Faculté des Sciences Médicales Institut de Médecine Cancer de la thyroide 18DA 1- INTRODUCTION ; Le cancer primitif du corps thyroide se développe aux dépens de la glande . Mest rare et représente 1% des tumeurs malignes. Les femmes sont plus fr atteintes que les hommes (sex-ratio 3/1) . Il peut survenir a tout age bien qu'il soit fréquent > 30 ans et + agressif chez les sujets gés. Mest hormono-dépendant = sous linfluence de la TSH . Il - ANATAMO-PATHOLOGIE : L’étude anapath est fondamentale ; Deux classifications des tumeurs thyroidiennes sont le plus souvent utilisées par les pathologistes : la classification de 'OMS dans sa derniére édition de 1988 et l’Atlas de Yarmée américaine ou AFIP (édition de 1991). {ication générale des tumeurs malignes de lathyroide malig pei AerSione papal {vittantes:westeulsire, macrovestculaie,cellules hautes, oncocytique a Gettutes lattes, pscudowarinin, sclemousar diffus, 9 cellales ‘SSindniquen foune solide, forme carlton sSutres varlantes :3 contingent Insulaire, 3 composante epidermolie et miucoepidermotde, 4 cellules geantes et fustformes, aisocte 3 un = Guretnome weslewtatre <3 Invasion minime, invastf, 3 cellules oxyphiles,& celles claires chrome pew sffcrencke = vartantes : Ge novo, avec Carcinome papillatre, avec carcinome veuculatre “Gireinome ondinfenicte = Garemome matullait (2 celtules ©) Tumcurs maligaes primitives noa epithetiates = Lymmphonns malig Tumeursidiveres "carcinome mucogpidermoide, mucineux, inuicox pideemoide sleronant, avec counephilie,umcurs thymbqueson Ges derives des poches branchiales, tumeur de Settle, Castle, t ifs thyroniiens, angjosarcome, tumeurs des nerfs penipheriques, jocytoue X, maladie de Dorfaan-Rosn, tumeurs fbreuses solltatee presen Rae ronepcan Défini par 'OMS comme un cancer thyroidien inférieur ou égal A 1.cm. le microcancer est de plus en plus fréquent. II représente actuellement jusqu’a 30 % des KeT opérés. est généralement de type papillaire et de pronostic favorable.Ill- ETUDE CLINIQUE: + Facteurs de risque des rs thyroidiens différenciés : * les antécédents d'irradiation cervicale durant l'enfance * les antécédents familiaux, personnels de maladie thyroidienne * les facteurs hormonaux et de reproduction + l'apport iodé et d'autres facteurs liés a l’'alimentation. Seules les radiations ionisantes regues pendant l’enfance ont une responsabilité clairement établie dans la survenue d’un cancer de la thyroide. Fate erat lian decane ate ii ‘Sondrme fama anfestauoas: ‘Temeur therubente Coe alison chranomige, (okprecipetimiae ——atpesduton Cereal re) Spedveede Carter bpesentos rms Spmes Cathe lane ASL as? Made de Comes ‘Romanos tame sen ‘Aste cnmerflicubime gate PIDGIN ongleede Caney ‘Thscxts rains benno, mone anit ee 2apl Ppecentne abet, ‘ute edie an Meoeitibin yet Cerinmedentmialen — Gocrdimndea pict mews Cnc pare LIB nila ees Forme évidente * Die ++ anaplasique, réalise un tableau dramatique chez : sujet 4gé > SOans. * Signes de compression des organes de voisinage : - Dyspnée , Tirage par atteinte trachéale - Dysphagie par envahissement cesophagien - Dysphonie par lésion récurentielle + Ala palpation : goitre + volumineux + régulier dur, adhérant plans profonds . * Parfois des signes inflammatoires (douleur, rougeur,, chaleur ). Le diagnostic différentiel se fait avec la thyroidite aigiie ou subaigiie . Il peut survenir soit : - chez un sujet porteur de goitre + ancien oii on note une Tf du volume + modification de la consistance . - chez un sujet porteur d’une tuméfaction récente et évolutive rapidement. Dans les 2 cas le diagnostic de cancer est évident, il convient de faire le bilan extension : Locorégional : L'adénopathie est difficile 4 déceler dans la masse cervicale Distance ; Atteinte pulmonaire et osseuse . Forme plus fréquente : Crest le cas des carcinomes différenciés + Tumeur apparemment bénigne: Nodule thyroidien solitaire : + Découverte