyss par Prescrire
entre 2010 et 2016 et autoriss dans lUnion euro
penne. Dans les bilans prcdents, nous nous
tions limits ceux commercialiss en France.
Dbut 2017, 91 mdicaments plus dangereux
quutiles ont t recenss, dont 82 en France.

L a revue Prescrire Fvrier 2017 Tome 37 N 400 Page 139

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Nous les prsentons ci-aprs par domaine thra
peutique, puis, dans chaque domaine, par ordre
alphabtique de dnomination commune interna
tionale (DCI).
Il sagit:
de mdicaments actifs, mais qui compte tenu de la
situation clinique exposent des risques dispropor
tionns par rapport aux bnfices quils apportent;
de mdicaments anciens dont lutilisation est
dpasse, car dautres mdicaments ont une ba
lance bnfices-risques plus favorable;
de mdicaments rcents, dont la balance
bnfices-risques savre moins favorable que celle
de mdicaments plus anciens;
de mdicaments dont lefficacit nest pas prou
ve au-del dun effet placebo, et qui exposent
des effets indsirables graves.
Les principales raisons qui font que la balance
bnfices-risques est dfavorable sont expliques au
cas par cas. Quand de meilleures options existent,
nous les exposons brivement. Parfois, il sagit dune
situation clinique, grave ou non, pour laquelle aucun
autre traitement avec une balance bnfices-risques
favorable nest connu, et nous le mentionnons aussi.
Les modifications apportes par rapport lan
dernier sont dtailles en encadr page139.
Cancrologie - Hmatologie
Antitumoraux. Divers antitumoraux ont une
balance bnfices-risques nettement dfavorable.
Ils sont souvent autoriss dans des situations o
les autres traitements semblent inefficaces. Plutt
que dexposer les patients une toxicit importante
sans bnfice clinique le justifiant, mieux vaut se
concentrer sur des soins symptomatiques adapts
et sur la qualit de vie des patients.
Le mifamurtide (Mepact - non commercialis en
France) en ajout une chimiothrapie dans les
ostosarcomes, na pas defficacit dmontre en
termes dallongement de la dure de vie, et il ex
pose des ractions dhypersensibilit graves, des
panchements pleuraux et pricardiques, des effets
indsirables neurologiques, des surdits (n 326
p.889-892; n 341 p. 236). Il est plus prudent de
proposer une chimiothrapie sans mifamurtide.
Le nintdanib (Vargatef - non commercialis en
France), un inhibiteur de tyrosine kinases autoris
dans certains cancers bronchiques non petites cel
lules en ajout au doctaxel (Taxotere ou autre), na
pas defficacit dmontre en termes dallongement
de la dure de vie, et il expose aux nombreux effets
indsirables graves lis son inhibition de langio
gense, dont : thromboses veineuses, hmorragies,
hypertensions artrielles, perforations digestives,
troubles de la cicatrisation (n 389 p.178-179).
Lolaparib (Lynparza) na pas defficacit dmon
tre en termes dallongement de la dure de vie dans
les cancers de lovaire un stade avanc en traite
ment dit dentretien chez des femmes en rmission.
Il expose des effets indsirables graves: troubles
de lhmatopose, syndromes mylodysplasiques,
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leucmies mylodes aigus (n 392 p. 406-410).
Le panobinostat (Farydak) na pas defficacit
dmontre en termes dallongement de la dure de
vie dans le mylome multiple rfractaire ou en re
chute, et il expose de nombreux effets indsi
rables souvent graves et touchant de nombreuses
fonctions vitales, htant la mort de nombreux pa
tients (n 392 p. 413-414).
La trabectdine (Yondelis), sans efficacit tangible
dmontre par des essais comparatifs dans les can
cers de lovaire et les sarcomes des tissus mous,
expose des effets indsirables graves trs frquents,
digestifs, hmatologiques, hpatiques et musculaires
(n302 p.896; n326 p.892; n360 p.792-795). Dans
les cancers de lovaire, il nest pas raisonnable de
lajouter une chimiothrapie base de sel de pla
tine. Dans les sarcomes des tissus mous, quand les
chimiothrapies nont pas t efficaces, mieux vaut
se concentrer sur des soins symptomatiques visant
limiter les consquences de la maladie.
Le vandtanib (Caprelsa) na pas defficacit d
montre en termes dallongement de la dure de vie
dans les cancers mdullaires de la thyrode mtasta
ss ou non oprables. Les essais cliniques, en com
paraison un placebo, comportent trop de perdus de
vue (patients ayant quitt lessai avant la fin) pour
dmontrer une augmentation du dlai avant aggra
vation de la maladie ou dcs. Il expose un tiers des
patients des effets indsirables graves (diarrhes,
pneumonies, hypertensions artrielles), et aussi des
pneumopathies interstitielles, des torsades de pointes
et des morts subites (n342 p.256-259).
La vinflunine (Javlor) est defficacit incertaine
dans les cancers de la vessie avancs ou mtasta
ss, avec une diffrence de dure mdiane de
survie limite au mieux deux mois par rapport
aux soins symptomatiques, selon un essai clinique
de faible niveau de preuves. Elle expose des effets
indsirables hmatologiques frquents (dont des
aplasies mdullaires), des infections graves et des
troubles cardiovasculaires (torsades de pointes,
infarctus du myocarde, ischmies cardiaques), par
fois mortels (n320 p.415; n360 p.792-795).
Complications des cancers ou de leurs trai-
tements. Certains mdicaments sont autoriss
dans des complications de cancers telles que l'as
cite quand un cancer atteint le pritoine, ou dans
des complications dun traitement dun cancer.
Le catumaxomab (Removab) dans lascite ma
ligne expose plus de trois quarts des patients des
effets indsirables graves, parfois mortels (n319
p.332-335). Mieux vaut choisir dvacuer lascite en
traitement symptomatique par ponction, effectue
intervalles guids par les symptmes.
Le dfibrotide (Defitelio), un antithrombotique
autoris dans la maladie veino-occlusive hpatique
svre lie une greffe de cellules souches hmato
potiques, na pas t plus efficace en termes de
mortalit ou de rmission complte de la maladie
que des soins symptomatiques dans un essai non
aveugle. Mais il expose des hmorragies parfois
mortelles (n380 p.418-419). Mieux vaut se concen

trer sur les mesures prventives et les traitements
symptomatiques.
