NATIONA MEDECINS Conseil départemental de lOrdre des Médecins DEMANDE D’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L ip) st Réservé a Ordre Gensel aépernetal IT Date dinscription : __ Numéro départemental Date de tere inscription ATO? eG) Numéro RPPS :|_I_t_1 ILL! 1 ETAT CIVIL ET SITUATION PERSONNELLE 41. ETAT CIVIL: Nom de naissance : .-D.RAL. &:.0.S. Sexe :1X Masculin | Féminin wensene bs - Nationalité Prénom de naissance TUR CE Ree Prénom(s) complémentaire(s) : .......o.74.4 Di. Date de naissance :_26/ 03/1992 9 F2 : : Lieu de naissance Nom d'usage" suns Ville SATUAMARE.... Nom dexerioe! on DRA Oe Département: 8.24.1 MARE Prénom dexersce™*: Mo CL ACU DIU Pas! ROWUMAMTE. Le rom ap etc uo are vi cours te no sic Letem dered caresses arom de isn rn 98 La rina deen at crecprde un ds perers Febs sal de asses 08 oben gr wre en Sl vt. 2. SITUATION FAMILIALE (Ces renseignements facultatifs sont destinés & PEntraide) \X Non Date de l'arété d'autorisation : __/_ 8. SPECIALITE(S) ACQUISE(S) SPECIALITE(S) OBTENUE(S) EN FRANCE : DES sn Date dttenion i i Faculté : hose 7) DES. (groupe I): Date dobtention Faculté :.. CI Ces: FACUIE ..sssen Date de farété “| Spica tons par vole de Commission de quaeton Feeney nnn oe DAt 2 Décision par le Conseil national Date :__ |) Spécialité obtenue par autorisation ministérielle d’exercice © ........0ssmemmnsemnnnne . = SPECIALITE(S) OBTENUE(S) DANS UN ETAT DE L'UE OU DE E OU EN SUISS! + Spécialité obtenue : Date de Farété d'autorsation ; Date d'obtention Pays d'obtention Universite Pays d’obtention :...... Université :(9. QUALIFICATION EN MEDECINE GENERALE (NON SPECIALISTE) QUALIFICATION EN MEDECINE GENERALE OBTENUE EN FRANCE __ Résidanat Date d’obtention Faculté Qualification en médecine générale prononcée par le Conseil départemental (Loi n° 91-73 du 18 janvier 1991) Décision par le Conseil départemental Date: __/__ QUALIFICATION EN MEDECINE GENERALE OBTENUE DANS UN ETAT DE L'UE OU DE L'EEE OU EN SUISSE (dt Date dobtention : 0/722 | Toe MIE Umer Hee hc dacind it Phase FULEU WATT 10. COMPETENCE(S) QUALIFIANTE(S) Ces RT a a Faculté : ..... Competence obtenue par voie de Commission de qualification Décision par le Conseil départemental so ee Date: J Decision par le Conseil national Date: /__/ 11. DIPLOME(S) COMPLEMENTAIRE(S) NON QUALIFIANT(S) 7 DES. (groupe |) Date dbtention: Faculté Date dobtention: ——/_/ FACIE Sn |] Droit d’exercice complémentaire (VAE ordinale) : Date dobiention : Date d'obtention: _/_ __ Capacité(s) Datedobtenon: —)/ FACUE Sn Date ¢obtention Faculté : ..2. 42. TITRES ET AUTORISATIONS J Orientation en homéopathie | Orientation en acupuncture Date d'obtention: _/_/ ACUI? a nnnnsnnnnninnsnnnnnnnnnninnnninnnnannnnnninnnnannsnnannannnunennnennnnsn x Dipléme(s) ca eam (Dil. Uy ou unlversitaire(s) (D.U) ouvrant droit au titre : “DU AE SOTHERALIE — tion ZOA . Dae dont beget Mon PARIS. Date dobtention: J / Faculté “ Date dobtention: FACUE + sss 1 Titre d’ostéopathe Date d'obtention : 1] Titre de psychothérapeute Date diobtention : __/__ () Autorisation d’exercer la médecine du travail (article 28 de Ia loi n° 98-535 du ter juillet 1998 ou article 189 de la loin® 2002-73 du 17 janvier 2002): Date d’obtention /~e- Ill, SITUATION ADMINISTRATIVE 13. ENREGISTREMENT AU RPPS PENDANT L'INTERNAT (A ne renseigner quo si s agit d'une promidre inscription & Ordre) ‘Avez-vous été enregistré au RPPS pendant votre intemat : Si oui, précisez votre n° RPPS : |_|_| ] Oui 1X Non 14. MEDECINS APPARTENANT AUX CADRES ACTIFS DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES (4 ne renseigner que s'ls'agit d'une premiére inscription a Ordre) Etes-vous ou avez-vous été inscrit au service de santé des armées :| | Qui [ Non Sioui, précisez votre n° RPPS:1_|_|_1 1 1 111111 Si vous étes dégagé des cadres, précisez ladate:_—_/__/ 15. INSCRIPTION A UN CONSEIL DE L’ORDRE D'UNE AUTRE PROFESSION (Chirurgiens-dentistes, sages- femmes, pharmaciens) Etes-vous ou avez-vous été inscrit a un Conseil de Ordre d'une autre profession :| | Oui |i Non Si oui, précisez pour quelle profession : si Si oui, précisez votre n° RPPS : |__| Précisez le cas échéant votre date de radiation = 16. INSCRIPTION PRECEDENTE A UN TABLEAU DE L'ORDRE DES MEDECINS EN FRANCE. 