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2.
I. PRESENTATION DU SERVICE
Centre Hospitalier d'Avignon – Service ORL – Livret accueil stagiaire – ORL ACC 01 D - Version n°1 –Février 2011 - p. 2/76 -
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3. COMPOSITION DE L’EQUIPE
4. SPECIFICITES DU SERVICE
• Pathologies médicales
Vertiges,
Troubles de l’audition chez l’enfant et chez l’adulte,
Paralysie faciale,
Epistaxis,
Patients en soins palliatifs,
Traitement des brûlés.
• Pathologies chirurgicales
Otologiques : chirurgie de la surdité, otoplastie…
Rhinologiques : affections du nez et des sinus,
Laryngologie et chirurgie cervico-faciale : traitement des tumeurs
bénignes et malignes de la face et du cou, chirurgie de la thyroïde et des
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
glandes salivaires.
Maxillo-faciale : réduction des fractures suite à un traumatisme facial
Chirurgie réparatrice : hypertrophie mammaire, lipectomie abdominal,
greffe de peau…
Odontologie : extractions et soins dentaires.
De plus, la spécificité de ces pathologies demandent, aux acteurs des équipes médicale
et paramédicale de travailler en relation avec divers services comme le bloc opératoire central,
le service de chirurgie ambulatoire mais également avec le service des consultations de
chirurgie, d’ORL où sont réalisés les examens complémentaires permettant de diagnostiquer
certaines pathologies médicales citées précédemment.
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II. LE STAGE
1. DEROULEMENT
Pendant la durée du stage, l’étudiant alternera des journées de travail dites de matin (6h30
/ 13h30 ou 14h30) ou de soir (13h30 / 20h30 ou 21h30). Rapidement, il définira un secteur de
patients qu’il prendra en charge dans sa globalité, toujours en collaboration avec un soignant
et en fonction des directives données par l’IFSI ou l’IFAS et présentera au référent ses
objectifs personnels pour ce stage. L’étudiant est invité à s’informer au plus tôt, avec l’aide
des protocoles, des spécificités du service en termes de soins et de prise en charge. Une
évaluation sera réalisée à mi-parcours avec le cadre de santé et/ou le tuteur et un référent de
proximité. La date de cette évaluation sera fixée lors du premier entretien.
2. PRE-REQUIS
3. OBJECTIFS
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3.2 Acquérir des connaissances
4. GENERALITES
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
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4.2 Vestiaires
Dans un souci de gestion efficace des vestiaires, l’attribution d’un casier se fait
obligatoirement par la Direction des soins. Si vous n’apparaissez pas sur la liste, merci de
prendre contact avec le secrétariat (Mme Salenson S. : 3588).
Chaque étudiant doit se munir d’un cadenas pour fermer son vestiaire.
LIEU
FILLES Bâtiment sud1
GARCONS Bâtiment central2
A l’entrée des vestiaires, vous trouverez une liste des stagiaires et le numéro de casier
attribué pour la durée du stage. Attention, vous devez signer dans la case « émargement »
afin d’éviter que le casier soit attribué à un autre étudiant. Il n’est donc pas nécessaire
d’identifier le vestiaire par votre nom, se référer simplement à la liste.
4.3 Repas
30 minutes de pause repas vous sont accordées si vous réalisé 8 h 00 de travail continue.
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1
Vestiaire bâtiment sud : du hall d’entrée se diriger vers l’unité Mère-enfant, l’accès des vestiaires est identifiée
« déserte personnel » à gauche face aux ascenseurs.
2
Vestiaire bâtiment central : se situe dans le couloir du self du personnel menant à la pharmacie. L’entrée est
située sous la rampe des urgences adultes.
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III. LES SITUATIONS APPRENANTES
COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES
Le patient étant accueilli, les conditions de déroulement de son séjour lui sont de
nouveau précisées.
Sur le plan administratif :
- Les coordonnées administratives du patient sont vérifiées : nom, prénom, date de
naissance, médecin traitant, téléphone d’un proche à prévenir en cas de besoins,
- Le motif de son hospitalisation est contrôlé,
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- les traitements médicamenteux sont mis en réserve dans la pharmacie et
l’ordonnance du patient est classée dans le dossier de soins. Elle lui sera restituée
lors de sa sortie,
- Un bracelet d’identification qui comporte le nom, prénom, date de naissance et
numéro de chambre est mis au poignet du patient,
- La fiche de désignation d’une personne de confiance lui est remise et expliquée.
Celle-ci doit être récupérée dans les 48 heures et classée dans le dossier de soins du
patient,
- Avec l’aide du livret d’accueil, l’unité de soins est présentée au patient,
- L’admission administrative est réalisée.
Des réponses claires aux questions que se pose le patient sont essentielles, car elles
constituent pour lui une source d’inquiétude. Différents problèmes angoissent habituellement
les patients :
- Le champ opératoire qui peut être réalisé au bloc au dernier moment avant
l’anesthésie générale,
- La longueur de la cicatrice,
- La nécessité de prélever un greffon selon le type d’intervention prévu par le
chirurgien,
- L’obligation de conserver la position allongée afin d’éviter les vertiges pour les
interventions qui nécessitent d’opérer au niveau de la platine de l’étrier,
- La nécessité de rester au calme dans les suites opératoires immédiates,
- La crainte de souffrir,
- La crainte des effets de l’anesthésie tels que les nausées et vomissements.
- Autorisation d’opérer signée par les parents ou le tuteur légal pour les mineurs et
les adultes protégés,
- Regrouper les éléments para-cliniques spécifiques (panoramique dentaire,
audiogramme, échographie, scanner…),
- Contrôler la présence de la fiche MCJ et des étiquettes nominatives,
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- Dans le cadre d’une dermo-lipectomie une gaine de maintien sera mise à la
patiente immédiatement après la fin de l’intervention chirurgicale. Celle-ci est
apportée par la patiente à l’entrée et doit être glissée dans le dossier médical.
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
- Vérifier le jeûne,
- Préparer le lit,
- Pour prévenir le risque d’infection, faire pratique une nouvelle douche antiseptique
le matin de l’intervention (corps + cheveux). Il sera conseillé au patient d’utiliser
l’hibiscrub dans le cas d’une allergie à l’iode ou d’une intervention sur la thyroïde.
Dans tous les autres cas, la bétadine scrubb pourra être utilisée.
- Demander au patient de retirer toute prothèse : lentilles, dentier, lunettes,
piercing…),
- Soins de bouche dans le cas d’une chirurgie dentaire,
- Lui demander d’uriner et de revêtir la chemise de bloc uniquement. Dans le cadre
d’une dermo-lipectomie, le patient doit également mettre les bas de contention,
- Prendre et noter les constantes (pouls, tension artérielle et température),
- Administrer la prémédication,
- Conseiller au patient de s’allonger, de se reposer dans la pénombre et de ne plus se
lever,
- Lors du départ pour le bloc opératoire, noter l’heure, contrôler une nouvelle fois
l’identité du patient et la conformité de sa tenue.
Pendant que le malade est au bloc opératoire, préparer la chambre en fonction du geste
chirurgical réalisé. Cf protocole.