Cardiologie
Laliskirne (Rasilez), un antihypertenseur inhibi
teur de la rnine, na pas defficacit dmontre en
termes de diminution des accidents cardiovascu
laires. loppos, un essai chez des patients diab
tiques a montr quil expose un surcrot dacci
dents cardiovasculaires et dinsuffisances rnales
(n290 p.885-888; n 341 p.183; n349 p.820; France), un anti-angoreux de mcanisme daction
n 381 p. 506). Choisir parmi les nombreux anti
hypertenseurs prouvs avec succs est une meil
leure option, notamment un diurtique thiazidique
ou un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC).
Le bzafibrate (Befizal), le ciprofibrate (Lipanor
ou autre) et le fnofibrate (Lipanthyl ou autre), des
hypocholestrolmiants sans efficacit prventive
cardiovasculaire au-del dun effet placebo, ex
posent de nombreux effets indsirables, notam
ment cutans, hmatologiques et rnaux (n 194
p.282-288; n271 p.296; n329 p.193). Quand un
fibrate est justifi, le gemfibrozil (Lipur) est le seul
qui ait une certaine efficacit dmontre sur les
complications cardiovasculaires de lhypercholes
trolmie. Mais condition de surveiller troite
ment la fonction rnale et lactivit CPK srique.
La drondarone (Multaq), un antiarythmique
proche de lamiodarone (Cordarone ou autre), est
moins efficace que lamiodarone en termes de rci
dives de fibrillation auriculaire, avec au moins autant
d'effets indsirables graves, notamment hpatiques,
pulmonaires et cardiaques (n 316 p.90-94, n 339
p. 17-18). Lamiodarone est un meilleur choix.
Livabradine (Procoralan), un inhibiteur du cou
rant cardiaque IF, expose des troubles visuels et
des troubles cardiovasculaires, notamment des
infarctus du myocarde, des bradycardies parfois
svres et autres troubles du rythme cardiaque. Elle
napporte pas de progrs dans langor ni dans lin
suffisance cardiaque (n278 p.806; n321 p.488;
n348 p.729; n350 p.900; n373 p.827; n380
p. 421). Dans langor, on dispose de traitements
prouvs et efficaces : des btabloquants, voire
lamlodipine (Amlor ou autre) ou le vrapamil
(Isoptine ou autre), des inhibiteurs calciques. Dans
linsuffisance cardiaque, il existe de meilleurs
choix: sabstenir dajouter un mdicament au trai
tement dj optimis, ou utiliser un btabloquant
defficacit dmontre sur la mortalit.
Le nicorandil (Adancor ou autre), un vasodilatateur
sans efficacit dmontre au-del de leffet sympto
matique en prvention de la crise dangor deffort,
expose des ulcrations cutanomuqueuses parfois
graves (n 321 p. 514 ; n 336 p. 742-743 ; n 342
p.268; n345 p.516). Un driv nitr est une meil
leure option en prvention de la crise dangor deffort.
Lolmsartan (Alteis, Olmetec, et en association
doses fixes avec lhydrochlorothiazide dans Alteis
duo, Coolmetec ou avec lamlodipine dans Axeler,
Sevikar), un antagoniste de langiotensine II (alias
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OUVERTURES
sartan), nest pas plus efficace que les autres sartans
sur les complications cardiovasculaires de lhyper
tension artrielle. Mais il expose des entropathies
avec des diarrhes chroniques parfois svres et des
pertes de poids, et peut-tre un excs de mortalit
cardiovasculaire (n324 p.742; n362 p.913; n374
p.901; n 388 p. 110-111). Il est prfrable de choisir
un autre sartan parmi les nombreux disponibles tels
que le losartan (Cozaar ou autre) ou le valsartan
(Nisis,Tareg ou autre), qui ne sont pas connus pour
exposer ces effets indsirables.
La ranolazine (Ranexa - non commercialis en
mal connu, expose des effets indsirables dispro
portionns en regard de son effet minime en termes
de diminutions du nombre de crises dangor :
troubles digestifs et neuropsychiques, palpitations,
bradycardies, hypotensions artrielles, allonge
ments de lintervalle QT de llectrocardiogramme,
dmes priphriques (n 305 p. 168-171; n 350
p. 317; n 386 suppl. 2-3-7).
La trimtazidine (Vastarel ou autre), une sub
stance aux proprits incertaines utilise dans lan
gor sans efficacit dmontre au-del dun modeste
effet symptomatique, notamment lors de tests def
fort, expose des syndromes parkinsoniens, des
hallucinations et des thrombopnies (n342 p.260-
261; n357 p.507). Il est prfrable de choisir des
traitements mieux prouvs dans langor: certains
btabloquants, voire lamlodipine ou le vrapamil,
des inhibiteurs calciques.
Le vernakalant (Brinavess - non commercialis
en France), un antiarythmique injectable utilis
dans la fibrillation auriculaire, est sans efficacit
dmontre en termes de mortalit, ou de diminu
tion des accidents thromboemboliques ou cardio
vasculaires. Il expose entre autres de nombreux
troubles du rythme cardiaque (n 339 p. 16). En cas
de cardioversion mdicamenteuse, il est plus pru
dent dutiliser en premier choix lamiodarone.
Dermatologie - Allergologie
La mquitazine (Primalan), un antihistami
niqueH1 sdatif et atropinique dans les allergies,
defficacit modeste, expose plus que dautres anti
histaminiques H1 des troubles du rythme car
diaque par allongement de lintervalle QT de
llectrocardiogramme chez les patients dont
lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 mtabo
lise lentement (ce qui nest le plus souvent pas
connu), et en cas dassociation avec des mdica
ments inhibiteurs de cette isoenzyme (n 337
p.819). Un antihistaminique dit non sdatif et non
atropinique tel que la ctirizine (Zyrtec ou autre)
ou la loratadine (Clarityne ou autre) est une meil
leure option dans cette situation.
Lomalizumab (Xolair) dans lurticaire chronique
spontane (lire aussi dans la section Pneumologie
- ORL page146) (n377 p.174-175).
La promthazine injectable (Phnergan), un anti
histaminique H1 dans lurticaire svre, expose
L a revue Prescrire Fvrier 2017 Tome 37 N 400 Page 141
 OUVERTURES

des thromboses, des ncroses cutanes et des
gangrnes aprs extravasation ou injection par voie
intra-artrielle par erreur (n327 p.59). La dexchlor-
phniramine injectable (Polaramine), qui ne semble
pas exposer ces risques, est une meilleure option.
