MedQual Décembre 2007

LES TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES

Définition

Le terme de toxi-infection alimentaire désigne un vaste cadre incluant des infections stricto sensu
(invasion de la muqueuse digestive), des intoxications pures (intoxinations), et des toxi-infections associant un
processus invasif et toxinique.
Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est définie par l apparition d au moins deux cas
groupés, d une symptomatologie similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même
origine alimentaire (sauf botulisme où un cas suffit à déclencher l alerte).

Epidémiologie

Les accidents sanitaires de type toxi-infectieux ne sont pas rares ; leur fréquence est largement sous-
évaluée du fait de l'absence de consultation médicale ou de déclaration lorsqu'ils interviennent en milieu familial,
voire en restauration commerciale, et ne concernent que des individus isolés ou n'ayant plus l'occasion de se
revoir après le repas responsable des troubles.
La TIAC est une pathologie causée par la consommation d'aliments contaminés par des micro-
organismes. Les agents infectieux les plus souvent en cause sont les bactéries (Salmonella, Staphylococcus,
Clostridium, Campylobacter) et certains virus comme les rotavirus.

Dans la majorité des cas, l intoxication est bénigne et seulement 10% d entre eux nécessitent une
hospitalisation, avec une létalité très faible (<1/1000).

Statistiques :

En France entre 1987 et 2003 :

- 7 670 foyers de TIAC déclarés aux DDASS et/ou aux DDSV

136 366 personnes affectées ;
12 703 personnes hospitalisées ;
97 personnes décédées ;
1 germe identifié ou suspecté pour 4 420 foyers ;
- pour 68% des foyers dont l agent a été confirmé biologiquement, il s agissait d une salmonelle ;
- agent infectieux : - confirmé pour 58% des foyers
- suspecté pour 21% des foyers
- resté inconnu pour 21% des foyers.

France, 1990-2003 :

Contexte de survenue Pourcentage de survenue correspondant

Repas familiaux 34%
Restauration collective 56%
Autres (non précisés) 10%

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Parmi les foyers collectifs confirmés, les agents en cause étaient :

Salmonella enterica 36%
Staphylococcus aureus 27%
Clostridium perfringens 17%

Ces foyers étaient le plus souvent le fait de contaminations par l environnement ou lors de
manipulations (respectivement 30% et 20% des causes retrouvées parmi les foyers collectifs), ou aggravés par
des facteurs favorisants tels que le non respect des températures de conservation (30%).

Parmi les foyers familiaux confirmés, les agents en cause étaient :

Salmonella sp. 72%
Staphylococcus aureus 12%
Clostridium perfringens 3%

Ces foyers familiaux étaient essentiellement liés à l utilisation de matières premières contaminées,
comme les ufs, véhiculant fréquemment Salmonella enteritidis, espèce la plus fréquemment identifiée (60%
des foyers à Salmonella).

- Les ufs et aliments à base d ufs représentaient les aliments le plus fréquemment incriminés dans la
transmission. La part de ces aliments a néanmoins diminué, passant de 33% des foyers dans lequel un aliment a
été identifié en 1996 à 19% en 2003 ; cette diminution a fait suite à l application des mesures de contrôle dans
les élevages de poules pondeuses.
- Les foyers à Clostridium perfringens ont diminué de 16% en 1987 à 6% en 2003. Cette diminution est
probablement liée à l amélioration de la préparation, de la manipulation et de la conservation des aliments dans
les collectivités.

Sources et voies de transmission

Contamination, multiplication et consommation constituent les trois conditions nécessaires et

suffisantes au déclenchement d'un accident de type toxi-infectieux :
Contamination de l'aliment par un microbe dangereux pour la santé humaine : la plupart des aliments
contiennent des microbes qui peuvent être dangereux mais heureusement, le plus souvent, en quantité très faible,
voire négligeable, insuffisante pour provoquer l'apparition de symptômes.
Multiplication des microbes dans l aliment : à température ambiante, un population de bactéries est
capable de se multiplier par deux toutes les 20 minutes.
Consommation de l'aliment : les microbes responsables des TIAC ne dégradent pas l'aliment. Celui-ci
conserve son aspect et les mêmes qualités gastronomiques. Malheureusement, l'aspect de l'aliment ne garantit
pas les critères de salubrité de celui-ci.