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2. LES SOINS POST-OPERATOIRES EN ORL, CHIRURGIE
REPARATRICE ET STOMATOLOGIE
COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES
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Le patient revient de la salle de réveil conscient, avec des constantes stabilisées, ayant
repris ses réflexes de mobilité, de déglutition et de respiration. Néanmoins, les constantes
doivent être surveillées régulièrement (toutes les heures pendant 4h00 puis toutes les 4h00
pendant les 16h00 restantes) durant les 24 premières heures.
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
- Veiller à ce que le patient soit sécurisé et installé confortablement dans son lit :
retirer les alèzes, repositionner son oreiller, mettre la sonnette à proximité,
- Surveiller les constantes : pouls, tension artérielle, température et saturation en
oxygène,
- Surveiller l’état de conscience, de respiration qui doit être libre et régulière,
- Evaluer la douleur et administrer les antalgiques prescrits en systématique,
- Appliquer les prescriptions post-opératoires de l’anesthésiste,
- Contrôler la reprise de la diurèse,
- Prévenir le risque hémorragique en surveillant :
• Le pansement qui doit rester occlusif : propreté, œdème, aspect.
Après une thyroïdectomie palper la plaie opératoire à la recherche d’un
hématome (risque d’hématome suffocant),
• Les systèmes de drainage aspiratif / syphonnage (manovac, redon) :
quantité, aspect,
- Rassurer la famille et le patient si besoin,
- Conseiller au patient de se reposer dans la pénombre.
Elle doit être progressive afin d’éviter les nausées et les vomissements liés à
l’anesthésie.
Il convient dans un premier temps de donner un peu d’eau au patient qui est en capacité de
s’alimenter par la bouche, puis une alimentation légère, tiède ou froide peut être prescrite dans
certain cas. A J1, le repas sera adapté au type d’intervention réalisé.
Pour les patients porteurs d’une sonde naso-gastrique ou de gastrostomie, un protocole de
nutrition entérale dit « opéré » est à votre disposition.
C : 1 / I : 3 C : 2 / I : 1, 2, 3, 4 et 5
- A J1, le patient est déperfusé. Le relais per-os des antalgiques est prescrit,
- La douleur est évaluée régulièrement (EVA, EVS). En fonction de son intensité,
les antalgiques seront administrés voir modifiés,
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2.3.2 Surveillance du risque hémorragique
C : 5 / I : 1, 2 et 3
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3. LA TRACHEOTOMIE
COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES
3.1.1 Définition
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3
BPTM : bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire
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3.2 Transmettre les informations nécessaires avant la chirurgie (Hors urgence)
C : 6 / I : 1 et 2
INDICATIONS CHIRURGICALE : GÈNE RESPIRATOIRE IMPORTANTE
LARYNGECTOMIE PARTIELLE MAIS NON URGENTE
• Ablation de tumeur de taille modérée, • Prévenir le patient et sa famille le plus
• Larynx préservé, voire reconstruit tôt possible,
pour conserver les fonctions de • Intérêt de la trachéotomie,
respiration, de déglutition et de • Informer sur la possibilité de parler
phonation, avec une valve phonatoire,
• Incision cutanée au niveau du cou • Trachéotomie souvent provisoire (en
avec plus ou moins curage et attente d’un traitement, d’une
conservation d’une ou des 2 cordes chirurgie, d’une cicatrisation
vocales (voix modifiée), chirurgicale),
• Trachéotomie réalisée par sécurité • Orifice qui se ferme spontanément
pour protéger les poumons des lors de l’ablation de la canule (le
écoulements séreux émanent de la geste chirurgical n’est pas nécessaire),
plaie opératoire. Ainsi, le patient • Education du patient et de son
pourra progressivement être sevré de entourage à la prise en charge
sa canule de trachéotomie (j4-5) après quotidienne des soins de canule à
réalisation d’un test respiratoire avec domicile. Une IDE libérale les
une valve phonatoire puis un bouchon. accompagnera (rassurer le patient),
L’orifice se refermera spontanément • La nécessité des aspirations qui sont
grâce à un pansement compressif, souvent fréquentes au début,
• Aspirations, toux réflexe souvent • Toux réflexe au début qui peut être
fréquentes en post-opératoire, gênante,
• SNG (j8-j10) jusqu’à reprise • Proposition systématiquement d’un
alimentaire, soutient psychologique.
• Système de drainage parfois
nécessaire (redons, lames) retirés dès
que la quantité par 24 h sera
négligeable,
• Trouble de la déglutition (rééducation
++),
• Proposition d’un soutient
psychologique (chirurgie mutilante),
• Lui expliquer les différents moyens de
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3.3Préparation de la chambre de l’opéré
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
3.1.2 Humidificateur
3.1.3 Oxygénothérapie
3.1.4 Aérosol
- Manomètre branché sur la source d’oxygène (4l d’oxygène),
- Aérosol « banane » et olive,
- Porte aérosol.
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- Plateau contenant : un verre, une petite cuillère à café, une seringue de 60 cc à gros
embout, un fosset (à changer tous les jours).
3.1.7 Dans la salle de bain
- Ecouvillon.
- Haricot,
- Boite de mouchoirs,
- Sacs à élimination des déchets (DASRI, DAOM),
- Ardoise,
- Urinal / Bassin.
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1.4 La prise en charge du patient dès le retour du bloc opératoire
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
LARYNGECTOMIE TRACHEOTOMIE
PARTIELLE SIMPLE
L’humidificateur
Humidification
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4
SNG : sonde naso-gastrique
5
VVP : voie veineuse périphérique
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Canule à ballonnet gonflée pendant 3 jours afin de protéger les voies respiratoires du
patient.
Au retour du bloc du patient, mettre systématique un deuxième jeu de canule de
sécurité dans sa chambre. (Tablette d’urgence)
Il faut vérifier :
Canule
• Que le patient respire bien : que sa canule soit bien en place et que sa taille
est adaptée,
• Que les cordons sont bien noués,
• Que le ballonnet est suffisamment gonflé en évaluant la pression du témoin
du ballonnet,
• Qu’il n’y a ni saignement, ni emphysème sous-cutané extensif.
Mettre le patient en position demi-assise ou en décubitus dorsal, tête surélevée.
1.5 L’alimentation
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
La sonde naso-gastrique est mise en place au cours de l’intervention pour protéger les sutures
dans les premiers jours post-opératoire et d’alimenter le patient durant une dizaine de jours.
Aucune alimentation par la bouche n’est administrée. Il est formellement interdit au patient de
déglutir sa salive pendant un temps donné qui est fonction de l’intervention pratiqué.
Après contrôle radio de la bonne position de la SNG, 2000 calories seront progressivement
introduits au cours des 4 1er jours, suivant le protocole. Puis, lors de chaque branchement, ou
administration de médicaments, l’infirmière :
- En cas de vomissements :
• Suspendre l’alimentation et mettre la SNG en syphonnage,
• Prévenir le médecin,
• Vérifier la position de la SNG par une radio du thorax de face prescrite par
le médecin.