1. Avez-vous été inscrit 4 un tableau de Ordre en France :[] Oui 3X Non Si oui, précisez le demier département d'nscription sont 2. Avez-vous fait objet d'un refus ou d'un retrait d'nscription en France: _ Oui 1 Non Si oui, précisez le dernier département ayant prononcé ce refus ou ce retrait ainsi que l'année 17. INSCRIPTION OU ENREGISTREMENT A UN ORDRE OU ORGANISME ASSIMILE DANS UN ETAT MEMBRE DE L'UNION EUROPEENNE OU PARTIE A L'ACCORD SUR L'ESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN OU EN SUISSE 1. Avez-vous ou étes-vous inscrit ou enregistré dans un Etat membre de I'UE ou partie a l'accord sur EEE ou en Suisse XX Oui C1 Non Si oui, précisez le ou les Etats d' sLnsaigion ou d’enregistrement ainsi que l'année : Ud wen 204-4, Oil AA Adi. . = 2. Avez-vous fait fobjt d'un refus dinserption ou denregistrement dans Tun de ces Etats: | Oui Non Si oui, précisez le ou les Etats ayant prononcé ce refus ainsi que année . 18. INSCRIPTION OU ENREGISTREMENT A UN ORDRE OU ORGANISME ASSIMILE A L'ETRANGER (HORS UNION EUROPEENNE, ESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN OU SUISSE) 1. Avez-vous ou étes-vous inscrit ou enregistré dans un pays alétranger :| | Oui XX Non Si oui, précisez le ou les pays d'inscription ou d'enregistrement ainsi que 'année 2. Avez-vous fait objet d'un refus dinscription ou d'enregistrement dans lun de ces pays: Oui > Non Si oui, précisez le ou les pays ayant prononcé ce refus ainsi que l'année : 19. PRESTATION DE SERVICES |Avez-vous ou étes-vous enregistré sur la liste des médecins prestataires de services :|_| Oui 1X Non Si oui, précisez la OU les 2nn€eS © .on Si oui, précisez le numéro d enregistrementa IV. SITUATION PROFESSIONNELLE 20. SITUATION PROFESSIONNELLE PREVUE DANS LE DEPARTEMENT Veuilez préciser sous quelle qualification vous solctez votre inscription: ‘X! Médecine générale 7 Autre spécialite Veuillez préciser ci-dessous votre situation professionnelle (ne cocher qu'une seule case) X Activité médicale réguliére | Activité médicale intermittente ou remplacements réguliers (passer aux questions 23 et suivantes) Préciser :[_] libérale etfou [) () Aucune activité médicale (passer aux questions 23 et suivantes) 21, ADRESSE DE L’ACTIVITE LA PLUS IMPORTANTE EN TEMPS (ACTIVITE PRINCIPALE) (| Liberal [) Hospitalier [Xi Salarié [| Bénévole - [X Temps plein [_] Temps partie Fonction (tele qu'elle figure dans le contrat communiqué) : .. Meas... REL AMID ssrssanen Statut (el quil figure dans arrété de nomination): ....n10soussnnennnnnn Date de début: _6f /_08/_ 20/9 Dénomination sogjale: 4.6L CAM. Teh: soubor Erne DOM RaQ ful dS. Fax: Etage-Escalier-Appart. ! Mobile : |Immeuble-Bat.-Résidence : .., E-mail IN? et libellé de la vote... (22. AUTRE(S) LIEU(X) D'ACTIVITE (Au-dela de 2 autres leux dactivité, veuillez les renselgner en page 10) | Liberal ["] Hospitalier [| Salarié (_) Bénévole [J Temps plein [| Temps partiel Fonction (telle qu'elle igure dans le contrat communiqué): .. . 7 Statut (tel quil igure dans larrété de nomination)... Date de début: __/_/ Dénomination sociale : Etage-Escalie-Appart Immeuble-Bat.-Résidence N° et libellé de la voie Lieut BP. 2 nan cP Ville (| Liberal [| Hospitalier [| Salarié [| Bénévole (5 Temps plein Fonction (telle qu'elle igure dans le contrat communiqué) . Statut (tel qu'il igure dans larrété de nomination) Date de début: (7) Temps partie! Dénomination sociale : Etage-Escaler Appar. : Immeuble-Bat.