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Repres pour
votre pratique
Dpistage
et diag nost ic prcoce
la tuberculose (2/2)
Lincidence de la tuberculose diminue rgulirement en France. Cependant
cette diminution est trs inhomogne : les personnes les plus dfavorises
et celles originaires de zones de forte endmie font aujourdhui partie
des personnes les plus atteintes (1) . Il existe aussi de fortes disparits
territoriales : les rgions Ile-de-France, Provence-Alpes-Cte dAzur et
Rhne-Alpes totalisent plus de la moiti des cas dclars en France.
Lincidence, quant elle, est la plus leve en Ile-de-France et en
Guyane (1) .
pour interprtation des rsultats) : migrants rcemment arrivs sur le territoire (depuis
ayant eu un contact rcent avec un cas de tubercu- moins de 2 ans), professionnels exposs, personnes
lose maladie, dtenues, personnes sans domicile fixe. Le dpistage
de moins de 15 ans issues de zone de forte incidence, est alors gnralement effectu par des structures
immunodprimes (VIH, corticothrapie, greffe, avant spcialises, les mdecins des centres de lutte
mise en route dun traitement par anti-TNF). anti-tuberculeuse (CLAT), les mdecins du travail,
Lintrt de traiter les ITL est dviter le dveloppement les mdecins des Units de consultations et soins
dune tuberculose maladie. Il existe donc un intrt ambulatoires (UCSA), etc. Il peut aussi tre ralis
traiter les ITL rcemment acquises (estimes en ville,
dans le cadre dune enqute autour dun cas,
moins de 2 ans), les ITL des enfants de moins de
15 ans (plus lenfant est jeune et plus son risque de coordonne par les CLAT (cf. plus loin), en lien avec
dvelopper une tuberculose maladie est accru) et les professionnels de sant.
celles des sujets immunodprims. La tuberculose maladie fait lobjet dune dclaration
Dans toutes ces situations, si lIDR est positive, un obligatoire (DO).
traitement prventif est alors indiqu pour viter Elle ncessite un traitement curatif. Pour le traitement,
une volution vers la tuberculose maladie. Pour le bilan initial, la surveillance et le suivi, consulter
plus dinformations sur les diffrents schmas le guide mdecin de la Haute Autorit de sant
thrapeutiques possibles, consulter le site Internet Tuberculose active disponible sur le site Internet de
du ministre de la Sant [www. sante. gouv. fr / la HAS [http://www.has-sante.fr].
rubrique tuberculose dans les dossiers thmatiques
de A Z].
Sujets-contacts et CLAT* retenir (2)
Ces ITL sont presque exclusivement retrouves dans
le cadre des enqutes autour des cas de tuberculose Tout cas de tuberculose maladie doit dclencher une
et du suivi des professionnels de sant exposs la enqute la recherche des sujets -contacts, afin
tuberculose. quils bnficient dun dpistage. Ce dpistage est
LITL de lenfant de moins de 15 ans fait lobjet dune ralis par les CLAT et dclench par la procdure de
dclaration obligatoire (DO) : cf. annexe et site de signalement immdiat (cf. document annexe).
lInVS [www.invs.sante.fr].
La liste des CLAT est disponible sur le site Internet de la Socit de pneumologie de langue franaise [www.splf.org].
Quand voquer le diagnostic de tuberculose maladie (1.3) ?
Chez ladulte , devant la persistance de plus Chez lenfant , la tuberculose maladie peut-tre
de trois semaines de signes pulmonaires (toux, asymptomatique et si des symptmes existent, ils
dyspne, expectorations, hmoptysies, etc.) et/ sont souvent aspcifiques (toux, fivre, anorexie,
ou de signes gnraux (sueurs nocturnes, fivre, asthnie, mauvaise croissance pondrale, sueurs
AEG, amaigrissement, etc.) et/ou de signes extra- nocturnes, troubles digestifs, adnopathies,
pulmonaires (adnopathie, douleur, etc.) que rien tachypne voire dyspne). Cest donc la persistance
nexplique, avec un chec de traitement antibiotique des symptmes, malgr les traitements antibiotiques,
gnral. La forme respiratoire (pulmonaire, pleurale, qui doit alerter, surtout dans un contexte risque.
ORL, larynge) est retrouve dans la grande majorit La recherche dun contaminateur (cas source)
des cas, mais des formes extra-pulmonaires sont dans lentourage proche de lenfant est, dans ce
possibles. On retrouve, par ordre de frquence, les cas, un lment important (cf. plus loin, enqute
localisations ganglionnaire, osseuse (spondylodiscite autour dun cas ). linverse, des formes graves
avec douleurs du rachis), mningo-encphalique, et fortement symptomatiques sont plus frquentes
rnale, gnitale et surrnalienne. chez le jeune enfant (mningite et miliaire).
La microbiologie, en pratique
Permettre au patient de poser toutes les questions quil souhaite et dexprimer son point de vue.
Explorer ses reprsentations de la maladie, son contexte socio-professionnel et familial, ses connaissances sur les
modalits de la transmission des bacilles tuberculeux et sa prvention, explorer lacceptabilit et ladhsion au
traitement.
Utiliser des formes combines dantibiotiques pour simplifier ladministration du traitement.
Si ncessaire, avoir recours un traducteur pour sassurer de la bonne comprhension des informations donnes
et faciliter lchange, faire le point sur ce qui a t compris. ISM Interprtariat [www.ism-interpretariat.com].
Programmer des consultations de suivi pour rvaluer rgulirement la situation.
Pour information
Un guide patient ALD La prise en charge de votre maladie, la tuberculose est disponible sur le site Internet de
la Haute Autorit de sant [www.has-sante.fr].