La reprise alimentaire par la bouche, qui peut être accompagnée par une orthophoniste,
se fera progressivement avec de l’eau gélifiée (jamais d’eau pour diminuer le risque de
fausses routes) et des aliments d’une consistance pâteuse. Afin de suivre les progrès du patient
et son apport calorique quotidiennement, une fiche de surveillance alimentaire voir un compte
calorique sera établit.
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Il conviendra également de mettre en évidence les fausses routes qui présentent un risque de
pneumopathie pour le patient. Les troubles de la déglutition sont dus à une mauvaise mobilité
pharyngo-laryngée aggravée par le gonflement du ballonnet de la canule.
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 C : 6 / I : 3
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L’infirmière doit s’assurer de la perméabilité des voies aériennes supérieures (VAS)
par la surveillance des paramètres suivants :
Pendant les 3 premiers jours utiliser une chemise interne stérile puis, à partir de J4
la décontaminer selon le protocole du service.
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- La valve de phonation
Ne jamais mettre de valve de phonation avec une canule à ballonnet : risque
d’asphyxie. Sur une canule sans ballonnet, la valve de phonation permettra au
patient de s’exprimer.
- Le sevrage de la canule
Adapter un bouchon progressivement (le patient respire normalement : respiration
bucco-pharyngée),
Si le test est positif, la canule pourra être enlevée complètement avec mise en place
d’un pansement compressif jusqu’à la cicatrisation complète de l’orifice de
trachéotomie. Lors de chaque effort, (tousser, parler…) le patient doit comprimer
l’orifice trachéal en appuyant sur le pansement pour éviter les fuites d’air et
accélérer la cicatrisation.
C : 5 / I : 1, 2 et 3
En présence de fausses routes, une consultation orthophonique sera indiquée pour rééduquer
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
le patient à la déglutition,
Consultation diététicienne pour régime hypercalorique
Surveillance du poids ++
Le patient devra connaître les modalités d’administration des nutriments et des médicaments
par la SNG.
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1.9 Eviter les risques et les complications
C:1/I:3 C:2/I:4
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Risques post Hémorragie Obstruction de Dyspnée Décanulation Surinfection Irritation Abcès au
chirurgie la trachée accidentelle bronchique / trachéales niveau de
Pneumopathie cicatrice
Surveillance /Prévention
Aspect pansement et / ou orifice
trachéal (écoulement, sang,
inflammatoire, douleur)
Si drains aspiratifs : quantité
Qualité de la respiration (calme,
tirage)
FR, Saturation en oxygène
Constantes : pouls, TA,
Température
Toux
Comportement (calme, agité)
Faciès (pâleur, sueurs, marbrures)
Aspirations : quantité, aspect,
couleur, odeurs
Respect du changement de
sondes à chaque aspiration
Aspirations douces et peu
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RISQUES CONDUITES A TENIR
Alerter l’ORL,
Installer le patient au lit, en position demi-assise,
Le rassurer,
Hémorragie Aspiration endotrachéales,
• Si canule à ballonnet, vérifier qu’il est suffisamment gonflé, le gonfler si nécessaire afin de protéger les voies
respiratoires
• Si canule sans ballonnet, préparer une canule avec ballonnet que l’ORL positionnera.
Rassurer le patient,
Vérifier que la canule est en place,
Faire une aspiration endotrachéale en demandant au patient de tousser,
Oter la canule interne à la recherche d’un bouchon muqueux dans un 1er temps puis vérifier la perméabilité de la canule,
Obstruction de la trachée Faire un aérosol de sérum physiologique si sécrétions trop épaisses afin de refaire une aspiration endotrachéale plus efficace,
Dyspnée Vérifier à nouveau la perméabilité de la canule, si non satisfaisant en présence d’un médecin ORL décanuler
complètement le patient et permettre l’évacuation d’un éventuel bouchon muqueux,
Demander au patient de tousser,
Après évacuation du bouchon, recanuler complètement le patient et mettre humidificateur.
Installer le patient dans son lit et le rassurer
Alerter l’ORL
Décanulation accidentelle Si spasme important de l’orifice trachéal ou impossibilité à recanuler :
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1.10 La douleur
C 1 / I : 1, 2 et 3 C : 2 / I : 1, 2, 3, 4 et 5 C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
1.10.1 Définition
- Douleur nociceptive
La douleur répond à une agression par un excès de stimulation des récepteurs
périphériques.
Signes : Lourdeur, écrasement en étau, broiement, profond.
- Douleur neurogène
C’est l’altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central
qui est susceptible de déclencher des douleurs dites neuropathiques.
Signes : Brûlures de fond, décharges électriques, allodynie, hyperalgésie.
- Douleurs chroniques
Douleurs présentes depuis 3 à 6 mois avec inefficacité des traitements en cours.
Modification du système nocicepteur, mémoire de la douleur, amplification.
- Causes
- Mécanismes (nociception, neurogène ou psychogène)
- Topographie (schéma)
- Outil adapté : EVA, EN, EVS, Algoplus / DN4 ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
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Selon la définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP)
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- Palier III : Douleur modéré à sévère : Opioïdes forts (morphines)
L’utilisation des 3 paliers est fonction de l’intensité de la douleur. Le passage d’un palier à un
autre se fait en 24 à 48h.
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1.10.6 Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou
par un geste invasif
C : 9 / I : 1, 2 et 3
Les patients atteints d’un cancer sont souvent confrontés à des difficultés
psychologiques. La maladie bouleverse l’existence, les projets, l’équilibre familial. Elle
contraint à limiter les activités et la vie sociale. Les effets indésirables des traitements
médicaux et/ou chirurgicaux, la fatigue et les douleurs compliquent parfois les relations avec
son entourage et conduisent souvent à l’isolement. Des sentiments d’incapacité, de
dévalorisation, de culpabilité et d’inquiétude pour le patient et pour ses proches peuvent venir
assombrir le quotidien. Pour tenter de faire face, certains préfèrent garder pour eux-mêmes ce
qu’ils éprouvent, ce qui tend à renforcer leur isolement. Toutes ces difficultés peuvent
conduire, dans certains cas, jusqu’à l’apparition d’un réel état dépressif, qui nécessite alors
une aide spécifique.
C : 9 / I : 1, 2 et 3
En cancérologie ORL, les patients sont souvent démunis socialement par perte du lien
social. De ce fait, une aide est systématiquement proposée à tous les malades atteints d’une
pathologie cancéreuse.
C : 9 / I : 1, 2 et 3
• Pansement,
• Soins de canule,
• Branchement de la nutrition entérale si besoin.
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4 LA LARYNGECTOMIE TOTALE
COMPETENCES DEVELOPPEES
• Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostique dans
le domaine infirmier
Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations
Item 3 : pertinence du diagnostique de situation clinique
4.1.1 Définition
4.1.2 Indication
4.1.3 Conséquences
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4.2 La prise en charge psychologique
C : 6 / I : 1 et 2
Il est donc essentiel de permettre au patient de verbaliser ses craintes, d’exprimer ses
perceptions du cancer du larynx et d’obtenir des explications quant à la période
d’hospitalisation et post-hospitalisation.
