La Certification.

La Certification

 Elle s’inspire des modèles canadien et

américain.

 Elle est axée sur le parcours du patient.

 Elle responsabilise l’établissement par

une approche pédagogique.
La première procédure
d’accréditation (juin 1999)

 vise à promouvoir la mise en œuvre

de démarches d’amélioration continue
de la qualité dans les établissements de
santé.
La deuxième itération de la procédure de
certification (V2-V2007)

 Elle mesure simultanément:

- la mise en place d’une démarche
d’amélioration continue de la qualité.
- le niveau de qualité atteint.

Un de ses axes prioritaires porte sur

l’évaluation des pratiques professionnelles
renforçant ainsi la médicalisation de la
démarche.
La V2010 : 3ème version de la procédure
de certification

 délivre une information accessible et claire à

destination des usagers.
 Renforce sa place en tant qu’outil de management
interne aux établissements.
 crée des conditions d’un intérêt à agir pour les
professionnels de santé.
 assure son rôle dans la régulation des
établissements de santé par la qualité. Les résultats
de certification doivent devenir l’élément
incontournable pour appréhender la qualité des
établissements.
Le contexte réglementaire
l’ordonnance n°96-346 du 24 avril
1996 dite ordonnance « Juppé ».
 crée l’Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation en Santé (ANAES)
 Tous les établissements de santé disposent
de cinq ans (soit jusqu’en 2001) pour
s’engager dans la démarche rendue
obligatoire.
 « améliorer la qualité et la sécurité des soins
dans les établissements de santé ».
En 2004, le législateur crée la Haute
Autorité de Santé (HAS).

 Elle reçoit l’intégralité des missions de

l’ANAES dont la certification des
établissements de santé.
 L’intervalle entre deux procédures est réduit à
quatre ans.
 Le terme « certification » est substitué au
terme « accréditation ».
HAS
 Avis sur l’utilité médicale des médicaments, des
dispositifs médicaux et des actes professionnels
pris en charge par l’assurance maladie
 Évaluation médico-économique et en santé
publique
 Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage
des soins auprès des professionnels de santé et
des usagers de santé: Recommandations
professionnelles.
 Certification des établissements de santé
HAS
 Évaluation des pratiques professionnelles

 Informer les professionnels de santé et le grand

public et améliorer la qualité de l’information
médicale
 Développer la concertation et la
collaboration avec les acteurs du système de
santé en France et à l’étranger.

 Relations avec les Agences Régionales de Santé

(ARS)
La certification a soutenu:

 Les droits des patients.

 La présence des usagers dans les ES.
 La gestion des risques.
 La lutte contre la douleur.
 La prise en charge des patients en fin
de vie.
 L’éducation thérapeutique.
 La bientraitance.
 Elaborée dès 1910 aux E.U.

 Développée au Canada, puis en

Australie (1960), puis en Europe.

 1979 aux Pays-Bas, 81 en Catalogne, 90

au Royaume-Uni.
 République Tchèque, Hongrie, Israël,
Italie, Japon, Afrique du Sud, Suède ,
Chine , Taïwan ….
 Des approches différentes , liés aux
différences des approches des systèmes
de santé.
 Des modalités opérationnelles
différentes.
 E-U R-U Canada Australie

Création 1917 1989 1958 1960-1974

Objectifs Conformité Programme Normes + Attribution

à la norme national démarche d’un label
d’audit qualité qualité
organisation
nel
 E-U R-U Canada Australie
Couverture 85% 150 90% au 30% en 90
hôpitaux établissemen Québec
ts
Type Structures et Processus + Idem Processus+
d’évaluation processus. certains expérimenta
Évaluation résultats. tion des
des résultats. Pratiques résultats
Evaluation médicales
des non-
pratiques évaluées
médicales.
Impact En partie. Considérés Nécessaires Considérés
financement Assurances. par les seulement par les
Agréments assureurs pour les CHU assureurs
partiels.
 E-U R-U Canada Australie
Composition Infirmiers, Infirmiers, Infirmiers, Infirmiers,
des équipes médecins, médecins, médecins, médecins,
administratifs administrati administratif administratifs
+ spécialistes fs s
si besoin
Sélection et Professionnels Dégagés Dégagés Dégagés
rémunératio engagés ponctuelle ponctuellem ponctuellem
n temps plein ment+ ent. ent.
expert
permanent
 L’initiative du programme revient aux
associations de professionnels, souvent
relayés et validés par les pouvoirs
publics.
 Un processus opérationnel semblable.
 Un champ d’évaluation évolutif.
 Des démarches transversales,
interpellant tous les métiers de l’hôpital.
V1
Définition..

