Canada Revenue Agence du revenu

SAMARITAN PLACE Agency du Canada

375 CORNISH ROAD
SASKATOON
T4
T4 (14) Protected B when completed / Protégé B une fois rempli

SK Year Statement of Remuneration Paid

Année 2017 État de la rémunération payée
S7T 0P3
Employment income - line 101 Income tax deducted - line 437
Renseignements en français : verso de la copie 3

Revenus d'emploi - ligne 101 Impôt sur le revenu retenu - ligne 437
14 22
50753 56 8267 43
For English information see back of copy 2

Social insurance number Province of employment Employee's CPP contributions - line 308 EI insurable earnings
Numéro d'assurance sociale Province d'emploi Cotisations de l'employé au RPC - ligne 308 Gains assurables d'AE
12 10 16 24
672844289 SK 2338 99 50753 56
Exempt - Exemption Employment code Employee's QPP contributions - line 308 CPP/QPP pensionable earnings
CPP/QPP EI PPIP Code d'emploi Cotisations de l'employé au RRQ - ligne 308 Gains ouvrant droit à pension - RPC/RRQ
28 29 17 26
50753 56
RPC/RRQ AE RPAP Employee's EI premiums - line 312 Union dues - line 212
Cotisations de l'employé à l'AE - ligne 312 Cotisations syndicales - ligne 212
18 44
SBYK001SBYK 01-203TABUV 47 827 32 845 89
TABUTACO VILLAMOR
122 LEWIN CRESCENT RPP contributions - line 207 Charitable donations - line 349
SASKATOON SK S7T 0T2 Cotisations à un RPA - ligne 207 Dons de bienfaisance - ligne 349
CANADA 20 46
1492 78
Pension adjustment - line 206 RPP or DPSP registration number
Facteur d'équivalence - ligne 206 N d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
52 50
2

2986 00 1244623
Employee's PPIP premiums - see over PPIP insurable earnings
Cotisations de l'employé au RPAP - voir au verso Gains assurables du RPAP
55 56

Box - Case Amount - Montant Box - Case Amount - Montant

Other Information

renseignements
(voir au verso)

40 995 15
(see over)
Autres

Box - Case Amount - Montant Box - Case Amount - Montant Box - Case Amount - Montant Box - Case Amount - Montant

Employer's name - Nom de l'employeur Canada Revenue Agence du revenu

T4
Renseignements en français : verso de la copie 3

Agency du Canada
SAMARITAN PLACE Year Statement of Remuneration Paid
375 CORNISH ROAD 2017
For English information see back of copy 2

Année État de la rémunération payée

T4 (14) Protected B when completed / Protégé B une fois rempli

SASKATOON
SK Employment income - line 101 Income tax deducted - line 437
S7T 0P3 Revenus d'emploi - ligne 101 Impôt sur le revenu retenu - ligne 437
14 22
50753 56 8267 43
Social insurance number Province of employment Employee's CPP contributions - line 308 EI insurable earnings
Numéro d'assurance sociale Province d'emploi Cotisations de l'employé au RPC - ligne 308 Gains assurables d'AE
12 10 16 24
672844289 SK 2338 99 50753 56
Exempt - Exemption Employment code Employee's QPP contributions - line 308 CPP/QPP pensionable earnings
CPP/QPP EI PPIP Code d'emploi Cotisations de l'employé au RRQ - ligne 308 Gains ouvrant droit à pension - RPC/RRQ
28 29 17 26
50753 56
RPC/RRQ AE RPAP Employee's EI premiums - line 312 Union dues - line 212
Cotisations de l'employé à l'AE - ligne 312 Cotisations syndicales - ligne 212
Employee's name and address - Nom et adresse de l'employé
18 44
SBYK001SBYK 01-203TABUV 47
827 32 845 89
TABUTACO VILLAMOR RPP contributions - line 207 Charitable donations - line 349
122 LEWIN CRESCENT Cotisations à un RPA - ligne 207 Dons de bienfaisance - ligne 349
SASKATOON SK S7T 0T2 20 46
CANADA 1492 78
Pension adjustment - line 206 RPP or DPSP registration number
Facteur d'équivalence - ligne 206 N d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
52 50
2986 00 1244623
3

Employee's PPIP premiums - see over PPIP insurable earnings

Cotisations de l'employé au RPAP - voir au verso Gains assurables du RPAP
55 56

Box - Case Amount - Montant Box - Case Amount - Montant

Other Information

renseignements
(voir au verso)

40 995 15
(see over)
Autres

Box - Case Amount - Montant Box - Case Amount - Montant Box - Case Amount - Montant Box - Case Amount - Montant