Dans un premier temps, l’IDE remettra le guide du laryngectomisé au patient puis elle
reprendra certains éléments :
20/07/201132
9
3C : Centre de Coordination en Cancérologie ESCO : Equipe de Soutien et de Coordination en Oncologie
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4.3 Préparation de la chambre
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
4.3.2 Humidificateur
4.3.3 Oxygénothérapie
4.3.4 Aérosol
- Manomètre branché sur la source d’oxygène (4l d’oxygène),
- Aérosol « banane » et olive,
- Porte aérosol.
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4.3.7 Dans la salle de bain
- Ecouvillon.
- Haricot,
- Boite de mouchoirs,
- Sacs à élimination des déchets (DASRI, DAOM),
- Ardoise,
- Pistolet / Bassin.
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
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4.5 L’alimentation
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
L’infirmière :
En cas de vomissements :
- Suspendre l’alimentation,
- Mettre la sonde en syphonnage,
- Prévenir le chirurgien.
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En cas de sonde obstruée :
La reprise alimentaire par voie orale se fera au dixième jour post-opératoire après un
contrôle radiologique de la cicatrisation des sutures pharyngées appelé TPO10. Un test par
ingestion de bleu de méthylène pourra également être réalisé.
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
4.6.2 La trachéostomie
C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 C : 6 / I : 3
protéger les voies respiratoire du patient. Celle-ci sera maintenue pendant les 3 premiers jours
post-opératoire puis remplacée par une canule de même type, mais sans ballonnet, afin
d’éviter les nécroses trachéales par compression du ballonnet. Ce 1er changement est un acte
médical12 et entraine souvent des expectorations importantes.
A l’ablation des points du trachéostome (J10), la canule sera définitivement remplacée par
une canule acrylique plus courte et d’un diamètre suffisant.
20/07/201136
10
TPO : transit pharyngo-œsophagien
11
Différents type de canule voir chapitre v
12
Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la
profession d'infirmier.
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4.7.1 L’aspiration trachéo-bronchique
C:1/I:3 C:2/I:4
- Liés aux effets secondaires des antalgiques paliers III (cf. Douleur)
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Risque Obstruction Surinfection Abcès
Hémorragie de la Dyspnée Décanulation bronchique et Irritations Fistule ou au
post-chirurgie trachée par accidentelle pneumopathie trachéales pharyngostome niveau
un bouchon de la
Surveillance /Prévention cicatrice
Aspect des pansements
(écoulement, sang, inflammatoire,
douleur)
Quantité des drains aspiratifs
Efficacité du pansement
compressif
Qualité de la respiration (calme,
tirage) FR ; Saturation en oxygène
Constantes : Pouls, TA,
Température
Réaction ; Toux ;
Comportements (calme, agité)
Faciès (pâleur, sueurs)
Aspirations : Quantité, couleur,
aspect, odeur
C 1 / I : 1, 2 et 3 C : 2 / I : 1, 2, 3, 4 et 5 C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
4.9.1 Définition
- Douleur nociceptive
La douleur répond à une agression par un excès de stimulation des récepteurs
périphériques.
Signes : Lourdeur, écrasement en étau, broiement, profond.
- Douleur neurogène
C’est l’altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central
qui est susceptible de déclencher des douleurs dites neuropathiques.
Signes : Brûlures de fond, décharges électriques, allodynie, hyperalgésie.
- Douleurs chroniques
Douleurs présentes depuis 3 à 6 mois avec inefficacité des traitements en cours.
Modification du système nocicepteur, mémoire de la douleur, amplification.
- Causes
- Mécanismes (nociception, neurogène ou psychogène)
- Topographie (schéma)
- Outil adapté : EVA, EN, EVS, Algoplus / DN4 ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
20/07/201140
13
Selon la définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP)
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- Palier III : Douleur modéré à sévère : Opioïdes forts (morphines)
L’utilisation des 3 paliers est fonction de l’intensité de la douleur. Le passage d’un palier à un
autre se fait en 24 à 48h.
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4.9.6 Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux
ou par un geste invasif
C : 5 / I : 1, 2 et 3
La compréhension sera très variable d’un patient à l’autre, souvent plus difficile chez
le sujet âgé. Ses soins doivent être progressifs et si possible réalisés en présence d’une
personne de son entourage (conjoint) qui est formé en même temps.
- L’aspiration trachéale,
- « Se moucher »,
- Le soin de canule de la chemise interne puis la décanulation et recanulation
complète en insistant sur l’hygiène du trachéostome et de la canule,
- La conduite à tenir en cas de bouchon, conseils hygiéno-diététiques.
ne sténose pas, le sevrage sera considéré comme positif et le patient pourra ne plus porter de
canule. Il faudra néanmoins qu’il se dote d’un système de filtration applicable directement sur
le trachéostome.
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4.11 La réhabilitation vocale : la voie œsophagienne
C : 9 / I : 1,2 et 3
C : 9 / I : 1, 2 et 3
C : 9 / I : 1, 2 et 3
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5. LES SOINS AUX PATIENTS EN FIN DE VIE
COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES
5.1.1 Législation
Sont concernés les personnes majeures confrontées à la fin de vie, et hors situations
d’urgence
Quatre situations sont envisagées par la loi :
« Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne
atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les
douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance
psychologique, sociale et spirituelle »
20/07/201145
14
Société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs
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5.1.3 Modalité de prise en charge
Les soins palliatifs s’adressent aux patients comme être vivant, ainsi qu’à l’entourage
et considèrent la mort comme un processus naturel.
Les symptômes présentés par un patient en soins palliatifs ont comme caractéristiques d’être
associés, voire intriqués ce qui induit une prise en charge spécifique puisque nous somme en
présence d’une Souffrance totale. Il est donc nécessaire :
Trop longtemps associés à la phase terminale d’une maladie, les soins palliatifs ne
concernent pas seulement les derniers jours de la vie. On peut y recourir tôt dans la maladie
pour aider à mieux la vivre et anticiper les difficultés qui pourraient survenir. Soins palliatifs
et soins curatifs ne sont donc pas en opposition, c’est simplement la proportionnalité des ces
soins qui varie en fonction de l’évolution de la maladie. Les soins palliatifs s’efforcent de
préserver la meilleure qualité de vie possible pour les malades et proposent un soutient aux
proches.
Ce sont des soins actifs qui prennent en compte les besoins et l’accompagnement de la
personne :
- Besoins Physique
- Besoins psychoaffectifs et spirituels
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
- L’entourage de la personne
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5.2 Les besoins physiques
C : 1 / I : 1, 2, 3, 4 et 5 C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
5.2.1 La douleur
- Définition de la douleur
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle
ou potentiel, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion » IASP
La douleur est le résultat d’une rupture d’équilibre entres les systèmes nerveux excitateurs et
inhibiteurs.
Toute douleur s’inscrit dans une relation. Tout en étant une perception désagréable du corps,
elle peut être aussi un message vers les autres. Ce message est souvent simple pour ces
patients et parle de la peur, de l’insécurité, du désespoir ou de la solitude du patient.
