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Document rserv aux professionnels de sant - tat des connaissances - Janvier 2009

Repres pour
votre pratique

Dpistage
et diag nost ic prcoce
la tuberculose (2/2)
Lincidence de la tuberculose diminue rgulirement en France. Cependant
cette diminution est trs inhomogne : les personnes les plus dfavorises
et celles originaires de zones de forte endmie font aujourdhui partie
des personnes les plus atteintes (1) . Il existe aussi de fortes disparits
territoriales : les rgions Ile-de-France, Provence-Alpes-Cte dAzur et
Rhne-Alpes totalisent plus de la moiti des cas dclars en France.
Lincidence, quant elle, est la plus leve en Ile-de-France et en
Guyane (1) .

Afin de limiter la circulation du BK, une vigilance toute particulire est


donc ncessaire, tant au niveau du dpistage que du diagnostic prcoce,
que ce soit pour linfection tuberculeuse latente que pour la tuberculose
maladie.

Rappels sur linfection par le BK (1.2.3)


Aprs avoir t exposes au bacille de la tuberculose, un certain nombre de personnes
vont tre infectes et environ 10 % dentre elles vont secondairement dvelopper la
maladie (la majorit va le faire dans les premires annes qui suivent linfection). Il y a
donc une distinction entre infection et maladie.
Linfection ne prsente pas de signes cliniques, nest pas contagieuse et la radio de
thorax est normale, cest linfection tuberculeuse latente (ITL) :
- elle correspond la survie de Mycobacterium tuberculosis ltat latent dans
lorganisme ;
- le risque de dvelopper une tuberculose maladie (qui, elle, peut tre contagieuse)
dpend du dlai par rapport la contamination (risque plus lev dans les deux
annes qui suivent la contamination), de lge et de ltat immunitaire de la personne
infecte ;
Si linfection se dveloppe, avec des symptmes, des signes cliniques et/ou
radiologiques, cest la tuberculose maladie (TM). Les formes pulmonaires et,
dans certains cas, certaines autres formes respiratoires (ORL) de la maladie, sont
contagieuses.
Le dpistage de linfection tuberculeuse latente (ITL) Le dpistage actif de la tuberculeuse maladie (TM),
Le dpistage, bas sur lIDR la tuberculine, est bas sur la radiographie pulmonaire, est propos :
raliser chez les personnes (cf. tableau en annexes aux groupes de population les plus risque :

pour interprtation des rsultats) : migrants rcemment arrivs sur le territoire (depuis
ayant eu un contact rcent avec un cas de tubercu- moins de 2 ans), professionnels exposs, personnes
lose maladie, dtenues, personnes sans domicile fixe. Le dpistage
de moins de 15 ans issues de zone de forte incidence, est alors gnralement effectu par des structures
immunodprimes (VIH, corticothrapie, greffe, avant spcialises, les mdecins des centres de lutte
mise en route dun traitement par anti-TNF). anti-tuberculeuse (CLAT), les mdecins du travail,
Lintrt de traiter les ITL est dviter le dveloppement les mdecins des Units de consultations et soins
dune tuberculose maladie. Il existe donc un intrt ambulatoires (UCSA), etc. Il peut aussi tre ralis
traiter les ITL rcemment acquises (estimes en ville,
dans le cadre dune enqute autour dun cas,
moins de 2 ans), les ITL des enfants de moins de
15 ans (plus lenfant est jeune et plus son risque de coordonne par les CLAT (cf. plus loin), en lien avec
dvelopper une tuberculose maladie est accru) et les professionnels de sant.
celles des sujets immunodprims. La tuberculose maladie fait lobjet dune dclaration
Dans toutes ces situations, si lIDR est positive, un obligatoire (DO).
traitement prventif est alors indiqu pour viter Elle ncessite un traitement curatif. Pour le traitement,
une volution vers la tuberculose maladie. Pour le bilan initial, la surveillance et le suivi, consulter
plus dinformations sur les diffrents schmas le guide mdecin de la Haute Autorit de sant
thrapeutiques possibles, consulter le site Internet Tuberculose active disponible sur le site Internet de
du ministre de la Sant [www. sante. gouv. fr / la HAS [http://www.has-sante.fr].
rubrique tuberculose dans les dossiers thmatiques
de A Z].
Sujets-contacts et CLAT* retenir (2)
Ces ITL sont presque exclusivement retrouves dans
le cadre des enqutes autour des cas de tuberculose Tout cas de tuberculose maladie doit dclencher une
et du suivi des professionnels de sant exposs la enqute la recherche des sujets -contacts, afin
tuberculose. quils bnficient dun dpistage. Ce dpistage est
LITL de lenfant de moins de 15 ans fait lobjet dune ralis par les CLAT et dclench par la procdure de
dclaration obligatoire (DO) : cf. annexe et site de signalement immdiat (cf. document annexe).
lInVS [www.invs.sante.fr].