 L’accréditation est une procédure

d’évaluation externe à un E.S., effectuée par
des professionnels, indépendante de l’E.S. et
de ses organismes de tutelle, concernant
l’ensemble de son fonctionnement et de ses
pratiques. Elle vise à s’assurer que les
conditions de sécurité et de qualité des soins
et de prise en charge du patient sont prises
en compte par l’E.S.
Elle tend:

 À l’implication des professionnels à tous

les stades de la démarche qualité.
 A la reconnaissance externe de la
qualité des soins dans les E.S. (3500)
 A l’amélioration continue de la
confiance du public.
Les étapes de la procédure

 L’engagement de l’E.S. (+ dossier et

contrat).
 L’autoévaluation sur la base du manuel
d’accréditation.
 La visite d’accréditation.
 La conclusion de la procédure et le
rapport d’accréditation.
Le manuel: sa rédaction.

 Des domaines déterminés par une

analyse de la littérature et des enquêtes
(3X 275 E.S.X 1000p)
 Une rédaction: 150 pers; des relectures;
une expérimentation (40 ES).
 Un conseil scientifique.
Le manuel: sa composition.

 Trois domaines: - le patient et sa PEC.

- management et gestion au
service du patient.
- Qualité et prévention.

 Des références

 Des critères
Référence

 Enoncé d’une attente ou d’une

exigence permettant de
satisfaire la délivrance de soins
ou de prestations de qualité.
Critère

 Enoncé d’un moyen ou d’un

élément, permettant de
satisfaire une référence. Il doit
pouvoir être mesurable, objectif
et réalisable.
L’autoévaluation de
l’établissement:
 Groupe de pilotage.
 Equipes d’autoévaluation.
 Formation et communication.
 Etude des références; recherche des
infos et des docs.
 Synthèses, transmission.
Les experts-visiteurs.

 Des professionnels en exercice,

recrutés, formés et évalués.
 Trois filières: médecin, paramédical,
gestionnaire.
 Un coordo: animation, régulation,
coordination.
 Une charte d’exercice.
La visite.

 Planning

 Méthodologie (autoéval, documents

rencontres profs, rencontres groupes,
visites, restitutions,observations)
La conclusion de la procédure et le
rapport d’accréditation.

 Rapport des experts.

 Observations de l’ES.

 L’appréciation du collège de l’ANAES.

 Le rapport et sa diffusion.
Les appréciations

 Sans recommandations.

 Avec recommandations.

 Avec réserves.

 Avec réserves majeures

OPC 4 La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale et régulière de son état de santé
Constats des experts visiteurs Observations de l’établi
Les données issues d'une hospitalisation antérieure sont disponibles par le
biais du logiciel médical. Les patients sont systématiquement examinés par
un des médecins du centre dès leur entrée dans l'établissement et
bénéficient d'un bilan d'entrée en secteur de rééducation fonctionnelle, de la
part des kinésithérapeutes.
Les examens complémentaires et les soins programmés à l'issue de
l'examen médical initial sont prescrits et tracés dans le dossier du patient.
Un effort important a été produit par les soignants du Centre en matière de
réflexion sur les bénéfices et les risques des examens et des soins en
relation avec le patient: une liste des actes à risques est élaborée, la
traçabilité de l'information a été améliorée. Des visites médicales
hebdomadaires, des réunions pluridisciplinaires, les bilans des
professionnels spécialisés, et les relèves infirmières permettent l'évaluation
régulière de l'état de santé du patient, et le réajustement de sa prise en
charge, le cas échéant.