Principales sources d aliments incriminées :

- eau
- aliments

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Sources principales d aliments incriminées dans les étiologies majeures des TIAC
ALIMENTS Staphylocoques Listeria Salmonelles Clostridium Clostridium Vibrio
monocytogenes perfringens botulinum parahaemolyticus
Viandes (crues)
Charcuteries (crues)
ufs
Lait
Crèmes
Pâtisseries
Légumes et
fruits
Conserves
Poissons (fumés) (crus)
Coquillages

Principaux facteurs favorisant la survenue d une toxi-infection alimentaire :

- non respect de la chaîne du froid
- mauvaise préparation des aliments, manque d hygiène (aliments souillés, mal lavés, cuisson
insuffisante, )
- délai trop important entre préparation et consommation

Facteurs de gravité :
- âges extrêmes (personnes âgées, nourrissons)
- terrains fragilisés

Etiologies

On peut classer les toxi-infections alimentaires selon :

Le type d agent pathogène :

- bactérien (le plus fréquent)
- viral
- parasitaire
- toxinique

Etiologie des TIAC (liste non exhaustive)

Bactériennes
Bacillus cereus
Campylobacter jejuni*
Clostridium botulinum*
Clostridium perfringens
Escherichia coli : entérotoxinogène (ETEC), entéropathogène (EPEC), entérohémorragique* (EHEC 0157 : H7), entéro-invasif (EIEC)
Listeria monocytogenes*
Salmonella sp.*
Shigella sp.*
Staphylococcus aureus
Streptococcus sp.
Vibrio cholerae*
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio vulnificus
Yersinia enterocolitica / pseudotuberculosis
Virales

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Virus de l hépatite A*
Virus de l hépatite E
Norovirus
Rotavirus
Parasitaires
Acanthamoeba et autres amibes
Anisakis sp.
Ascaris lumbricoides
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Diphyllobothrium sp.
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Toxoplasma gondii
Trichuris trichiura
Toxines
Aflatoxines
Métaux (Cu, Cd, Zn)
Phytohémagglutinines
Tétrodotoxines
Toxine des coquillages et crustacés
Toxine du ciguatera
Toxine des Scombridés (histamine)
Toxines mycologiques (ex : amanitines)
Autres
Prions
* Maladies à déclaration obligatoire

Les manifestations cliniques :

- symptômes caractéristiques (diarrhées, éruptions cutanées, )
- délai d apparition après la prise alimentaire
- incidence saisonnière et géographique

Diagnostic

La survenue brutale de l épisode, le regroupement des cas dans le temps et l espace, la notion d un
repas commun entre les malades permettent facilement de confirmer qu il s agit d un foyer de TIAC.
L interrogatoire et l examen de quelques malades orientent rapidement vers la forme clinique et la
suspicion de l agent responsable de la TIAC.

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Toxi-infection alimentaire collective

Expression digestive prédominante Expression extra-digestive prédominante

Syndrome de type invasif :
- syndrome fébrile franc
(T°>38,5°C)
- tableau digestif :
vomissements, diarrhées,
douleurs abdominales, ±
dysenterie
Syndrome de type
toxinique :
- peu ou pas de fièvre
- tableau digestif :
vomissements, diarrhée
liquide cholériforme profuse
+++
- Botulisme (rare en France de nos jours)
- Intoxication histaminique :
après consommation de poisson mal conservé (thon ++)
incubation courte : 10 min à 1 h
troubles vasomoteurs et digestifs
régression rapide
administration d antihistaminiques et de corticoïdes

Diagnostic : coproculture Diagnostic basé sur

l anamnèse

- Gravité due au risque de

déshydratation, voire de
collapsus
- Evolution favorable en
moins de 24 h

Traitement antibiotique Antibiothérapie inutile

adapté à la bactérie en
cause : traitement justifié
quand le tableau est sévère
et si le terrain est fragilisé
(immunodépression, ) ou
pour raccourcir la durée des
symptômes

Le tableau ci-dessous permet d apporter quelques éléments de diagnostic différentiel (concernant les
agents les plus fréquemment incriminés), comme par exemple la brutalité d apparition des symptômes.

GERMES DELAI SYMPTOMATOLOGIE EVOLUTION

D I N CU B A T I ON
Salmonelles 10 24h Vomissements puis diarrhée 2 à 5j, toxicose possible,
aiguë fébrile (39 40°C) quelques cas mortels
Staphylocoque doré 2 4h Nausées, vomissements, Rémission rapide
(apparition brutale) douleurs abdominales
violentes
Diarrhée sans fièvre
Clostridium perfringens 8 24h Diarrhée isolée sans fièvre Rémission rapide
Listeria monocytogenes 5 30j Symptômes grippaux, maux de Avortements spontanés,
tête méningites ; mortel dans 20 à
30% des cas
Clostridium botulinum 10j Diplopie, puis soif et Mortel dans 10 15% des cas
déshydratation, puis troubles
du système nerveux

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Conduite à tenir

Conduite à tenir au niveau médical

Quand penser au diagnostic ?