Le tacrolimus dermique (Protopic), un immuno-
dpresseur dans leczma atopique, expose des
cancers cutans et des lymphomes, des effets in-
dsirables disproportionns au regard dune effi-
cacit peu diffrente de celle dun dermocorticode
(a) (n245 p.805-809; n311 p.653; n331 p.393; stance chimiquement proche des amphtami-
n 343 p. 345 et 361 ; n 367 p. 343). Un dermo
corticode gr bon escient lors des pousses est
une meilleure option dans cette situation.
Diabtologie - Nutrition
Diabte. Divers hypoglycmiants ont une balance
bnfices-risques dfavorable. Ils sont faiblement
hypoglycmiants, sans efficacit clinique dmon-
tre sur les complications du diabte (accidents
cardiovasculaires, insuffisances rnales, atteintes
neurologiques, etc.), mais apportent surtout des
effets indsirables. Un traitement prouv avec la
metformine (Glucophage ou autre) voire, en cas
deffet insuffisant, un traitement avec un sulfamide
hypoglycmiant tel que le glibenclamide (Daonil
ou autre) ou une insuline, et parfois accepter de
viser une HbA1c moins stricte, sont des choix beau-
coup plus raisonnables.
Les gliptines, alias inhibiteurs de la dipeptidyl pep-
tidase 4 (DPP-4), lalogliptine (Vipidia, et associe
avec la metformine dans Vipdomet - non commer-
cialiss en France), la linagliptine (Trajenta, et asso-
cie avec la metformine dans Jentadueto - non
commercialiss en France), la saxagliptine (Onglyza,
et associe avec la metformine dans Komboglyze),
la sitagliptine (Januvia, Xelevia, et associe avec la
metformine dans Janumet, Velmetia) et la vildaglip-
tine (Galvus, et associe avec la metformine dans
Eucreas), ont un profil deffets indsirables charg,
notamment des ractions dhypersensibilit graves
(dont des anaphylaxies et des atteintes cutanes
telles que des syndromes de Stevens-Johnson); des
infections, notamment urinaires et des voies respira-
toires hautes; des pancratites; des pemphigodes
bulleuses ; des obstructions intestinales (n 347
p.655; n349 p.811; n352 p.97 et 105; n354 dautres AINS aussi efficaces (n344 p.419; n361
p.255; n362 p.900; n365 p.170; n366 p.256; p.831; n374 p.902 ; n384 p.748-750).
n373 p.829; n 379 p. 326-327; n383 p.665).
La canagliflozine (Invokana - non commercialis
en France) et la dapagliflozine (Forxiga - non com-
mercialis en France) exposent des hypotensions
artrielles, des infections urinaires et gnitales, des
insuffisances rnales, des acidoctoses, des aug-
mentations de lhmatocrite avec ses risques
thromboemboliques, et peut-tre des cancers de
la vessie, du sein et de la prostate (n 361 p. 813-
814; n 372 p. 733-736 ; n 383 p. 673).
* La pioglitazone (Actos - non commercialis en
France) a un profil deffets indsirables charg
avecnotamment des insuffisances cardiaques, des
fractures osseuses et des cancers de la vessie
(n342 p. 262 ; n 374 p.915-923).
Perte de poids. Dbut 2017, aucun mdicament
ne permet de perdre du poids de faon durable et
sans risque. Mieux vaut sen tenir des modifica-
tions dactivit physique et dittiques avec, si
ncessaire, un soutien psychologique.
Lassociation bupropione + naltrexone (Mysimba
- non commercialis en France), comporte une sub
niques, la bupropione, associe avec un antago-
niste des rcepteurs opiodes (lire aussi dans la
section Psychiatrie - Dpendances page146) (n 380
p.406-412).
Lorlistat (Xenical ou autre) a une efficacit mo-
deste et temporaire en termes de perte de poids,
environ 3,5kg de plus quavec un placebo en 12
24mois, sans preuve deffet favorable long terme,
au prix de troubles digestifs trs frquents, dat-
teintes hpatiques, dhyperoxaluries, et de fractures
osseuses chez les adolescents. Lorlistat modifie
labsorption digestive de nombreuses substances
et expose des carences et une diminution de
lefficacit de certains mdicaments : vitamines
liposolublesA, D, E et K, hormones thyrodiennes,
certains antipileptiques. Lefficacit des contracep-
tifs oraux est diminue en cas de diarrhes svres
(n222 p.740-743; n305 p.175; n349 p.829;
n386 suppl. 13-1-3).
Douleur - Rhumatologie
Parmi les anti-inflammatoires non stro-
diens. Les anti-inflammatoires non strodiens
(AINS) ont un profil deffets indsirables commun,
mais certains exposent moins de risques. Quand
le paractamol nest pas suffisant, libuprofne
(Brufenou autre) et le naproxne (Naprosyne ou
autre), la plus petite dose efficace et pour une
dure aussi courte que possible, sont les options
les moins risque.
Les coxibs : le clcoxib (Celebrex ou autre),
ltoricoxib (Arcoxia) et le parcoxib (Dynastat)
exposent un surcrot daccidents cardiovascu-
laires (dont thromboses et infarctus du myocarde)
et deffets indsirables cutans par rapport
Lacclofnac (Cartrex ou autre) et le diclofnac
(Voltarne ou autre) par voie orale exposent un
surcrot deffets indsirables cardiovasculaires
(dont infarctus du myocarde, insuffisances car-
diaques) et de morts dorigine cardiovasculaire par
rapport dautres AINS aussi efficaces (n 362
p.899; n374 p.898; n384 p.748-750).
a- Le tacrolimus sous forme orale ou injectable (Prograf ou
autre) est un immunodpresseur de base chez les patients
greffs, situation dans laquelle sa balance bnfices-risques
est nettement favorable (n 386 suppl. 10-1).

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Le ktoprofne en gel (Ketum gel ou autre) ex
pose un surcrot de photosensibilisations (ecz
mas, ruptions bulleuses) par rapport dautres
AINS topiques aussi efficaces (n316 p.114; n319
p. 338-339 ; n 321 p. 501 + III de couv. ; n 324
p.735; n362 p.899).
Le piroxicam par voie gnrale (Feldne ou
autre) expose un surcrot de troubles digestifs et
cutans (dont des syndromes de Lyell), sans tre
plus efficace que dautres AINS (n321 p.498).
Ostoporose. Plusieurs mdicaments autoriss
dans lostoporose sont carter car leur efficaci
t est au mieux modeste, alors quils exposent
des effets indsirables graves. Dans cette situa
tion, quand les moyens non mdicamenteux et
lapport de calcium et de vitamine D sont deffica
cit insuffisante, lacide alendronique (Fosamax
ou autre), ou le raloxifne (Evista ou autre) en
alternative, ont une meilleure balance bn
fices-risques, malgr les limites importantes de
ces mdicaments.