La dtection de la production dinterfron-gamma (QuantiFERON ou T-SPOT. TB), un nouveau test pour le


dpistage et le diagnostic.
Cet examen, actuellement non rembours, est utilis par certaines structures (mais rarement utilis en mdecine
de ville). Il est indiqu chez les plus de 15 ans dans certaines situations : enqute autour dun cas de tuberculose,
embauche des professionnels soumis lobligation vaccinale, aide au diagnostic des formes de tuberculoses extra-
pulmonaires et avant mise en route dun traitement par anti-TNF alpha. Cest un examen non soumis aux alas de
ralisation et de lecture de lIDR, qui permet par ailleurs de faire la diffrence entre infection par Mycobacterium
tuberculosis et la raction induite par la vaccination par le BCG. Pour en savoir plus, consulter le site Internet de
la HAS [www.has-sante.fr].

* CLAT : Centre de lutte anti-tuberculeuse.

La liste des CLAT est disponible sur le site Internet de la Socit de pneumologie de langue franaise [www.splf.org].
Quand voquer le diagnostic de tuberculose maladie (1.3) ?
Chez ladulte , devant la persistance de plus Chez lenfant , la tuberculose maladie peut-tre
de trois semaines de signes pulmonaires (toux, asymptomatique et si des symptmes existent, ils
dyspne, expectorations, hmoptysies, etc.) et/ sont souvent aspcifiques (toux, fivre, anorexie,
ou de signes gnraux (sueurs nocturnes, fivre, asthnie, mauvaise croissance pondrale, sueurs
AEG, amaigrissement, etc.) et/ou de signes extra- nocturnes, troubles digestifs, adnopathies,
pulmonaires (adnopathie, douleur, etc.) que rien tachypne voire dyspne). Cest donc la persistance
nexplique, avec un chec de traitement antibiotique des symptmes, malgr les traitements antibiotiques,
gnral. La forme respiratoire (pulmonaire, pleurale, qui doit alerter, surtout dans un contexte risque.
ORL, larynge) est retrouve dans la grande majorit La recherche dun contaminateur (cas source)
des cas, mais des formes extra-pulmonaires sont dans lentourage proche de lenfant est, dans ce
possibles. On retrouve, par ordre de frquence, les cas, un lment important (cf. plus loin, enqute
localisations ganglionnaire, osseuse (spondylodiscite autour dun cas ). linverse, des formes graves
avec douleurs du rachis), mningo-encphalique, et fortement symptomatiques sont plus frquentes
rnale, gnitale et surrnalienne. chez le jeune enfant (mningite et miliaire).

Savoir y penser rapidement chez les personnes les plus exposes :


Personnes originaires dun pays de forte endmie, personnes sans domicile fixe, personnes dtenues, personnes
immunodprimes, antcdent de tuberculose dans lentourage, personnes ges.

Si suspicion de tuberculose maladie, quels examens raliser ?


Au plus vite, il faut raliser une radio de thorax, Lintradermoraction la tuberculine (IDR) peut
que lon suspecte une forme pulmonaire ou non. Si aider au diagnostic (cf. tableau en fin de document
elle est anormale, adresser un spcialiste. pour linterprtation des rsultats).
Le diagnostic de certitude est microbiologique.

