FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Veuillez remplir ce formulaire avec des donnes

exactes; celles-ci seront recopies dans un nouveau
formulaire.
Veuillez crire lisiblement.
Il est important que votre signature soit manuscrite, il
faut donc imprimer et scanner ce document.

http://acheterpermisdeconduire.com

Nom de naissance / Nom d'usage (s'il y a lieu) :

Prnom(s) (dans l'ordre de l'Etat Civil) :

Date de naissance :

Sexe :
Femme
Homme

Pays de naissance :

Commune de naissance + dpartement :

Pays de rsidence :

Adresse (officielle) :
Catgorie de Permis demande :
A
B
C
Autre. Prciser :

Etes-vous porteur d'un dispositif de correction de la vision (verres correcteurs, lentilles

de contact..) ?
Oui
Non

Signature du demandeur (la signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de
manire appuye sans dborder du cadre) :

Adresse (pour rception du permis de conduire) :

Paiement :
Le prix est de 700 euros pour un permis, 1200 pour deux, condition que les deux permis soient
pour la mme personne. Si deux personnes dsirent chacune obtenir un permis B, celles-ci
devront rgler deux fois la somme de 700 euros.
Soucieux de votre anonymat, nous privilgions comme mode de rglement les coupons
Transcash. Les recharges TRANSCASH sont en vente libre dans 32 000 points de vente en
France : buralistes, taxiphones et 128 hypermarchs Auchan. (NB : vous devez vous procurer
uniquement les coupons de rechargement, il n'est pas ncessaire d'acheter la carte)
Veuillez vrifier avant si votre bureau de tabac ou supermarch habituel en vend grce ce
lien :
http://www.trans-cash.fr/trouver-un-point-de-vente.html
Documents joindre ce dossier :
- Scan recto verso de votre carte d'identit (ou passeport)
- Scan visa Schengen ou carte de sjour (si vous n'tes pas un citoyen de l'UE)
- Scan photographie aux normes europennes en couleur et de bonne qualit (choisissez
attentivement votre photomaton)
- Scan des coupons Transcash

Vous devez ensuite envoyer l'ensemble des documents par mail l'adresse :
service.clients@acheterpermisdeconduire.com

La procdure dmarre directement aprs rception du dossier complet, aucun changement

ne sera possible aprs, veillez donc le remplir correctement.