fortuite ou systématique Signes de dysthyroidies : absents , gene fonctionnelle. Goitre de consistance + ferme et de volume variable . * Goitre multinodulaire : banal , de consistance hétérogéne .Adénopathie ceryj ervicale : iT Fractures pathol Examen de la thyroide est indispensable Métastases pulm Bi ques + ou tuméfaction osseuse qui peut étre pulsatile. —a ‘naires : s/f de miliaire carcinomateuse ou en lacher de ballon et careftome médullaire de a thyroide: Tumeur thyroidienne associée 3: * Signes dextension loco-régionale : C’est un cancer trés lymphophile Diarrhée motrice Troubles vasomoteurs ou FLUSH Il peut s'associer a: Phéochromocytome : volontier x 2 ou récidivant : Sd de Sipple ( NEM Ila ) Tumeurs nerveuses : cutanées ou muqueuses ( NEM IIb). Adénome parathyroidien IIl- BILAN NIQUE: + scinti i 131; ou y caméra révéle : la nature non fonctionnel ( froide) + suspect que le nodule chaud . Précise la nature parenchymateuse de la tumeur . Laspect kystique et liquidien : rarement correspond a un cancer . + Radiographie du cou: existence de calcifications + carcinome médullaire: TcT + Le taux de base T. + L’épreuve de stimulation par lhypercalcémie ou la pentagastrine indiquée dans le dépistage des formes familiales infracliniques avec des taux de TeT de base trop T- Dosage des catécholamines : rechercher un phéo Bilan P/Ca, Dosage dela PTH: rechercher un Adénome PTH IV-- ETIOPATHOGENIE : Gane nphqus danslestumeus thyidennes. eae, Typedaomae race ‘carmen amc Reagent ‘le 80%, Enlan 040', 11:50 mK Rerangenent OS TARTING, TH, Te ws Muution gence 1015 lephsouent asco 1) war Musionponcnate Yo %desormes ache pale ‘CNNBgnecod pourabesctne) — Muuton AC maton doe cere dupes) aman ss AXSTPARO Rearngenent 35.90% etpbnenednscoas 2seoomes ms Muavons poe eb Soon eh jan CGH ats anomalies const ‘Chrome 3.6.74 8.9105 1179.2 Deeg 4, TEN, ea-anrne seat ipl ns ddiftrensaon Caines pu sents SetEsScosnolh Maton 0% TNL Muon ows YV=TRAITEMENT;Ghirurgie: INDISPENSABLE DANS TOUS LES CAS + Atitre curatif: Dans la majorité des cas ot l'on peut réalise * Thyroidectomie totale en un temps : Si diagnostic est certain en pré-op (biopsie de métastases révélatrices ou cytoponction ) ou en per-opératoire * Thyroidectomie totale en 2 temps. . i Hiatif: Dans les mauvais cas jugés inopérables soit pour: * Lever provisoirement une compression . * Tenter secondairement une irathérapie aprés retrait du tissu sain . La thyroidectomie totale ou quasi totale d'emblée effectuée dans 3 situations; + lorsque l'examen extemporané est en faveur de la malignité + lorsque le patient est opéré pour un goitre multinodulaire + Iorsquiil s'agit d'un cancer médullaire (thyrocalcitonine plasmatique élevée). Les avantages de la thyroidectomie totale ou quasi-totale : * une faible morbidité dans des mains expertes ; * un plus faible taux de récidives locales ; * une meilleure survie démontrée pour les cancers de taille supérieure a 1,5 cm; * une fréquence de la multifocalité des cancers (20 A 80 %), ces foyers souvent microscopiques sont ainsi éradiqués par ce geste, la thyroidectomie totale diminuant alors le risque de récidive d’un facteur 4 par rapport a une lobectomie * la totalisation par le radio-iode possible et facilement obtenue permettant une scintigraphie sur dose thérapeutique ; * un suivi fiable grace au dosage de la thyroglobuline plus sensible quand la thyroidectomie a été totale, facilitant le diagnostic de récidive ou de métastase au cours du suivi. Irathérapie: Trt complémentaire des épithéliomas différenciés : Dose prescrite 100 mCi / cure = 3,7 Gq, trt poursuivi jusq Lindication d’une totalisation par l’iode radioactif est impérative en cas de : a carte blanche * métastases a distance ; « résection incomplete de la tumeur ; « tumeur a haut risque de récidive et de décés pTNM stades 2 et 3 ; + type histologique défavorable cancer thyroidien de l'enfant (< 18 