La microbiologie, en pratique

- En cas de suspicion de forme pulmonaire : Pour en savoir plus


examen cytobactriologique des crachats (ECBC) - Les Annexes de ce Repres n 2/2 (dclaration
sur 3 jours conscutifs avec examen direct et mise obligatoire, enqute autour dun cas et lecture des
en culture ; rsultats dune IDR) ainsi quun Repres pour
en cas dexpectorations difficiles : examen du votre pratique, Tuberculose, point sur la vaccination
liquide gastrique avec prlvement par BK tubage n 1/2 sont disponibles - cf. site Internet de lInpes
(cf. spcialiste) ; [www.inpes.sante.fr] espace professionnels de
en cas de ngativit de 3 prlvements : fibroscopie sant.
bronchique (cf. spcialiste). - Rapports, circulaires, avis, sites utiles, etc. :
consulter le site Internet du ministre de la Sant
NB : toute atteinte respiratoire (pulmonaire,
[www.sante.gouv.fr] (dossier tuberculose, dans
pleurale, ORL) est potentiellement contagieuse
dossier A Z).
mme si les formes les plus contagieuses sont celles
avec prsence de bacilles lexamen microscopique
direct des prlvements pulmonaires.
- En cas de suspicion de forme extra-pulmonaire, il
faut raliser dautres examens et des prlvements
bactriologiques orients (cf. spcialiste).
Quels principes de prise en charge de la tuberculose maladie ?
Informer le patient sur sa maladie** (et sa conta- Pour le traitement, le bilan initial, la surveillance
giosit notamment) et la ncessit de dpister son et le suivi, consulter le guide mdecin ALD de la
entourage par lenqute (entourage social, amical, Haute Autorit de sant (HAS) Tuberculose active
professionnel, etc.). disponible sur le site Internet de la HAS [http://www.
Effectuer la dclaration obligatoire (le signalement has.sante.fr].
permettra dorganiser rapidement lenqute autour Des traitements insuffisants en dose ou en dure
dun cas) - cf. annexe et le site de lInVS [www.invs. favorisent lmergence des rsistances : il faut donc
sante.fr] (dossier thmatique). tout mettre en uvre pour faciliter lobservance,
Sassurer que le patient bnficie dune couverture qui fait partie dune dmarche, plus globale,
sociale (si ncessaire, recours lassistante sociale dducation du patient .
pour ouverture de droits) - cf. le Guide du Comede Sassurer de laccs au traitement : pour information,
ou Guide de prise en charge mdico-psychosociale les CLAT ont, dans leur mission, la dlivrance gratuite
des migrants / trangers en situation prcaire des traitements anti-tuberculeux pour les patients
[http://www.lasantepourtous.com]. sans couverture sociale (loi de 1994).
Demander la prise en charge 100 % (ALD n 29).
** Linformation du patient est obligatoire pour une maladie exposant les tiers un risque de contamination selon la loi n 2002-303 du 4 mars 2002.

Dmarche ducative et observance en pratique

Permettre au patient de poser toutes les questions quil souhaite et dexprimer son point de vue.
Explorer ses reprsentations de la maladie, son contexte socio-professionnel et familial, ses connaissances sur les
modalits de la transmission des bacilles tuberculeux et sa prvention, explorer lacceptabilit et ladhsion au
traitement.
Utiliser des formes combines dantibiotiques pour simplifier ladministration du traitement.
Si ncessaire, avoir recours un traducteur pour sassurer de la bonne comprhension des informations donnes
et faciliter lchange, faire le point sur ce qui a t compris. ISM Interprtariat [www.ism-interpretariat.com].
Programmer des consultations de suivi pour rvaluer rgulirement la situation.
Pour information
Un guide patient ALD La prise en charge de votre maladie, la tuberculose est disponible sur le site Internet de
la Haute Autorit de sant [www.has-sante.fr].
LInpes dite des Livrets de sant bilingue du Comede* (22 langues disponibles) [www.inpes.sante.fr], rubrique
catalogue, thme multi thmatique , population migrants .
* Comit mdical pour les exils

(1) Cf. Programme national de lutte contre la tuberculose sur le site Internet du ministre de la Sant [www.sante.gouv.fr] dossier thmatique tuberculose.
(2) Antoine D., Che D. Les cas de tuberculose maladie dclars en France en 2006, BEH n 10-11/2008. Site de lInVS : [www.invs.sante.fr/beh].
(3) Pontual L. de, Maury Tisseron B., Gaudelus J. Les prsentations cliniques de la tuberculose de lenfant Mdecine thrapeutique / Pdiatrie. Volume 7, Numro 2,
95-100, mars-avril 2004.