Le dnosumab dos 60mg dans lostoporose
(Prolia) a une efficacit trs modeste en prvention
des fractures dans lostoporose et na pas deffi
cacit clinique dmontre dans la perte osseuse
au cours du cancer de la prostate. Il expose des
effets indsirables disproportionns: des douleurs
dorsales et musculosquelettiques, et des infections
graves (dont des endocardites) lies aux effets
immunodpresseurs de cet anticorps monoclonal
(n329 p.168-172; n362 p.901; n385 p.806).
Dans la perte osseuse, on ne connat pas de m
dicament satisfaisant (b).
Le ranlate de strontium (Protelos) a une effica
cit modeste en prvention des rcidives de frac
tures vertbrales. Ses effets indsirables sont dis
proportionns: des troubles neuropsychiques; des
troubles cardiovasculaires dont des thromboses
veineuses et des embolies pulmonaires, des infarc
tus du myocarde, des morts dorigine cardiovascu
laire; des hypersensibilits dont des syndromes de
Lyell et des syndromes dhypersensibilit multi-
organique (alias Dress) (n338 p.902 et 910; n354
p.256 et 267; n357 p.512; n361 p.820; n365 meilleures options dans la crise de goutte.
p.185; n372 p.743).
Arthrose. Des mdicaments autoriss pour leur
action suppose sur le processus aboutissant
larthrose sont carter, car ils nont pas defficaci
t dmontre au-del de leffet placebo, et des ef
fets indsirables notables. On ne connat pas de
mdicament agissant sur laltration des articula
tions avec une balance bnfices-risques favorable.
La diacrine (Art 50 ou autre), expose des
troubles digestifs (dont des hmorragies digestives
et des mlanoses coliques), des dmes de
Quincke et des hpatites (n282 p.273-274; n321
p.153; n375 p.12; n380 p.420).
La glucosamine (Voltaflex ou autre) expose des
ractions allergiques (angidmes, nphropathies
interstitielles aigus) et des hpatites (n 300
p.732; n323 p.663; n353 p.183; n380 p.420). rfrence dans le paludisme (n 360 p. 732).
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Divers. Dautres mdicaments utiliss pour des
douleurs spcifiques ou en rhumatologie sont
carter.
La capsacine en patchs (Qutenza), un extrait de
piment rouge utilis dans les douleurs neuro
pathiques, est peine plus efficace quun placebo,
mais elle expose des irritations, des douleurs
importantes et des brlures (n 318 p. 250-253 ;
n396 p. 734-736). Mme aprs chec des autres
mdicaments de la douleur par voie gnrale ou
locale, telle la lidocane en empltres (Versatis), il
nest pas prudent dutiliser la capsacine.
Des myorelaxants sans efficacit dmontre au-
del de leffet placebo: le mthocarbamol (Lumirelax)
expose de nombreux effets indsirables, dont des
troubles digestifs et des atteintes cutanes (dont des
angidmes); le thiocolchicoside (Miorel ou autre),
proche de la colchicine, expose des diarrhes, des
gastralgies, des photo dermatoses, peut-tre des
convulsions, il est gnotoxique et tratogne (n282
p.258; n321 p.498; n313 p.833; n367 p.342;
n384 p.751-753; n400 p.101-102). Il nest pas jus
tifi dexposer les patients ces effets indsirables
pour si peu defficacit. Un mdicament efficace sur
la douleur, tel le paractamol en matrisant sa poso
logie, est une meilleure option.
La quinine (Hexaquine, Okimus) dans les
crampes, expose des effets indsirables graves,
parfois mortels: des ractions anaphylactiques, des
troubles hmatologiques (dont des thrombopnies,
des anmies hmolytiques, des agranulocytoses, des
pancytopnies), des troubles du rythme cardiaque,
disproportionns au regard dune efficacit faible (c)
(n337 p.820; n344 p.421). On ne connat pas de
mdicament avec une balance bnfices-risques
favorable dans les crampes; des tirements rguliers
sont parfois utiles (n362 p.930-931).
Lassociation colchicine + poudre dopium + ti-
monium dans la spcialit Colchimax, en raison de
la prsence de la poudre dopium et du timonium
qui masquent les diarrhes, un des premiers signes
de surdose parfois mortelle de la colchicine (n350
p.901). Un anti-inflammatoire non strodien, voire
la colchicine seule (Colchicine Opocalcium), sont de
Lassociation dexamthasone + salicylamide
+salicylate dhydroxythyle dans la spcialit Percu
talgine (n345 p.505), et lassociation prednisolone
+ salicylate de dipropylne glycol dans la spcialit
Cortisal (n338 p.898) en application cutane, ex
posent aux effets indsirables des corticodes et aux
ractions dhypersensibilit des salicyls. Dautres
options ont une balance bnfices-risques plus fa
b- Une autre spcialit base de dnosumab, dos
120mg, Xgeva, est autorise notamment chez les patients
atteints de mtastases osseuses dune tumeur solide. Dans
cette situation, le dnosumab na pas davantage clinique
tangible, sans que sa balance bnfices-risques soit nette-
ment dfavorable (n341 p.174-176).
c- La quinine (Quinimax) fait partie des mdicaments de
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 OUVERTURES
vorable pour soulager la douleur en cas dentorse
ou de tendinite, en complment de mesures non
mdicamenteuses (repos, glace, attelles, etc.) telles
que le paractamol oral en matrisant sa posologie,
ou libuprofne topique (Advil gel ou autre).
Gastro-entrologie
La dompridone (Motilium ou autre) et le drop-
ridol (Droleptan), des neuroleptiques, exposent
des troubles du rythme ventriculaire et des morts
subites, disproportionns par rapport aux sym
ptmes traits et leur faible efficacit sur les nau
ses et vomissements ; et, pour la dompridone,
sur les reflux gastro-sophagiens (n340 p.108;
n341 p.196; n353 p.182; n365 p.195-197 et
IIIde couv.; n369 p.555; n371 p.662; n391 fluoroquinolone pas plus efficace que dautres,
p. 351-354). Dans les reflux gastro-sophagiens,
dautres mdicaments ont une balance bnfices-
risques beaucoup plus favorable, tels les antiacides
ou lomprazole (Mopral ou autre). Dans les rares
situations o un neuroleptique antimtique semble
justifi, mieux vaut choisir le mtoclopramide (Prim
pranou autre), qui expose aussi des accidents
cardiaques graves, mais dont lefficacit est dmon
tre sur les nauses et vomissements: utiliser
la plus faible dose possible, sous surveillance rap
proche avec prise en compte des interactions.