ans). La totalisation par V’iode n’est pas indiquée en cas de microcancer, unifocal de type papillaire sans extension capsulaire ni métastases ganglionnaires. Radiothérapie externe; Si:- Chirurgie + irathérapie : impossibles ou inefficaces Métastases osseuses en complément de la chirurgie ou de l'irathérapie Chimiothérapie : Adryamycine ++ utilisée aprés chirurgie pour trt des métastases des CMT.Adryamycine + Vincrist; cristine + ¢ érapie ; ‘Yelophosphamide : Anaplasique et si autres trt inefficaces . Dans CMT et Anaplasiqu Dans Ke différenciés : substi ubstitutive tutive et frénatrice * Les posologies moyennes: 150 y . , : ig LT4 Surveillance: TsHus <1mU/mi VI- SURVEILLANCE ; Tous les 6 mois les leres années puis 1 fois / an * DosageTcTetACE: CMT + Dosage Tg; , Dans les Ke #: Si: Tg détectable aprés chirurgie et irathérapie = RECIDIVES ou METASTASE > scintigraphic totocorporelle > IRATHERAPIE Modalités de suivi: Bilans sous stimulation par la thyrotropin : Les cancers thyrvidiens différenciés sont hormonodépendants. TTSH => stimule les cellules tumorales. Cette hormonodépendance justifie que les bilans de surveillance de ces cancers s’effectuent en état de stimulation hormonale maximale = TSH TtTt —> Dosage Tg Cette hypothyroidie peut étre, aujourd'hui, obtenue de deux facons : « soit aprés un arrét de 4 semaines. L'avantage est de provoquer une + endogéne de la TSH de longue durée. L'inconvénient est la survenue d'une hypothyraidie profonde + soit plus récemment, par stimulation par la TSH recombinante humaine L'avantage d’éviter les effets Il de hypothyroidie mais qui provoque une stimulation exogtne de la TSH plus bréve. : Les avantages de l'utilisation du Thyrogen® sont: = stimulation de la sécrétion de Tg et de la fixation de l'iode 131; + évitement de ’hypothyroidie et amélioration de la qualité de vie ; « simplicité d'utilisation ; « effets secondaires minimaux (asthénie, céphalées) ; + pas de notion d’anticorps anti-rhTSH. Les inconvénients sont: » une stimulation de la sécrétion de Tg. plus faible que lors de I'arrét complet de !a L-thyroxine pendant 4 semaines ; » stimulation des cellules tumorales, a priori moins qu’aprés défreinage classique car beaucoup plus brave. NB: at Thyrotropin recombinante humaine , La TSH est une glycoprotéine d'origine hypophysaire renant deux sous-unités alpha commune et béta, spécifique a la TSH. comp! de la sou s-unité bata a été cloné et la protéine peut étre produite dans un systame Le gine par transfection avec es sous-unités alpha et béta d’(ADN) humain. cellulaireAprés injection de Thyroy Vil = PRONOSTIC: Facteurs pronostiques = On distingue : = les facteurs pronostiques liés a » ceux liés a la tumeur initiale com © ceux liés au traitement initial © sujetjeune <45 ans opéré (NF)= Ke papill * Keanaplasique : Survie < Lan ,4q + CMT: chimiothérapie = plusicurs années. crt fest TMA gen@®. le pic de TSH est observe 4 J3 et le pic de Tg, s'il existe, aJ5. ux caractéristiques des patients comme le sexe ou |’ge ; me la taille et Ie type histologique ; bien #: survie>ZOans soit lage etle trt = Ww Thao 7 “Tame Hemme Bebra “ ‘ate epee depron cara ‘Narne dente iheratrenernmaan absopade bennhenbe IIR Siesare rns Hinges ea epee pear Grain Fooew anand eteaneoaedaamacen Pea ere Rr gi ET mI Ta ain ™ ‘Rowen meusaniee nu aenoromiesmbcastn ebm ein mt oo ‘imgumes turn cer aes ppeaks sen cee dretndaone meaminogeremnn et one we Prcdeetnine rasderatie an Nene iotnee peonerrsne gi suse ate Te oat dae saset Treo ean som TEN Tt eset Ten wooy mr Me TUM anona TELL sae Ta ME Be TaMmaDestnmeO Modalités de surveillance des cancers thyroidiens différenciés “pecans ean satan para eae ‘sermpastn ar oe nba 0) + ue ‘THToRTSa suena fontseee |_neties —_] Yeni sts angen To TSH schogattie cert seregapbe deposi) ae Cama) ipa J \ eae] [ee] was} [Emo] [eco] t v q y a ree 2 |fnean |e ce] ersenten |] aes | “le nonce maconn us)