-Residence N° et libellé de la voie CPL sna Vile:23. PLAQUES ET ORDONNANCES (Articles R. 4127-79 ot R. 4127-81 du code de la santé publique) Indiquer ci-dessous le libellé de vos plaques : DR. PRAGOS cL AuDIU MEDE CIWE GENERALE MESOTHERACE Indiquer ci-dessous le libellé de vos ordonnances RAGS ClAUDIU = je Dee ME GENERALE MESO THE RAPIE 124. ANNUAIRES (Article R. 4127-80 du code de la santé publique) Veuillez indiquer ci-dessous les mentions données aux annuaires télephoniques ou a tout autre annuaire professionnel : ‘Dans fe cas of) vous souhaiterez faire parare dans la presse une annonce instalation, fe ibellé devra en étre soums, préalablement, @ approbation du Conseil départemental de Ore (article R. 4127-82 du code de a santé publique). 25. ADRESSES DE CORRESPONDANCE Pour recevoir le courrier de Ordre : (1 Adresse dexercice principal [| Adresse personele DF Autre (pr6Ci8€2) : nim nyrnrgenrgnyrinnnnenpynfnic . sone, Sif sn D2 ARE. Se Aa... 440, I2440. WELe A$ Tah Pour le RPPS (cette adresse servira pour l'envoi de la carte CPS, pour l'envoi de couriers par l'assurance maladie et les services du ministére chargé dela santé): P Adresse d’exercice principal (7 Adresse personnelle Autre (précisez) RA OS — Sh OVE se vee 4 DE MARV E=e V. SANCTIONS ET INSTANCES EN COURS 26. SANCTION(S) PRONONCEE(S) EN FRANCE 1. Une ou des sanctions caractére définiti* ont-elles été section des assurances sociales de Ordre des médecins ‘Si oui, fa ou lesquelles : prononcées a votre encontre par la juridiction disciptinaire ou la Oui 2X Non Par quelle(s) jurdiction(s) : A queli(s) date(s) [Un ou des recours devant le Cons (Ton 2. Avez-vous fait objet de condamnation(s) pénale(s),civile(s) ou administrative(s) définitve(s)* oui Non Si oui, la ou lesquelles Par quelle(s) jurdiction(s) quelle(s) date(s) Un ou des recours devant le Conseil d'Etat ou la Cour de cassation sontvils en cours :/_| Oui_|_| * Decision de T° instance non frappée d'appel dans le déla de recours ou décision en appelrappée ou non d'un pourvo. 27. SANCTION(S) PRONONCEE(S) HORS DE FRANCE 1. Une ou des sanctions a caractére définitif ont-elles été prononcées a votre encontre par un organisme professionnel & Vétranger:(_] Oui [ Non Si oui la oulesquelles : Précisez le ou les pays : ......... | Par quelle(s)juridiction(s) .. ‘A quelle(s) date(s) : 2. Avez-vous fait objet de condamnation(s) pénale(s), civile(s) ou administrative(s) définitive(s) a létranger [oui X) Non Si oui, la ou lesquelles Prédsez ous Pay Par quelle(s) juriiction(s) ‘A quelle(s) date(s) 28. INSTANCE(S) EN COURS EN FRANCE [Une ou des instance(s) judiciaire(s), disciplinaire(s) ou devant la section des assurances sociales de Ordre des médecins sont-elles actuellement en cours a votre égard :|_| Oui [X Non. Si oui, devant quelle(s) juridiction(s) © unm . soon . 29. INSTANCE(S) EN COURS A LETRANGER Une ou des instance(s) judiciaire(s) ou disciplinaire(s) sont-elles actuellement en cours & votre égard (Oui Non Si oui, dans quel(s) pays Devant quelle(s) juridiction(s)a REPRODUIRE CI-DESSOUS DE FACON MANUSCRITE LA PHRASE SUIVANTE : « Jaffirme sur honneur avoir pris connaissance du code de déontologie médicale et je fais serment de /e respecter. » Jafpame pun Ldenniun aver pue termarremce Au code ah dlimteye pital A Yi fas pov he Me Zuyeavr- ahaa CI-DESSOUS DE FACON MANUSCRITE LA PHRASE SUIVANTE : (Uniquement si vous étes tenu de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle en application des dispositions de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique) « Jaffimme sur rhonneur avoir contracté une assurance responsabilité civile professionnelle en application de Varticle 1142-2 du code de la santé publique. » a 1 |Je demande mon inscription au tableau de Ordre des médecins du département de... POMVE- ET 2 ORE Jatteste sur honneur exactitude des déctarations ci-dessus et m'engage & signaler au Conseil départemental de Ordre toute modification de la situation que jaurais déclarée et & répondre a toute demande de renseignements émanant de Ordre des médecins. Je reconnais étre informé(e) que le défaut de réponse aux questions