Point fort :

Proposition d’amélioration :
 Les professionnels des secteurs d’imagerie médicale ou d’exploration fonctionnelle et les secteurs d’activité
OPC 11
leurs règles de fonctionnement
Constats des experts visiteurs Observations de l’établi
La clinique dispose d'une imagerie non numérisée. Un radiologue exerce à
titre libéral et prend en charge l'activité des manipulateurs radios. Il réalise
également les échographies et les Doppler. Les prescriptions sont rédigées,
signées et validées par les médecins. La possibilité d'une radio sur site est,
de l'avis des professionnels, un avantage pour l'établissement. Toutefois, des
difficultés apparaissent dans l'organisation des interventions des
manipulateurs radios et dans les délais de retour des examens. Une
réflexion est en cours entre la direction de l'établissement et les
professionnels concernés, afin de solutionner ces dysfonctionnements.
Un suivi mensuel de facturation permet de surveiller les variations
éventuelles de l'utilisation des examens d'imagerie.

Point fort :

Proposition d’amélioration :
Améliorer les règles communes de fonctionnement entre les secteurs
d'imagerie médicale et les secteurs d'activité cliniques.
DPA 4 La tenue du dossier du patient permet une gestion fiable des informations

Constats des experts-visiteurs Observations de l’é

La fiche administrative du dossier du patient comporte les éléments nécessaires à
son identification. Un document recueille l’identité de la personne à prévenir. Les
fiches de fonction identifient les responsabilités des médecins, des directrices, et
des secrétaires en la matière. L’ensemble des professionnels rapportent la
synthèse des différentes prises en charge thérapeutiques. Les prescriptions sont
rédigées, datées et signées par les médecins. Le dossier du patient est organisé
selon un modèle, il est classé et rangé.

Point fort :

Proposition d’amélioration :
 DECISIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
II.1 Recommandations formulées par le Collège de l’accréditation
Assurer la traçabilité de la réflexion bénéfice – risque.
Formaliser et évaluer le fonctionnement des chambres de surveillance
individuelle des patients.
Assurer la continuité des soins infirmiers dans tous les pavillons.
Mettre en place la gestion prévisionnelle des emplois
et l’évaluation des personnels,
définir un plan d’amélioration des conditions de travail.
Définir et évaluer une politique des systèmes d’information.
 II.2 Modalités de suivi
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d’accréditation issu
des résultats de l’auto-évaluation, du rapport des experts
consécutif à la visite sur site et des observations de l’établissement
à ce rapport, le Collège de l’accréditation décide que l’établissement
a satisfait à la procédure d’accréditation.
Considérant la dynamique qualité de l’établissement, le Collège de
l’accréditation décide qu’il fait l’objet des recommandations
mentionnées ci-dessus.
L’établissement met en oeuvre les actions correctives et en assure
le suivi en perspective de la prochaine procédure d’accréditation.
 La première itération de la certification

Thèmes des recommandations du Collège-Commission

(en % d'ES accrédités)

60%
51%
50%
40%
40% 36%
30% 26%
18%
20%

10%

0%
Dossier du patient Circuit du Politique qualité et de Ressources humaines Vigilances sanitaires
(dont traçabilité du médicament - gestion des risques
consentement et de la conformité
réflexion B/R) prescriptions/dossier

Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006 39

 La première itération de la certification

Thèmes des réserves du Collège-Commission

(en % d'ES accrédités)

12%
10%
10%
8% 7%
6% 6%
6% 5%
4%
2%
0%
Circuit du médicament - Dossier du patient Continuité des soins Gestion du risque Vigilances sanitaires
conformité infectieux
prescriptions/dossier

Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006 40

 Les améliorations liées à la certification

EN % DE « TOUT A FAIT D’ACCORD » sur 1409 professionnels interrogés

45%
39,5%
40%
35,3% 34,5%
35%
29,2%
30%
24,8%
25% 23,3%

20%
15,5%
15%
10%
5%
0%
inform ation organisation sécurité des pratiques m anagem ent prestations pratiques
du patient de la PEC soins prof. des de l'ES hôtelières m édicales
soignants

Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006 41

 La certification aujourd’hui en bref

 10 ans depuis les ordonnances Juppé

 3476 visites réalisées par autant d’équipes d’EV

dans la quasi-totalité des établissements de santé

 800 visites par an

 92 séances d’examen de dossiers (V1, V2 et

contestations) par an

Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006 42

 La certification aujourd’hui en bref

 80 collaborateurs permanents

 25 membres de la commission spécialisée ES

 1100 experts-visiteurs formés dont 760 encore en

activité

 60 à 80 nouveaux EV formés par an (TO~10%)

 3000 journées EV de formation continues par an

Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006 43

 SYNTHESE 1996-2006

 Dispositif expérimental  artisanal  « industriel »

 Exhaustivité du champ sanitaire français

 Impact globalement positif sur l’organisation des soins et la

qualité de la prise en charge

 Promotion de l’évaluation et des démarches qualité

engagée de manière irréversible

Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006 44

 Les améliorations liées à la certification

EN % DE « TOUT A FAIT D’ACCORD » sur 1409 professionnels interrogés

60% 54,4%

50%
41,1%
39,1%
40%

27,8%
30%

20%
12,7%
10%

0%
développe renforce le améliore la PEC valorise image de améliore
modalités de trav. sentiment l'ES relations tutelle
pluriprof. d'appartenance
Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006 45
De la V1 à la V2
 Les enjeux de la 2ème procédure

Meilleure appréciation du service médical rendu

Développement de l’évaluation des pratiques
professionnelles
Renforcement des dimensions transversales management et
gestion des risques.
Avec un double regard :
- la mesure du niveau de qualité atteint ( E.A)
- l’appréciation de la dynamique observée dans votre
établissement
Suivi des décisions de la procédure Version 1
 Evolution V2
• Allègement du manuel.

• Assouplissement des règles de l’EPP.

• Simplification des échanges ES/HAS.

Meilleure appréciation du service médical
rendu

• Prise en compte de la qualité des soins par les

dirigeants des ES.

• Evaluation par type de PEC. (MCO, Psy, SSR,

HAD)

• Mise en place des EPP.

 Définition de l’EPP

l' EPP c'est :

- l’analyse des pratiques professionnelles
- en référence à des recommandations
- selon une méthode élaborée ou validée par la HAS
- et incluant la mise en œuvre et le suivi d’actions
d’amélioration des pratiques.
Décret 14 avril 2005 art. 4133 - 0 -1

Objectif : l'amélioration continue de la qualité des

soins.
Décret 14 avril 2005 art. 4133 - 0 - 1
SCES – Formation Experts-visiteurs V2010 50
 Simplification de la procédure
• Complémentarité avec d ’autres dispositifs
qualité.

• Simplification de la préparation.

• Interface avec les procédures d’inspection.

 La deuxième itération de la procédure de
certification (V2-V2007)
• Les différentes thématiques appréciées sont :

• la politique et la qualité du management,

• les ressources humaines,
• les fonctions hôtelières et logistiques,
• l’organisation de la qualité et de la gestion des risques
• la qualité et la sécurité de l’environnement,
• le système d’information,
• la prise en charge du patient.
Référence 26 : Droits et dignité patient respectés

Critè Attendus AE Constats et validation en visite

re
a La confidentialité des informations relatives au patient est garantie. vu à
- Conditions d’entretien et d’examen respectant la confidentialité (accueil
approprié, lieux d’examen médical et modalités de visite, etc.).
vo
- Respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social ir
(pochette opaque lors du transport des dossiers nominatifs, etc.).
- Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel (transmissions
orales d’informations uniquement dans des lieux appropriés, etc.).
- Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence.
- Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de
travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques sur le
thème, etc.).
d La volonté du patient est respectée.
- Écoute, recueil et mise en oeuvre de la volonté (directives anticipées le cas
échéant) du patient.
- Recueil du consentement éclairé.
- Respect des croyances, convictions religieuses et différences culturelles dans
les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire,
transfusions, etc.).
- Information et recours possibles aux ministres des principaux cultes de la
population accueillie.