• Douleur nociceptive
La douleur répond à une agression par un excès de stimulation des récepteurs
périphériques.
Signes : Lourdeur, écrasement en étau, broiement, profond.
• Douleur neurogène
C’est l’altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central
qui est susceptible de déclencher des douleurs dites neuropathiques.
Signes : Brûlures fondes, décharges électriques, allodynie, hyperalgésie.
• Douleurs chroniques
Douleurs présentes depuis 3 à 6 mois avec inefficacité des traitements en
cours.
Modification du système nocicepteur, mémoire de la douleur, amplification.
L’utilisation des 3 paliers est fonction de l’intensité de la douleur. Le passage d’un palier à un
autre se fait en 24 à 48h.
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- Traitement Co-analgésiques : corticoïdes, anti épileptiques, anti –dépresseurs,
(D. Neurogène) ; Anti spasmodiques, AINS (douleurs osseuses) anesthésiques
locaux (Xylocaïne, EMLA,).
- Autres traitements : Relaxation, ergothérapie, toucher-massage, TENS (Appareil
électrique qui permet de renforcer les systèmes inhibiteurs physiologiques de la
douleur au niveau de la moelle), l’acupuncture, kinésithérapie.
C : 1 / I : 1, 2 et 3 C : 3 / I : 1, 2 et 3 C : 4 / I : 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7
- Asthénie
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
Mesures visant à ménager les forces du patient tout en préservant ses capacités d’autonomie et
de participation.
• Favoriser le repos en établissant des priorités dans la planification des soins,
• Ecouter attentivement les demandes du patient,
• Eviter les efforts inutiles,
• Informer la famille, la conseiller dans l’adaptation aux besoins et désirs du
patient (nombres de visites,),
• Rechercher la prise de médicaments susceptibles de majorer cette asthénie et
modifier si nécessaire la thérapeutique.
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- Immobilité
La réévaluation des capacités fonctionnelles du patient doit être systématique et régulière afin
d’adapter les moyens humains, techniques et financiers.
- Anorexie
- Déshydratation
En phase terminale, bien des patients n’ont pas de véritable problème d’hydratation, mais
plutôt d’humidification bucco pharyngée que l’on peut assurer par des soins de bouche très
attentifs.
Cependant une perfusion peut être indiquée pour soulager un inconfort général et administrer
les médicaments si le patient ne peut pas boire (trouble de la déglutition, trouble de la
conscience)
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Il est nécessaire de surveiller l’état buccal du malade. S’il peut boire, veiller à laisser une
boisson qu’il désire à portée de main. Lui proposer une pipette, une paille ou une cuillère.
Un apport hydrique complémentaire peut être proposé, soit par perfusion S/C soit par voie
entérale (SNG / Gastrotomie).
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• Apportera une attention particulière au confort et procurera au patient un
environnement favorable à l’endormissement afin qu’il se sente en sécurité
(réduire les bruits, ouvrir ou fermer la porte en fonction du désir du patient),
• Positionnera la sonnette et l’interrupteur à portée de sa main,
• Assurera un passage régulier au cours de la nuit,
• Respectera les rites d’endormissement propres au patient,
• Ne pas favoriser l’inversion des cycles du sommeil,
• Relaxation.
- L’anxiété
La délimitation est subjective entre l’anxiété pathologique et la peur « légitime » associée aux
cancers (peur des mutilations, de la douleur, de la mort)
L’équipe soignante devra accorder du temps au patient, l’écouter, lui donner la possibilité
d’exprimer ses sentiments et émotions, lui expliquer clairement sa prise en charge en
l’intégrant au choix du programme de soins, soutenir la famille (favoriser les visites), lui
laisser la possibilité de se relaxer, d’avoir un soutien psychologique.
Le traitement par Benzodiazépine sera utilisé pour soulager les aspects somatiques de
l’anxiété mais de courtes durées. (Douleur et dyspnée sont des symptômes qui peuvent être à
l’origine de l’anxiété ou la majorer)
- Dyspnée
Evaluer le ressenti du patient et son inconfort
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
Si le patient est trachéotomisé, reprendre avec lui certains éléments importants comme la
fonction de la trachéotomie et les étapes principales du soin de trachéotomie.
Prévenir les bouchons muqueux par les aérosols de sérum physiologique, l’humidificateur et
les aspirations trachéo-bronchiques.
Dans le cadre d’un contexte clinique différent (atteintes pulmonaires par exemple), le
traitement symptomatique par la morphine permet la diminution de la sensibilité des
chémorécepteurs à l’hypoxie et à l’hypercapnie, d’où un rythme respiratoire qui se ralenti, une
amélioration de la fonction cardiaque par vasodilatation, une diminution de la douleur et de
l’anxiété.
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- Toux
Lorsque la toux est inefficace chez les personnes en fin de vie, elle devient inconfortable. Le
médecin peut alors proposer l’intervention d’un masseur-kinésithérapeute, des traitements
médicamenteux et/ou des aérosols.
- Encombrement
3 mécanismes pathologiques :
• Hypersécrétion pathologique de mucus bronchique,
• Inhalation de secrétions, de liquide gastrique ou d’aliments,
• Râle agonique, par perte des réflexes de déglutition et de toux.
La prévention de l’encombrement bronchique repose sur une position dite de 3/4: plan du lit à
plat, coussin sous la tête.
Proposer au patient une texture pâteuse, de l’eau gélifiée, une alimentation tiède voire froide,
Une rééducation de la déglutition (orthophoniste),
Calmer la douleur (anesthésiques locaux),
Alimentation par SNG ou gastrostomie à discuter.
- Les nausées/vomissements / reflux gastro-œsophagien
• Représentent un inconfort majeur pour le patient,
• Le médecin contrôlera et réajustera les thérapeutiques du patient afin de mettre
en évidence les médicaments susceptibles de provoquer ou d’aggraver le
phénomène,
• L’IDE application les traitements médicamenteux choisis,
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
- Constipation
La constipation est quasiment constante chez tout patient alité et / ou traité par morphine.
Attention au fécalome lors d’épisode de diarrhée après constipation.
La prévention repose sur :
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• Des massages du cadre colique,
• La consommation de fibres alimentaire et une hydratation orale suffisante,
• L’anticipation des effets constipant de certains médicaments.
- Diarrhée
Retentissement rapide sur l’hydratation, sur l’état physique (hypokaliémie) et psychologique
du patient :
- Les escarres
• Changer le patient de position très régulièrement,
• Encourager le patient à se mobiliser,
• Prévoir un matelas anti escarre si immobilisation du patient, ou bouée gonflée,
peau de mouton,
• Massage doux à l’aide d’une pommade émolliente,
• Maintient si possible d’un équilibre nutritionnel, supplément nutritionnel,
• Traitement de l’escarre repose sur la lutte contre la contamination des plaies
(urines et selles), l’utilisation d’un pansement adapté à l’état de la plaie,
• Douleur à traiter systématiquement et en prévention des soins douloureux.
- Les mycoses
Siègent dans la région périnéale, sous les seins, dans le dos. Elles sont souvent la conséquence
de la macération chez des patients transpirant beaucoup.