ci-dessus est susceptible dentrainer un refus inscription et que toute fausse déclaration peut donner lieu & des poursuites disciplinaires (article R. 4127-110 du code de Ia santé publique) ou pénales (article L. 4163-8 du code de la santé publique). Date:20; 06; 20/9 Signature : Précédée de la mention manuserite « Lu et approuvé » Les informations recueilies font objet dun traitement informatique. Ces informations sont destinées au Conseil de [Ordre des médecins et au répertore partagé des professionnels de santé (RPPS)'. Le responsable de ce traitement est le Secrétaire général du Conseil national de Ordre des médecins. Ce traitement est destiné en premier lieu & tenir 4 jour I tableau des médecins inscrits et la liste de ceux ayant solicités leur inscription. 1! sert également & établr des lstes de correspondance pour lenvoi du bulletin de fOrdre ot de diverses informations ordinales, ainsi quia la realisation d'études démographiques. I! srt par ileus & répondre a fobligation prévue @ article L. 4113-2 du code de la santé publique de porter @ la connaissance du publi la liste des médecins inscis au tableau de Ordre. I peut également servir & vous adresser des informations ‘trictement liées @ Fexercice de la profession. Les informations recueilies peuvent également éte transmises, & leur demande, aux instances representatives de la profession des Etats membres de [Union européenne ou parties & accord sur Espace économique européen ainsi qu’ celles étables hors Union européenne, Conformément a la loi « informatique ef iertés » du 6 janvier 1978 modifise, vous bénéfcie d'un droit d'acaés et de rectification aux informations {ui vous concement. Vous pouvez également, vous opposer & ce que des données vous concemant soient transmises & des tiers en vue de vous dresser des informations lies & Iexercice de votre profession, 4 exception de celles qui sont adressées au RPPS. Vous pouvez exercer votre droit daccés, de rectification ou d opposition en vous adressant 4 votre Conseil départemental 24 Je m'oppose a ce que les données me concernant soient transmises a des tiers. | Je moppose @ ce que mes coordonnées professionnelles apparaissent dans l'annuaire figurant sur le site Internet du CNOM ou dans des applications informatiques développées par le CNOM. * Conformément aux articles D. 4113-117 et suivants du code de la santé publique, le Conseil national de {Ordre des médecins est tenu de mettre & jour le RPPS, 9~e- Annexe A. AUTRES LIEUX D’ACTIVITE (cf. page 6) (| Libéral (| Hospitalier [| Salarié [| Bénévole [J] Temps plein [| Temps partiel Fonetion (telle qu'elle igure dans le contrat communiqué) : . - - os Statut (tel quil figure dans Varrété de nomination) Date de début: __/_/ Denomination sociale : Etage-Escaler Appar. Immeuble-Bat.-Residence N° et libellé de la voie Liewsit- BP. CP. : Ville : [| Libéral [| Hospitalier “| Salarié [_ Bénévole Fonction (telle qu'elle figure dans le contrat communiqué)... ‘Statut (tel qu'l figure dans arrété de nomination) =... Date de debut :_/_/ Temps plein |_| Temps partiel Dénomination sociale Tel nae Fax: . Etage-Escalier-Appart. : Mobile immeuble-Bat-Résidence : E-mail IN® et libellé de la voie : Lieut BP. CP. .. .. Ville Libéral Hospitalier [| Salarié [_| Bénévole “| Temps plein |_| Temps partie! Fonction (telle qu'elle figure dans le contrat communiqué) : oven . Statut (el qu'l figure dans larrété de nomination) Date de début: /__/ Denomination sociale Tal = FAK! Etage-Escaler-Appart Mobile Immeuble-Bat.-Résidence E-mail: N? et libellé de la voie Liew-dit - BP. cP. svn VN [| Libéral “Hospitalier “/ Salarié [| Bénévole [1 Temps plein eeu partie! Fonction (tele qu'elle figure dans le contrat communiqué) Statut (el qu'il figure dans I'arrété de nomination)... sonnei a Date de debut: )_/ Denomination sociale... Etage-Escaler-Appar. Mob! cnn Immeuble-Bat Residence : E-mail N° et libellé de la voie : Lieu-dit - BP. CPL csnssen