Le prucalopride (Resolor), un mdicament appa
rent aux neuroleptiques et autoris dans la consti
pation chronique, a une efficacit modeste, chez
environ un patient sur six. Son profil deffets ind
sirables est mal cern, notamment les effets ind
sirables cardiovasculaires (palpitations, accidents
cardiovasculaires ischmiques, doutes sur un al
longement de lintervalle QT de llectrocardio
gramme), les dpressions et ides suicidaires et les
risques tratognes (n328 p.90-94; n339 p.16;
n 391 p.336-337). Une constipation ne justifie pas
dexposer de tels risques. Quand des mesures
dittiques ne suffisent pas, les laxatifs de lest et
les laxatifs osmotiques, ou trs ponctuellement
dautres laxatifs (lubrifiants, voire stimulants, ou
par voie rectale), grs avec patience et minutie,
sont des choix moins risqus que le prucalopride.
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Gyncologie - Endocrinologie
La tibolone (Livial), un strode de synthse dans
le traitement hormonal substitutif de la mno
pause, a des proprits androgniques, estrog
niques et progestatives. Elle expose des troubles
cardiovasculaires, des cancers du sein ou de
lovaire, etc. (n 223 p. 807-811 ; n 320 p. 432).
Quand un traitement hormonal est choisi malgr
les risques, une association estroprogestative la
plus faiblement dose et pendant la dure la plus
courte possible est loption la plus raisonnable.
Infectiologie
La moxifloxacine (Izilox ou autre), un antibiotique
expose des syndromes de Lyell, des hpatites
fulminantes, et un surcrot de troubles cardiaques
(n 231 p. 565-568 ; n 305 p. 174 ; n 327 p. 12 ;
n371 p.661). Une autre fluoroquinolone telle que
la ciprofloxacine (Ciflox ou autre) ou lofloxacine
(Oflocet ou autre) est une meilleure option.
La tlithromycine (Ketek), un antibiotique macro
lide sans avantage sur les autres, expose un
surcrot dallongements de lintervalle QT de llec
trocardiogramme, dhpatites, de troubles visuels
et de pertes de connaissance (n 233 p.731-734 ;
n316 p.115; n369 p.512-515; n386 suppl. 16-
1-11). Un autre macrolide tel que la spiramycine
(Rovamycine ou autre) ou lazithromycine (Zithro
max ou autre) est une meilleure option.
Neurologie
Maladie dAlzheimer. Les mdicaments de la
maladie dAlzheimer disponibles dbut 2017 ont
une efficacit minime et transitoire. Ils sont peu
maniables en raison deffets indsirables dispro
portionns et exposent de nombreuses inter
actions. Aucun de ces mdicaments na defficacit
dmontre pour ralentir lvolution vers la dpen
dance et ils exposent des effets indsirables
graves, parfois mortels. Or ils sont utiliss en trai
tement prolong et impliqus dans des interactions
dangereuses (n363 p.23; n364 p.114). Mieux
vaut se concentrer sur laide lorganisation du
quotidien, le maintien dactivit, laccompagne
ment et laide de lentourage.
Le donpzil (Aricept ou autre), la galantamine
(Reminyl ou autre), la rivastigmine (Exelon ou
autre), des anticholinestrasiques, exposent : des
troubles digestifs dont des vomissements parfois
graves; des troubles neuropsychiques; des troubles
cardiaques, dont des bradycardies, des malaises et
des syncopes, et des troubles de la conduction
cardiaque (n337 p.824-825; n340 p.109; n344
p. 425-426 ; n 349 p. 833 ; n 376 p. 105 ; n 381
p.506; n386 suppl. 12-5; n 398 p.904).
La mmantine (Ebixa ou autre), un antagoniste
des rcepteurs NMDA du glutamate, expose des

troubles neuropsychiques tels quhallucinations,
confusions, sensations vertigineuses, cphales,
conduisant parfois des comportements violents,
des convulsions ; des insuffisances cardiaques
(n359 p.665; n386 suppl. 12-5; n 398 p. 904).
Sclrose en plaques. Le traitement de fond
de rfrence de la sclrose en plaques est un inter-
fron bta (Avonex, Rebif, Betaferonou autre),
malgr ses limites et ses nombreux effets indsi
rables. La balance bnfices-risques des autres
traitements de fond nest pas plus favorable,
voire nettement dfavorable. Cest notamment le
cas pour trois immunodpresseurs qui exposent
des risques disproportionns et qui sont viter.
Lalemtuzumab (Lemtrada), un anticorps mono
clonal antilymphocytaire, na pas defficacit cli
nique dmontre, et il expose de nombreux effets
indsirables graves, parfois mortels, notamment:
ractions lies la perfusion (dont fibrillations
auriculaires et hypotensions), infections, troubles
auto-immuns frquents (dont troubles thyrodiens,
purpuras thrombopniques, cytopnies et nphro
pathies) (n 374 p.897; n 384 p. 795).
Le natalizumab (Tysabri), un anticorps monoclonal,
expose des infections opportunistes graves, parfois
mortelles, dont des leucoencphalopathies multifo
cales progressives, des ractions dhypersensibilit
parfois graves, des atteintes hpatiques (n 330
p.261; n333 p.508; n374 p.896; n 398 p. 899). clinique dmontre au-del dun effet placebo, et ils
Le triflunomide (Aubagio) expose des effets
indsirables graves, parfois mortels: atteintes hpa
tiques, leucopnies et infections. Il expose aussi
des neuropathies priphriques (n373 p.808-812).
Divers. Des mdicaments utiliss dans la migraine
et la maladie de Parkinson sont carter.
La flunarizine (Sibelium) et loxtorone (Nocer
tone), des neuroleptiques en prvention des crises
de migraine, ont une efficacit au mieux modeste
(environ une crise en moins tous les deux mois
pour la flunarizine), et exposent des troubles
extrapyramidaux, des troubles cardiaques et des
prises de poids (n321 p.499; n359 p.662). Mieux
vaut choisir dautres options telles que le proprano-
lol (Propranolol Teva ou autre).
La tolcapone (Tasmar), un antiparkinsonien in
hibiteur de la COMT, expose des atteintes hpa
tiques parfois mortelles (n330 p.273-279). Quand
les autres options thrapeutiques sont puises,
lentacapone (Comtanou autre) est une meilleure
option.