Il faut y songer lorsque apparaissent au même moment des troubles digestifs et/ou neurologiques chez au moins
deux personnes ayant partagé le même repas
Quels sont les gestes à faire ?
- Alerter la DDASS sans attendre
- Faire conserver au froid à +4°C les restes des repas des 72 dernières heures
Que prescrire aux malades ?
- Réhydratation +++ (nourrissons, apports sodés et sucrés)
- Lutte contre les vomissements (apports hydriques frais en petites quantités, Coca-Cola, antiémétiques inutiles)
- Traitement antipyrétique
- Ré-alimentation précoce : yaourts, riz, carottes cuites, pâtes, bananes - Eviter les légumes verts, crudités, fruits,
laitages
- Les anti-diarrhéiques sont inutiles et dangereux : en effet, la diarrhée est une réaction physiologique permettant
d éliminer le facteur pathogène
- Antispasmodiques et pansements
- Antibiotiques inutiles en première intention même si fièvre
- Hospitalisation à discuter si intolérance digestive marquée et perte de poids majeure
Faut-il faire une coproculture ?
- Pour identifier le germe mais pas obligatoire (DDASS)
- Pas de coproculture de contrôle
Quels conseils aux patients ?
- Transmission inter-humaine très faible
- Rappeler les règles d hygiène: lavage des mains avant et après les repas et après le passage aux toilettes
- Les services de restauration seront contactés directement
- Retour au travail sans coproculture de contrôle dès la guérison clinique
- La désinfection des locaux est inutile

Conduite à tenir devant une suspicion de TIAC

1- Prévenir le médecin
2- Identifier les malades ayant des signes cliniques
3- Etablir une liste comportant pour chaque malade : nom, symptômes (nature, date et heure)
4- Conserver les restes des matières premières et des denrées servies au cours des 3 derniers jours
(conservation au réfrigérateur et non au congélateur)
5- Effectuer des prélèvements de selles et éventuellement de vomissements chez les malades
6- Préparer une liste des menus et des repas des 3 derniers jours
7- Déclarer la TIAC à la DDASS

Conduite à tenir au niveau administratif

Déclaration

Les TIAC font partie des maladies à déclaration obligatoire.

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La déclaration obligatoire consiste à recueillir des informations aussi exhaustives que possible
concernant tous les cas de certaines maladies dites « maladies à déclaration obligatoire » auprès des biologistes
et médecins. Elle met en jeu deux procédures successives : le signalement et la notification.
Les médecins et les biologistes qui suspectent ou diagnostiquent une des maladies à déclaration
obligatoire doivent les signaler sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, télécopie) au médecin
inspecteur de santé publique de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) de leur
lieu d'exercice.
Le signalement permet au médecin inspecteur de santé publique de mettre en place les mesures de
prévention individuelle et collective autour des cas, et le cas échéant, de déclencher des investigations pour
identifier l'origine de la contamination et agir pour la réduire.
La notification intervient après le signalement et le plus souvent après confirmation du diagnostic. Les
médecins ou les biologistes déclarants notifient le cas au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS du
lieu d'exercice au moyen d'une fiche spécifique à chaque maladie. La notification permet d'analyser et de suivre
l'évolution de ces maladies au sein de la population afin de mieux cibler les actions de prévention locales et
nationales.

Investigation
Elle comporte 3 volets :

Epidémiologique : recensement des cas, description de l épidémie, identification de l aliment responsable

- Recensement des cas
- Description de l épidémie : - distribution des cas en fonction du temps => identifier le repas suspect
- distribution des cas dans l espace => identification du ou des foyers
- caractéristiques des repas (menus détaillés)
- Vérification des hypothèses par l enquête (analytique) : elle repose sur un interrogatoire clinique et alimentaire
des malades ainsi que des non-malades. Dans les petites collectivités, on réalise une étude de cohorte et dans les
collectivités plus larges une enquête cas-témoins. Elles doivent permettre de suspecter la source de la TIAC. Les
conclusions de l enquête épidémiologique orientent l enquête microbiologique et l étude de la chaîne
alimentaire.

Microbiologique : identification de l agent pathogène au niveau de la source supposée de contamination

Des prélèvements des aliments sont réalisés en vue d analyses microbiologiques et toxicologiques. Des
prélèvements complémentaires sont également réalisés en divers points de la chaîne alimentaire. C est un
élément important de l enquête car cette analyse permet des mesures préventives et éventuellement juridiques
(sanctions, indemnisation, ).