LInpes dite des Livrets de sant bilingue du Comede* (22 langues disponibles) [www.inpes.sante.fr], rubrique
catalogue, thme multi thmatique , population migrants .
* Comit mdical pour les exils
(1) Cf. Programme national de lutte contre la tuberculose sur le site Internet du ministre de la Sant [www.sante.gouv.fr] dossier thmatique tuberculose.
(2) Antoine D., Che D. Les cas de tuberculose maladie dclars en France en 2006, BEH n 10-11/2008. Site de lInVS : [www.invs.sante.fr/beh].
(3) Pontual L. de, Maury Tisseron B., Gaudelus J. Les prsentations cliniques de la tuberculose de lenfant Mdecine thrapeutique / Pdiatrie. Volume 7, Numro 2,
95-100, mars-avril 2004.
Repres pour
Anne xes votre pratique
La liste des CLAT est disponible sur le site Internet de la Socit de pneumologie de langue franaise
[www.splf.org].
Pour expliquer la DO au patient et le rassurer sur le respect de lanonymat, vous pouvez tlcharger une fiche
dinformation pour le patient sur le site Internet de lInVS
[www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/pdf/fiche_info_patient.pdf].
En pratique, lenqute autour dun cas : une coordination par les CLAT (1)
Vous serez peut-tre amen participer ces enqutes, en signalant le cas, en facilitant la visite dun
personnel du CLAT auprs du patient hospitalis ou son domicile, par la transmission des informations
mdicales concernant le patient ou les sujets contacts, par le dpistage des sujets contacts (IDR et radio
de thorax) ou en transmettant les rsultats auprs du CLAT coordonnateur.
Une attention particulire sera porte aux enfants ayant t en contact troit avec un adulte contagieux. Le
risque de passage la tuberculose maladie est trs lev chez les enfants, notamment chez les moins de deux ans,
et un avis pdiatrique est trs rapidement ncessaire pour dcider de linstauration dun traitement prventif.
Le dpistage systmatique ne concerne que les personnes en contact troit ou rgulier. Les personnes en
contacts occasionnels ne sont dpistes que sil sagit de personnes fragiles, immunodprimes
En pratique, pour dterminer les sujets contacts dpister, trouver les rponses 3 questions
Quelle est la priode de contact ?
Priode de contagiosit = en contact trois mois avant le diagnostic.
Si toux avant ces trois mois : extension de la priode au del de trois mois, partir du dbut de la toux.
Quelle est la proximit de contact ?
Personnes ayant t distance de conversation (2 3 mtres), pendant la priode de contagiosit.
Quelle est la dure de contact ?
Personnes ayant eu un temps de contact cumul de 8 heures pendant la priode de contagiosit (durant
les 3 derniers mois) ou distance de conversation.
Mais
Pour un temps de contact cumul infrieur 8 heures : discussion au cas par cas, prise en compte des
caractristiques du sujet-contact (enfant, personne fragilise)
Pour une proximit moins grande : tenir compte de la contagiosit du cas-index et aussi des caractristiques
du sujet-contact (enfant, personne fragilise)
Pour en savoir plus, cf. document Enqute autour dun cas. Recommandations pratiques du Groupe de travail
du Conseil Suprieur dHygine Publique de France (2004-2006) 24 mars 2006.
Comment lire les rsultats dune IDR ?
Mesurer la zone dinduration 72 heures aprs linjection (mme si elle peut tre positive avant).
Linterprtation est fonction de ltat vaccinal, de lexposition du sujet la tuberculose et du terrain (immu-
nodpression) :
- une IDR est dite positive si elle est 5 mm ;
- plus lIDR est positive et plus elle est en faveur dune infection rcente ;
- en cas dimmunodpression, lIDR peut tre faussement ngative ;
- une IDR ngative nlimine jamais une tuberculose.
N.B. : la lecture du Tubertest doit tre mesure en mm (uniquement linduration, surtout pas la rougeur), et
idalement avec une rglette circulaire adapte.
IDR positive. Raction due une vaccination BCG ancienne ou une infection
5-9 mm
tuberculeuse latente, mais non en faveur dune infection rcente.
Si aucune vaccination BCG : une IDR 5 mm voque une infection tuberculeuse latente .
Si BCG datant de 10 ans ou plus : une IDR 10 mm voque une infection tuberculeuse latente
(entre 5 et 9 mm, il peut sagir dune raction due au BCG ou dune infection tuberculeuse latente) .
Si BCG datant de moins de 10 ans : une IDR 15 mm voque une infection tuberculeuse latente.
Entre 10 et 14 mm, il peut sagir dune raction due au BCG ou dune infection tuberculeuse latente.
Entre 5 et 9 mm, il sagit plutt dune raction due au vaccin.
Sites Internet utiles
Ministre de la Sant [www.sante.gouv.fr] dossier thmatique tuberculose, dans dossier A Z.
Institut de veille sanitaire [www.invs.sante.fr].
Haute Autorit de sant [www.has-sante.fr].
Haut Conseil de la sant publique [www.hcsp.fr].
OMS [www.who.int/fr] ; Union internationale de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires
[www.iuatld.org].
Ces annexes viennent en complment du Repres pour votre pratique Tuberculose n 2/2 : dpistage et diagnostic
prcoce , que vous trouverez le sur le site Internet de lINPES [www.inpes.sante.fr, espace professionnels de
sant]
Vous y trouverez aussi le Repres pour votre pratique Tuberculose n 1/2 : point sur la vaccination .
(1) Cf. Programme national de lutte contre la tuberculose sur le site Internet du ministre de la Sant [www.sante.gouv.fr] dossier thmatique tuberculose
(2 ) Enqute autour dun cas. Recommandations pratiques du Groupe de travail du Conseil Suprieur dHygine Publique de France (2004-2006) 24 mars 2006.