REKAPITULASI TAGIHAN PREMI

Nama Entitas : HUSADHA PRAJOGI, PT

Periode : 11 - 2017
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
1 0001455900276 0 MADE WIDIASIH PESERTA 13011401-PENELEH 164,811
2 0001455900118 - DHANNY OKTOVIANTO SUAMI 13011401-PENELEH 0
3 0001455900502 - ELYTHA WIDYA PRATIWI ANAK 13011401-PENELEH 0
4 0002226012491 - ERIK RIZQY WIDYANTO ANAK 13011401-PENELEH 0
5 0002226012535 - ENDRIK RIZQY WAHYUDI ANAK 13011401-PENELEH 0
6 0001458914084 R017 NI NENGAH WIDIARI PESERTA 13010101-PEGIRIAN 164,811
7 0001458914051 - KWEE HARIONO SUAMI 13010101-PEGIRIAN 0
8 0001703323934 G002 FARUQ FIRDIANSYAH PESERTA 0217B037-Klinik Nayaka Husada 05 164,811
9 0001703323945 - SAYUTI DWI MEILIAWATI ISTRI 0217B037-Klinik Nayaka Husada 05 0
10 0001703323956 - MUHAMMAD AFIF ANAK 0217B037-Klinik Nayaka Husada 05 0
RAMADHAN
11 0001703323967 K001 RR.WIWIK PESERTA 13010902-MOJO 164,811
DYAHSOEKESTI,DRA.EC
12 0001703323978 - ABD KARIM S.AG.M.PD.I SUAMI 13010902-MOJO 0
13 0001703323989 - KHAIRUNNISA ANAK 13010902-MOJO 0
14 0001703323991 - MUHAMMAD ALI FIKRI ANAK 13010902-MOJO 0
15 0001703324002 A020 SRI SUDARMI PESERTA 13031402-BARENGKRAJAN 164,811
16 0001703324013 - SUGIHARTO SUAMI 13031402-BARENGKRAJAN 0
17 0001703324024 - PURNOMO DWI CAHYO ANAK 13031402-BARENGKRAJAN 0
18 0001703324046 K005 ISDINA PESERTA 0217B025-Klinik Widya Mandiri 164,811
19 0001703324057 - BASUKI SOVJETIONO SUAMI 0217B025-Klinik Widya Mandiri 0
20 0001704155771 K002 HENRY HADI PESERTA 0217B024-Klinik Karya Medika 41 164,811
21 0001704155782 - INDRIANI LIEYANTO ISTRI 0217B024-Klinik Karya Medika 41 0
22 0001705520654 G011 SRIYANA PESERTA 0217B014-Klinik Nurani Jaya 121 164,811
23 0001705520665 - ACHMAD FADELI SUAMI 0217B014-Klinik Nurani Jaya 121 0
24 0001705520676 - FADLILA SAFITRI ANAK 0217B014-Klinik Nurani Jaya 121 0
25 0001705520687 - ACHMAD DWI PUTRA ANAK 0217B014-Klinik Nurani Jaya 121 0
ARBAYU
26 0001705559747 C004 ERWIN SUSILOWATI PESERTA 13011401-PENELEH 164,811
27 0001705559758 - SUDIYANTO SUAMI 13011401-PENELEH 0
28 0001705559769 - AQILA RAHMA BILQIS ANAK 13011401-PENELEH 0
29 0001705559771 - ALLODYA AZZAHRA ANAK 13011401-PENELEH 0
30 0001716161321 G003 AGUNG SUSANTO PESERTA 0195B086-KLINIK RAWAT INAP 164,811
RIZKY
31 0001716161332 - INTAN KURNIAWATI ISTRI 0195B086-KLINIK RAWAT INAP 0
RIZKY

11/1/17 3:19 AM Page 1 of 2

Nama Entitas : HUSADHA PRAJOGI, PT
Periode : 11 - 2017
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
32 0001716161354 - LANDO ARTHA KURNIANTO ANAK 0195B086-KLINIK RAWAT INAP 0
RIZKY
33 0002060177872 - ATHAR RIZKY KURNIANTO ANAK 0195B086-KLINIK RAWAT INAP 0
RIZKY
34 0001716161365 - RATIH SETIYATI TAMBAHAN 0195B086-KLINIK RAWAT INAP 32,962
RIZKY
35 0001809026807 0 PITTI RIJAH HASYIM PESERTA 0217B024-Klinik Karya Medika 41 164,811
36 0001809026021 - BENNY INDRIANSYAH SUAMI 0217B024-Klinik Karya Medika 41 0
37 0001809027551 - MUHAMMAD FALAH ANAK 0217B024-Klinik Karya Medika 41 0
PRATAMA INDRIANSYAH
38 0002275606517 - BAYI NY. PITTI RIJAH ANAK 0217B024-Klinik Karya Medika 41 0
HASYIM
39 0002061311771 G001 DJUMAIN PESERTA 13262201-Purwosari 164,811
40 0002061312074 - RUPINI ISTRI 13262201-Purwosari 0
41 0002226479409 G005 ULENG DWIARTO PESERTA 0195U016-Klinik As Shafa 164,811
42 0002226479512 - TRI LESTARI ISTRI 0195U016-Klinik As Shafa 0
43 0002226479613 - MUHAMMAD EKA PRAYOGI ANAK 0195U016-Klinik As Shafa 0
44 0002226479635 - REGITA HAPPY YOUFITRI ANAK 0195U016-Klinik As Shafa 0

TOTAL : 2,175,505

11/1/17 3:19 AM Page 2 of 2