Sanitaire : étude de la chaîne alimentaire

- Rôle des aliments : les aliments sont le siège de la multiplication de bactéries pathogènes ou de toxines,
favorisée par : le délai entre préparation et consommation, la température, l anaérobiose. Les aliments et
boissons suspectés sont analysés par : - la Direction des Services Vétérinaires (DSV) (origine animale,
préparations de restaurant)
- la Direction de la Consommation de la Concurrence et de la Répression des
Fraudes (DCCRF) (origine non animale)
- le Service d Hygiène (eaux)
-Etude de la chaîne alimentaire : - matières premières (production, transport, stockage)
- aliments (préparation, transport, délai de consommation)
- locaux (hygiène)
- personnel (état de santé, formation, comportement)

Actions à mener
L enquête doit conduire à proposer :
- des actions de prévention adaptées (correction des erreurs sur la chaîne alimentaire, retrait d un aliment
contaminé commercialisé)
- des dispositions juridiques (sanctions, indemnisation des victimes)

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TIAC dans un établissement de restauration collective

Mesures immédiates :
- consigner toutes les denrées suspectes
- éventuellement suspension de l activité de l établissement jusqu aux conclusions de l enquête
Mesures préventives :
- correction des défaillances au niveau de la chaîne alimentaire
- rappel des règles d hygiène générale
- remise en état des locaux, destruction d élevages infectés
- formation du personnel
TIAC par un produit commercialisé ou d origine hydrique
- évaluation des risques pouvant conduire au retrait de commercialisation du produit ou à l interdiction
d approvisionnement en la source d eau de boisson incriminée
- renforcement de la surveillance des aliments et des eaux
- si urgence : information du grand public par les médias
TIAC en milieu familial
- rappeler les règles d hygiène alimentaire

Rapport
L enquête concernant une TIAC doit toujours faire l objet d un rapport écrit détaillé. Son analyse et sa
diffusion permettront :
- d informer les personnels de santé et du secteur agroalimentaire d autres régions de la survenue
possible de tels épisodes et d adopter des mesures de prévention
- de mieux connaître l épidémiologie des TIAC et donc d adapter la réglementation pour leur contrôle et
leur prévention
- de faire progresser les connaissances scientifiques

Avant : éviter les risques de contamination

Les risques de contamination peuvent être évités en mettant en oeuvre des mesures de prévention.
Ces moyens peuvent être de différente nature :
- Respecter la réglementation en vigueur
- Faire appel aux services déconcentrés de l'Etat (DDSV, DDASS, DDCCRF)
- Appliquer la méthode HACCP (= Hazard Analysis Critical Control Point : procédure d'assurance qualité) et
maîtriser les recommandations du guide de bonnes pratiques d'hygiène (GBPH)
- Tenir les denrées alimentaires hors de la zone de température à risque (= entre 10 et 60°C), les chaînes du
chaud et du froid ne devant en aucun cas être interrompues.

Pendant : gérer la TIAC

Dans tous les cas d'accident collectif dont on ne peut pas, a priori, écarter l'origine alimentaire, quel que soit
l'établissement concerné, devront être informés dans les plus bref délais :
- le médecin référent de la DDASS
- le directeur départemental des services vétérinaires

Après : rechercher les causes

La réglementation impose de conserver des repas témoins au frais pendant 5 jours. En cas de TIAC, les repas
témoins, tous les restes et les préparations intermédiaires sont conservés pour analyse, afin d'identifier les agents
responsables de la TIAC .
Seules la DDASS et la DDSV sont habilitées à faire les prélèvements et à les communiquer à des laboratoires
agréés. Parallèlement, la DDASS réalise des analyses dans les cuisines et sur le personnel de façon à déceler un
éventuel porteur sain à l'origine de la TIAC.

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Prophylaxie

Elle intervient à 3 niveaux :

Au niveau de l Etat :
- Service de veille vétérinaire (pouvoir d inspection, de répression)
- Obligation de traçabilité (identification des lots permettant leur retrait)
- AFSSA

Au niveau professionnel :
- mesures d hygiène strictes (chaîne du froid +++)
- surveillance des risques (prélèvements réguliers en vue de leur analyse biologique)

Au niveau des particuliers :

- respect des dates de péremption
- respect des conditions de conservation des aliments
- nettoyage régulier du réfrigérateur
- lavage soigneux des mains avant la manipulation des aliments
- lavage à l eau claire des produits frais
- entretien de la cuisine et des ustensiles
- voyage à l étranger : se méfier de l eau courante et des aliments lavés avec celle-ci ; respect des
traditions culinaires

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Bibliographie

- Revue médicale suisse - www.revmed.ch - 10 octobre 2007

- E. PILLY - 20ème édition 2006
- www.invs.santé.fr/surveillance/tiac/signalement
- http://www.fr.wikipédia.org
- http://agriculture.gouv.fr/spip/ressources.themes.alimentationconsommation.securitesanitaire.surveillan
cecontrolealerte.gestiondesnonconformites.tiac_r206.html
- http://www.ac-orleans-tours.fr/difor-haccp/micro.htm
- http://www.invs.sante.fr/surveillance/tiac/am_tiac.htm
- http://www.infectiologie.com/site/medias/diaporamas/autres/TIAC-molina-02.ppt

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