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- Si incontinence, adapter les moyens au patient (protection, étui pénien, sonde
urinaire),
- Veiller à une hygiène rigoureuse de la région périnéale.
Les PAP sont des prescriptions écrites et signées par le médecin donnant la conduite à
tenir en cas de survenue ou de persistance d’un symptôme (dyspnée, hémorragie, anxiété
majeure)
Le patient et l’entourage doivent recevoir l’information au préalable.
En cas de sensation de mort imminente par étouffement ou d’hémorragie avec réaction de
panique :
C 6 / I : 1, 2, 3, 4 et 5
Quand la maladie évolue, la personne mobilise les moyens de défense qui lui sont
propres.
La souffrance s’insinue dans sa vie. La douleur physique, même soulagée, peut se prolonger
par la peur de souffrir
La souffrance également être psychologique, sociale et spirituelle.
Les deuils à vivre s’accélèrent en fin de vie : séparation d’avec ses proches, renoncement à
certains actes simples de la vie (se lever, se laver), vivre la dépendance car l’asthénie,
l’affaiblissement sont très importants.
De nombreux mécanismes de défense vont alors être mis en jeu :
Le refus ou Déni, la révolte ou la colère, le marchandage, la tristesse ou dépression, le délire
ou coma.
Ils permettent à la personne de faire face à une situation insoutenable pour elle. Le plus
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
souvent inconscient, ils sont nécessaires pour lutter contre l’angoisse ou la supprimer et
doivent être acceptés et respectés.
5.3.1 La tristesse
Emotion directement reliée au deuil. Elle correspond à la prise en compte d’une perte
réelle ressentie par la personne.
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- Se rendre disponible pour assurer des visites régulières auprès du patient et
permettre l’expression de la tristesse,
- Respecter le besoin d’intimité et d’échanges avec ses proches,
- Eviter les stimulations excessives et culpabilisantes, éviter les discours qui nient la
souffrance,
- Permettre à la personne de faire le point par rapport aux ressources qu’elle peut
mobiliser,
- Expliquer si besoin la normalité de ses réactions,
- Expliquer à la famille, si besoin, ce que vit la personne soignée.
5.3.2 La dépression
Une attitude d’encouragement par les soignants est conseillée sans dénégation de la situation
ou un excès de sollicitation. Le recours à un psychologue voir un psychiatre peut être indiqué
avec prescription d’un traitement antidépresseurs.
5.3.3 La colère
Processus de deuil. Elle est présente quand une personne vit une situation
dommageable. Elle peut s’accompagner d’agressivité, de culpabilité, de haine. Elle permet
d’exprimer le profond sentiment d’injustice lié à la maladie et à ses conséquences.
Il est donc important de pouvoir l’entendre et de comprendre les sentiments que recouvre la
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
colère.
L’infirmière doit :
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peut permette à la personne d’éviter une confrontation à la réalité d’une aggravation de
son état), si la demande d’une réconciliation naît, la valoriser, rester calme face à des
manifestations de colère, permettre à la personne de rester autonome dans les prises de
décision.
5.3.4 La honte
Elle est une émotion liée au fait de ne pas être conforme soit à une attente personnelle,
soit à l’attente d’une autre personne. Elle peut être reliée au sentiment d’impuissance ou à la
perturbation de l’image corporelle.
5.3.5 La peur
5.3.6 L’anxiété
Sentiment désagréable perceptible dans les situations d’attente. Elle peut naître de
situations liées à un changement, à une crise, à des conflits avec des personnes ou à des
conflits de valeurs.
Elle peut être liée à des évènements incompris (examens, questions sans réponse).
L’objectif de l’équipe soignante est de développer des actions, des attitudes pour que le
patient se sente moins anxieux.
- Etre attentive pour reconnaître les signes d’anxiété afin d’en discuter en respectant les
mécanismes de défense du patient,
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- S’assurer que le patient a une vue réaliste de la situation,
- Proposer des mesures de bien être (relaxation, massage),
- Rencontre avec un psychologue.
Naît d’une absence de maîtrise sur les évènements vécus par les personnes. Il se
manifeste par une passivité, une indifférence face aux soins, aux progrès éventuels, une
difficulté à demander des informations, à exprimer ses sentiments, une attitude de repli.
L’objectif est de redonner du pouvoir à la personne soigné et soutenir l’espoir.
L’infirmière peut :
La solitude peut être désirée par la personne et permette le ressourcement .Elle doit
être respectée et est souvent salutaire.
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
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5.3.11 La communication
La relation d’aide demande vraiment de croire que la personne dispose des ressources
pour arriver à être ce qu’elle peut être et apporter ses propres solutions au problème posé.
Soigner la personne qui souffre c’est être attentif aux besoins du corps, de la famille et de la
vie intérieure du malade.
Le mot « spirituel » recouvre tout le domaine de la pensée touchant aux valeurs morales
auxquelles la personne souscrit au cours de sa vie.
5.5 L’entourage
Accompagner les proches, c’est s’engager dans une relation avec eux, en comprenant
qu’ils vivent une crise importante puisque la maladie bouleverse le fonctionnement de
l’équilibre de l’entourage.
La personne soignée, l’entourage, les proches entre eux sont souvent en situation de décalage
(information, compréhension, communication).
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• Peur de la douleur,
• Peur de la déchéance,
• Peur de certains symptômes (dyspnée, vomissement, hémorragie),
• Peur du temps,
• Peur de la mort.
C : 9 / I : 1, 2 et 3
L’interdisciplinarité est fondamentale dans la prise en charge des patients de soins palliatifs.
Vivre en équipe, c’est une façon d’être, de devenir, de grandir dans le respect de soi-même et
des autres. C’est un chemin d’autonomie dans le partage d’un projet commun au service du
patient.
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5.7 Agonie / décès
Elles indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les
conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. Elles
doivent être établies moins de 3 ans avant l’état d’inconscience de la personne.
Durant les dernières heures de la personne malade, le rôle de l’infirmière est centré sur :
5.8 Le deuil
Les derniers instants de la vie du patient sont des moments qui resteront gravés dans la
mémoire des proches.
ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
Des conditions dans lesquelles se déroule le décès, tant sur le plan symptomatique que
psychologique, va probablement dépendre la qualité du travail de deuil.
La qualité de la prise en charge de la personne en fin de vie contribue donc pleinement à la
prévention d’un deuil difficile.
20/07/201160
15
Loi du 22 avril 2005
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Loi du 4 mars 2002
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5.8.4 Le rôle infirmier
Il s’inscrit dans la continuité de la relation de soutien qui s’est instaurée dès le début
de la prise en charge du patient.
Avant le décès, il est important que la famille puisse aborder l’éventualité de la mort et les
questions matérielles qui en découlent sans se culpabiliser ni trouver cela indécent.
Lorsque les proches souhaitent être présents au moment du décès, il est préférable de les y
préparer.
Après le décès, l’entourage peut avoir besoin d’un « suivi de deuil » (association, psy...).
