RESERVE A L’ASSOCIATION

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BULLETIN D’ADHESION
1ère année : 34€, 2ème et 3ème année : 28€, 4ème à 6ème : 25€, à partir de la 7ème : 12€

Adhésion annuelle de janvier à décembre. Pour les familles du 62 qui souhaitent adhérer au sein de notre
association la somme forfaitaire de 5.50 est à ajouter à la cotisation.
À remplir en lettre capitale merci
Nom, prénom du père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date et lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom, prénom de la mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date et lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ liste rouge : OUI / NON

Adresse E-mail :

Ville de votre caisse allocataire (CAF ou MSA ou autres) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Informations concernant tous les enfants vivant au foyer :

DATE DE
NOM PRENOM SEXE NAISSANCE

Enfants à naître : Accouchement prévue le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Type de multiples : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Autorisation à vous contacter par mail : ⃣ OUI ⃣ NON*

Autorisation à publier des photos de votre famille sur le site : ⃣ OUI ⃣ NON*
Sans pour autant faire partie de notre conseil d’administration, aimeriez-vous
ponctuellement aider l’association ? ⃣ OUI ⃣ NON
L’adhésion à l’association « Jumeaux et Plus 59 » comprend l’accès aux services de
la Centrale Des Multiples (CDM) si acceptation de votre part, la mise à disposition de
matériel (avec participation financière), ainsi que l’abonnement au bulletin de la
Fédération (expédié en publipostage) et au bulletin départemental. Les informations
portées sur ce bulletin d'adhésion sont destinées UNIQUEMENT à la gestion
courante de notre association départementale (envoi des bulletins, manifestations,
mise à disposition de matériel) et sont amenées à être communiquées : à la
Fédération Jumeaux et Plus, à l'Union Départementale des Associations Familiales
(UDAF) et à l'Union Nationale des Associations Familiales(UNAF). La famille adhère
à l’association pour la période du 1er janvier au 31 décembre de l’année en cours.
Elle règle sa cotisation annuelle de ………€ en espèces, par mandat ou chèque à
l’ordre de « Jumeaux et Plus 59 ». Elle doit fournir les extraits d'actes de naissance
ou copies du livret de famille pour tous les enfants vivant au foyer et ne pas oublier
une copie du livret de famille ou certificat à la naissance des multiples ou d’un autre
enfant.
Ces documents ne sont pas conservés au-delà de la validation de l’adhésion.
Conformément aux dispositions de la loi «Informatique et libertés» du 6 août 2004
modifiée, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, d’opposition et
d’effacement, en vous adressant à la présidence de l’association Jumeaux et Plus 59
par courrier ou par mail. En disposition de l'article 27 de la loi «Informatique et
libertés» du 06 janvier 1978, nous vous informons qu'en l'absence de réponse à l'une
des rubriques obligatoires indiquées en gras ou le non-envoi du certificat dès la
naissance, votre adhésion ne pourra être enregistrée ou sera supprimée.

(1) Conformément à l’article 1 du Code de la Famille, les familles de nationalité

étrangère devront pouvoir faire état de leur établissement régulier en France. *
rayer la mention inutile.

Nous attirons votre attention sur le fait que les adhésions sont de manière générale
traitées le lundi. Il se peut donc que votre courrier soit traité sous une quinzaine de
jours maximum. Les membres du bureau étant également parents de multiples et
bénévoles au sein de l’association, soyez patients !

Fait à Le Signature

BULLETIN A RETOURNER A :

Gwenaëlle DECAN
61 rue Roger Salengro
59112 Annoeullin
tél. : 06 16 91 29 20
mail: latribudegwen@orange.fr