Rdaction et coordination ditoriale : Emmanuelle Le Lay (INPES), Juliette Guguen (interne).


Remerciements : F. Antoun, D. Bacrie, F. Bourdillon, C. Brahmy, D. Che, J. Gaudelus, S. Gilberg, N. Gurin, B. Housset, C. Jestin, D. Lvy-Bruhl, D. Mijatovic,
M-C Paty, F. Vi-le-Sage.
Remerciements aux reprsentants de la SFP, de lAFPA, de lInVS, de la SPILF, de la SPLF, du CNGE, des CLAT, de la SFSP.
135-09523-DE

Document ralis dans le cadre du Programme national de lutte contre la tuberculose


Document rserv aux professionnels de sant - tat des connaissances - Janvier 2009

Repres pour
Anne xes votre pratique

Tuberculose n 2/2. Dpistage et diagnostic prcoce.


Comment effectuer la dclaration obligatoire (1.2) ?
Quelle soit contagieuse ou non, la tuberculose maladie, ds lors quun traitement anti-tuberculeux est
entrepris (mme sans confirmation bactriologique), fait lobjet dune dclaration obligatoire des cas (DO).
Cette dclaration se fait en deux temps :

1 - Le signalement immdiat nominatif = pour action locale


Il se fait au CLAT (centre de lutte antituberculeuse) du dpartement du domicile du cas, en mme temps qu
la Ddass. Ce signalement doit se faire le plus rapidement possible (dans les 48 heures suivant le diagnostic)
et par tous les moyens rapides (tlphone, fax, etc.). Il ny a pas de formulaire type. Ce signalement est
important, car il permet dorganiser lenqute autour du cas. Le CLAT doit donc avoir linformation au plus
tt afin de commencer les investigations (idalement dans les 3 jours ouvrs suivant le signalement).

En pratique, que signaler ?


tout cas de tuberculose maladie confirme ou suspecte (quel que soit lge et mme si le patient est dcd).
tout cas dinfection tuberculeuse latente chez un enfant de moins de 15 ans.

La liste des CLAT est disponible sur le site Internet de la Socit de pneumologie de langue franaise
[www.splf.org].

2 - La notification = pour pidmiologie InVS


Elle se fait auprs de la Ddass du dpartement dexercice du mdecin. Linformation sera relaye vers lInVS,
pour effectuer un suivi pidmiologique. Elle est anonyme, et se fait sur formulaire tlchargeable sur le
site Internet de lInstitut de veille sanitaire - InVS
[www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/fiches/fiche_tuberculose.pdf].

Rappels sur les critres de notification de la tuberculose


La tuberculose maladie
Cas confirm : maladie due une mycobactrie du complexe tuberculosis prouve par la culture.
Cas probable : signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose, et dcision de traiter
le patient avec un traitement antituberculeux standard.
Linfection tuberculeuse (primo-infection) chez un enfant de moins de 15 ans : IDR 5U positive sans signe
clinique :
induration > 15mm si vaccination antrieure par BCG ;
ou IDR > 10mm si pas de vaccination antrieure par le BCG ou augmentation de 10 mm par rapport une
IDR datant de moins de 2 ans.

Pour expliquer la DO au patient et le rassurer sur le respect de lanonymat, vous pouvez tlcharger une fiche
dinformation pour le patient sur le site Internet de lInVS
[www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/pdf/fiche_info_patient.pdf].