Ophtalmologie
La ciclosporine en collyre (Ikervis) dans la sche
resse oculaire avec kratite svre expose des dou
leurs et irritations oculaires frquentes, des effets
immunodpresseurs et peut-tre des cancers ocu
laires ou pri-oculaires, alors quelle na pas deffica
cit clinique dmontre, par rapport au mme collyre
sans la ciclosporine (d) (n397 p.805-806). Il est plus
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prudent de rechercher un soulagement par exemple
avec les divers substituts de larmes disponibles.
Lidbnone (Raxone) nest pas plus efficace
quun placebo selon un essai dans la neuropathie
optique hrditaire de Leber, et elle expose des
effets indsirables dont des atteintes hpatiques
(n 395 p. 651-652). En 2017, on ne connat pas de
traitement avec une balance bnfices-risques fa
vorable dans cette maladie rare.
Pneumologie - ORL
Les dcongestionnants par voies orale et nasale
(lphdrine, la naphazoline, loxymtazoline, la ph-
nylphrine, la pseudophdrine et le tuaminohep-
tane) sont des sympathomimtiques vasoconstric
teurs. Ils exposent des troubles cardiovasculaires
graves voire mortels (dont des pousses hyperten
sives, des accidents vasculaires crbraux, des
troubles du rythme cardiaque) et des colites isch
miques, effets indsirables disproportionns pour
des mdicaments destins soulager des troubles
bnins et dvolution rapidement favorable tels que
le rhume (n 312 p. 751-753 ; n 342 p. 263-264 ;
n345 p.505; n348 p.738 et743; n351 p.25;
n352 p.103; n361 p.834; n 395 p. 666-667).
Lambroxol (Muxol ou autre) et la bromhexine
(Bisolvon), des mucolytiques, nont pas defficacit
exposent des ractions anaphylactiques et des
ractions cutanes graves, parfois mortelles, telles
que des rythmes polymorphes, des syndromes de
Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell (n 400
p.101). Ces effets indsirables sont disproportionns
pour soulager des maux de gorge ou des toux.
La pholcodine, un opiode utilis dans le traite
ment symptomatique de la toux, expose un risque
de sensibilisation aux curares utiliss en anesthsie
gnrale (n349 p.830; n400 p.106). Ce risque
grave nest pas connu avec dautres opiodes. La
toux est une affection bnigne qui ne justifie pas
lexposition de tels risques. Quand un mdica
ment actif contre la toux apparat souhaitable,
mieux vaut choisir le dextromthorphane malgr
ses limites (n358 p.818).
Le tixocortol (associ avec la chlorhexidine (Thio
valone ou autre)), un corticode autoris dans les
maux de gorge, expose des ractions allergiques
type ddmes cutanomuqueux de la face, de
glossites, voire ddmes de Quincke (n 320
p.417). Quand un mdicament semble ncessaire
pour soulager les maux de gorge, le paractamol,
en matrisant sa posologie, est une meilleure option.
Lomalizumab (Xolair), un anticorps monoclonal
anti-IgE autoris dans lasthme persistant svre et
lurticaire chronique spontane, et le mpolizumab
d- La ciclosporine sous forme orale ou injectable (Neoral,
Sandimmun) est un immunodpresseur de base chez les
patients greffs, situation dans laquelle sa balance bnfices-
risques est nettement favorable (n 386 suppl. 10-1).
L a revue Prescrire Fvrier 2017 Tome 37 N 400 Page 145
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(Nucala), un anticorps monoclonal anti-
interleukine-5 autoris dans lasthme svre, ex
posent des effets indsirables disproportionns:
infections, ractions dhypersensibilit, troubles
cardiaques pour lomalizumab (n 324 p. 731 ;
n377 p.174-175; n 395 p. 657-659). Dans ces deux
situations, un traitement par corticode posologie
minimale la plus efficace est une meilleure option.
Le mannitol inhal (Bronchitol - non commercia
lis en France), vise mucolytique, na pas deffi
cacit clinique probante dans la mucoviscidose, et
il expose des bronchospasmes et des hmopty
sies (n 362 p. 887-890). Il est prfrable de choisir
dautres mucolytiques, telle la dornase alfa (Pulmo
zyme) faute de mieux.
Le nintdanib (Ofev), un inhibiteur de tyrosine
kinases avec effet antiangiogense, na pas deffica
cit dmontre dans la fibrose pulmonaire idiopa
thique que ce soit en termes de dure de vie, dag
gravation de la fibrose ou sur les symptmes, et il
expose des atteintes hpatiques et aux nombreux
effets indsirables graves li leffet antiangio
gense, dont : thromboses veineuses, hmorragies,
hypertensions artrielles, perforations digestives,
troubles de la cicatrisation (n 389 p. 180). Mieux
vaut se concentrer sur des soins symptomatiques.
Psychiatrie - Dpendances
Antidpresseurs. Plusieurs mdicaments auto
riss dans la dpression exposent plus que dautres
antidpresseurs des risques graves, sans avoir une
meilleure efficacit que les autres mdicaments de la
dpression, qui ont en gnral une efficacit m odeste,
souvent dapparition lente. Mieux vaut choisir des
antidpresseurs dont on connat le profil deffets
indsirables par un plus long recul dutilisation.
Lagomlatine (Valdoxan), defficacit non d
montre au-del de leffet placebo, expose des
hpatites et des pancratites, des suicides et des
agressions, des atteintes cutanes graves (dont des
syndromes de Stevens-Johnson) (n 311 p. 646-
650; n351 p.26-28; n 397 p. 818).
La duloxtine (Cymbalta ou autre), un inhibiteur
de la recapture de la srotonine et de la noradrna
line, expose aux effets indsirables des antidpres
seurs inhibiteurs dits slectifs de la recapture de la
srotonine (IRS), et en plus des troubles cardiaques
lis son activit noradrnergique, dont des hyper
tensions artrielles, des tachycardies, des troubles
du rythme cardiaque. La duloxtine expose aussi
des hpatites et des ractions dhypersensibilit avec
des atteintes cutanes graves (dont des syndromes
de Stevens-Johnson) (n274 p.486; n303 p.22;
n320 p.423; n357 p.517; n384 p.744-745).
Le citalopram (Seropram ou autre) et lescitalo-
pram (Seroplex ou autre), des antidpresseurs IRS,
exposent un surcrot dallongements de linter
valleQT de llectrocardiogramme et de torsades de
pointes par rapport dautres antidpresseurs IRS,
ainsi qu des surdoses aux consquences plus graves
(n369 p.508; n386 p.909; n 391 p. 348-351).