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IV. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN ORL
1. L’OTOSCOPIE
Méthode qui permet d’examiner les différentes structures de l’oreille visibles avec ou
sans instrumentation spécifique. Elle fait partie de l’exploration clinique systématique de
l’appareil auriculaire. Cette exploration concerne autant les parties superficielles que les
parties profondes, c’est-à-dire les régions facilement accessibles (pavillon, conduit auditif
externe, tympan, mastoïde, etc.) et celles qui ne sont pas visibles sans instrumentation
spécifique, notamment l’oreille interne.
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2. L’AUDIOMETRIE OU AUDIOGRAMME
C’est une stimulation sonore par des sons purs de fréquence (Hz) et d’intensité variées
(dB) avec détermination du seuil subjectif d’audition. [ de 125Hz ---- 8000Hz ( aigue) ]
On effectue cette mesure soit en conduction aérienne (écouteurs ou haut parleur) soit en
conduction osseuse (vibrateur).
Cet examen permet de distinguer les surdités de perception (atteinte de l’oreille interne) et/ ou de
transmission (atteinte de l’oreille externe et/ou moyenne), de préciser la gravité de la perte
auditive et d’en assurer le suivi.
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Les courbes en conduction osseuse et aérienne peuvent se superposer
Elle traduit une atteinte de la cochlée ou des voies nerveuses auditives : maladie de ménière,
neurinome de l’acoustique, causes toxiques, métaboliques, neurologiques… ORL ACC 01 D - version 1 imprimée le 15/12/2014
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2.2 L’audiométrie vocale
C’est une stimulation sonore par des listes de mots dissyllabiques d’intensité variée
(dB) que le sujet doit répéter. La mesure s’effectue en pourcentage de mots répétés. Elle explore
l’intelligibilité.
3. L’IMPEDANCEMETRIE
Figure 1
Sonde d'impédancemétrie
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Figure 2
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Ex : Rupture de la chaîne ossiculaire
La recherche des réflexes stapédiens consiste à stimuler l’oreille par un son d’une
certaine intensité pour voir comment le système auditif va se protéger pour éviter que ce son
arrive trop fort au niveau de l’oreille interne. Ce mouvement de protection peut être représenté
sur un graphique. Le test est basé sur le réflexe stapédien, c’est-à-dire la tension du muscle de
l’étrier qui va diminuer la mobilité de celui-ci en présence de sons dépassant une certaine
intensité. Cette diminution de la mobilité de l’étrier est aussi perçue au niveau du tympan.
L’enregistrement du réflexe stapédien se fait normalement en stimulant l’oreille opposée, car
le réflexe se passe dans les deux oreilles en même temps lors d’une stimulation sonore. Le
réflexe est le plus souvent enregistré du même côté que la stimulation sonore, mais le résultat
peut être moins fiable. Ce test va surtout permettre de voir si l’étrier est mobile ou bloqué.
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préciser une surdité chez les enfants en bas âge ; et aussi pour mettre en évidence certaines
lésions du nerf auditif dans les surdités neurosensorielles, par étude des latences et des délais
de conduction des 5 pics. I (cochlée), II (nerf auditif), III, IV, V (tronc cérébral).
Les Oto-émissions acoustiques sont le reflet d’une activité spontanée de l’oreille qui
va non seulement entendre des sons mais également en produire, en réponse à une stimulation
sonore extérieure notamment. Les OEA peuvent donc être définies comme des sons émis par
l’oreille. La genèse de ces OEA repose sur la normalité du fonctionnement des cellules ciliées
externes de l’organe de Corti. Il existe aussi des sons émis spontanément par l’oreille nommés
OEA spontanées, tandis que les autres s’appellent OEA provoquées transitoires. Ce sont
essentiellement les OEA provoquées transitoires qui sont utilisées dans l’examen clinique.
Les OEA sont enregistrées par une petite sonde placée dans le conduit auditif externe. Leur
mesure nécessite un appareillage particulier. Le résultat est représenté par une courbe. Il s’agit
d’un test dit objectif car il ne demande pas la participation du patient. Ce test est très
important, notamment dans l’examen des nouveau-nés, car si les Oto-émissions acoustiques
sont présentes cela veut dire que l’audition du nouveau-né ne présente pas de surdité
supérieure à 30-40 dB. C’est un test de dépistage de routine, de plus en plus utilisé lors de
l’examen des nouveau-nés
horizontorotatoire.
Le principe est de provoquer dans le canal semi circulaire un courant qui induit un
nystagmus. La stimulation est réalisée à l’air (avec le fréon), en cas d’oreille perforée, ou à
l’eau. On utilise généralement une épreuve bithermique à 30° et 44°. Le sujet est allongé, la
tête et le tronc relevés de 30° pour mettre le canal horizontal en position verticale. Une pompe
délivre 125cc d’eau en 30 secondes. Les mesures sont faites pendant 30 secondes. La réponse
calorique à une stimulation unilatérale se traduit par l’apparition d’un nystagmus battant du
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côté de l’oreille stimulée lorsque l’on met de l’eau chaude et du côté opposé lorsque l’on
injecte de l’eau froide.
On défini ainsi trois paramètres :
- La réflectivité vestibulaire se rencontre à la phase aigue d’une névrite, dans les suites
d’une fracture du rocher, après une otoneuro-chirurgie.
- La prépondérance directionnelle,
- L’hypovalence qui traduit une asymétrie des réponses vestibulaires et correspond à
une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale (névrite, maladie de ménière,
neurinome).
6.3 La vidéonystagmographie
- Le système oculopalpébral,
- L’oculomotricité,
- Le nystagmus.
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V. LES DIFFERENTS TYPES DE CANULE
1. LE CHOIX DE LA CANULE
En per-opératoire, le chirurgien choisi souvent la canule ayant le plus grand diamètre
interne, ce qui permet une meilleure circulation aérienne.
La taille (longueur et courbure de la canule) est choisie en fonction de la morphologie du
patient. Un ajustement peut être nécessaire quelques jours après la trachéotomie lorsque
l’œdème postopératoire a diminué.
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3. DE NOMBREUX MODELES DE CANULE
Type de
Périodicité Intérêts Temps
canule
Canule à Assurer l’étanchéité de la 3 jours en
ballonnet trachée et protège les voies postopératoire,
Plastic respiratoires : En présence de
souple ou Per-opératoire • des sécrétions émanant fausses routes, le
rigide du site opératoire, ballonnet est
(rüschlite, • des fausses routes dégonflé après
schiley…) alimentaires et salivaires. l’alimentation
Canule
rigide sans Permet la mise en place d’une Durée variable en
3ème jour post
ballonnet valve de phonation (en cas de fonction de
opératoire
De type trachéotomie). l’indication
Rüschlite
Simple à utiliser et à entretenir.
Au 10ème jour post
Ce type de canule ne permet pas Quelques mois si le
opératoire.
la mise en place de valve de médecin envisage
Canule Uniquement dans le
phonation et de bouchons un sevrage de la
acrylique cas d’une
quelconques qui puissent canule pour le
laryngectomie
représenter un risque d’asphyxie patient.
totale
pour le patient laryngectomisé.