e La formation des professionnels à l’écoute et au respect des droits du patient est

organisée.
- Existence de formations et/ou d’actions de sensibilisation à l’écoute et au - - -
respect des droits des patients.
- Participation à ces formations.
- Appréciation ou évaluation des formations par les professionnels.
Réf. 21 : La dignité du patient et la confidentialité.
21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
Réponses Commentaires des EA
Elément d’appréciation (EA) aux EA (Noter les informations pertinentes relatives aux critères de la référence, en
précisant les actions réalisées ou en cours ou programmées et les éventuels
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON) écarts entre les secteurs d'activité)
Chaque fois qu’un échange personnel a lieu entre le patient et un
intervenant, les conditions de confidentialité sont requises :
- admission,
- entretiens médicaux, infirmiers, psychologiques, sociaux,
- sortie administrative …
Les entretiens ont lieu dans des bureaux fermés et/ou dans les
Organisation permettant le respect de la confidentialité chambres individuelles. En cas de chambre double, les entretiens
des données à caractère médical ou social (conditions Oui se font hors de la présence de l’autre patient.
d’entretien et d’examen, etc.). Les examens, prélèvements et soins sont également effectués en
chambre.

La configuration des locaux et des postes de soins n’autorise

l’accès au dossier qu’à certains professionnels. Ces dossiers sont
rangés dans des chariots fermant à clé et aucune information ou
identification des patients n’est exposée.
Les soignants ne donnent jamais de renseignements par
Pratiques des professionnels respectant le secret
professionnel.
Oui téléphone et respectent la non-divulgation de présence quand elle
est souhaitée.
Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité.

Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.

Éléments d’appréciation Réponses Constats Cotatio Dynami

aux EA n
(Présent : OUI, EN critère
PARTIE, NON,
NA)

PSY Organisation permettant le respect de la

confidentialité des données à caractère
OUI
médical ou social (conditions d’entretien et
d’examen, etc.).

Pratiques des professionnels respectant le

OUI
secret professionnel.
A
Dispositions prévues pour assurer la non-
OUI
divulgation de la présence.

Sensibilisation des professionnels sur le

thème de la confidentialité (contrats de
OUI
travail, formation, groupes thématiques,
rappel des bonnes pratiques, etc.).

A ne remplir qu’en présence d’une dynamique dans l’établissement.

Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité.

Critère 21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.

Éléments d’appréciation Réponses Constats Cotatio Dynamique[c1]

aux EA n
(Présent : OUI, EN critère
PARTIE, NON,
NA)

PSY Le respect de la dignité et de l’intimité du

Organisation permettant le respect de la
dignité et de l’intimité du patient (conditions
d’entretien et d’examen, etc.).
Pratiques professionnelles respectant la
dignité et l’intimité des patients.
patient est organisé. Le recours à un
système de vidéo-surveillance avec
enregistrement est signalé sur le
EN PARTIE
panneau d’affichage à l’accueil, a fait
l’objet d’une déclaration à la CNIL mais
ne fait pas l’objet d’une information dans
le livret d’accueil du patient
B
OUI

Sensibilisation des professionnels au

respect de la dignité et de l’intimité du
OUI
patient (formation, groupes thématiques,
rappel des bonnes pratiques, etc.).

A ne remplir qu’en présence d’une dynamique dans l’établissement.

 Séance de restitution
du 20 Février.

Clinique

Visite du 17/02 au 20/02

ACC01_F079_B
 Avant-propos

La restitution ne donnera pas lieu à un débat.

Retransmission « à chaud » des observations

réalisées par l’équipe d’experts.

Diaporama de restitution remis au terme de la

séance. Il s’agit d’un document de travail qui ne
préjuge pas de la décision finale et une aide à la
poursuite de la dynamique engagée.

ACC01_F079_B
 Les enjeux de la 2ème procédure

Meilleure appréciation du service médical rendu

Développement de l’évaluation des pratiques

professionnelles

Renforcement des dimensions transversales

management et gestion des risques

Avec un double regard :

- la mesure du niveau de qualité atteint

- l’appréciation de la dynamique observée dans votre

établissement

ACC01_F079_B
 Modalités de restitution
La restitution abordera les processus décrits ci-dessous.