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Le milnacipran (Ixel ou autre) et la venlafaxine
(Effexor LP ou autre), des antidpresseurs non
imipraminiques, non inhibiteurs dits slectifs de la
recapture de la srotonine, non inhibiteurs de la
monoamine oxydase (IMAO), ont une activit s
rotoninergique et une activit noradrnergique. Ils
exposent aux effets indsirables des antidpres
seurs IRS, et en plus des troubles cardiaques lis
leur activit noradrnergique, dont des hyper
tensions artrielles, des tachycardies, des troubles
du rythme cardiaque, des allongements de linter
valleQT de llectrocardiogramme et, pour la ven-
lafaxine, un risque lev darrts cardiaques en
cas de surdose (n338 p.906; n343 p.353; n386
p.906-910; n386 suppl. 19-3-6).
La tianeptine (Stablonou autre), defficacit non
dmontre, expose des hpatites, des atteintes
cutanes graves parfois mortelles dont des rup
tions bulleuses, et des toxicomanies (n339 p.25;
n345 p.516; n349 p.822).
Autres psychotropes. Dautres psychotropes
ont des effets indsirables trop importants.
La dapoxtine (Priligy), un inhibiteur dit slectif
de la recapture de la srotonine (IRS), a une effica
cit trs modeste en cas dinsatisfaction sexuelle
en raison dun dlai djaculation trop court. Les
effets indsirables sont disproportionns, avec des
accs dagressivit, des syndromes srotoniner
giques, des syncopes (n355 p.343). Une approche
psychocomportementale est une meilleure option
dans cette situation.
Ltifoxine (Stresam), defficacit mal value
dans lanxit, expose des hpatites et des
hypersensibilits graves (dont des syndromes
dhypersensibilit multiorganique (alias Dress), des
syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell) (n349
p.832; n351 p.25; n376 p.103). Quand un an
xiolytique est justifi, mieux vaut choisir une benzo
diazpine pour une dure la plus courte possible.
Sevrage tabagique. Un mdicament autoris
dans le sevrage tabagique est carter car il nest
pas plus efficace que la nicotine et expose plus
deffets indsirables. En aide mdicamenteuse au
sevrage tabagique, la nicotine est un meilleur choix.
La bupropione (Zyban), un amphtaminique, ex
pose des troubles neuropsychiques (dont des agres
sivits, des dpressions, des ides suicidaires), des
ractions allergiques parfois graves (dont des angi
dmes, des syndromes de Stevens-Johnson), des
dpendances, et des malformations cardiaques
congnitales en cas dexposition de lenfant natre
pendant la grossesse (n221 p.652-657; n339 p.26-
27; n342 p.271; n377 p.206-207). [suite page 148]

Mdicaments carter des soins : la scurisation du march est trop lente
L a 5e dition du bilan annuel Pour mieux soigner : des
mdicaments carter est loccasion de faire un point
sur les dcisions des autorits et des firmes mettant en
France les patients labri de ces mdicaments.
Diversit. Les autorits peuvent dcider le retrait ou la sus
pension dautorisation de mise sur le march (AMM), ou
des baisses du taux de remboursement par lassurance
maladie obligatoire, jusquau dremboursement. Les
firmes peuvent dcider larrt de commercialisation.
Linventaire de la priode 2013-2016 montre des combi
naisons varies de ces possibilits, portant chacune sur
quelques mdicaments seulement. En voici un aperu.
Une dizaine de suspensions ou retraits dAMM, et des
insuffisances. Parmi la centaine de substances recenses
par les 5 bilans Prescrire sur cette priode, seulement une
dizaine ont fait lobjet de suspension ou de retrait dAMM
des mdicaments en contenant, par lAgence franaise des
produits de sant (ANSM), beaucoup plus souvent que par
lAgence europenne du mdicament.
Des suspensions ont t dcides en 2013, toutes de
mdicaments anciens : base de mprobamate (n 364
p. 135) ; et 5 mdicaments drivs de lergot de seigle
(n364 p.100).
LAMM concernant lindoramine (ex-Vidora) a t retire
en 2013, 28 ans aprs son octroi (n 356 p. 428) (1). LAMM
concernant la floctafnine (ex-Idarac) a t abroge en 2015,
40 ans aprs son octroi (n 321 p. 498; n784 p.746) (1,2).
LAMM du dosage 20 mg de la dompridone a t reti
re en 2014, aprs des annes de procdures (n 391
p.353). Mais le dosage 10 mg, autoris en France depuis
1980, reste sur le march (1).
Quelques arrts de commercialisation. Praxinor, associant
thodrnaline + cafdrine, et le nimsulide ne sont plus
commercialiss depuis 2013 (n 364 p. 101 et 108). Idem
en 2014 pour Hexaquine suppositoires base de quinine
dans les crampes (n 377 p. 189). Leurs AMM franaises
sont de ce fait devenues caduques (1).
Quinine vitamine C Grand (n 400 p. 104) nest plus
commercialis depuis 2014, mais son AMM franaise de
1997 reste valide, et dautres mdicaments base de qui-
nine orale dans les crampes restent disponibles.
En 2016, la firme ayant renonc commercialiser la
pgloticase (ex-Krystexxa), lAMM europenne de 2013 a
t retire (n 398 p. 903).
Le fer dextran (Ferrisat) nest plus commercialis en
France depuis 2015 (n 349 p. 819 ; n 365 p. 182-183).
Prcisions et corrections
N 398 - p. 903 - pgloticase
La pgloticase (ex-Krystexxa), dont lautorisation de mise sur le march (AMM) a t retire en juin
2016 par la Commission europenne, est un hypo-uricmiant en solution pour perfusion intra
veineuse, la voie orale a t mentionne par erreur (correction porte sur la version lectronique).
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OUVERTURES
LAMM europenne de 2007 reste valide (1). Idem pour
lasnapine (Sycrest), un neuroleptique autoris en 2010
(n388 p.107) (1).
Quelques dremboursements lents, parfois contests, ou
partiels. La radiation de la liste des spcialits rembour
sables, cest--dire le dremboursement, est un pis-aller
face au maintien dune AMM, notamment europenne,
pour rduire le nombre de patients exposs. Des spcia
lits, y compris des copies, base de trimtazidine,
drembourses en 2012, restent disponibles dbut 2017,
ce qui suggre des ventes encore notables (n 342 p.260).