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TABLE DES MATIERES
I. PRESENTATION DU SERVICE
II. LE STAGE
1. DEROULEMENT.............................................................................................................. 4
2. PRE REQUIS …………………………………………………………………………….3
3. OBJECTIFS ....................................................................................................................... 4
4. GENERALITES................................................................................................................. 5
4.1 Conduite à tenir en cas d’absence................................................................................ 5
4.2 Vestiaires ..................................................................................................................... 6
4.3 Repas ........................................................................................................................... 6
STOMATOLOGIE................................................................................................................... 10
2.1 La prise en charge du patient dès le retour du bloc opératoire .................................. 11
2.2 La reprise de l’alimentation....................................................................................... 11
2.3 Les suites opératoires................................................................................................. 11
2.3.1 Prise en charge de la douleur.............................................................................. 11
2.3.2 Surveillance du risque hémorragique................................................................. 12
2.3.3 Surveillance du risque infectieux ....................................................................... 12
2.4 Les examens para-cliniques....................................................................................... 12
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2.5 Les conseils post-opératoires de sortie ...................................................................... 12
3. LA TRACHEOTOMIE .................................................................................................... 13
3.1 Introduction ............................................................................................................... 14
3.1.1 Définition ........................................................................................................... 14
3.1.2 Indications en ORL ............................................................................................ 14
3.1.3 Les conséquences d’une trachéotomie ............................................................... 14
3.2 Transmettre les informations nécessaires avant la chirurgie (Hors urgence) ............ 15
3.3 Préparation de la chambre de l’opéré ........................................................................ 16
3.3.1 Matériel d’aspiration .......................................................................................... 16
3.3.2 Humidificateur ................................................................................................... 16
3.3.3 Oxygénothérapie ................................................................................................ 16
3.3.4 Aérosol ............................................................................................................... 16
3.3.5 Boite dite « d’urgence » ..................................................................................... 16
3.3.6 L’alimentation Entérale...................................................................................... 16
3.3.7 Dans la salle de bain........................................................................................... 17
3.3.8 Près du patient .................................................................................................... 17
3.4 La prise en charge du patient dès le retour du bloc opératoire .................................. 18
3.5 L’alimentation ........................................................................................................... 19
3.5.1 Après une laryngectomies partielles .................................................................. 19
3.5.2 Après une trachéotomie...................................................................................... 20
3.6 Cicatrisation / risque infectieux................................................................................. 20
3.7 La prise en charge de la canule de trachéotomie ....................................................... 20
3.7.1 L’aspiration trachéo-bronchique ........................................................................ 21
3.7.2 Le soin de canule : voir protocole ...................................................................... 21
3.8 L’éducation de patient trachéotomisé........................................................................ 22
3.8.1 Après une trachéotomie...................................................................................... 22
3.8.2 Après une laryngectomie partielle...................................................................... 22
3.8.3 En cas de nutrition entérale ................................................................................ 22
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3.10.5 Les effets indésirables/ Prévention..................................................................... 27
3.10.6 Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par
un geste invasif................................................................................................................. 28
3.10.7 Evaluation et réévaluation des traitements antalgiques...................................... 28
3.11 La prise en charge psychologique.......................................................................... 28
3.12 La prise en charge sociale ...................................................................................... 28
3.13 Sortie / devenir....................................................................................................... 28
4. LA LARYNGECTOMIE TOTALE................................................................................. 29
4.1 Introduction ............................................................................................................... 30
4.1.1 Définition ........................................................................................................... 30
4.1.2 L’indication ........................................................................................................ 30
4.1.3 Les conséquences ............................................................................................... 30
4.2 La prise en charge psychologique ............................................................................. 32
4.3 Préparation de la chambre ......................................................................................... 33
4.3.1 Matériel d’aspiration .......................................................................................... 33
4.3.2 Humidificateur ................................................................................................... 33
4.3.3 Oxygénothérapie ................................................................................................ 33
4.3.4 Aérosol ............................................................................................................... 33
4.3.5 Boite dite « d’urgence » ..................................................................................... 33
4.3.6 L’alimentation Entérale...................................................................................... 33
4.3.7 Dans la salle de bain........................................................................................... 34
4.3.8 Près du patient .................................................................................................... 34
4.4 Au retour du service de réanimation.......................................................................... 34
4.5 L’alimentation ........................................................................................................... 35
4.6 Cicatrisation / risque infectieux................................................................................. 36
4.6.1 La plaie opératoire.............................................................................................. 36
4.6.2 La trachéostomie ................................................................................................ 36
4.7 La canule de trachéostomie ....................................................................................... 36
4.7.1 L’aspiration trachéo-bronchique ........................................................................ 37
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4.9.4 Voies d’administration de la morphine .............................................................. 41
4.9.5 Les effets indésirables/ Prévention..................................................................... 41
4.9.6 Prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par
un geste invasif................................................................................................................. 42
4.9.7 Evaluation et réévaluation des traitements antalgiques...................................... 42
4.10 Apprentissage du patient pour ses soins de trachéostomie .................................... 42
4.11 La réhabilitation vocale : la voie œsophagienne.................................................... 43
4.12 La prise en charge sociale ...................................................................................... 43
4.13 Sortie / devenir....................................................................................................... 43
5.3.5 La peur.................................................................................................................... 56
5.3.6 L’anxiété................................................................................................................. 56
5.3.7 L’angoisse : peur sans objet. .................................................................................. 57
5.3.8 Le sentiment d’impuissance ................................................................................... 57
5.3.9 L’altération de l’image corporelle.......................................................................... 57
5.3.10 Le sentiment de solitude....................................................................................... 57
5.3.11 La communication................................................................................................ 58
5.3.12 La relation d’aide ................................................................................................. 58
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5.4 Besoins spirituels....................................................................................................... 58
5.5 L’entourage................................................................................................................ 58
5.6 L’équipe soignante .................................................................................................... 59
5.6.1 Les moyens nécessaires...................................................................................... 59
5.6.2 Intérêts et avantages du travail en équipe........................................................... 59
5.7 Agonie / décès ........................................................................................................... 60
5.7.1 Les directives anticipées..................................................................................... 60
5.7.2 La personne de confiance................................................................................... 60
5.8 Le deuil ...................................................................................................................... 60
5.8.1 Le deuil social .................................................................................................... 60
5.8.2 Le deuil psychologique ...................................................................................... 60
5.8.3 Le travail de deuil............................................................................................... 60
5.8.4 Le rôle infirmier ................................................................................................. 61
1. L’otoscopie........................................................................................................................... 62
2. L’audiométrie ou audiogramme ....................................................................................... 63
2.1 L’audiométrie tonale.................................................................................................. 63
2.2 L’audiométrie vocale................................................................................................. 65
3. L’impédancemétrie........................................................................................................... 65
4. Les potentiels évoqués auditifs (PEA) ............................................................................. 67
5. Les oto émissions acoustiques (OEA).............................................................................. 68
6. L’exploration fonctionnelle d’un trouble de l’équilibre................................................... 68
6.1 Qu’est ce qu’un nystagmus........................................................................................ 68
6.2 Les épreuves caloriques............................................................................................. 68
6.3 La vidéonystagmographie ............................................................................................. 69
1. Le choix de la canule........................................................................................................ 70
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