La dclaration des issues de traitement


Neuf douze mois aprs avoir ralis la DO, le mdecin reoit une fiche : lobjectif est de connatre la proportion
de cas ayant achev leur traitement dans les 12 mois suivant sa mise en oeuvre, et si non, les raisons pour
lesquelles le traitement na pas t achev. Cette fiche est tlchargeable sur le site Internet de lInVS
[invs.sante.fr/surveillance/tuberculose/default.htm] et doit tre renvoye la Ddass.
Lenqute autour dun cas, que retenir (1.2) ?
Lenqute autour dun cas (1) a pour objectif de dpister et dorganiser la prise en charge des cas de tuberculose
maladie et dinfection tuberculeuse latente chez les sujets contacts et ventuellement de dpister le cas
source. Elle doit tre systmatique, que le cas de tuberculose soit contagieux ou non.

En pratique, lenqute autour dun cas : une coordination par les CLAT (1)
Vous serez peut-tre amen participer ces enqutes, en signalant le cas, en facilitant la visite dun
personnel du CLAT auprs du patient hospitalis ou son domicile, par la transmission des informations
mdicales concernant le patient ou les sujets contacts, par le dpistage des sujets contacts (IDR et radio
de thorax) ou en transmettant les rsultats auprs du CLAT coordonnateur.
Une attention particulire sera porte aux enfants ayant t en contact troit avec un adulte contagieux. Le
risque de passage la tuberculose maladie est trs lev chez les enfants, notamment chez les moins de deux ans,
et un avis pdiatrique est trs rapidement ncessaire pour dcider de linstauration dun traitement prventif.

Qui considrer comme sujet contact ? (1)


En thorie, il existe autour dun cas de tuberculose, un risque dexposition aux bacilles tuberculeux pour toute
personne ayant partag la mme pice ou ayant sjourn, lair libre, dans un mme espace dfini par la
distance dune conversation, et ceci quelle que soit la dure de ce contact avec la personne malade.
Le risque dinfection aprs cette exposition dpend de la contagiosit du cas index dune part, et dautre
part du type de contact qui est fonction du degr de proximit, de confinement et de dure.
Le risque de dvelopper une maladie tuberculeuse, aprs linfection, dpend ensuite des caractristiques
propres des personnes exposes.
Le sujet contact correspond toute personne (adultes, enfants) ayant des contacts rpts et rapprochs
avec le malade. Il peut sagir dun contact :
- troit : personnes partageant le mme lieu ferm plusieurs heures par jour (famille, classe, bureau, cellule,
etc.) ;
- rgulier : personnes partageant rgulirement le mme lieu ferm (cantine, atelier, club de sport, etc.) ;
- occasionnel : personnes partageant occasionnellement le mme lieu ferm (dner, etc.).

Le dpistage systmatique ne concerne que les personnes en contact troit ou rgulier. Les personnes en
contacts occasionnels ne sont dpistes que sil sagit de personnes fragiles, immunodprimes

En pratique, pour dterminer les sujets contacts dpister, trouver les rponses 3 questions
Quelle est la priode de contact ?
Priode de contagiosit = en contact trois mois avant le diagnostic.
Si toux avant ces trois mois : extension de la priode au del de trois mois, partir du dbut de la toux.
Quelle est la proximit de contact ?
Personnes ayant t distance de conversation (2 3 mtres), pendant la priode de contagiosit.
Quelle est la dure de contact ?
Personnes ayant eu un temps de contact cumul de 8 heures pendant la priode de contagiosit (durant
les 3 derniers mois) ou distance de conversation.
Mais
Pour un temps de contact cumul infrieur 8 heures : discussion au cas par cas, prise en compte des
caractristiques du sujet-contact (enfant, personne fragilise)
Pour une proximit moins grande : tenir compte de la contagiosit du cas-index et aussi des caractristiques
du sujet-contact (enfant, personne fragilise)

Pour en savoir plus, cf. document Enqute autour dun cas. Recommandations pratiques du Groupe de travail
du Conseil Suprieur dHygine Publique de France (2004-2006) 24 mars 2006.
Comment lire les rsultats dune IDR ?
Mesurer la zone dinduration 72 heures aprs linjection (mme si elle peut tre positive avant).
Linterprtation est fonction de ltat vaccinal, de lexposition du sujet la tuberculose et du terrain (immu-
nodpression) :
- une IDR est dite positive si elle est 5 mm ;
- plus lIDR est positive et plus elle est en faveur dune infection rcente ;
- en cas dimmunodpression, lIDR peut tre faussement ngative ;
- une IDR ngative nlimine jamais une tuberculose.
N.B. : la lecture du Tubertest doit tre mesure en mm (uniquement linduration, surtout pas la rougeur), et
idalement avec une rglette circulaire adapte.