POLITIQUE et QUALITE DU MANAGEMENT

PRISE EN CHARGE DU PATIENT

SATISFACTION DU PATIENT
PARCOURS DU PATIENT

Accueil Sortie EVALUATIONS

Dossier du patient
ET
Prises en charge spécifiques
Interfaces cliniques et médico-techniques DYNAMIQUES
D’AMÉLIORATION
Système Ressources
d’information RESSOURCES humaines
TRANSVERSALES

Fonctions hôtelières et
Environnement et
approvisionnements
Infrastructure Organisation de la
qualité et de la
gestion des risques
ACC01_F079_B
 Le management
Références 1, 2, 3, 4, 5, 6 & 7

ACC01_F079_B
 Le management

 Principaux points positifs

 Des orientations stratégiques réactualisées

annuellement.

 Un respect des droits du patient et de l’information

patient.

 Un dialogue social organisé.

ACC01_F079_B
 Le management

 Principaux points positifs

 Une dynamique de l’organisation centrée sur le

patient.

 Une politique qualité, gestion des risques efficiente.

ACC01_F079_B
 Le management

Principaux axes d’amélioration

L’actualisation du projet social.

Le schéma directeur des systèmes d’information.

ACC01_F079_B
 Organisation de la qualité et

de la gestion des risques

Références 10 à 12

ACC01_F079_B
 Qualité et gestion des risques

 Principaux points positifs

 Un programme qualité et gestion des risques

annualisé.

 Des risques a priori et a posteriori identifiés et

analysés.

 Un dispositif de veille sanitaire opérationnel.

ACC01_F079_B
 Qualité et gestion des risques

Principaux axes d’amélioration

L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux

risques exceptionnels. (11e)

ACC01_F079_B
 Le système d’information
Référence 18

ACC01_F079_B
 Le système d’information

 Principaux points positifs

 L’identification fiable et unique du patient.

ACC01_F079_B
 Le système d’information

Principaux axes d’amélioration

La sécurité du système d’information. (18c)

ACC01_F079_B
 Prise en charge du patient

Références de 19 à 39

ACC01_F079_B
 Prise en charge du patient

« Droits et satisfaction du patient »

 Des personnels à l’écoute des besoins et des souhaits des

patients.

 La gestion structurée des réclamations et des plaintes –

l’existence d’une CRUQPC.

ACC01_F079_B
 Prise en charge du patient
« L’accueil et la prise en charge y compris en urgence »

Des modalités d’accueil des patients structurées.

Une organisation efficace pour l’information du patient sur

les conditions de sa prise en charge.

ACC01_F079_B
 Prise en charge du patient

« Le dossier du patient »
points à améliorer :

La trace de la réflexion bénéfice-risque dans le

dossier du patient. (24c)
Le délai d’envoi des CRH.
La systématisation de la trace du projet thérapeutique
initial et de sa réévaluation régulière.
La trace de la réunion clinique hebdomadaire.

ACC01_F079_B
 ÉVALUATIONS
ET
DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
(Références 43 & 44)

ACC01_F079_B
 Évaluations et dynamiques
d’amélioration

Principaux points positifs sur l’évaluation

 Des évaluations dans tous les secteurs d’activité.

 L’évaluation régulière du dossier du patient.

 L’évaluation de la satisfaction du patient, et de la

satisfaction des professionnels.

 La communication des résultats aux instances et aux

professionnels.

ACC01_F079_B
 Après la visite
Réception du rapport des experts dans les 2 mois suivant
la fin de la visite,
Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles observations,
Décision de la HAS,
Envoi du rapport à l’ES,
Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles
contestations,
Nouvelle délibération en cas de contestation,
Rapport intégral et définitif ensuite disponible sur le site
Internet de la HAS et envoyé à l’ES et à l’ARH,
Possibilité d’un commentaire de l’ES sur site de la HAS
en fin de procédure.

ACC01_F079_B
 4 niveaux de décision

Certification
Rapport de suivi
Certification avec suivi Visite ciblée

Certification conditionnelle = visite ciblée

Non certification (pas de première

intention => si pas d’amélioration à la visite ciblée)

ACC01_F079_B