T: > —_ constat amiable d’accident automobile ent “STs tsetnt Tea BE ct + a obgnttamen pres EU candor date ar Teeter | pare |B Wau == | i Gel ‘quiaur venicules & et & 4, degats materiels autres |S. temoins noms, adresses et fel ( sourgner si sagt Gun passogor de A ov 8) | 12. circonstances Metre une croix (x) dans chacune des caves uliles our préciser le croquls 6. Société d'Assurances 8. Société ¢'Assurances Veicue ase pa Vehicule assure par— fie Shai C1 mettemenen ples Asics Ao TT, cxtean en cntmemen neice Auestation valable, rena un stance Attestation valle . C4 conan aun pring, un wu ae = 7. Identité du Conducteur ‘ve, un chemin de tere 7. Identité du Conducteur No Ls Naw Se oe Prénor | Préaom Adresse ty ‘Adresse Permis. de conduite Ne a Detié le * Assure (oir anest tascur) cg RR Re Lt Mpls Prénom Pin ota wR Adsese : [| a 8 cre 7a] Adrese Ta, ti} i Walt gnuche ne 9. 6 du Véhicule s ae 15 empléiait sur te Ne d'mmatrcuaton sg) wrath anew sthad Sens suv | 17 avait pes obser te slanat "hal Venant de = ep ay 10. Indiquer ar une fleene 4 poim de choc intial cases marquees dune croix “T7] 13. croquls de accident 10. Indquer par une che le point de choc inkl 14, observations A. 45. signature aes conaucteurs_B. CAR Coan pam GN eal] SNS Tag bo pH Gal) at LALA Ball a 3 pane TE Halle ela Sel (1) (1) NB : Exigez une photocopied ratestation internationale ‘assurances (carte verte ou carts orange) silo tos ect acsure a FévangorAE claration & cori par cssvré ot a tansmetro dane los cing jours & son. sssvreur ‘24 heures on vel du véricute) 1, nom de I'assuré c (le Souseripteur) profes Pe tl 2. circonstances de laccident ; CROQUIS (seulement s'il n’a pas déja été fait sur le constat au recto), Designer les vehicules par A et B contarmément au recto ian tee Syne ce, 9 fuos ee route) CTT I. 3. Acti été stabli un proces-verbale de Ia Garde Nationale ? Si oui : Brigade ou Poste de Police A. conducteur du véhicule assuré ; Est-il le conducteur hal . Date de naissance_ —___ Est-l salarié de Assur Sinon & quel titre conduisait-il? 5. vehicule assuré Liu nabituel de garag: Quel était le motif du déplacement?. EXPERTISE des DEGATS :Garage ou le véhicul —— Quand? St Eventueliement t6léphoner a : | — 2 1e.vois, nsiquer son numero dans a sene du type (vos cate ree) + nom et adiesse de I'Oraanisme oe créi site | est un poids loud: poids total en cherge vehicule | gait attelé & un autre véhic véhicules poids total en charge i E rom de la Socité qui assure: ne palicn dorm cate Socisib = 6. dégdts matériels autres qu'aux véhicules A et B (nature et importance; nom et adresse du propriétaire) (tractant ou remorqué) au moment de l'aceident, indiquer 1@ n° dimmatiicvlation de cet autre 7. blesséls) nom..... . “ Prénom et age Adresse ...... Profession Est-il salarié de l'assuré?... Nature et gravité aes blessures. Go Gan Situation Gieton, pas 1 soins ou hospitalisation & Ato ts Signature de 'assurd +