En pratique, rappel sur la lecture de lIDR


Dans ce tableau, lorsquon voque une infection tuberculeuse latente cela suppose quune tuberculose maladie
a t limine suite une radio de thorax normale.

Chez une personne de plus de 15 ans

0-4 mm IDR ngative. Infection tuberculeuse peu probable.

IDR positive. Raction due une vaccination BCG ancienne ou une infection
5-9 mm
tuberculeuse latente, mais non en faveur dune infection rcente.

IDR positive. Infection tuberculeuse latente probable, le contexte aide dfinir


10-14 mm
lanciennet.

15 mm IDR positive. Infection tuberculeuse latente probablement rcente.

Chez un enfant de moins de 15 ans

Si aucune vaccination BCG : une IDR 5 mm voque une infection tuberculeuse latente .

Si BCG datant de 10 ans ou plus : une IDR 10 mm voque une infection tuberculeuse latente
(entre 5 et 9 mm, il peut sagir dune raction due au BCG ou dune infection tuberculeuse latente) .

Si BCG datant de moins de 10 ans : une IDR 15 mm voque une infection tuberculeuse latente.
Entre 10 et 14 mm, il peut sagir dune raction due au BCG ou dune infection tuberculeuse latente.
Entre 5 et 9 mm, il sagit plutt dune raction due au vaccin.
Sites Internet utiles
Ministre de la Sant [www.sante.gouv.fr] dossier thmatique tuberculose, dans dossier A Z.
Institut de veille sanitaire [www.invs.sante.fr].
Haute Autorit de sant [www.has-sante.fr].
Haut Conseil de la sant publique [www.hcsp.fr].

Socit de pneumologie de langue franaise [www.splf.org].


Socit de pathologie infectieuse de langue franaise [www.infectiologie.com].
Socit franaise de pdiatrie [www.sfpediatrie.com].
Association franaise de pdiatrie ambulatoire [www.afpa.org].
Socit franaise de sant publique [www.sfsp.info], rubrique dossier thmatique/Audition publique
sur la vaccination des enfants par le BCG.

OMS [www.who.int/fr] ; Union internationale de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires
[www.iuatld.org].

Association contre la tuberculose et les maladies endmiques [http://actume.org] ; Infovac [www.infovac.fr]


(ncessite une adhsion).

Ces annexes viennent en complment du Repres pour votre pratique Tuberculose n 2/2 : dpistage et diagnostic
prcoce , que vous trouverez le sur le site Internet de lINPES [www.inpes.sante.fr, espace professionnels de
sant]
Vous y trouverez aussi le Repres pour votre pratique Tuberculose n 1/2 : point sur la vaccination .

(1) Cf. Programme national de lutte contre la tuberculose sur le site Internet du ministre de la Sant [www.sante.gouv.fr] dossier thmatique tuberculose
(2 ) Enqute autour dun cas. Recommandations pratiques du Groupe de travail du Conseil Suprieur dHygine Publique de France (2004-2006) 24 mars 2006.

Rdaction et coordination ditoriale : Emmanuelle Le Lay (INPES), Juliette Guguen (interne).


Remerciements : F. Antoun, D. Bacrie, F. Bourdillon, C. Brahmy, D. Che, J. Gaudelus, S. Gilberg, N. Gurin, B. Housset, C. Jestin, D. Lvy-Bruhl, D. Mijatovic,
M-C Paty, F. Vi-le-Sage.
Remerciements aux reprsentants de lAFPA, des CLAT, du CNGE, des conseils gnraux, de lINPES, de lInVS, de la SFP, de la SFSP, de la SPILF, de la SPLF.
135-09523-DE

Document ralis dans le cadre du Programme national de lutte contre la tuberculose