Le ranlate de strontium drembours en 2015 reste dis
ponible dbut 2017 (n 377 p. 181).
Des firmes ont contest en justice certains drembour
sements. Ainsi en ce qui concerne le ktoprofne en gel
(n 317 p. 186), la diacrine, la glucosamine, lolmsartan
(n 395 p. 662 ; n 380 p. 420). La ministre de la sant a
demand un protocole de soins avant tout drembour
sement des 4 mdicaments de la maladie dAlzheimer
(n398 p. 904) (3).
Parfois le dremboursement est combin la baisse du
taux de remboursement selon les indications figurant dans
lAMM, comme en 2014 avec le tacrolimus dermique, muni
dune AMM europenne depuis 2002: baisse de rembour
sement chez les adultes et dremboursement chez les
enfants (n 245 p. 805-809, n367 p. 343).
Parfois il ny a que baisse 15 %, comme en 2016 pour
lagomlatine, autorise depuis 2009 (n 397 p. 818).
Le mifamurtide et le vernakalant, munis dune AMM
europenne depuis des annes, ne sont pas en vente en
France, peut-tre du fait dun avis de la Commission de la
transparence dfavorable leur prise en charge par las
surance maladie obligatoire (lire en encadr page 139).
En somme : ne pas attendre les firmes ni les autorits. Sur
la priode 2013-2016, laction des autorits et des firmes pour
carter des soins les mdicaments plus dangereux quutiles
a t lente et parcellaire, en particulier au niveau europen.
Patients et soignants ont intrt prendre linitiative,
sans attendre.
Prescrire
1- ANSM Rpertoire des spcialits pharmaceutiques. Site internet
http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/ consult le 6 janvier 2017.
2- HAS - Commission de la transparence Avis-Idarac 15 novembre 2006.
3-Agence France Presse Mdicaments anti-Alzheimer: Touraine carte
le dremboursement 26 octobre 2016. Site www.leparisien.fr consult
le 6 janvier 2017 : 3 pages.
L a revue Prescrire Fvrier 2017 Tome 37 N 400 Page 147
 OUVERTURES

Agir dabord au service despatients Extraits de la recherche documentaire Prescrire

1- Prescrire Rdaction Pour mieux soigner, des mdicaments

Selon lanalyse de Prescrire, la
[suite de la page 146] carter: bilan 2016 Rev Prescrire 2016; 36 (388): 138-146.
balance bnfices-risques des mdicaments objets 2- Prescrire Rdaction Pour mieux soigner : des mdicaments
carter Rev Prescrire 2013; 33 (352): 138-142.
de ce bilan est dfavorable dans toutes les indications 3- Prescrire Rdaction Des mdicaments carter pour mieux soi
de lAMM. Certains sont pourtant commercialiss gner: pourquoi? Rev Prescrire 2013; 33 (360): 792-795.
depuis de nombreuses annes et dutilisation cou 4-Prescrire Rdaction Dterminer la balance bnfices-risques dune
intervention: pour chaque patient Rev Prescrire 2014; 34 (367):
rante. Du point de vue de la sant des patients, com 381-385.
ment justifier de les exposer un mdicament qui 5-Prescrire Rdaction Objectifs des traitements: partager avec les
cause plus deffets indsirables que dautres de la patients Rev Prescrire 2012; 32 (345): 544-546.
mme famille pharmacologique, ou defficacit simi
laire? Comment justifier dexposer des patients des
effets indsirables graves, quand lefficacit du m
dicament nest mme pas dmontre au-del de
leffet placebo sur des critres cliniques pertinents
pour eux?
Au-del de la dmarche active des soignants
dcarter ces mdicaments de leur panoplie thra
peutique, les autorits de sant ont aussi prendre
des dispositions concrtes qui protgent les pa
tients et incitent les soignants et les patients
sorienter vers des traitements balance bn
fices-risques favorable.
Il ny a pas de raison valable que ces mdica
ments plus dangereux quutiles restent autoriss
ou sur le march.
Prescrire

Rflexion
La mdecine gnrale, une spcialit davenir.
Des premires conventions mdicales aux maisons de sant
Comment la mdecine gnrale telle
quelle existe en France en 2016 sest-
elle construite? Cet ouvrage tente dy
rpondre. Il est rdig par un mdecin
gnraliste accompagnant des projets
de maisons de sant et le directeur
adjoint de lObservatoire rgional de la
sant des Pays de la Loire.
Les premiers chapitres sont consacrs
lhistoire institutionnelle, conventionnelle, syndicale
et rglementaire de la mdecine gnrale. Les auteurs
rappellent qu partir de la cration des centres
hospitalo-universitaires en 1958, la mdecine gnrale
a t dfinie par la ngative, comme lactivit des non
spcialistes, non universitaires et non hospitaliers.
partir des annes 1970, lessor dun militantisme
spcifique, sappuyant sur des syndicats et des socits
savantes, contribue modeler ce groupe professionnel.
Petit petit, la mdecine gnrale est reconnue comme
mdecine de premier recours, avec des spcificits et
des comptences propres. Une filire universitaire est
cre en 2004, la mdecine gnrale devenant alors une
spcialit part entire.
Selon les auteurs, lavenir de la mdecine gnrale
passe par le dveloppement de formes collectives
Lu pour vous
dexercice, dont ils rappellent lhistoire : centres de
sant hrits de la mdecine sociale et prventive du
19e sicle, cabinets de groupe depuis les annes 1970,
coordinations de soins militantes des annes 1980,
particulirement dans le domaine du sida et de la toxi
comanie. Le dernier chapitre est un plaidoyer pour les
maisons et ples de sant, dont le cadre rglementaire
est dcrit.
Ce livre a le mrite dtre synthtique, solide, rfren
c. Il pourra aider les tudiants en mdecine et les
mdecins gnralistes rflchissant un projet dinstal
lation. Plus largement, il intressera les professionnels
de sant et les acteurs des politiques publiques de
sant, pour mieux comprendre la place de la mdecine
gnrale dans le paysage franais actuel.
Prescrire
Extrait de la veille documentaire Prescrire
1-Coutant D et Tuffreau F La mdecine gnrale, une spcialit davenir.
Des premires conventions mdicales aux maisons de sant Presses de
lEhesp, Rennes 2016 : 161 pages, 19. Disponible auprs de lAppel du
Livre.
LAppel du Livre est une librairie par correspondance qui peut
vous procurer tout ouvrage non puis, publi en France ou hors
de France. Site internet: www.appeldulivre.fr.

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